Dang Thi Thu Quyen*, Luu Thi Binh**

Dang Thi Thu Quyen^*, Luu Thi Binh^**

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG LỌC MÁU CHU KỲ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN III B VÀ IV TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NĂM 2015

Đỗ Bá Hiển ^*, Trịnh Xuân Tráng ^**

Lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận suy thông dụng nhất trong trường hợp STM giai đoạn cuối, phương pháp điều trị này đã có nhiều tiến bộ, cứu sống được nhiều bệnh nhân nặng, giảm tỷ lệ tử vong và kéo dài chất lượng cuộc sống cho nhiều bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối , . Tuy lọc máu là phương pháp điều trị không thể thiếu đối với đa số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, nhưng ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ, thường gặp những biến chứng như: tụt huyết áp, nhức đầu, buồn nôn, xuất huyết nặng, loạn nhịp tim…Trong các biến chứng xảy ra tại các buổi lọc máu thì biến chứng tụt huyết áp là biến chứng thường gặp nhất, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng lọc máu và tâm lý của người bệnh.

Khoa thận nhân tạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh được thành lập tháng 7 năm 2010 đến nay đã được 4 năm. Trong quá trình điều trị bệnh nhân suy thận mạn, chúng tôi cũng gặp nhiều biến chứng trong lọc máu. Tuy nhiên, tại Bắc Ninh cho đến nay, chưa có công trình nghiên cứu nào nghiên cứu có hệ thống về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu “Mô tả đặc điểm một số biến chứng thường gặp trong lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III b và IV tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh”.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cúu

Đối tượng nghiên cứu: Gồm 95 bệnh nhân từ 20 tuổi trở lên không phân biệt giới tính, được chẩn đoán là STM giai đoạn IIIb và IV (theo tiêu chuẩn của Nguyễn Văn Xang 2004) đang lọc máu chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 03 năm 2015 đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân tụt HA trước khi bắt đầu lọc máu.

Thời gian, địa điểm nghiên cứu: Từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 03năm 2015 tại Khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

Chỉ tiêu nghiên cứu:

- Biến chứng có thể gặp trong quá trình lọc máu:

+ Tụt huyết áp: Huyết áp được đo trước khi lọc máu 10 phút, trong và sau khi lọc máu. Trong khi lọc máu, đo HA định kỳ tại các thời điểm 60, 120, 180 phút sau khi bắt đầu lọc và bất kỳ thời điểm nào có triệu chứng lâm sàng của tụt HA.

+ Các biến chứng khác: Tăng huyết áp; Chuột rút; Sốt và rét run; Nôn, buồn nôn; Đau ngực; Đau lưng; Đau bụng; Tử vong

* Kỹ thuật lọc máu:

- Sử dụng phương pháp lọc máu thường qui (Hemodialyis)

- Đặt Kt/V = 1/2 với thời gian lọc máu 4h/cuộc lọc.

- Lưu lượng máu: 260ml/phút đến 280ml/phút.

- Lưu lượng dịch: 500ml/phút.

- Dịch lọc: Bicacbonat

- Nồng độ dịch lọc: Na⁺ 138- 140 mmol/l, K⁺ 3 mmol/l, Ca⁺⁺ 1,5 mmol/l, Mg⁺⁺ 1,0 mmol/l, Cl⁺ 110 mmol/l, CH3COO^- 6 mmol/l, HCO3^- 32 mmol/l.

- Nhiệt độ dịch lọc 36⁰5C – 37⁰C.

- Màng lọc triacetat cellulose của hãng Nippro (Nhật Bản) diện tích màng lọc là 1,3m²; 1,6m².

- Thuốc chống đông: Heparin liều 120 - 150UI/Kg, dùng theo phương pháp liên tục.

- Thể tích siêu lọc: Mức tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu

- Mức siêu lọc = Thể tích siêu lọc/ Trọng lượng cơ thể trước lọc (kg).

* Kỹ thuật đo huyết áp: Bệnh nhân được nằm nghỉ khoảng 10 phút trước khi đo HA. Đo huyết áp ở cánh tay không làm lỗ thông động - tĩnh mạch (FAV) vị trí trên nếp khuỷu khoảng 2 cm. Đo trước khi lọc máu, trong lọc máu 1 giờ/ lần bằng huyết áp kế thuỷ ngân, khi nào có dấu hiệu lâm sàng của tụt huyết áp.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán tụt huyết áp trong lọc máu: Theo tiêu chuẩn của Emili và cộng sự [7], bệnh nhân được chẩn đoán có tụt huyết áp trong buổi lọc khi:

- Huyết áp tâm thu giảm ≥10mmHg so với huyết áp ban đầu, có kèm theo triệu chứng tụt huyết áp như hoa mắt, chóng mặt, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, co giật, mê sảng, lú lẫn.

- Huyết áp tâm thu giảm ≥10mmHg ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban đầu <100mmHg.

- Huyết áp tâm thu < 100mmHg ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban đầu <150 mmHg.

- Huyết áp tâm thu < 110mmHg ở những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban đầu >150 mmHg.

* Vật liệu nghiên cứu:

- Máy thận nhân tạo Dialog-B.Braun (Đức) có hệ thống kiểm soát siêu lọc tự động.

- Nước RO cho thận nhân tạo lọc bằng máy RO – GY (Mỹ).

Trong nghiên cứu của chúng tôi tụt huyết áp là biến chứng phổ biến với tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng tụt huyết áp là 50,5%, tỷ lệ tụt huyết áp theo số cuộc lọc máu là 8,9%. Không có bệnh nhân tử vong trong quá trình nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Đỗ Văn Tùng và cộng sự, khi nghiên cứu về tỷ lệ tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2010 cũng thống kê được tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng tụt huyết áp là 38,0%, tỷ lệ tụt huyết áp theo số cuộc lọc máu là 12,5. Nghiên cứu của Santoro A và cộng sự qua nghiên cứu 36 bệnh nhân với 1532 cuộc lọc ở đa trung tâm lọc máu lớn Italia thống kê được tụt huyết áp trong lọc máu chiếm tỷ lệ 23,5% đến 33,5% số cuộc lọc. Nghiên cứu tiến cứu của Emili S và cộng sự trên 2559 buổi lọc máu ghi nhận 608 buổi lọc máu có tụt huyết áp chiếm tỷ lệ 24% , .

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 175/787 cuộc lọc xảy ra biến chứng chiếm 22,2%. Tỷ lệ biến chứng xảy ra ở độ tuổi 50-59 là cao nhất (25,5%). Theo tác giả Đỗ Văn Tùng và cộng sự cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp cao nhất gặp nhóm người trên 40 tuổi chiếm 17%. Nhóm tuổi trên 60 tuổi cũng chiếm tỷ lệ khá cao là 13,5%. Nhóm tuổi dưới 30 chiếm tỷ lệ thấp là 4%. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần suất tụt huyết áp giữa nhóm tuổi dưới 30 tuổi và trên 40 tuổi (p<0,05) .

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều có thâm niên lọc máu từ 7 tháng trở lên. Tỷ lệ biến chứng cao nhất ở nhóm 7-12 tháng và 13-36 tháng (22,8% và 23,9%). Theo kết quả nghiên cứu của Cù Tuyết Anh thì tỷ lệ này là 21,1%, còn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hải tỷ lệ tụt huyết áp trong lọc máu lần đầu là 54,5%. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng tụt huyết áp trong thời gian đầu lọc máu có thể do một số yếu tố như tình trạng thiếu máu, urê máu tăng cao, suy dinh dưỡng mà chúng tôi sẽ đề cập đến ở phần sau. Nhóm bệnh nhân có thời gian lọc máu trên 5 năm cũng có tỷ lệ tụt huyết áp tương đối cao chiếm 21,0%, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu ở nước ngoài bởi trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân tụt huyết áp mạn tính và tụt huyết áp từ từ trong buổi lọc máu thống kê được là tương đối cao, nguyên nhân dẫn đến tình trạng này theo các nghiên cứu trước là do bệnh nhân tụt HA mạn tính có chỉ số tim, nhịp tim, hoặc thể tích tống máu bình thường, nhưng sức cản ngoại biên giảm. Sinh bệnh học của tụt huyết áp mạn tính chưa được làm rõ song người ta thấy tụt huyết áp mạn tính xuất hiện từ từ ở những bệnh nhân đã có thời gian lọc máu lâu năm . Hệ thống thần kinh thực vật của những bệnh nhân này thường có rối loạn, sự đáp ứng của hệ thống tuần hoàn với các chất co mạch suy giảm, đồng thời với hiện tượng tăng sinh các chất giãn mạch làm cho huyết áp giảm từ từ trong buổi lọc máu , .

Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu có chu kỳ lọc máu 3 lần/tuần (93/95 bệnh nhân). Tỷ lệ biến chứng ở nhóm lọc máu 3 lần/tuần là 22,4%. Trong nghiên cứu của tác giả Cù Tuyết Anh tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm bệnh nhân lọc máu 2 lần/tuần là 13,5% so với nhóm lọc máu 3 lần/tuần chỉ chiếm 8,1%. Kết quả nghiên cứu của tác giả Cù Tuyết Anh cũng cho thấy số bệnh nhân được lọc máu 2 lần/tuần có tỷ lệ tụt huyết áp là 13,5% cao hơn so với nhóm lọc máu 3 lần/tuần (p<0,005). Chính vì thế tác giả cũng đưa ra một trong những biện pháp dự phòng tụt huyết áp là bệnh nhân cần lọc máu đủ chu kỳ và đủ thời gian .

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi theo dõi 787 cuộc lọc có 175 cuộc lọc có tụt huyết áp, trong đó biến chứng cao nhất ở giờ thứ nhất và giờ thứ ba trong lọc máu (32,5% và 30,3%). Nghiên cứu của tác giả Đỗ Văn Tùng thấy thời gian tụt huyết áp gặp nhiều từ giờ thứ 2 (28,3%) cho đến cuối buổi lọc máu (62,8%). Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hải cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp trong 50 phút đầu lọc máu ở những bệnh nhân lọc máu lần đầu chiếm 41,8%, tỷ lệ này giảm dần ở cuối buổi lọc máu chỉ còn 12,7%n , .

Tỷ lệ có biến chứng trong cuộc lọc máu là 22,2%. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng tụt huyết áp là 50,5%, tỷ lệ tụt huyết áp theo số cuộc lọc máu là 8,9%. Không có bệnh nhân tử vong trong quá trình nghiên cứu. Tỷ lệ biến chứng xảy ra ở độ tuổi 50-59 là cao nhất (25,5%). Tỷ lệ biến chứng cao nhất ở nhóm 7-12 tháng và 13-36 tháng (22,8% và 23,9%). Tỷ lệ biến chứng ở nhóm lọc máu 3 lần/tuần là 22,4%.

1. Cù Tuyết Anh (2004), Nhận xét tỷ lệ biến chứng và các yếu tố nguy cơ của tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội,

2. Nguyễn Dũng, Võ Văn Thắng (2014), "Chất lượng cuộc sống và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định". Tạp chí Y học cộng đồng, sô 10, tr 39-45.

3. Nguyễn Thị Thu Hải, Nguyễn Thanh Bình, và cộng sự (2013), "Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ". Tạp chí Y dược học quân sự, số 9, tr 122-128.

4. Trần Văn Học (2012), Biến chứng tụt huyết áp và một số biện pháp dự phòng, điều trị tụt huyết áp ở bệnh nhân suy thận đươc lọc máu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên,

5. Đỗ Văn Tùng (2010), Nghiên cứu biến chứng tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ ỏ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên,

6. Santoro A, et al (2002) "Blood volume controlled hemodialysis in hypotension-prone patients: A randomized, multicenter controlled trial". Kidney International, vol 62, pp 1034-1045.

7. Emili S, Black N A, Paul R V (1999) "A protocol-based treatment for intradialytic hypotension in hospitalized hemodialysis patients". Am J Kidney Dis, vol 33 (6), pp. 1107-1114.