Suy tim năM 2014: TÓm tắt các nc quan trọNG

NC TOPCAT đánh giá hiệu quả của hoạt chất LCZ696, chất ức chế angiotensin và neprilysin ( một polypeptid làm bất hoạt bradykinin, làm mất tác dụng dãn mạch) thế hệ đầu tiên [1]. LCZ696 bao gồm hoạt chất valsartan (ức chế thụ thể angiotensin II AT1) và tiền chất AHU377 ức chế neprilysin[2]. Trong NC này, hiệu quả của LCZ696 trong giảm tử vong nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim được so sánh với enalapril trên 8442 bệnh nhân suy tim EF giảm. Thử nghiệm dừng trước thời hạn vì hiệu quả quá rõ ràng của LCZ696. So với enalapril, LCZ696 giảm kết cuộc tử vong tim mạch chung 20% và tử vong do mọi nguyên nhân 16%. Hoạt chất này dung nạp tốt, không làm tăng phù mạch, điều quan ngại với hợp chất omaprilat ( phối hợp ức chế men chuyển và ức chế neprilysin). Có gia tăng các trường hợp tụt HA có triệu chứng và giảm các trường hợp có chức năng thận xấu đi. Câu hỏi quan trọng đặt ra là LCZ696 có thể thay thế ức chế men chuyển đến mức nào trong điều trị suy tim EF giảm.

Dù NC được tiến hành khá tốt, giai đoạn lọc bệnh (run-in period) còn là vấn đề. Trên 1200 BN bị loại khỏi NC vì tác dụng phụ hoặc vì các kết quả xét nghiệm bất thường. Vì vậy BN dung nạp enalapril nhưng bị tụt HA khi dùng LCZ696 trong giai đoạn lọc bệnh thứ hai không được đưa vào nghiên cứu và có thể gây sai lệch kết quả theo hướng có lợi cho LCZ696. Dù vậy, kể từ khi NC CONSENSUS công bố vào năm 1987, đây là thuốc đầu tiên chứng minh ưu thế hơn enalapril và có thể mở ra một thời kỳ mới trong điều trị suy tim EF giảm mạn tính tuy phải cần một thời gian nữa để việc lưu hành thuốc được chấp thuận.

TL: 1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, LefkowitzMP, RizkalaARet al. Angiotensin neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371: 993–1004.

2. Voors AA, Dorhout B, van der Meer P. The potential role of valsartan + AHU377 (LCZ696) in the treatment of heart failure. Expert Opin Investig Drugs 2013;22: 1041–1047.
@NC tổng hợp đánh gía hiệu quả chẹn beta ở BN suy tim EF giảm có rung nhĩ:

Dữ liệu từ 10 NC ngẫu nhiên có đố chứng so sánh chẹn beta và placebo trong suy tim EF giảm ( heart failure with reduced EF- HfrEF). Có tất cả 18.254 BN trong phân tích này ( 13.946 BN nhịp xoang và 3066 BN rung nhĩ). Chẹn beta giảm 27 % tử vong do mọi nguyên nhân ở BN HFrEF có nhịp xoang nhưng hiệu quả này không ghi nhận ở nhóm BN rung nhĩ. Các tác giả NC này kết luận rằng chẹn beta không nên xem là điều trị chuẩn để cải thiện tiên lượng BN suy tim kèm rung nhĩ. Tuy vậy cần thận trọng với phân tích phân nhóm, ngay cả khi thực hiện trong phân tích gộp và cần thực hiện các NC tiến cứu với HFrEF có rung nhĩ để đánh giá hiệu quả của chẹn beta.

NC thực hiện trên 3445 BN suy tim EF bảo tồn ( heart failure with preserved EF:HFpEF) không cho thấy hiệu quả của spironolactone đối với tỷ lệ tử vong tim mạch chung hoặc tỷ lệ nhập viện vì suy tim. Đây là nhóm thuốc thứ ba trong hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA) không có hiệu quả trong cải thiện kết cuộc của HFpEF. Tuy vậy có nhiều điều cần nói thêm về kết quả của NC này. Thứ nhất, spironolactone làm giảm ý nghĩa nhập viện do suy tim nhưng làm tăng nguy cơ giảm chức năng thận (tăng gấp đôi creatinine). Như vậy, spironolactone có lợi ích trong HFpEF nhưng BN luôn luôn cần phải kiểm soát chức năng thận và kali máu. Thứ hai, có khác biệt đáng kể trong tuyển mộ đối tượng NC tại Nga và Gruzia so với Bắc Mỹ. BN ở Nga và Gruzia có tần suất sự cố sự cố thấp hơn đáng kể và spironolactone không có hiệu quả ở nhóm BN này. Ngược lại, spironolactone giảm ý nghĩa các kết cuộc chính ở BN Bắc Mỹ. Gộp chung lại, không có bằng chứng mạnh ủng hộ dùng ức chế thụ thể aldosterone trong HFpEF. Các nguyên nhân có thể là khó chẩn đoán, khó tuyển mộ BN. Nếu tiêu chí chọn bệnh rộng rãi, BN BN có thể vì những nguyên nhân khác hơn là HFpEF được đưa vào NC và làm loảng đi hiệu quả của thuốc. Nếu tiêu chí quá khắt khe, sẽ rất khó tuyển mộ được BN và NC sẽ kéo dài hơn dự kiến ( như trong NC TOPCAT) làm tăng tần suất BN bỏ cuộc. Thêm nữa, đã bắt đầu rõ là HFpEF khác với HfrEF và thuốc hiệu quả trong HfrEF không nhất thiết có hiệu quả trong HFpEF. Vì vậy điều cần thiết là phải tìm hiểu rõ hơn về sinh bệnh học của HFpEF

Có hai NC mới cho thấy bệnh mạch vành là thường gặp trong HFpEF và có liên quan với tăng tử vong và làm xấu đi chức năng thất trái [1,2]. Các tác giả cho rằng tái tạo mạch vành có thể bảo tồn chức năng tim và cải thiện kết cuộc của BN HFpEF có bệnh mạch vành.

Dữ kiện quan trọng khác được quan sát thấy ở BN HFpEF là sự mất đồng bộ cơ học nhiều hơn so với các cá thể mạnh khỏe cùng tuổi và giới [3]. Trong nhóm BN HFpEF, độ năng của mất đồng bộ có liên hệ với độ rộng QRS, phì đại thất trái và chức năng tâm trương. Các dữ liệu này có thể dọn đường cho việc nghiên cứu tác dụng của CRT ( tái đồng bộ cơ tim) cho BN HFpEF.

TL: 1. HwangSJ, MelenovskyV, Borlaug BA. Implications of coronary artery disease in heart failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt A): 2817–2827.

2. Mentz RJ, Broderick S, Shaw LK, Fiuzat M, O’Connor CM. Heart failure with preserved ejection fraction: comparison of patients with and without angina pectoris (from the Duke Databank for Cardiovascular Disease). J Am Coll Cardiol 2014;63: 251–258.

3.. Santos AB, Kraigher-Krainer E, Bello N, Claggett B, Zile MR, Pieske B et al. Left ventricular dyssynchrony in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Eur Heart J 2014;35:42–47.
@ Các NC trong suy tim cấp:

Serelaxin là một hormone peptid có khả năng dãn mạch, chống xơ hóa, chống viêm, trợ mạch đang được thử nghiệm trong điều trị BN suy tim cấp mất bù. NC RELAX-AHF (Effect of Serelaxin Versus Standard of Care in Acute Heart Failure) cho thấy serelaxin có làm giảm khó thở và giảm tử vong tim mạch nhưng không giảm tái nhập viện do suy tim ở 1161 BN suy tim cấp mất bù [1]. NC tiếp theo lớn hơn là RELAX-AHF 2 đang tiến hành, dự kiến thu nạp 6375 BN suy tim cấp với kết cuộc chính là tử vong do nguyên nhân tim mạch. Trong năm 2014, có một khảo sát đa trung tâm đánh giá hiệu quả huyết động của serelaxin trên 63 BN suy tim cấp. Serelaxin làm giảm ý nghĩa áp lực ĐM phổi bít trong 8 giờ đầu tiên truyền thuốc nhưng không có tác dụng lên thay dổi chỉ số tim so với giả dược [2]. Một phân tích phân nhóm khác cho thấy serelaxin có hiệu quả tương tự ở BN suy tim cấp cáp EF bảo tồn và EF giảm [3]. Ngoài ra một báo cáo khác cho thấy serelaxin có liên quan đến việc dùng ít lợi tiểu hơn, ít giảm cân và do đó có tác dụng trung gian lên đáp ứng lợi tiểu [4].