KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP PHÌ ĐẠI MÔN VỊ

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP PHÌ ĐẠI MÔN VỊ

BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ CƠ MÔN VỊ

Phạm Văn Đạt*, Bùi Đức Hậu**

Phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị (HPĐMV) theo kỹ thuật fredet- Ramsted được áp dụng từ 1907 và 1912 [5]. Đến nay, kỹ thuật này vẫn được sử dụng với những đường mổ khác nhau như đường trắng giữa trên rốn, đường trắng bên, đường ngang dưới sườn phải, đường vòng cung sát trên rốn [5],[11].

“Trình bày kinh nghiệm và những kết quả bước đầu ứng dụng PTNS trong điều trị bệnh HPĐMV tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương”.

Tất cả bệnh nhân bị HPĐMV được PTNS mở cơ từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2013, tại Bệnh viện Nhi Trung ương. HPĐMV được chẩn đoán dựa vào triệu chứng nôn ra sữa có khoảng trống, sờ thấy u cơ môn vị, siêu âm có u cơ môn vị.

Không PTNS cho bệnh nhân sinh non (tuổi thai ≤ 37 tuần) hoặc đang bị nhiễm trùng đường hô hấp, hoặc đã trải qua phẫu thuật ổ bụng. Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật bởi cùng một nhóm phẫu thuật viên.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả. Các chỉ tiêu nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất gồm: Tuổi, giới, nôn ra sữa và cặn sữa có khoảng trống, sờ thấy u cơ môn vị, kích thước u cơ trên siêu âm, thời gian phẫu thuật, tai biến phẫu thuật, chuyển phẫu thuật mở, biến chứng sau phẫu thuật (thủng niêm mạc, không mở hết cơ cần phải phẫu thuật lại). Ngày điều trị sau phẫu thuật. Tử vong sau phẫu thuật. Các chỉ tiêu khám lại sau một tháng gồm, nôn, tăng cân sau phẫu thuật, tình trạng sẹo mổ.

Bệnh nhân nằm ngang trên bàn mổ, màn hình nội soi để phía đầu bệnh nhân. Phẫu thuật được thực hiện qua 2 trocar 5mm (1 qua rốn để camera, 1 đặt ở giữa đường núm vú và đường nách trước bên phải, dưới sườn 2 cm để đưa panh giữ u cơ môn vị). Dụng cụ để mở cơ môn vị được chọc trực tiếp qua thành bụng tại vị trí ở dưới mũi ức khoảng 3cm. Đưa panh kẹp ruột qua trocar dưới sườn phải để cặp giữ chắc và đưa u cơ môn vị ra sát thành bụng tại vị trí dưới mũi ức khoảng 3cm. Dao nội soi chuyên dụng được chọc qua thành bụng tại vị trí rạch da ở dưới mũi ức, rạch một đường nông theo chiều dọc u cơ môn vị, sau đó dùng panh đầu nhọn đưa qua vị trí vừa đưa dao mở cơ để tách hai mép cơ cho đến khi niêm mạc phồng lên.

Kết thúc phẫu thuật, rút các trocar, đóng lỗ trocar bằng chỉ vicryl 4.0.

Bình thường, sau phẫu thuật mở cơ 12 giờ có thể cho trẻ uống nước, cho trẻ ăn sau một ngày. Bệnh nhân bú được, không nôn thì cho ra viện.

Trong thời gian từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2013, 91 bệnh nhân (80 nam, 11 nữ) bị bệnh HPDMV đã được mở cơ môn vị bằng PTNS, tỷ lệ nam/ nữ là 7.27/1. Tuổi khởi phát triệu chứng trung bình là 28.07 ± 11.68 ngày, sớm nhất là 11 ngày, muộn nhất là 80 ngày. Lứa tuổi hay gặp nhất là từ 3 tuần đến 6 tuần tuổi chiếm 85.71%. Tuổi phẫu thuật trung bình: 43.49 ± 21.84 ngày, từ 14 ngày đến 139 ngày (bảng 3.1).

Thời gian phẫu thuật trung bình là 31.06 ± 14.05 phút (15÷ 120 phút). Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 91.2%. Thời gian cho ăn hoàn toàn sau phẫu thuật trung bình là: 33.8 ± 14.5 giờ (24 ÷ 96 giờ). Số ngày điều trị sau phẫu thuật trung bình 3.98 ± 1.6 ngày (2÷ 10 ngày).

Hẹp phì đại môn vị là một cấp cứu ngoại nhi khá thường gặp ở trẻ em. Trong 10 năm, từ 1981 đến 1990, tại Bệnh viện Nhi đã có 93 bệnh nhi được phẫu thuật vì hẹp phì đại môn vị [1]. Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1/1000 trẻ sinh còn sống và chủ yếu gặp ở con trai [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ = 7.27/1.

Kết quả 91 bệnh nhân bị HPĐMV được điều trị bằng PTNS, thời gian phẫu thuật trung bình của là 31.06 phút. So sánh với các tác giả khác như của Adibe O (n=212) thời gian phẫu thuật trung bình là 31.9 phút [2], tác giả Oomen M (2013) (n=57) thời gian phẫu thuật trung bình là 30 phút [7], tác giả Shawn D (n=100) thời gian phẫu thuật trung bình là 19.4 phút [9], theo Thomas PG (2014) (n=191) thời gian phẫu thuật trung bình là 15.8 phút [10]. Tỷ lệ thành công của PTNS là 91.2%.

Không có tử vong. Biến chứng thấp, có 3 (3,3%) trường hợp bị thủng niêm mạc vì mũi dao mở cơ chọc quá sâu do ước lượng độ dày cơ không chính xác, thường thủng ở phía tá tràng hoặc khi thao tác panh để tách 2 mép cơ mũi panh chọc quá sâu và khi tách gây thủng do chưa có kinh nghiệm trong những ca đầu. Rút kinh nghiệm những ca sau và kết quả là đến nay chúng tôi chưa ghi nhận thêm trường hợp nào bị thủng niêm mạc nữa.

Có 1 bệnh nhân gặp khó khăn khi mở cơ, phải chuyển phẫu thuật mở, vì khi thao tác panh mở cơ gây mất khí trong ổ bụng qua lỗ chân panh ở thành bụng và tổn thương cơ môn vị nhiều mà vẫn chưa mở được cơ. Rút kinh nghiệm những lần sau chúng tôi đặt vị trí khớp nối của panh đúng vào bề mặt da ở thành bụng, khi mở panh tách cơ hạn chế mất khí, vì vậy, quan sát phẫu trường tốt hơn, hạn chế tổn thương lớp cơ. Khi tách cơ, panh phải đặt vuông góc với bề mặt cơ để diện tiếp xúc giữa đầu panh và hai mép cơ là lớn nhất và cân đối, kết hợp với panh nội soi giữ chắc u cơ để tạo điểm tỳ và lực để tách cơ, việc này phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Việc đánh giá về hình thể, kích thước, ước lượng độ dày u cơ trong mổ giúp cho việc tách cơ được chính xác.

Có 4 (4,4%) trường hợp phải phẫu thuật lại vì chưa mở hết cơ. Biểu hiện là sau phẫu thuật trẻ vẫn còn nôn với các đặc điểm sau: nôn ngay sau những lần bú đầu tiên, những ngày sau số lần nôn không giảm mà còn tăng lên, thường trên 3 lần/ngày, thậm chí 8 ÷ 10 lần/ngày. Tần xuất nôn còn tùy thuộc vào số lần ăn sữa vì nôn thường xuất hiện sau ăn. Số lượng chất nôn tùy thuộc vào lượng dịch ứ đọng trong dạ dày và trẻ thường là nôn hết chất ứ đọng trong dạ dày. Chất nôn thường là sữa, cặn sữa. Thời gian nôn kéo dài thường trên 1 tuần, có khi 2 ÷ 3 tuần. Điều trị bằng nội khoa không giảm. Các thăm dò bằng siêu âm, chụp transit còn hình ảnh u cơ môn vị. Bệnh nhân được nong môn vị bằng bóng dưới gây mê nhưng kết quả thất bại, phải chỉ định mổ lại. Trong 4 bệnh nhân phẫu thuật lại thì có 1 bệnh nhân phẫu thuật lại sau 13 ngày, 1 phẫu thuật lại sau 17 ngày, 1 phẫu thuật lại sau 19 ngày và 1 phẫu thuật lại sau 21 ngày. Tuy nhiên nôn sau phẫu thuật HPĐMV có rất nhiều nguyên nhân, có thể là kết quả của nhiễm virut đường ruột, cho trẻ ăn quá sớm (<6h) sau phẫu thuật, biểu hiện của trào ngược dạ dày-thực quản, do không mở hết cơ môn vị. Vì vậy nôn sau phẫu thuật HPĐMV cần được đánh giá một cách cẩn thận. Quyết định phẫu thuật lại là một thách thức.

Tỷ lệ các trường hợp phải chuyển phẫu thuật mở và phẫu thuật lại của chúng tôi là 8.8%, cao hơn so với của các tác giả khác, như của Oomen MW (2012) là 4.9% [8], của Thomas PG (2014) là 5.7% [10]. Theo Max Well (2000) tỷ lệ các trường hợp phải chuyển phẫu thuật mở và phẫu thuật lại là 0.8 ÷ 8% ở các trung tâm chuyên khoa, có thể tới 12 ÷ 24% ở trung tâm không chuyên, trong nghiên cứu của Max Well tỷ lệ này là 3% (n=66) [6].

Ngày điều trị sau phẫu thuật trung bình của chúng tôi là: 3.98 ngày, kết quả này là còn dài. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến số ngày điều trị sau phẫu thuật trong đó có nôn sau phẫu thuật. Đa phần sau phẫu thuật trẻ không nôn, một phần trẻ có nôn với đặc điểm: nôn dịch sữa, dịch trong, 1-3 lần/ ngày, giảm dần ngày sau, thường hết sau 2-3 ngày, có thể dài hơn nhưng thường < 1 tuần. Điều trị nội khoa hết nôn. Nguyên nhân có thể do sau mổ cơ môn vị phù nề nhiều gây hẹp môn vị tạm thời sau đó phù nề giảm và trẻ hết nôn. Một số trường hợp do nhà xa nên để bệnh nhân thật ổn định mới cho ra viện. Theo Max Well (n=66) số ngày điều trị sau phẫu thuật trung bình 2.91 ngày [6]. Kết quả là 100% bệnh nhân khi xuất viện đều hết nôn, bú tốt, tương đương kết quả của các tác giả khác [3],[4].

Có 74/91(81.3%) bệnh nhân được kiểm tra sau một tháng. Tăng cân trung bình 1.2kg, tất cả đều bú tốt và hết nôn hoàn toàn.

PTNS để điều trị bệnh HPĐMV an toàn, biến chứng thấp, không có tử vong, không hẹp tái phát sau phẫu thuật, sẹo mổ đạt thẩm mỹ cao. Kỹ thuật không phức tạp, có thể thực hiện ở những cơ sở phẫu thuật nhi và những phẫu thuật viên nhi có kỹ năng về nội soi.

1. 
   Nguyễn Xuân Thụ, Hoàng Bội Cung, Trần Lễ và cộng sự (1991). Mười năm hoạt động của khoa phẫu thuật nhi Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em. “Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 10 năm (1981-1990)”. Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, Hà Nội, trang 111-124.
   
2. 
   Adibe 0, Nichol P, Flake A, et al (2006). Comparision of outcomes after laparoscopic and open pyloromyotomy at a high volume pediatric teaching hospital. J Pediatric Surg, 41: pp. 1676-8.
   
3. 
   Alain JL. Grousseau D, Terrier G (1991). Extramucosal pylorotomy by laparoscopy. J Pediatr Surg, 26: pp. 1191-2.
   
4. 
   Castanon J, Portillia E, Rodrigue E et al (1995). A new technique for laparoscopic repair of hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg,30: pp. 1294- 6.
   
5. 
   Feldman RW, Andrassy RJ, Larsen GI et al (1976): Pyloric stenosis. A 13 year experience in operative management. Am Surg, 42: pp. 551-3.
   
6. 
   Max Well Armstrong CA, Cheng M, Reynolds JR, et al (2000). Surgical management of infantile hypertrophic pyloric stenosis — Can it be performed by general surgeons. Surg Ann Engl, 82: pp. 341 —2.
   
7. 
   Oomen MW et al (2013). Laparoscopic pyloromyotomy, the tail of the learning curve. Surg Endosc. 27(10): pp. 3705-9.
   
8. 
   Oomen MW, et al (2012). Open versus laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis: a systematic review and meta-analysis focusing on major complications. Surg Endosc 26(8): pp. 2104-10
   
9. 
   Shawn DSP, George WH, Casay MC, et al (2006). Open vents laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis. Annals of surgery. Vol 244; Number 3; Sep, pp. 363-370
   
10. 
    Thomas PG, Sharp NE, St Peter SD et al (2014). Laparoscopic pyloromyotomy: comparing the arthrotomy knife to the Bovie blade. J Surg Res. Jul;190(1): pp. 251-4.
    
11. 
    Zenn MR. Redo SF (1993). Hypertrophic pyloric stenosis in the newborn. J Pediatr Surg, 12: pp. 1577 – 8.