ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU QUẢN BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Hạ Hồng Cường^*, Hoàng Long^*

Các bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu quản được phẫu thuật nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại khoa Phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 01/2012 đến 08/2014.

+ Các bệnh nhân có chẩn đoán hẹp niệu quản đơn thuần trước hoặc trong mổ ở tất cả các vị trí niệu quản, được chỉ định nội soi cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium.

+ Những bệnh nhân được chẩn đoán có hẹp niệu quản kèm theo trong mổ và được cắt xẻ hẹp bằng Laser Holmium.

+ Các trường hợp Polyp niệu quản được cắt bằng Laser Holmium.

+ Có tiền sử điều trị các bệnh liên quan đến niệu quản hoặc được chẩn đoán sỏi niệu quản

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu.

Phương tiện, trang thiết bị

- Máy soi ống cứng 2 kênh thao tác của hãng Kart-Stort 9,5 Fr

- Hệ thống Camera, Monitor, nguồn sáng

- Nguồn tán Laser (Hãng Accu-tech)

- Thông niệu quản, dây dẫn đường (Guide wire), ống thông JJ

Kỹ thuật tiến hành

- Tê tuỷ sống

- Tư thế sản khoa

- Đặt máy soi vào bàng quang, đưa dây dẫn đường vào lỗ niệu quản, đẩy máy soi vào lỗ niệu quản lên đến nơi có hẹp niệu quản.

- Đưa đầu tán Laser lên chỗ hẹp, cắt xẻ tại chỗ hẹp (polyp, xơ do viêm hoặc sẹo mổ cũ)

- Đẩy máy qua chỗ hẹp

- Đặt 1 thông JJ (lưu 4 tuần)

Đánh giá kết quả sớm ngay sau khi ra viện:

Tiêu chí đánh giá: Thời gian nằm viện; biến chứng (đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, rò nước tiểu); theo dõi chức năng thận (siêu âm, xét nghiệm, chụp UIV).

- Kết quả tốt: lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt, thận không to, không đái máu sau mổ; chức năng thận phục hồi tốt; siêu âm đài bể thận nhỏ hơn trước mổ.

- Kết quả trung bình: lâm sàng bệnh nhân ổn định; chức năng thận không tốt hơn trước mổ; siêu âm đài bể thận còn giãn; kiểm tra sự lưu thông niệu quản bằng chụp UIV cho thấy lưu thông niệu quản kém.

- Kết quả xấu: nhiễm khuẩn; chức năng thận xấu đi so với trước mổ; rò nước tiểu; tử vong (thời gian điều trị hậu phẫu tại viện).

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,9 ± 12,5 (từ 22 đến 78 tuổi), 71,8% bệnh nhân trong độ tuổi từ 30-59

- Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là 51/48

- 42,4% bệnh nhân nhập viện có tiền sử các bệnh liên quan đến niệu quản.

- Lý do vào viện chủ yếu là đau tức thắt lưng (94,9%)

Bảng 1: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm:

- Thời gian nằm viện trung bình 6 ± 3,6ngày (từ 3 đến 29 ngày)

- 71,8% bệnh nhân hẹp niệu quản nằm trong lứa tuổi 30-59 tuổi, đây là độ tuổi lao động chủ yếu, ảnh hưởng đến năng suất lao động và chất lượng cuộc sống.

- Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ là 51/48, bệnh không có đặc trưng về giới. Đối tượng bệnh nhân nữ việc đặt máy nội soi dễ dàng hơn do niệu đạo thẳng và ngắn.

- Lý do nhập viện chủ yếu là đau tức thắt lưng (94,9%). Đây không phải triệu chứng điển hình cho hẹp niệu quản vì nó là triệu chứng phổ biến trong bệnh cảnh sỏi tiết niệu.

- Có 41,4% bệnh nhân hẹp niệu quản có các tiền sử điều trị các bệnh lý liên quan đến niệu quản, 70,7 % trong số đó là các phẫu thuật trên niệu quản. Điều đó cho thấy tỷ lệ hẹp niệu quản sau các phẫu thuật trên niệu quản là rất cao. Đây cũng là một lưu ý cho các bác sĩ về việc theo dõi xa bệnh nhân sau các can thiệp đến niệu quản.

4.2. Đặc điểm cận lâm sàng

- Siêu âm hệ tiết niệu đánh giá mức độ ứ nước thận cùng bên niệu quản hẹp là một thăm dò ít xâm lấn cần thiết, giúp đánh giá tình trạng thận ứ nước do tắc nghẽn, và giúp so sánh sự thay đổi ứ nước khi tái khám. Số lượng bệnh nhân ứ nước thận độ I chiếm 70,7%, nhưng chủ yếu trong bệnh cảnh của sỏi niệu quản, do vậy khó đánh giá và chẩn đoán được tình trạng hẹp niệu quản qua siêu âm.

- Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy hệ tiết niệu có dựng hình (MSCT) giúp đánh giá được khả năng bài xuất, bài tiết, và những bất thường của hệ tiết niệu một các rõ nét. Trong 76 bệnh nhân chụp MSCT, phát hiện có 4 bệnh nhân (5,3%) nguyên nhân tắc nghẽn là hẹp niệu quản đơn thuần, có 3 bệnh nhân (3,9%) có nguyên nhân tắc nghẽn chưa rõ ràng, còn lại là các trường hợp hình ảnh hẹp niệu quản bị “che lấp” do hình ảnh của sỏi niệu quản.

Có thể thấy trong những trường hợp hẹp niệu quản có kèm theo sỏi niệu quản ở cùng vị trí, các hình ảnh cận lâm sàng là không đặc hiệu.

- Trong nghiên cứu, vị trí hẹp niệu quản chủ yếu là 1/3 trên (52,1%).

- Qua hình ảnh nội soi, các phẫu thuật viên đánh giá bằng kinh nghiệm lâm sàng có 15,2% hẹp niệu quản do mổ cũ, 44,6% hẹp niệu quản do viêm của sỏi, 40,2% hẹp niệu quản do Polyps niệu quản, mức độ hẹp 1/3 lòng niệu quản chiếm đa số (56,5%), hẹp hầu hết lòng niệu quản chiếm 12%

Trong 39 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật, có tới 14 bệnh nhân có kết quả hẹp niệu quản do mổ cũ. Như vậy có thể thấy các phẫu thuật có liên quan đến niệu quản có khả năng gây nên hẹp niệu quản là rất cao.

Tỉ lệ hẹp niệu quản do sỏi là chủ yếu (44,6%). Kết quả này tương tự với tác giả Lê Lương Vinh là 41%[4]

Có 40,2% bệnh nhân có hình ảnh hẹp niệu quản do Polyps niệu quản. Rất tiếc trong nghiên cứu của chúng tôi không lấy tổ chức Polyps đi làm giải phẫu bệnh, do vậy việc chẩn đoán Polyps niệu quản qua nội soi chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Với tỷ lệ hẹp niệu quản do Polyp niệu quản cao như vậy, đặc biệt có nhiều trường hợp niệu quản có rất nhiều Polyp lớn che kín phần lớn lòng niệu quản, nếu không có năng lượng Laser để giải quyết (vừa cẳt đốt vừa cầm máu), thì không thể đưa ống soi niệu quản qua chỗ hẹp được.

Trong đề tài, có 12% bệnh nhân hẹp hầu hết lòng niệu quản, trong đó chủ yếu hẹp do viêm của sỏi. Đối với các trường hợp này, chúng tôi sử dụng dây dẫn đường đưa qua chỗ hẹp, sau đó sử dụng Laser cắt đốt tổ chức hẹp để đưa máy qua. Việc xử lý các chỗ hẹp gần như hoàn toàn này là việc mà không một phương pháp nội soi ngược dòng nào trước đó có thể làm được.

Trong số 12% bệnh nhân nói trên, có 3 bệnh nhân hẹp niệu quản đơn thuần có hẹp hầu hết lòng niệu quản. Với các trường hợp này, chúng tôi cũng đưa dây dẫn đường qua chỗ hẹp (có thể là 2 dây dẫn) để định hướng tốt cho việc cắt xẻ các tổ chức hẹp, đến khi đến đoạn niệu quản lành mà máy soi niệu quản có thể đưa qua chỗ hẹp mà không bị cản trở.

- Trong đề tài của chúng tôi, có 7 trường hợp không đặt được máy nội soi, nguyên nhân do hẹp khít ngay tại lỗ niệu quản hoặc đoạn niệu quản 1/3 dưới. Theo tác giả Scarter S.C [5] là 5,88% và Nguyễn Công Bình [2] là 5,2%. Tất cả các trường hợp này chúng tôi không cố thực hiện cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser do không đưa được dây dẫn đường qua chỗ và tiên lượng không thể đưa máy soi qua chỗ hẹp (dễ gây thủng hoặc đứt niệu quản), và đều được chuyển mổ mở để xử lý.

- Thời gian phẫu thuật trung bình là 27±13,4 phút, nhanh nhất là 10 phút ( cắt Polyp niệu quản và tán sỏi niệu quản), lâu nhất là 80 phút (cắt xẻ hẹp niệu quản/tán sỏi niệu quản bám quanh JJ cũ >3năm).

Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu không chênh lệch nhiều so với thời gian trung bình của phẫu thuật nội soi tán sỏi niệu quản đơn thuần bằng Laser, do đó có thể thấy cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser có thời gian ngắn, kĩ thuật không khó và dễ thực hiện.

- Trong phẫu thuật không có tai biến xảy ra.

- Tất cả các bệnh nhân đều được đặt sonde JJ trong 4 tuần, và rút khi tái khám sau một tháng.

- Thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu là 6±3,6 ngày, sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 8 ngày. Thời gian hậu phẫu của chúng tôi ngắn hơn so với các nghiên cứu khác [4], [2] là do hậu phẫu của niệu nội soi ngược dòng nhẹ nhàng, ít các tai biến, bệnh nhân ổn định ngay sau phẫu thuật, và đối tượng bệnh nhân của chúng tôi là phẫu thuật nội soi với hẹp NQ mắc phải. Điều này chứng tỏ phẫu thuật điều trị hẹp NQ bằng nội soi là một phẫu thuật an toàn và ít xâm lấn.

Điều trị hẹp niệu quản bằng hẹp xẻ hẹp nội soi với năng lượng Laser Holmium là một phương pháp hiệu quả, có thời gian phẫu thuật ngắn, hậu phẫu nhẹ nhàng, được khuyến cáo là phương pháp đầu tiên nên được áp dụng để điều trị hẹp niệu quản.

1. Nguyễn Khoa Hùng (1999), “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu trên bằng chụp niệu quản – bể thận ngược dòng”, Luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học Y-Dược Huế.

2. Nguyễn Vũ Phương, Nguyễn Công Bình, Nông Thái Sơn Hà (2014), “Đánh giá kết quả sớm tán sỏi nội soi bằng Laser tại bệnh viện trường đại học y khoa Thái Nguyên”.

3. Lê Ngọc Từ (2007) “Lao tiết niệu sinh dục”, Bệnh học tiết niệu, NXB Y học , Hà Nội, tr. 361-364.

4. Lê Lương Vinh, Lê Đình Khánh (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hẹp niệu quản tại bệnh viện TW Huế, Luận văn bác sĩ nội trú, trường đại học Y khoa Huế.

5. Carter S.St.C.,Cox R., Wickham J.E.A (1986), “Complication associated with Ureteroscopy”, British journal of Urology, 58, pp.625-628.