NỘi dung I. ĐẠi cưƠng về tiểu cầu nguồn gốc phân bố và hình dạng tiểu cầu
tải về 292.72 Kb.
|
Protein CProtein C hoạt hoá   
Plasminogen Activator Ức chế Va1, VIIIa 
Tạo Plasmin Men urokinaz, men streptokinaz, thrombin, yếu tố XII hoạt hoá, các enzym của lysosom từ tổ chức tổn thương. Sau khi sợi huyết tiêu hoàn toàn thì thành mạch trở lại lành mạnh, máu lưu thông bình thường.
Sự trơn nhẵn nội mạc. Lớp glycocalyx: mucopolysaccharide mang điện tích âm ở mặt trong nội mạc. Thrombomodulin.
 
Va, VIIIa 2.4.2. Antithrombin: Là một chất có sẵn trong máu có tác dụng chống thrombin, ngăn cản quá trình biến đổi fibrinogen thành fibrin. 2.4.3. Heparin: Là một chất do loại mastocyte và các bạch cầu ưa kềm sản xuất. Nồng độ của heparin trong máu bình thường khoảng 0,01mg/100ml máu (Nồng độ này ít hơn 10 - 100 lần nồng độ đựơc dừng trong lâm sàng để ngăn chặn cục máu đông). Vì vậy, chỉ dùng một lượng nhỏ heparin đủ cần thiết để ngăn chặn sự đông máu. Vai trò của heparin: Ngăn cản sự thành lập phức hợp men prothromminaz. Ức chế tác dụng của thrombin trên fibrinogen, do đó ngăn cản sự chuyển fibrinogen thành fibrin. Thúc đẩy quá trình tương tác giữa thrombin và antithrombin, làm cho thrombin trở thành không hoạt động. Tác dụng của heparin chống đông kéo dài khoả 3 - 4 giờ. Sau đó heparin bị phá huỷ bởi men heparinaz trong máu hoặc bị thực bào. 2.4.4. Antithromboplastin: Chất này có sẵn trong máu của người bình thường nhưng có nồng độ cao trong máu của người mắc bệnh huyết hữu (Hemophilia). 2.4.5. Natri citrat: Hoà tan trong máu, nó kết hợp với Ca++ thành phức hợp không phân ly, do đó ngăn cản tác dụng của Ca++ trong dây chuyền phản ứng gây đông máu. 2.4.6. Kali oxalat kết hợp với Ca++ thành canxi oxalat kết tủa, máu mất ion Ca++ nên không đông. 2.4.7. Dicoumarin có công thức hoá học tương tự Vitamin K, do đó nó cạnh tranh với Vitamin K, làm ngăn cản sự tổng hợp các yếu tố gây đông máu (II, VII, IX, X). Chất này chỉ có tác dụng trong cơ thể. Tác dụng của nó chậm và kéo dài. 2.5. Tác dụng chống thrombin của antithrombin III (ATIII) ATIII có phổ hoạt đọng rất rộng, nó bất hoạt phần lớn các serin protease thuộc con đường nội sinh (XIIa, XIa, IXa, Xa, thrombin…). Tác dụng bất hoạt của ATIII diễn ra chậm, tuy nhiên khi có mặt của heparin thì gia tốc lên rất nhanh (2000 - 3000 lần) nhờ việc tạo ra phức hợp thrombin - ATIII - Heparin. ATIII giữ một vai trò sinh lý rất quan trọng, khi bị thiếu sẽ gia tăng nguy cơ huyết khối gây tắc mạch. 2.6. 2 - macroglobulin (2 - MG) 2 - MG có tác dụng ức chế thrombin và kallikrein. Đây là một chất ức chế sinh lý khá mạnh, có khả năng ức chế đựơc 25% hoạt tính thrombin và 50% hoạt tính của kallikrein. Cơ chế tác dụng của 2 - MG tạo ra được phức hợp với các endopeptidase, chúng bao bọc lấy các enzym của phức hợp làm cho các enzym không phát huy được tác dụng.
Lược qua cơ chế đông máu thấy rằng đông máu phụ thuộc vào chức năng tiểu cầu và hoạt động của hệ đông máu. Tình trạng tăng đông máu là một tình trạng đông máu thuận lợi hay có khả năng tiến về tạo tình trạng tạo huyết khối từ đó sẽ dẫn đến tạo cục huyết khối gây tắc nghẽn mạch máu, hậu quả là nhồi máu, viêm tắc tĩnh mạch và chảy máu nơi khác. Theo cơ chế đông máu có thể tạm chia tình trạng tăng đông máu thành 2 nhóm: + Tăng đông do tăng chức năng tiểu cầu + Tăng đông do tăng hoạt động của hệ đông cầm máu, trong đó gồm 2 nhóm nguyên nhân mắc phải và bẩm sinh.
Tăng chức năng tiểu cầu là do tăng số lượng tiểu cầu có hoạt tính bình thường hay các tiểu cầu non trẻ có hoạt tính cao chiếm đa số, có có thể gây ra nguy cơ huyết khối do các tiểu cầu có nguy cơ kết chụm lại lúc lưu hành. Nhưng khó tiên lượng vì không tương quan rõ ràng giữa mức độ tạo huyết khối và mức độ tăng số lượng tiểu cầu. Giới hạn bình thường của đếm tiểu cầu là 400.000 /mm3, gọi là tăng số lượng tiểu cầu khi tiểu cầu nhiều hơn 500.000 /mm3 sau nhiều lần đếm, nguy cơ tạo huyết khối khi số lượng tiểu cầu hơn 600.000 /mm3 và có nguy cơ cao khi số lượng tiểu cầu hơn 1.000.000 /mm3 Phân loại tăng tiểu cầu thành 2 nhóm : a. Tăng tiểu cầu phản ứng b. Tăng tiểu cầu nguyên phát còn gọi là đa tiểu cầu, đi theo những hợp chất tăng sinh tuỷ
1.1.1.1 Tăng tiểu cầu sau cắt lách Cắt lách vì bất kỳ lý do gì đều ảnh hưởng lên số lượng tiểu cầu lưu hành do 2 cơ chế:
Hậu quả cắt lách là tiểu cầu tăng sau 48h, tối đa 5-7 ngày sau đó giảm đần từ 1-2 đến 6 tháng 1.1.1.2. các tăng tiểu cầu khác Tăng phóng thích tiểu cấu từ lách do adrenalin hay kích hoạt tạo tiểu cầu do các nguyên nhân: thiếu máu, giảm sắt, phãn ứng viêm, phóng thích các chất thrombopoietin, của vài loại u bướu gây tăng tiểu cầu thoáng qua hay kéo dài.
Đa tiểu cầu gặp trong hội chứng tăng sinh tuỷ, tiểu cầu tăng rất cao có thể tăng đến 3.000.000 /mm3 do tổn thương đơn dòng tế bào gốc Hậu quả trong tuỷ xương, mẫu tiểu cầu tăng sinh và dị dạng. Trong máu ngoại vi tiểu cầu tăng số lượng và có khuynh hướng kết chụm lại và kích hoạt đông máu gây ra: - Tắc động mạch nhỏ ngoại vi nhất là ở các đầu chi do cục tiểu cầu - Có khả năng tắc tĩnh mạch, động mạch não và tim, khả năng này cao hơn nữa nếu có các yếu tố nguy cơ kèm theo như tăng độ quánh máu(do đa hồng cầu) hay kích hoạt tiểu cầu và các yếu tố đông máu trong xơ vữa động mạch. Tuy nhiên đa tiểu cầu không phải luôn gây tăng đông máu vì tiểu cầu có thể bị rối loạn chất lượng kém kết chụm sinh tạo ra một hình thái liệt tiểu cầu, bệnh nhân có những biểu hiện chảy máu. Việc định bệnh sinh học tăng tiểu cầu có thể được thực hiện qua các xét nghiệm sau: - Đếm số lượng tiểu cầu - Huyết đồ để xác định nguyên nhân tăng sinh tuỷ - Khảo sát chức năng tiểu cầu: Thời gian máu chảy, do độ kết chụm tiểu cấu, số lượng tiểu cầu tăng không song song với tăng chức năng tiểu cầu - Tuỷ đồ và sinh thiết tuỷ. 1.2. Tăng đông do tăng hoạt động hệ đông cầm máu Về mặt cơ chế đông cầm máu, có thể chia tăng dông do tăng hoạt động đông cầm máu thành 2 nhóm nguyên nhân:
1.2.1 Tăng đông mắc phải: Tăng đông gọi là mắc phải có thể chỉ là điều kiện phát động cho hiện tượng tạo huyết khối. Có 2 nhóm: 1.2.1.1 Điều kiện sinh lý
1.2.1.2 Điều kiện bệnh lý:
Đây chỉ là các điều kiện thuận lợi tạo huyết khối nên trên bệnh nhân có thể có hay không các giai doạn tăng đông Cơ chế tăng đông gây huyết khối được tóm tắc theo sơ đồ sau: 
H Thành mạch
đông máu Sơ đồ 3.1: điều kiện thuận lợi tạo huyết khối
Các mãng xơ vữa động mạch gây rối loạn dòng máu chảy, gây tổn thương nội mô tiểu cầu bám vào thành mạch tiểu cầu giải phóng các yếu tố tăng trưởng tăng sinh cơ trơn, góp phần vào tạo mãng xơ vữa. * Tình trạng trì trệ tuần hoàn: do bất động lâu, đè tĩnh mạch, shock. Gây tích tụ các yếu tố đông máu hoạt hoá và tiểu cầu, ngăn cản tác động qua lại của các chất ức chế tăng đông. Sự ứ trệ và rối loạn dòng chảy là nguyên nhân thường gập gây chứng huyết khối ở tĩnh mạch. * Mất thăng bằng đông máu: Do đa hồng cầu, gia tăng vài yếu tố đông máu, thiếu các yếu tố ức chế đông máu, thiếu hụt ức chế hệ tiêu sợi huyết do giảm phóng thích các chất kích hoạt plasminogen. 1.2.2. Tăng đông do di truyền Chủ yếu do thiếu các yếu tố ức chế đông máu như antithrombin III, protein C, protein S, các yếu tố này có thể bị thiếu hụt hoặc giảm sút chất lượng ức chế hay gia tăng protein bất thường. 1.2.2.1 Thiếu antithrombin III Antithrombin III là 1 glycoprotein huyết tương có trọng lượng phân tử 58.000 được tổng hợp tại gan và tế bào nội mạch, nó ức chế thrombin, yếu tố Xa IXa XIa XIIa Thiếu antỉthombin III gây ra bệnh viêm tắc tĩnh mạch chân, thuyên tắc phổi, huyết khối mạch mạc treo và vài huyết khối động mạch
Protein C có trọng lượng phân tử 63.000 tuỳ thuộc vitamin K, được tổng hợp tại gan. Tác dụng ức chế yếu tố VIIIa Va và kích hoạt tiêu sợi huyết, bệnh di truyền autosome trội, dị hợp tử có nguy cơ tạo huyết khối. 1.2.2.3 Giảm Protein S di truyền Protein S có trọng lượng phân tử 84.000 tuỳ thuộc vitamin K, được tổng hợp tại gan và tế bào nội mạch. Bệnh di truyền autosome trội, dị hợp tử có nguy cơ tạo huyết khối. 1.2.2.4 Kháng protein kích hoạt Gần đây một số huyết khối được biết là do kháng protein kích hoạt, do bất thường trên yếu tố V gọi là yếu V Leiden, vì yếu tố V là trục trung chuyển của cơ chế đông máu, bệnh này là nguyên nhân của 10-20% huyết khối. 1.2.2.5 Thiếu yếu tố Heparin II Yếu tố phụ Heparin II là glycoprotein trọng lượng phân tử 65.000 ức chế thrombin gia tốc bởi heparin. 1.2.2.6 Rối loạn phân tử fibrinogen Bệnh hiếm thấy, do bất thường phân tử fibrinogen, sau khi trùng kết tạo các sợi fibrin không tan được bởi hệ tiêu sợi huyết. 1.2.2.7 Rối loạn hệ tiêu sợi huyết Hệ tiêu sợi huyết tạo plasminogen làm tan cục fibrin, nếu giảm hoạt tính sẽ tạo cục huyết khối. Các bệnh di truyền của hệ tiêu sợi huyết có thể gặp như: thiếu plasminogen, Glycoglycerin giàu histidin tăng, giảm yếu tố XII, tăng PAI-1, giảm t-PA.
Thiếu yếu tố XII được cho là có thể gây ra huyết khối do giảm kích hoạt hệ tiêu sợi huyết qua trung gian của yếu tố XII, kallicrein. 1.2.2.10 Tăng homocytein niệu Tăng homocytein niệu trong huyết tương là yếu tố nguy cơ quan trọng để tạo huyết khối động mạch và tĩnh mạch: đó là thiếu hụt của methylene tetrahydropholat reductaza có kết hợp hay không với cystathionin betasynthetaza Tăng homocytein làm tổn thương tổ chức liên kết của động mạch. Đồng hợp tử gây ra huyết khối, dị hợp tử nguy cơ xơ vữa động mạch sớm
Tăng lipoprotein (a) thường kết hợp với huyết khối có lẽ do cạnh tranh với vị điểm plasminogen trên tế bào 1.2.2.12 Thay đổi glycoprotein giàu histidin (Histidin Rich Glycoprotein: HRG) HRG có trọng lượng phân tử 60.000-80.000 là glycoprotein có hiệu lực ức chế tiêu sợi huyết bằng cách tạo phức hệ với plasminogen. 1.3 Ứng dụng điều trị trong lâm sàng: Chống đông thực chất là chống huyết khối. Theo cơ chế đông máu có 3 loại thuốc được dùng để giảm tạo huyết khối:
1.3.1 Các thuốc chống kết dính tiểu cầu Tiểu cầu có vai trò rất to lớn trong cơ chế sinh bệnh huyết khối, trong nhiều bệnh lý, bao gồm hiện tượng dính, ngưng tập, phóng thích ra những yếu tố và / hoặc thành phần nội tiểu cầu… là cơ sở sinh lý, sinh hoá và cơ học quan trọng. Thuốc chống kết dính tiểu cầu được ứng dụng để dự phòng huyết khối ở động mạch
Cơ chế tác dụng: aspirin ức chế tác dụng cyclooxygenase (COX) làm giảm tổng hợp thromboxan A2 của tiểu cầu nên giảm độ kết dính của tiểu cầu Dùng liều thấp duy nhất 10mg/kg, cách quảng 48h aspirin ức chế 90% cyclooxygenase của tiểu cầu rất ít ảnh hưởng đến men cyclooxygenase của nội mô mạch máu nên ảnh hưởng không đáng kể đến sự tổng hợp của prostacyclin I2. Do đó có tác dụng chống kết dính tiểu cầu và kéo dài thời gian chảy máu ở liều này là tối đa. Dùng liều cao aspirin ức chế luôn COX ở tế bào nội mô mao mạch nên hiệu quả chống kết dính tiểu cầu không cao. Ngoài ức chế COX ở tiểu cầu, aspirin còn làm ổn định màng tiểu cầu hạn chế sự giải phóng ADP và phospholipid nên giảm kết dính tiểu cầu. Hiệu quả chống kết dính tiểu cầu của aspirin là không hồi phục trong suốt đời sống của tiểu cầu đó
phospholipase
COX của tiểu cầu và tế bào nội mạc
 
prostacyclin synthetase Thomboxan synthetase của tb nội mạc của tiểu cầu
THROMBOXAN A2 
 +
 Adenylate +
cyclase
NGƯNG TẬP TIỂU CẦU _
vòng
diesterase 
AMP
CẦM MÁU
Sơ đồ 3.2: quá trình tổng hợp men trong tiểu cầu ảnh hưởng lên ĐM 1.3.1.2 Dipyridamol Cơ chế tác dụng: ức chế phosphodiesterase Tăng AMP vòng trong tiểu cầu, AMP vòng ức chế tác dụng của thomboxane A2 chống kết tập tiểu cầu. 1.3.1.3 Ticlodipin Cơ chế tác dụng: Tác dụng lên phản ứng của tiểu cầu bằng cách không cho fibrinogen kết dính vào phức hệ IIb/ IIIa khi các tiểu cầu bị kích hoạt bằng ADP 1.3.1.4 Clopidogrel Thuốc có tác dụng chống kết dính tiểu cầu do:
1.3.2 Thuốc chống đông máu - Thuốc chống đông máu dùng ở in vitro: + Natri oxalat ngăn tác động của calci + Natri citrate tạo phức hợp với calci, kết hợp với fibrinogen và các yếu tố II VII IX X nên làm chậm đông máu + Dinatritetracemat, EDTA… để gắp ion calci - Thuốc dùng ở lâm sàng: Trong phạm vi chuyên đề này sẽ đề cập nhiều đến thuốc dùng trên lâm sàng: + Nhóm ức chế sự tổng hợp các yếu tố đông máu ở gan ( yếu tố II VII IX X) nhóm thuốc này chỉ tác dụng in vivo: dẫn xuất coumarin và indandion. Nhóm này được dùng dự phòng huyết khối ở tĩnh mạch và trong các buồng tim + Nhóm ức chế tác dụng của các yếu tố đông máu, tác dụng cả in vivo và in vitro: Heparin, được dùng dự phòng đông máu trong giai đoạn cấp cả bên hệ tĩnh mạch và động mạch. 1.3.2.1 Thuốc chống đông đường uống: Dẫn xuất coumarin và indandion. Cơ chế tác dụng: Dẫn xuất coumarin và indandion có cấu trúc gần giống vitamin K do ức chế cạnh tranh enzyme epoxide reductase làm cản trở khử vitamin K epoxid thành vitamin K cần thiết cho sự carboxyl hoá các chất tiền yếu tố đông máu thành yếu tố II VII IX X Thuốc hấp thu nhanh qua đường uống, nhưng tác dụng xuất hiện sau uống 24-36h.
* Nét chính cơ chế chống đông máu của heparin : Bình thường antithrombin III (AT III) trong huyết tương phản ứng thrombin và các yếu tố đông máu II VII IX X đã hoạt hoá làm mất tác dụng của các yếu tố này. Nhưng các phản ứng này xảy ra chậm chạp. khi có mặt heparin, heparin tạo phức hợp với antithrombin III. Phức hợp heparin-antithrombin III thúc đẩy nhanh phản ứng giữa antithrombin và thrombin, giữa antithrombin với các yếu tố IX X XI XII gấp 1000 lần so với không có mặt heparin. Hậu quả làm mất khả năng chuyển fibrinogen thành fibrin Nhờ tích điện âm do có chứa gốc sulfatenen heparin đã làm biến dạng thrombin và prothrombin làm chúng dễ dàng tạo phức hợp với antithrombin. Heparin không hấp thu và bị phân huỷ ở đường tiêu hoá nên phải dùng qua đường tiêm dưới da hoặc tiêm mạch.
Heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng cơ bản giống heparin, cần có sự phối hợp giữa antithrombin III. Vì có trọng lượng phân tử thấp, các phức hệ heparin-AT III tác động chính yếu lên yếu tố Xa, và ít hơn lên yếu tố IIa Tỷ số chống Xa/ IIa = 2.5-5
Mục đích của liệu pháp tiêu fibrin là làm tiêu nhanh fibrin tại các cục huyết khối, vì vậy làm giảm được tổn thương do thiếu máu cục bộ. Thuốc tan sợi huyết được chỉ định trong các bệnh lý có thành lập cục huyết khối: Nhồi máu cơ tim mới, tắc động mạch ngoại vi, tắc động mạch phổi, nghẽn mạch huyết khối tĩnh mạch sâu… Cơ chế tác dụng: các thuốc tan sợi huyết đều là chất kích hoạt plasminogen, nó thấm vào bên trong cục máu, nơi có plasminogen đang kết định lên fibrin, hoạt hoá plasminogen thành plasmin có hoạt tính mạnh tại chỗ Có nhiều loại thuốc được áp dụng trong lâm sàng: - Streptokinase: sản xuất từ liên cầu khuẩn - Urokinase: chiết xuất từ tế bào thận người nuôi cấy
- Pro-Urokinase 2.Tình trạng giảm đông máu: Tình trạng giảm đông máu sẽ dễ gây chảy máu hoặc không cầm máu: giảm đông máu có thể do tiểu cầu, yếu tố đông máu, mạch máu và một trường hợp có thể gặp đó là do tác dụng thuốc kháng đông. 2.1. Giảm đông máu do tiểu cầu: Tiểu cầu có vai trò rất to lớn trong cơ chế bệnh sinh đông cầm máu. Sự chảy máu có thể là hậu quả của giảm số lượng tiểu cầu lưu hành hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu. 2.1.1 Giảm số lượng tiểu cầu: Bình thường trị số tiểu cầu khoảng 150.000 – 300.000/mm3. Giảm tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu: < 150.000/mm3. Nếu tiểu cầu khoảng 100.000 thì không có triệu chứng gì, thời gian máu chảy bình thường. Nếu số lượng tiểu cầu từ 50.000 – 100.000 thì thời gian chảy máu kéo dài vừa phải và chảy máu chỉ xảy ra khi chấn thương nặng hay các san chấn khác. Bệnh nhân có tiểu cầu < 50.000/mm3 dễ bị thâm tím, ban xuất huyết khi có sang chấn nhẹ và chảy máu sau khi phẫu thuật niêm mạc. Giảm tiểu cầu tương đối trầm trọng là tiểu cầu khoảng 10.000 – 20.000 có thể gây chảy máu tự nhiên. Xuất huyết do giảm tiểu cầu có thể biểu hiện như: đốm xuất huyết ở tay, đùi, chảy máu niêm mạc mũi, miệng, dạ dày, âm đạo. Có thể chảy máu nội tự nhiên, xuất huyết nội sọ hiếm gặp hơn nhưng nếu xảy ra thì thật là trầm trọng. Như đã nhắc ở phần trên, tiểu cầu được sản xuất ở tuỷ xương là các mãnh nhỏ được tách ra từ các mẫu tiểu cầu, và được tích trữ ở lách trước khi vào tuần hoàn. Giảm sinh mẫu tiểu cầu ở tuỷ có thể do các nguyên nhân sau:
* Thâm nhiễm ở tuỷ do các bệnh u, xơ hoá, bệnh bạch cầu cấp, có sự hiện diện các tế bào ác tính trong tuỷ xương. Tuỷ xương đặc biệt giàu tế bào, bị xâm nhập đơn điệu bởi loại tế bào ác tính, giảm đáng kể tế bào các dòng bình thường trong đó có dòng mẫu tiểu cầu. a.1. Suy tuỷ : Bệnh suy tuỷ xương là sự giảm các tế bào máu do tổn thương không sản xuất được các tế bào tại tuỷ xương, trong đó có dòng tiểu cầu. *Cơ chế bệnh sinh: - Do tổn thương tổ chức vi thể bao quanh tuỷ xương gây ra ức chế sinh tuỷ. - Do quá trình tự miễn hay miễn dịch: từ sự nghiên cứu ức chế tế bào gốc, nghiên cứu vai trò của antithymocyte globulin (ATG) và nghiên cứu chất tạo sinh hồng cầu (Erythropoietin) mà xác định bệnh sinh là miễn dịch hay tự miễn. Đó là tình trạng ức chế miễn dịch ở tuỷ xương. - Do tổn thương trực tiếp tế bào máu gốc quá trình tạo máu. - Do sai sót hay thiếu yếu tố tăng trưởng các * Sinh lý bệnh học: bệnh XHGTCTM. Là một tự kháng thể đặc biệt kết dính vào tiểu cầu và các tiểu cầu này sẽ nhanh chóng bị hệ võng nội mô phá huỷ, chủ yếu là tại lách. - Các tự kháng thể chống tiểu cầu:
Nếu người ta tiêm vào người bình thường huyết thanh của một người giảm tiểu cầu sẽ tạo được giảm tiểu cầu trên người nhận. Chứng tỏ bệnh xuất huyết tiểu cầu là do kháng thể chống tiểu cầu. Người ta chứng minh có nồng độ cao IgG kết hợp với tiểu cầu (IgG-AP) cho phép bước đầu xác định các IgG này là tự kháng thể chống tiểu cầu và nồng độ này tỉ lệ thuận với sự giảm tiểu cầu. Sau đó phát triển nhiều kỹ thuật đo lường để định bệnh khác IgG-AP in-vitro: Nghiệm pháp DIXON dựa trên nguyên tắc tiêu thụ anti-globulin: tiểu cầu bệnh nhân được cho tiếp xúc với kháng thể anti-globulin, sau đó cho hồng cầu cừu bao phủ bằng IgG người. Anti-globulin còn lại sẽ làm tan huyết hồng cầu cừu và độ tan huyết đo lường tỉ lệ nghịch với số lượng anti-globulin tiêu thụ trong phức hệ IgG-AP. Các xét nghiệm khác: + Nghiệm pháp Coomb trực tiếp có gắn phóng xạ trên các tiểu cầu. + Nghiệm pháp anti-globulin đánh dấu bằng PEROXYDASA. + Nghiệm pháp ELISA. + Miễn dịch huỳnh quang trên tiểu cầu… Trong điều kiện bình thường, tiểu cầu chứa rất nhiều globulin IgG, IgA, albumin, và nhiều Protein huyết tương khác nhau trong các hạt alpha. Các yếu tố này đến từ huyết tương do mẫu tiểu cầu hấp thụ từ huyết tương. Người ta nhận thấy trong các bệnh có rối loạn Protein huyết tương như: đa u tuỷ, waldenstrom, xơ gan thì các globulin của tiểu cầu cũng tăng tương tự. Do đó các gia tăng IgG trong các xét nghiệm trên không đặc hiệu. Ngoài ra, trong bệnh XHGTCTM dường như có sự tỉ lệ nghịch giữa IgG và số lượng tiểu cầu làm cho người ta nghĩ đó là do tăng nồng độ kháng thể. Thật ra khi tiểu cầu giảm thì thể tích tiểu cầu tăng và tiểu cầu chứa nhiều hạt alpha hơn và sự gia tăng IgG-AP tăng sinh mẫu tiểu cầu và phóng thích nhiều tiểu cầu trẻ. Chỉ một phần nhỏ các IgG tiểu cầu (1%) (200 phân tử/tiểu cầu) là tương ứng với các IgG thật sự nằm trên màng tiểu cầu. Và chính phần này không tuỳ thuộc vào sự giảm tiểu cầu mới là kháng thể chống tiểu cầu thật sự và được nhận thấy trên 80% trường hợp XHGTCTM. ii.Các kháng thể chống tiểu cầu đặc hiệu với GP màng: Các kháng thể chiết xuất từ tiểu cầu của bệnh XHGTCTM không phản ứng với tiểu cầu của bệnh Glanzman chứng tỏ là đặc hiệu với GPIIb/IIIa, ngoài ra các kỹ thuật miễn dịch phóng xạ cũng chứng minh các kháng thể này chống GPIIb/IIIa và GP Ib/IX ngoài ra còn nhiều đặc hiệu khác biết được khi sử dụng nhiều kháng thể đơn dòng. Vậy các tự kháng thể trong bệnh XHGTCTM là đa dạng kể cả trên một bệnh nhân. - Các xét nghiệm hiện nay đang sử dụng để phát hiện tự kháng thể chống Glycoprotein tiểu cầu là MAIPA (Monoclonal–antibody–specific–Immobilisation of platelet antigen) và bi-miễn dịch (Immuno–billes): MAIPA trực tiếp phát hiện kháng thể của bệnh nhân chống tiểu cầu chính họ, người ta ủ trực tiếp tiểu cầu bệnh nhân với kháng thể đơn dòng. Nghiệm pháp BI miễn dịch: các hạt bi nhựa 6mm bao phủ bằng kháng thể đơn dòng chống GP tiểu cầu. Đánh tan tiểu cầu bằng TRITON X-100 10% và ủ với các bi đã nhạy cảm. Rửa phát hiện phản ứng bằng kháng thể đơn dòng chống IgG người đánh dấu. Người ta chứng minh được các tự kháng thể chống GP IIb/IIIa; GP Ib/IX hay các GP khác, và mỗi kháng nguyên có nhiều epitop. - Nguồn gốc các tự kháng thể: Các tự kháng thể do một Clon lympho B phát triển khác thường sinh ra: các tế bào B CD5+ có trách nhiệm nhận diện các kháng nguyên tự thân và tạo ra tự kháng thể. Vai trò sinh bệnh chưa được chứng minh, có thể vai trò của “khuynh hướng gen” làm cho, sau khi tiếp xúc với một loại kháng nguyên đặc biệt nào đó sẽ tạo ra nhiều Clon tế bào B, 1 Clon trong nhóm này phát triển và tạo kháng thể chống tiểu cầu. Ngoài ra còn có vai trò rối loạn các tế bào điều hoà: Giảm tế bào help/ ức chế CD4+, Leu8+, tăng T kích hoạt CD3+ DR+ CD25+, tăng lympho T toxic CD3+ CD56+ tăng tế bào CD3 CD56+. -Vai trò của lách:Lách đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của XHGTC. Lách là nơi tạo kháng thể chống tiểu cầu và cũng là nơi bắt giữ tiểu cầu do các đại thực bào tại các vị điểm FC (trên đại thực bào) và sau đó phá huỷ. Vai trò này làm lách thay đổi hình dạng: tăng sinh lympho, tăng sinh đại thực bào phát triển hệ mạch máu và vi tuần hoàn làm tuần hoàn chậm lại và tiểu cầu tiếp xúc lâu hơn với đại thực bào. a.2.2.Giảm tiểu cầu do thuốc: Vài loại thuốc như quinin, quinidine và vài loại kháng sinh có thể gây giảm tiểu cầu. Thuốc có tác động như hapten. Hapten hay còn gọi là kháng nguyên không hoàn chỉnh, bán kháng nguyên. Hapten là một phân tử nhỏ tự nó không khả năng tạo ra một đáp ứng miễn dịch, song khi được gắn với một đại phân tử khác (thường là một protein) còn gọi là chất tải (carrier) thì hệ thống miễn dịch tạo ra kháng thể hay tế bào T mẫn cảm nhận diện và kết hợp với Hapten, gây ra huỷ tiểu cầu. Ở người bị giảm tiểu cầu do thuốc sau khi dùng thuốc hơn 7 ngày, số lượng tiểu cầu giảm nhanh sau 2-3 ngày. Tiểu cầu tăng nhanh sau ngưng thuốc. 2.1.2 Giảm đông máu do bệnh tiểu cầu (thrombocytopathia) Khi thời gian máu chảy kéo dài và tiểu cầu đếm được bình thường đó là rối loạn chất lượng tiểu cầu (bệnh liệt tiểu cầu) di truyền hay thứ phát, hay thiếu một yếu tố huyết tương tác động lên cầm máu sơ khởi (Bệnh VON-WILLEBRAND) a) Liệt tiểu cầu di truyền: Rất hiếm do các tiểu cầu bất thường và rối loạn chức năng: chức năng kết dính, kết chụm, hay rối loạn phóng xuất: gồm các bệnh như dị dạng tiểu cầu chảy máu Bernard Soulier, liệt tiểu cầu Glanzmann, hoặc bệnh tiểu cầu trống rỗng… BỆNH VON-WILLERAND: Là bệnh chảy máu di truyền do có TS kéo dài, kết hợp với thiếu hoặc rối loạn yếu tố Willerand (V. W.F). - Cơ chế bệnh sinh: yếu tố là 1 glycoprotein tổng hợp tại tế bào nội mạch và mẫu tiểu cầu, bình thường có mặt trong huyết tương tiểu cầu. Yếu tố V. W.F có cấu tạo trùng kết trọng lượng phân tử lớn 120 triệu, đóng vai trò chính trong kết dính tiểu cầu vào thành mạch là với collagen, đó là cơ sở quyết định cho hiện tượng dính tiểu cầu với tổ chức nội mạc, tạo nên đinh cầm máu. Ngoài ra vì V. W.F cũng là một protein mang yếu tố VIII vì vậy mà cũng có vai trò (gián tiếp) trong quá trình đông máu. Bệnh di truyền theo gen trội với sự biểu hiện thay đổi trong gia đình có đồng huyết thống có thể thấy những trường hợp rất trầm trọng (đồng hợp tử). - Lâm sàng: Trong các trường hợp nặng: chảy máu bắt đầu từ sớm và sau đó giảm dần theo tuổi. Trong các trường hợp nhẹ chỉ phát hiện khi xét nghiệm tiền phẫu thuật (TS dài) hay chảy máu sau phẩu thuật. Thường nhất, là chảy máu da niêm, một dấu chứng đặc biệt là chảy máu tại A-mi-dam. Bệnh Von-Willebrand vì có di truyền autosome biểu hiện thay đổi, có triệu chứng lâm sàng và các kết quả xét nghiệm thay đổi không những trên những bệnh nhân khác nhau trong một gia đình, mà ngay cả trên một bệnh nhân theo thời gian. Do đó nhiều bệnh nhân đã được xét nghiệm đi lại nhiều lần trước khi có thể xác định bệnh. b. Liệt tiểu cầu mắc phải: hiện tượng liệt tiểu cầu thường thấy ở lâm sàng thường ngày do các nguyên nhân sau đây: * Do bệnh lý. * Leucemie mãn dòng hạt và hợp chứng tăng sinh tuỷ. * Hội chứng tiền leucemie. * Xuất huyết giảm tiểu cầu. * Bệnh globulin miễn dịch. * Rối loạn chức năng tiểu cầu còn gặp trong hội chứng tăng ure huyết mà cơ chế có thể là do ứ lại nhiều chất thảy trong máu.
Giảm đông máu có thể do thiếu một hoặc nhiều yếu tố đông máu mà nguyên nhân là do thiếu tổng hợp, do di truyền hoặc do sử dụng. 2.2.1. Thiếu yếu tố đông máu do rối loạn tổng hợp: - Các yếu tố đông máu V,VII, IX, X, XI, XII, Prothrombin, Fibrinogen được tổng hợp ở gan. ở người mắc bệnh gan, sự tổng hợp các yếu tố đông máu bị giảm có thể gây chảy máu. - Các yếu tố II, VII, IX, X (còn gọi là nhóm (PPSB) và 2 chất ức chế sinh lý là protein C và protein S thuộc về gia đình các protein phụ thuộc vitamin K chúng được tổng hợp ở gan dưới dạng tiền chất và chỉ khi có mặt của vitamin K với vai trò cofactor cần thiết cho enzym ở microsom gan xúc tác chuyển các tiền chất thành các chất có hoạt tính bởi sự chuyển acid glutamic gần acid amin cuối cùng của tiền chất thành - carboxy- glutamin thì sự tổng hợp các yếu tố đông máu này mới thực sự trọn vẹn.
Oxy hóa
Tiền protein Không hoạt tính
có hoạt tính Carboxylaza 
Acid glutamic Acid Carboxyglutamic - Carboxyglutamyl Каталог: download -> version version -> Nhật Bản Đất nước mặt trời mọc (Phần 1) Lịch sử Nhật Bản version -> CÁc hàm thông dụng các hàm tóan học (math & trig) version -> ĐỀ CƯƠng kt hoc ky 1 khốI 10 2013-2014 version -> CHƯƠng II: TỔng quan về ĐẦu tư quốc tế Khái niệm và đặc điểm của đầu tư quốc tế version -> BÊn thắng cuộC – chưƠng III: ĐÁnh tư SẢN version -> Nhà Tây Sơn version -> United States of America Hợp chúng quốc Hoa Kỳ version -> Hiệp hội các Quốc gia Đông Nam Á tiếng Anh: Association of Southeast Asia Nations, viết tắt là asean version -> BÊn thắng cuộC – chưƠng IX: XÉ RÀO tải về 292.72 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|
ư hại Trì trệ tuần hoàn 
phospho +
-interferon và các yếu tố ngoại tử bướu gây ức chế và phá huỷ tế bào tạo máu.