Người dịch: Bs Vương Văn Quý Lời giới thiệu
tải về 3.55 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- Phụ lục B. Khuyến cáo thực hành tiêm nội nhãn
Phụ lục A. Kỹ thuật PRPNếu bệnh nhân lo lắng nhiều và sợ đau khi quang đông trên đèn khe thì quang đông với soi gián tiếp trong phòng mổ có gây tê dưới Tenon. Các vùng chu biên có thể không soi được tốt và không được điều trị la-de thỏa đáng. Khi đó sẽ thấy hình ảnh la-de “bình hạt tiêu” trên cực sau. Quang đông gián tiếp với gây tê dưới Tenon cho phép ấn để quang đông la-de củng mạc đến bờ sau của ora serrata. Trong BVMĐTĐTS, vùng võng mạc chu biên giữa cho đến ora serrata là vùng thiếu máu nhất như đã cho thấy trong những nghiên cứu Optos trường rộng. 5 năm gần đây, điều trị PRP xung dài thường quy (conventional long-pulse duration PRP) đã thay đổi và được thể hiện trong Hướng dẫn về BVMĐTĐ RCOphth mới, xuất bản năm 2012 tại UK. Các khuyến nghị DRCRNet được trích trong bảng không được sử dụng thường nhật vì la-de 1200-1600 điểm trong 1-3 lần la-de trên đèn khe là không hiệu quả cả về mặt kinh tế đối với mọi cơ sở chăm sóc mắt. Với chế độ cài đặt xung ngắn mới, sử dụng la-de quét định mẫu và quan niệm về tương tác mô - la-de trong PRP, những người thực hành la-de toàn cầu đang thay đổi mô hình (treatment paradigms) quang đông la-de toàn võng mạc. Đã có nhiều bằng chứng cho thấy PRP xung ngắn gây sẹo đốt la-de ít hơn, ít tổn thương thị trường hơn và ít tổn thương võng mạc hơn so với PRP xung dài thường quy 100ms. Điều này được thể hiện ở phần sau, được trích dẫn từ Hướng dẫn về BVMĐTĐ RCOphth, xuất bản năm 2012 tại UK. Chương 9.2.7 Đáp ứng hàn gắn vết thương (Hướng dẫn về BVMĐTĐ 2012) Hiệu ứng của những điểm đốt 20ms trên cơ thể đã được thấy trong các nghiên cứu trên động vật. Đáp ứng hàn gắn vết thương có thể được giải thích là liên quan đến dòng, tính bằng công thức: PxT/S. Trong đó P là công suất, T là thời gian la-de và S là diện tích điểm đốt. Dòng đủ sinh vết đốt PRP ngưỡng ETDRS trên võng mạc với xung ngắn 20 ms thấp hơn đáng kể so với xung dài 100 ms thường quy. Một liều la-de dòng thấp hơn gây ít tổn hại cấu trúc hơn cho lớp võng mạc ngoài. Với cả xung la-de dài và ngắn, biểu mô sắc tố hấp thụ la-de và bị phá hủy. Biểu mô sắc tố liền kề tăng sinh để bù lấp vùng biểu mô bị tổn hại. Tuy nhiên, với la-de xung ngắn, một thời gian trôi qua sẽ có tế bào cảm thụ ở những vùng tổn thương do la-de nhờ đáp ứng hàn gắn vết thương. Nghiên cứu MAPASS cho thấy các điểm đốt 20ms cho phép mô có đáp ứng hàn gắn vết thương, là điều không xảy ra đối với các điểm đốt quang đông chuẩn với thời gian dài 100-200ms. Đáp ứng hàn gắn vết thương này liên quan đến sự giảm đáng kể kích thước điểm đốt do xung la-de 20 ms, không gây tổn hại đáng kể cho lớp trong của võng mạc hay lớp biểu mô sắc tố. Các điểm đốt 100ms dòng cao hơn (higher-fluence) gây phá hủy rộng hơn do tỏa nhiệt và tổn thương liền kề không làm thay đổi kích thước điểm đốt theo thời gian và không có bất kỳ tương tác sinh đáp ứng hàn gắn vết thương nào. Hơn nữa, sau 6 tháng, các điểm đốt la-de 20ms thu nhỏ kích thước mà không có bất kỳ sẹo la-de chồng chéo nào nhờ đáp ứng hàn gắn vết thương. Như vậy, với xung la-de dài ngắn khác nhau, cần điều chỉnh dòng để đạt ngưỡng quang đông trên lớp võng mạc ngoài để có đáp ứng hàn gắn vết thương và giảm thiểu tổn thương lớp tế bào cảm thụ. La-de xung ngắn 10-30ms với đáp ứng hàn gắn vết thương được kiểm nghiệm bởi nhiều nhóm nghiên cứu quốc tế ở Mỹ và Châu Âu và thời gian la-de 20ms ưu tiên sử dụng cho PRP. La-de xung ngắn này có thể được tạo ra từ các hệ thống la-de chuẩn cũng như các hệ thống la-de quét theo mẫu. Thời gian la-de cần chọn phù hợp với từng bệnh nhân dựa trên quan sát tác động la-de thấy được với từng mức công suất la-de cài đặt. PRP dưới ngưỡng không hiệu quả cho điều trị BVMĐTĐTS và có nguy cơ biến chứng xuất huyết do điều trị dưới ngưỡng. Dưới đây là các khuyến nghị từ Hướng dẫn RCOphth UK 2012 với la-de xung ngắn 20ms.
Thời gian xung la-de và kích thước điểm quang đông Cài kích thước điểm quang đông trên võng mạc 400μm. Cỡ nhỏ hơn, e.g. 200μm hoặc 300μm có thể dẫn đến dòng cao hơn, thừa và nguy cơ rách màng Bruch với thời gian la-de 20ms. Ngoài ra, để có đáp ứng hàn gắn vết thương, cuối cùng có thể giảm kích thước đến <100-150μm và PRP bổ sung. Khoảng cách giữa các điểm quang đông Với BVMĐTĐTS nhẹ và vừa, các điểm quang đông phải cách nhau bằng kích thước 1 vệt đốt la-de. Khoảng cách này có thể giảm đi, ví dụ đến kích thước ½ vệt đốt trong trường hợp BVMĐTĐTS nặng, bong võng mạc do co kéo và xuất huyết dịch kính, khi cần nhiều điểm quang đông la-de hơn. Cường độ la-de Với cài đặt định trước, khi quang đông, phẫu thuật viên la-de quan sát để thấy được phản ứng trên võng mạc là vết xám-trắng. Độ bao phủ võng mạc Cần quang đông xa nhất có thể về phía chu biên, đến vùng ora serrata, là những vùng thiếu máu chính trong BVMĐTĐTS. Cách thức thực hiện PRP lần đầu BVMĐTĐTS nhẹ Thực hiện PRP lần đầu cần được thực hiện trong vòng 2 tuần, chia nhiều lần nếu cần (theo cách quang đông ETDRS 1.200 - 1.800 điểm). Nếu sử dụng la-de xung ngắn (20ms), cân nhắc tăng số điểm la-de. Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 4.000 – 5.000 điểm quang đông 20ms PRP để thực hiện cho BVMĐTĐTS sớm. Đợt điều trị PRP cần được hoàn thành trong 4 tuổi tiếp theo với nhiều điểm quang đông hơn trong những lần la-de ban đầu (Mức A). Tái khám sau 4 tháng (với bệnh nhân không mang thai), tuy nhiên, những bệnh nhân không được kiểm soát đường huyết tốt cần được khám thường xuyên hơn. BVMĐTĐTS vừa / BVMĐTĐTS nguy cơ cao Thực hiện PRP lần đầu cần được thực hiện trong vòng 2 tuần, chia nhiều lần nếu cần (theo cách quang đông ETDRS 2.000 - 2.500 điểm). Nếu sử dụng la-de xung ngắn (20ms), cân nhắc tăng số điểm la-de. Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 4.000 -5.000 điểm quang đông 20ms PRP cần để thực hiện cho BVMĐTĐTS sớm. Đợt điều trị PRP cần được hoàn thành trong 4 tuổi tiếp theo với nhiều điểm quang đông hơn trong những lần la-de ban đầu (Mức A). Tái khám sau 3 tháng (với bệnh nhân không mang thai), tuy nhiên, những bệnh nhân không được kiểm soát đường huyết tốt cần được khám thường xuyên hơn. BVMĐTĐTS nặng / BVMĐTĐTS nguy cơ cao Là những ca nguy cơ cao về biến chứng co kéo tiếp diễn và xuất huyết sau PRP. Phẫu thuật viên la-de cần đặt mục tiêu PRP là bao phủ toàn bộ võng mạc chu biên (3.000 điểm ETDRS) với 2 - 3 lần quang đông trong thời gian 3 - 4 tuần. Nếu sử dụng la-de xung ngắn (20ms), cân nhắc tăng số điểm la-de. Các nghiên cứu cho thấy, khoảng 5.500 - 6.000 điểm quang đông 20ms PRP cần để thực hiện cho BVMĐTĐTS sớm. Đợt điều trị PRP cần được hoàn thành trong 4 tuổi tiếp theo với nhiều điểm quang đông hơn trong những lần la-de ban đầu (Mức A). Phụ lục B. Khuyến cáo thực hành tiêm nội nhãnTiêm nội nhãn có thể được thực hiện ở khoa, phòng hoặc trong phòng mổ. Tiêm 2 mắt: Việc tiêm cho từng mắt cần được coi là từng thủ thuật độc lập và thực hiện đúng, với việc chuẩn bị trường thủ thuật, dùng kim tiêm, xy-lanh, bông gạc… như cho 2 thủ thuật riêng rẽ. Găng tay: Có thể dùng găng sạch hoặc găng vô trùng Nói chuyện và đeo khẩu trang: Hạn chế trao đổi bằng lời và sử dụng khẩu trang phẫu thuật. Sát trùng bằng Povidone-Iodine trên mắt và mi mắt Povidone-iodine (5 - 10%) là thuốc được dùng sau cùng tại trường thủ thuật, ngay trước khi tiêm. Povidone-iodine cũng được dùng sát trùng bờ mi, lông mi. Sau khi đã sát trùng bằng Povidone-iodine lần cuối, cần giữ không cho bờ mi hoặc lông mi tiếp xúc với trường thủ thuật cho đến khi tiêm xong. Các thuốc gây tê tại chỗ: cần được sử dụng để làm giảm khó chịu cho bệnh nhân. Vị trí tiêm Cần tiêm ở vùng pars plana, giữa cơ trực đứng và cơ trực ngang, cách rìa 3,5 – 4,0 mm. Chọn vị trí giữa cơ trực đứng và cơ trực ngang nào do bác sỹ chọn, tùy thuộc bệnh nhân cụ thể. Cách tiêm đơn giản, vuông góc bề mặt nhãn cầu được sử dụng ở hầu hết các bệnh viện. Kích cỡ kim tiêm Kim 30G hoặc nhỏ hơn thường được chọn để tiêm thuốc anti-VEGF hoặc các dịch không nhầy. Những kim nòng lớn hơn cần dùng để tiêm huyền dịch (e.g., steroids) và các dung dịch với độ quánh cao hơn. Độ dài kim là 5/8 inch (18 mm) hoặc ngắn hơn nhưng phải đủ dài để xuyên qua pars plana. Các bước thực hiện: Đeo khẩu trang và hạn chế trao đổi bằng lời khi chuẩn bị và thực hiện tiêm nội nhãn. T  rước khi tiêm, kiểm tra kỹ đúng tên bệnh nhân, tên thuốc và bên mắt cần tiêm.
Tra thuốc gây tê bề mặt. Sát trùng lông mi, bờ mi bằng povidone-iodine (tùy chọn, thường dùng 10%). Đặt vành mi bộc lộ trường thủ thuật. Tra povidone-iodine (thường dùng 5%) vào kết mạc, bao gồm cả vị trí định tiêm 30” trước khi tiêm nội nhãn. Nếu cần tra thuốc tê bổ sung thì phải tra lại povidone-iodine 5%) vào chỗ định tiêm ngay trước khi tiêm nội nhãn. Đặt kim, tiêm vuông góc với bề mặt củng mạc ở vị trí giữa cơ trực đứng và cơ trực ngang, cách rìa 3,5 – 4,0 mm. Каталог: downloads downloads -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc downloads -> CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam downloads -> CHÍnh phủ CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam downloads -> NĐ-cp cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc downloads -> Ủy ban nhân dân tỉnh bà RỊa vũng tàU downloads -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam thành phố CẦn thơ Độc lập Tự do Hạnh phúc downloads -> BỘ y tế Số: 19/2011/tt – byt cộng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam downloads -> THỦ TƯỚng chính phủ CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam downloads -> THÔng tư Ban hành Quy chế công nhận trường trung học cơ sở, trường trung học phổ thông và trường phổ thông có nhiều cấp học đạt chuẩn quốc gia tải về 3.55 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|