Mục lục lời nóI ĐẦU

14 
Tình trạng hôn nhân 
Độc thân, góa, ly dị, con cái ảnh hưởng lên bệnh 
cảnh 
Đời sống tình dục 
Bạn tình, ngừa thai, nguy cơ nhiễm trùng đường 
tình dục 
Lối ăn uống và vận động Nguy cơ cho các bệnh tim mạch, bép phì, tiểu 
đường 
Hoàn cảnh sống 
Mức thu nhập, khu ở, tình trạng gia cư 
Nghề nghiệp 
Nguy cơ tai nạn nghề nghiệp, áp lực 
Trình độ học vấn 
Khả năng hiểu biết và tiếp nhận lời khuyên về sức 
khỏe 
Di chuyển và du lịch 
Nguy cơ mắc bệnh từ các vùng lưu hành bệnh 
TỔNG QUAN VỀ HỆ CƠ THỂ (Review of Systems) 
Đây là phần dường như không có trong bệnh án ở Việt Nam. Đây là một bản liệt 
kê các dấu hiệu và triệu chứng in sẵn để được đánh dấu (xem hình). Mỗi cơ sở 
điều trị có thể soạn bản tổng quan khác nhau. Căn cứ vào bản tổng quan này, SV 
sẽ không bỏ sót các triệu chứng, chọn và bỏ các triệu chứng nào trong buổi trình 
bệnh của mình như đã nói ở trên. 

15 

16 
 
KHÁM THỰC THỂ 
Dù là khám thực thể đầy đủ từ đầu đến chân, trong lúc trình bệnh, dành thì giờ 
trình bày các dấu hiệu lâm sàng có liên quan đến bệnh cảnh mà thôi (cách chọn 
các dấu hiệu dương tính và âm tính được đề cập trong một chương riêng). Thí 
dụ một người bệnh bị loét chân sẽ được mô tả chi tiết vị trí, kích thước, độ sâu, 
màu, mùi, những gì trên bề mặt vết loét như mô hạt, mô hoại tử, dịch tiết, vùng 
mô quanh vết loét v.v. Một người bệnh có khối u trong bụng cũng phải được mô 
tả chi tiết tương tự: vị trí, kích thước, bề mặt, sự di động, đau, gõ, nghe v.v. Khám 
lâm sàng lúc nào cũng bắt đầu với 4 sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhịp thở, thân 
nhiệt) và nay có thêm dấu hiệu thứ 5 là độ bảo hòa oxy (FiO
2
). 
Chúng ta tiếp tục dùng ca trình bệnh trên trong phần khám lâm sàng: 
“Khám thực thể, mạch 92, thở 16, huyết áp 105/76, nhiệt độ 38,2. Bão hòa oxy 92 không 
có thở oxy. Niêm mạc miệng khô. Da víu nhăn. Không hạch cổ, tuyến giáp không to. Áp 
lực tĩnh mạch cảnh thấp hơn 5 cm. Ngực: phổi trong, tiếng tim bình thường. Lưng: cột 
sống bấm không đau, cơ lưng không co thắt, dấu đưa chân thẳng lên âm tính. Duy góc 
sườn sống trái đau thốn. Bụng: không chướng, tiếng ruột có nhưng giảm, bờ gan bình 
thường, không sờ thấy lách, bụng thốn khi ấn sâu phía trái, nhưng không cứng, không 
có đau dội (rebound tenderness). Hai chân ấm, không phù, bắt được mạch cổ chân. Thần 
kinh: tỉnh táo, biết định hướng tên, thời gian, không gian, dây TK sọ II-XII bình thường. 
Vận động, cảm giác tứ chi và chức năng tiểu não bình thường.” 
Chú ý phần khám lưng, bụng và tình trạng mất nước được chú trọng hơn. Các 
dấu hiệu khác được khẳng định ngắn gọn, không giải thích dài dòng. Các dấu 
hiệu không chắc nên đặt ra luôn (vào phần cuối của khám thực thể) để giảng 
viên kiểm tra giúp. 

tải về 1.24 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: