Mục lục lời nóI ĐẦU

21 
nhận hay phủ nhận các điều đang nói, cũng như đặt thắc mắc. Cách trình bệnh 
thì tương tự như trình bệnh đã nói ở chương 2, nhưng tránh dùng thuật ngữ 
quá chuyên môn để người bệnh hiểu và có cơ hội tham gia. 
Theo một nghiên cứu, hết 85% người bệnh thích nghe trình bệnh tại giường, 
ngay cả vài người bệnh không hiểu các BS, SV nói gì. Ngược lại, 95% SV và 
thường trú thì thích trình bệnh ngoài phòng mà không có người bệnh hơn. SV 
và thường trú không thoải mái khi trình bệnh tại giường, nhưng họ lại thích 
nghe giảng tại giường về cách lấy bệnh sử, cách thăm khám và tác phong nghề 
nghiệp.
Thường thì trình bệnh và thảo luận ca bệnh ở một nơi khác như phòng họp hay 
ngoài hành lang, sau đó giảng viên và SV mới đến giường bệnh để kiểm tra lại 
cũng như tiến hành vài giảng dạy. Thí dụ: “Xin bà kể lại cho chúng tôi nghe bà bị 
đau ngực như thế nào?” hay “Để tôi nghe lại tiếng tim xem SV có nghe đúng 
không.” Lối này làm cho SV bớt căng thẳng hơn, vì phải thay đổi cách nói vừa 
cho chuyên môn, vừa cho người bệnh. 
TRÌNH BỆNH THEO LỐI SOAP 
Đây là lối trình bệnh ngắn buổi sáng trong khung gọi là SOAP, gồm có 4 điểm 
chính như sau: 
 S=Subjectives= triệu chứng chủ quan: người bệnh đang ra sao? Đêm qua 
họ làm gì? Có gì mới so với trước? 
 O=Objective= dấu hiệu khách quan: luôn luôn bắt đầu với sinh hiệu cập 
nhật nhất, có gì thay đổi trong sinh hiệu không? Số cân cơ thể tăng giảm? 
Lượng nhập và xuất nước tiểu trong 24 giờ? Các kết quả xét nghiệm mới 
về? Các tư vấn mới nhất ngày hôm qua? 
 A=Assessment= đánh giá: đánh giá kết quả xét nghiệm, kết quả điều trị 
cũng như diễn tiến bệnh so với ngày hôm trước. 
 P=Plan= kế hoạch: đề ra kế hoạch xử trí cụ thể cho 24 giờ tới. 
Cũng như các loại trình bệnh khác, trình bệnh lối SOĂP cũng phải xem bệnh và 
hồ sơ bệnh án trước khi trình. Đây là 2 thí dụ: 

22 
“ Người bệnh X cảm thấy khá hơn sáng nay. Đêm qua ngủ ngon, nằm thẳng. Bớt phù 
chân, đi vệ sinh không khó thở. Mạch 74, thở 16, huyết áp 138/70; nhiệt độ 36,8; oxy 
93% khí trời. Giảm 3,5 ký so với lúc nhập viện. Phổi trong, tiếng tim bình thường. Xét 
nghiệm BUN 21, creatinine 1,3; kali 3,9; ma-nhê 2,4. Em nghĩ tình trạng suy tim đã cải 
thiện. Có thể đổi lợi tiểu từ truyền tĩnh mạch sang uống, tăng liều lisinopril từ 10 lên 20 
mg. Nếu tình trạng tiếp tục khả quan, có thể cho xuất viện vào ngày mai.” 
“ Người bệnh Y tối qua nôn mửa, sốt cao 38,7; đau chân phải 8/10, phải cho oxycodone 
2 lần. Sáng nay bà ta khai choáng váng và trả lời hơi lẫn lộn. Mạch 110, thở 20, huyết 
áp 94/56; nhiệt độ 37,5; bảo hòa oxy 91% với oxy 2 lít/phút. Phổi trong, tiếng tim bình 
thường, bụng mềm không đau. Chân phải vẫn còn nóng đỏ, lan lên gối, khỏi lằn vẽ hôm 
qua. Trả lời đúng về cá nhân và không gian, nhưng sai về thời gian. Trả lời câu hỏi chậm 
và khó khăn. Bạch cầu sáng nay lên đến 18.000. Vì tình trạng viêm chân tăng lên, hơi 
sảng, em nghĩ người bệnh đang có nhiễm trùng huyết. Đề nghị cấy máu, truyền dịch 1 
lít với vancomycin để chống MRSA. Nếu huyết áp hạ và lú lẫn không cải thiện trong 24 
giờ, đề nghị chuyển ICU.” 
Trình bệnh lối SOAP cần cung cấp thông tin chính xác, gọn, có liên quan đến 
quyết định lâm sàng tức thì. Người trình bệnh lối SOAP có kiến thức bệnh lý 
vững để cô đọng vấn đề, trình bày trong vòng vài ba phút với kết luận rõ ràng. 

tải về 1.24 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: