Mục lục lời nóI ĐẦU
Chương 1 NHỮNG GÚT MẮC TRONG TRÌNH BỆNH
tải về 1.24 Mb. Chế độ xem pdf
|
- Điều hướng trang này:
- -Thường trú
- -Nội trú
| Chương 1
NHỮNG GÚT MẮC TRONG TRÌNH BỆNH Hãy nghe một ca trình bệnh vào buổi sáng của một sinh viên về một trường hợp nhập viện tối đêm trước: -SV: “BN nam 83 tuổi vào viện đêm qua với lý do khó thở. Người bệnh cũng bị đau ngực và nổi vết ban đỏ ngứa ở gáy. Ệm nghĩ đó là nấm. Ông ta sau đó đau lưng nhiều hơn, đây là đau mạn tính. Thẳng chân đưa lên cao thì âm tính, nhưng em không chắc mình làm có đúng không. Nhưng chủ yếu là khó thở. Người bệnh nói là mình không có khò khè, nhưng khi em khám thì nghe vài ba tiếng khò khè khi thở ra. Người bệnh cũng ho ra vài đàm vàng, nhưng không có ran phổi hay ran đông đặc, do đó em nghĩ người bệnh không bị viêm phổi. Không sốt. Hai đầu gối hơi phù nề. Người bệnh có bị ợ nóng khoảng 2 lần mỗi tuần.” -Thường trú gợi ý thêm: “Còn vụ người bệnh bị nhập viện 2 tuần trước vì suy tim, em?” -SV: “Dạ em để trong phần tiền sử ạ. Người bệnh có tiền sử cao huyết áp, tiểu đường loại II, suy tim, hẹp van động mạch chủ, bệnh gút, đau vùng thắt lưng, thoát vị bẹn, và u nang lông vùng xương cụt (pilonidal cyst). Người bệnh nhập vào một BV khác cách đây 2 tuần vì suy tim. Tối qua em không lấy được bệnh án. Họ cho Lasix làm người bệnh sụt gần 10 kí.” -Nội trú: “Nhưng đêm qua người bệnh lên lại hơn 12 kí, và ông ấy khó thở khi nằm, phải tấn cao 3 gối, PND (paroxysmal nocturnal dysnea), phù chân.” -SV: “Dạ em quên. Tổng quan hệ thống thì người bệnh có lúc đi cầu phân đen. Người bệnh uống ibprofen 800 mg một ngày 3 lần, có khi hơn, để trị đau lưng. Người bệnh còn nghĩ là ông ta bị cơn gút ở cổ tay trái cách đây 3 tuần. Và người bệnh bị nhức đầu căng khoảng 3 lần mỗi tuần.” -Nội trú: “Thêm nữa, hemoglobin xuống từ 12,3 tháng rồi còn 6,2 tối qua.” -SV: “Dạ đúng ạ. Và người bệnh bị thốn vùng thượng vị, và có vài phản ứng dội (rebound) khi ấn bụng. Em không chắc mình làm có đúng không, nhưngcó nghe tiếng ruột hoạt động ạ.” 9 Dĩ nhiên ai cũng thấy sự trình bệnh này quả là vô tổ chức và đầy thiếu sót. Cơn khó thở khi nào? Có làm cản trở sinh hoạt của người bệnh không? Người bệnh có đi đâu, có mổ xẻ gì không? Có hút thuốc? Đau ngực theo nhịp thở không? Đau dưới xương ức, hay khi gắng sức, có bớt đau với nitroglycerin? Có kèm theo buồn nôn hay toát mồ hôi? Nghe vùng van động mạch chủ? Có khó thở phải ngồi khi nhập viện? Tiền sử đi cầu ra máu hay nôn máu, có thiếu máu do sắt hay không? Có nội soi không? Dấu hiệu sinh tồn (sinh hiệu)? Nói về nội dung, nguyên nhân chính gây ra sự vô tổ chức này là không sấp xếp trình tự bệnh sử (timeline). Trình bệnh phải như kể chuyện, có đầu có đuôi theo dòng thời gian. Vì không theo dòng thời gian, các chi tiết bệnh sử bị chấp vá, rơi rụng hay quên mất, làm người nghe không nắm được câu chuyện. Mục đích của trình bệnh là từ các sự kiện được kết hợp để hướng tới một kết luận, chứ không phải chỉ mô tả các sự kiện vật vờ và dừng ở mức đó. Trong trường hợp trên, BS thường trú và nội trú cố hướng SV trình bệnh đi vào hướng đi chính, nhưng cậu/cô ta cứ lái ra ngoài! Nói về hình thức, nguyên nhân chính là không có ý thức về khung thời gian. Buổi trình bệnh có đầy đủ đến đâu, có chi tiết đến đâu, nếu dài quá thì sẽ không có người nghe. Trong môi trường trình bệnh, người nghe thường không kiên nhẫn và dễ cắt ngang (vì họ biết rồi và không có nhiều thì giờ cà kê dê ngỗng). Một quan sát cho thấy ở phòng cấp cứu, SV trình bệnh thường bị cắt ngang trong vòng chưa đầy 1 phút, còn trong khi trình bệnh án, mọi người bắt đầu lơ là sau 5 phút. Người SV có thể thu thập vô vàn sự kiện, nhưng cần biết lấy gì, bỏ gì cho buổi trình bày của mình để phù hợp cho khung thời gian. Kỹ thuật chọn các dấu dương tính và âm tính sẽ được trình bày trong một chương riêng. Nói cho cùng, các sự kiện sắp xếp theo dòng thời gian và đưa vào, bỏ ra theo khung thời gian tùy thuộc vào trình độ lý luận về bệnh học của người SV. Kiến thức càng cao thì sự sắp xếp càng gọn gàng và hợp lý hơn. Tuy nhiên, với trình độ ban đầu về bệnh học mà ta vẫn theo các quy tắt trình bày trong các chương kế tiếp đây thì sẽ đạt hiệu quả hơn là không theo quy tắt nào. |