BỘ y tế HƯỚng dẫn quản lý ĐIỀu trị VÀ chăm sóc hiv/aids



tải về 0.89 Mb.
trang9/21
Chuyển đổi dữ liệu30.08.2016
Kích0.89 Mb.
#29170
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   21

3. Theo dõi điều trị ARV

3.1. Theo dõi độc tính của ARV

3.1.1. Theo dõi độc tính của TDF


    a) Độc tính đối với thận: TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận. Để đánh giá độc tính ở thận liên quan đến TDF, có thể:

  • Xét nghiệm creatinine huyết thanh cho người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, có tiền sử bệnh thận, cao huyết áp không kiểm soát được, bị tiểu đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI (ví dụ Ritonavir) hoặc các thuốc gây độc cho thận.

  • Sử dụng công thức Cockcroft-Gault (CG) để ước tính mức lọc cầu thận để đánh giá mức độ suy thận:

    Công thức Cockcroft-Gault (CG)



Quy đổi creatinin huyết thanh: 1 mg% = 88.4 µmol/l.



  • Có thể sử dụng test nhanh để xét nghiệm đường niệu ở những người có tổn thương thận nặng do TDF được xác định không bị tiểu đường khi sinh thiết

  • Không chỉ định TDF khi mức lọc cầu thận ước tính < 50 ml/phút hoặc ở người có bệnh tiểu đường lâu ngày, tăng huyết áp không kiểm soát được và người bị suy thận.

    b) Độc tính đối với xương: TDF có thể làm giảm mật độ xương ở trẻ em mặc dù hiện vẫn chưa rõ tác động của giảm mật độ xương tới sự phát triển của trẻ và nguy cơ gãy xương. Vì vây cần theo dõi tăng trưởng của trẻ khi dùng TDF.


3.1.2. Độc tính của các ARV khác:


a) AZT: AZT có thể phối hợp với các độc tính về máu vì thế cần xét nghiệm hemoglobin trước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có cân nặng thấp, số lượng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển. Không chỉ định AZT cho bênh nhân có hgb <7.0 g/dl.

b) NVP: Theo dõi men gan để đánh giá độc tính với gan do NVP gây ra đặc biệt đối với phụ nữ có CD4>250/mm3hoặc người bệnh có đồng nhiễm vi rút viêm gan B và C.

c) EFV: độc tính chủ yếu của EFV là tác dụng phụ lên thần kinh trung ương và thường mất đi sau vài tuần. Tuy nhiên một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng hoặc không mất đi.

3.2. Thay thuốc trong các trường hợp có tác dụng phụ

- Lựa chọn thuốc để thay thế khi có tác dụng phụ: Xem mục 2.3. Các phác đồ điều trị ARV bậc 1.


- Một số điểm cần cân nhắc về lâm sàng: việc trì hoãn thay đổi thuốc trong các trường hợp có tác dụng phụ/độc tính nặng có thể gây hại và ảnh hưởng đến tuân thủ dẫn đến kháng thuốc và thất bại điều trị. Trong trường hợp cần ngừng thuốc tạm thời do tác dụng phụ nặng đe dọa tính mạng, cần cân nhắc các thuốc ARV có thời gian bán hủy khác nhau. Ví dụ, nếu cần ngừng thuốc NNRTI (NVP, EFV) nên kéo dài thời gian sử dụng các thuốc NRTI thêm 2-3 tuần; hoặc thay thế tạm thời NNRTI bằng PI có tăng cường RTV.

3.3 Các tương tác của thuốc ARV và cách xử trí


Bảng 8. Tương tác của các thuốc ARV và cách xử trí

Thuốc ARV

Các tương tác chính

Khuyến cáo điều trị

AZT

Ribavirin và peg-interferon alfa-2a

Methadone: tăng độc tính của AZT
Đối với phác đồ bậc 1: Thay thế AZT bằng TDF


PI tăng cường (ATV/r, LVP/r)

Rifampicin

Thay thế rifampicin bằng rifabutin

Điều chỉnh liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI (đối với trẻ em)

Lovastatin và simvastatin

Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn mỡ máu khác (ví dụ: pravastatin)

Thuốc tránh thai hormone có estrogen

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm các phương pháp tránh thai khác

Methadone

Điều chỉnh liều methadone

Astemizole và terfenadine

Sử dụng thuốc kháng histamine thay thế

TDF

Theo dõi chức năng thận

EFV

Amodiaquine

Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để thay thế

Methadone

Điều chỉnh liều methadone phù hợp

Thuốc tránh thai hormone có estrogen

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng thêm các phương pháp tránh thai khác

Astemizole và terfenadine

Sử dụng thuốc kháng histamine thay thế

NVP

Rifampicin

Thay NVP bằng EFV

Methadone

Điều chỉnh liều methadone

Itraconazole và Ketoconazole

Sử dụng thuốc chống nấm thay thế (ví dụ fluconazole)


3.4. Theo dõi xét nghiệm trước và sau khi bắt đầu điều trị ARV


Bảng 9. Theo dõi xét nghiệm trước và trong khi điều trị ARV

Giai đoạn điều trị HIV

Các xét nghiệm

Thời điểm đăng ký điều trị


Người lớn:

  • Xét nghiệm CD4

  • Công thức máu và hemoglobin

  • Creatinin, AST/ALTHBsAg, Anti- HCV

Trẻ em:

  • PCR chẩn đoán nhiễm HIV cho trẻ < 18 tháng tuổi

  • Huyết thanh chẩn đoán HIV

  • Xét nghiệm CD4% và số lượng tuyệt đối

Theo dõi trước khi điều trị ARV

Số lượng tế bào CD4 (6 tháng 1 lần)

Bắt đầu điều trị ARV

Thực hiện các xét nghiệm như khi đăng ký điều trị, nếu thời gian từ khi đăng ký điều trị đến khi bắt đầu điều trị ≤ 6 tháng thì không cần phải làm xét nghiệm mới

Trong quá trình điều trị ARV

- Số lượng tế bào CD4 (6 tháng một lần)

- Tải lượng HIV (sau khi điều trị ARV 12 tháng và sau đó là 12 tháng một lần) nếu có điều kiện

- Xét nghiệm creatinin khi dùng tenofovir

- Công thức máu/haemoglobin khi có thiếu máu trên lâm sàng

- Các xét nghiệm khác theo chỉ định lâm sàng


Thất bại điều trị

Số lượng tế bào CD4

Tải lượng HIV

Lưu ý:

* Trong điều kiện không làm được các xét nghiệm trên thì vẫn phải chỉ định điều trị ARV cho bệnh nhân nếu đủ tiêu chuẩn điều trị.



* Đối với trẻ sử dụng TDF có thể làm thêm các xét nghiệm sau nếu có điều kiện:

  • Điện giải đồ niệu khi có bất thường điện giải đồ máu

  • Protein niệu 24 giờ khi có bất thường tổng phân tích nước tiểu

  • 25-OH vitamin D khi có bất thường phospho máu

3.5. Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD)


Hội chứng viêm PHMD là hiện tượng tăng đáp ứng của cơ thể trong quá trình phục hồi hệ thống miễn dịch, thể hiện là một tình trạng nghịch lý khi diễn biến lâm sàng xấu đi trong vài tuần sau điều trị ARV vi rútvới sự xuất hiện các triệu chứng/dấu hiệu của bệnh nhiễm trùng cơ hội mà trước đó dưới dạng tiềm ẩn hoặc bệnh tự miễn trong khi có đáp ứng tốt về mặt miễn dịch học và vi rút học

3.5.1. Đặc điểm lâm sàng


  • Tần suất xuất hiện: Khoảng 10% người bệnh điều trị ARV

  • Thời gian xuất hiện: Điển hình xuất hiện sớm trong vòng 2-12 tuần sau khi điều trị ARV (thường do mầm bệnh sống). Có thể xuất hiện muộn hơn từ 3-24 tháng (thường liên quan đến mầm bệnh ở dạng kháng nguyên)

  • Yếu tố nguy cơ:

  • CD4 thấp tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV (< 50 tế bào/mm3) hoặc bệnh nặng

  • Tải lượng tác nhân gây bệnh cao vào thời điểm bắt đầu điều trị ARV: ví dụ điều trị ARV khi đang có nhiễm trùng cơ hội hoặc có tiền sử mắc nhiều loại nhiễm trùng cơ hội.

3.5.2. Biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch


Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch có thể xuất hiện dưới hai dạng

  • Các triệu chứng của một bệnh đã được chẩn đoán và điều trị trước đó diễn biến nặng lên sau khi bắt đầu điều trị ARV hoặc

  • Tình trạng một bệnh nhiễm trùng cơ hội tiềm tàng trước khi điều trị ARV bộc lộ sau khi bắt đầu ARV

Biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch phụ thuộc vào tác nhân liên quan đến tình trạng viêm PHMD.

  • Lao, MAC: sốt, thâm nhiễm phổi, viêm hạch

  • Viêm màng não do nấm Cryptococcus: Sốt, đau đầu, rối loạn ý thức; dịch não tủy: áp lực tăng, tăng tế bào và protein, xét nghiệm nấm thường âm tính

  • Viêm võng mạc do Cytomegalovi rút (CMV): viêm màng bồ đào, có thể gây phù hoàng điểm, tăng nhãn áp, hoặc đục thủy tinh thể, có thể gây mất thị lực

  • Viêm gan vi rút B, C: tăng men gan, có thể vàng da

  • Các biểu hiện viêm PHMD khác: viêm não chất trắng đa ổ tiến triển, zona, bệnh nấm Penicillium, viêm phổi do Ppneumocystis jiroveci (tên cũ là viêm phổi do Pneumocystis carinii hay PCP), vảy nến, rụng tóc, viêm tuyến giáp trạng, ...

3.5.3. Chẩn đoán hội chứng viêm PHMD


Cần nghĩ đến hội chứng viêm phục hồi miễn dịch khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV và có tuân thủ điều trị tốt nhưng lâm sàng xấu đi, nhất là trên người bệnh được điều trị ARV ở giai đoạn muộn, có CD4 thấp hoặc có bệnh nhiễm trùng cơ hội trước điều trị và:

  • Phải loại trừ các biểu hiện do tác dụng phụ của thuốc, biểu hiện nhiễm trùng cơ hội mới

  • Đối với người bệnh điều trị ARV sau 6 tháng phải loại trừ thất bại điều trị.

3.5.4. Xử trí hội chứng viêm phục hồi miễn dịch


  • Trường hợp nhẹ, triệu chứng có thể tự hết không cần điều trị; tiếp tục điều trị ARV đồng thời điều trị tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội bằng thuốc kháng vi sinh vật và kết hợp với thuốc kháng viêm methyl-prednisolon (hoặc prednison) với liều 0,5 mg/kg/ngày từ 5-10 ngày đối với các trường hợp viêm phục hồi miễn dịch từ trung bình đến nặng

  • Nếu tình trạng người bệnh quá nặng có nguy cơ đe dọa tính mạng do tương tác thuốc ARV với thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội, có thể ngừng điều trị ARV tạm một thời gian sau đó dùng lại thuốc ARV với phác đồ như cũ.


tải về 0.89 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   21



Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý
    Quê hương
BÁO CÁO
Tài liệu