BỘ y tế HƯỚng dẫn quản lý ĐIỀu trị VÀ chăm sóc hiv/aids



tải về 0.89 Mb.
trang8/21
Chuyển đổi dữ liệu30.08.2016
Kích0.89 Mb.
#29170
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   21

2. Điều trị ARV

2.1. Chuẩn bị điều trị ARV


    Những nội dung cần thực hiện trước khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV:

    - Thảo luận với người bệnh về nguyện vọng và sự sẵn sàng để bắt đầu điều trị ARV, phác đồ điều trị ARV, liều lượng và thời gian dùng thuốc, các lợi ích và những tác dụng bất lợi có thể gặp cũng như những yêu cầu về theo dõi và tái khám. Đối với trẻ em nhiễm HIV, nên thảo luận trực tiếp với người chăm sóc trẻ, bao gồm vấn đề tiết lộ tình trạng nhiễm HIV của trẻ.

    - Rà soát các xét nghiệm cần thiết bao gồm xét nghiệm khẳng định tình trạng nhiễm HIV, xét nghiệm CD4, viêm gan B, viêm gan C, xét nghiệm cơ bản.

    - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có và những tương tác thuốc để xem xét khả năng chống chỉ định hoặc điều chỉnh liều.

    - Nhấn mạnh việc tuân thủ tuyệt đối việc uống thuốc ARV.

    - Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV khác như tình dục an toàn, điều trị Methadone, bơm kim tiêm.

    - Tư vấn về lợi ích các can thiệp PLTMC nếu người nhiễm HIV mang thai.

2.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV


Bảng 3. Tiêu chuẩn điều trị ARV

Đối tượng

Chỉ định điều trị ARV

Người lớn và trẻ ≥ 5 tuổi

CD4 ≤ 500 tế bào/mm3

Điều trị không phụ thuộc số lượng tế bào CD4 trong trường hơp: :

- Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm mắc bệnh lao;

- Đồng nhiễm vi rút viêm gan B, C;

- Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV;

- Người nhiễm HIV có vợ/chồng hoặc bạn tình không bị nhiễm HIV;

- Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ bao gồm: người tiêm chích ma túy, người bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới;

- Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi;

- Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa.

Trẻ dưới 5 tuổi

Điều trị ARV cho tất cả các trẻ em nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4

Điều trị ARV đối với trẻ < 18 tháng tuổi có xét nghiệm PCR dương tính hoặc kháng thể kháng HIV dương tính và có biểu hiện sau: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc bất kỳ giai đoạn bệnh lý nào của giai đoạn AIDS.


2.3. Các phác đồ điều trị ARV bậc 1

2.3.1. Người lớn và trẻ em ≥ 10 tuổi

2.3.1.1. Phác đồ chính

TDF + 3TC + EFV

Ưu tiên dùng dạng thuốc viên hỗn hợp (FDC) để người bệnh dễ sử dụng và dễ tuân thủ .


2.3.1.2. Các phác đồ thay thế:

- Nếu có chống chỉ định sử dụng TDF thay thế bằng AZT.

- Nếu có chống chỉ định sử dụng EFV thay thế bằng NVP.

- Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC) thay thế cho 3TC.

Lưu ý: Trẻ em ≥ 10 tuổi nhưng có cân nặng dưới 35 kg sử dụng phác đồ theo điểm 2.3.2.1


2.3.2. Trẻ em từ 3 đến 10 tuổi

2.3.2.1. Phác đồ chính

ABC + 3TC + EFV
2.3.2.2. Các phác đồ thay thế:

- Nếu có chống chỉ định sử dụng ABC thay thế bằng AZT

- Nếu có chống chỉ định sử dụng EFV thay thế bằng NVP

- Emtricitabine (FTC) có thể dùng để thay thế cho 3TC.

Lưu ý: Xem liều lượng thuốc tại Phụ lục 4: Liều lượng của các thuốc ARV


2.3.3. Trẻ em dưới 3 tuổi

2.3.3.1. Phác đồ chính

ABC + 3TC + LPV/r

.

2.3.3.2. Các phác đồ thay thế:


- Nếu có chống chỉ định sử dụng ABC thay thế bằng AZT

- Nếu có chống chỉ định sử dụng LPV/r thay thế bằng NVP

Lưu ý: Xem liều lượng thuốc tại phụ lục 3

2.3.4. Điều trị ARV bậc 1 ở trẻ em đồng nhiễm lao

2.3.4.1. Bắt đầu điều trị ARV ở trẻ đang điều trị lao

Bảng 4: Điều trị ARV ở trẻ em đang điều trị Lao

Trẻ dưới 3 tuổi

ABC + 3TC + NVP (200 mg/m2 da)

Hoặc


AZT + 3TC + NVP (200 mg/m2 da)

Hoặc


AZT + 3TC + ABC*

Từ 3 tuổi trở lên

ABC + 3TC + EFV

Hoặc


AZT + 3TC + + EFV

Hoặc


AZT + 3TC + ABC*

*Phác đồ AZT + 3TC + ABC chỉ sử dụng trong thời gian điều trị lao. Khi kết thúc điều trị lao bằng rifampicin cần bắt đầu lại phác đồ có PI (Lopinavir) hoặc NNRTI (EFV, NVP).
2.3.4.2. Điều trị Lao cho trẻ em đang điều trị ARV

Bảng 5: Tiếp tục điều trị ARV ở trẻ em đang điều trị ARV mắc lao

Trẻ đang điều trị có thuốc NRTI + EFV hoặc NVP

Trẻ dưới 3 tuổi

    - Phối hợp 2 thuốc NRTI + NVP, đảm bảo liều 200 mg/m2 da

Hoặc

    - Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)

Từ 3 tuổi trở lên

    - Nếu trẻ đang điều trị EFV, tiếp tục phác đồ đó

    - Nếu trẻ đang điều trị NVP, thay thế NVP bằng EFV



Hoặc

    - Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)

Trẻ đang điều trị phác đồ có PI (2 thuốc NRTI + LPV/r)

Trẻ dưới 3 tuổi

    - Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)

Hoặc

    - Thay LPV/r bằng NVP, liều 200 mg/m2

Hoặc

    - Tiếp tục LPV/r, cân nhắc thêm RTV tới khi bằng liều LVP đạt liều điều trị (liều LPV/RTV = 1/1)

Từ 3 tuổi trở lên

Nếu trẻ không có tiền sử thất bại phác đồ có NNRTI:

    - Thay LPV/r bằng EFV

Hoặc

    - Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)*

Hoặc

    - Tiếp tục LPV/r, tăng liều RTV bằng liều LVP để đạt tỷ lệ LPV/RTV = 1/1.

Nếu trẻ có tiền sử thất bại phác đồ có NNRTI:

    - Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)*

Hoặc

    - Tiếp tục LPV/r, tăng liều RTV bằng liều LVP để đạt tỷ lệ LPV/RTV = 1/1.

* Phác đồ ba thuốc NRTI chỉ sử dụng trong thời gian điều trị Rifampixin. Khi kết thúc điều trị lao bằng rifampicin cần bắt đầu lại phác đồ có PI hoặc NNRTI

2.3.5. Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai, phụ nữ đang cho con bú


  • Chỉ định điều trị ARV cho tất cả phụ nữ mang thai nhiễm HIV và mẹ nhiễm HIV cho con bú không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4, không phụ thuộc các giai đoạn của thai kỳ. Điều trị ARV trong suốt thời kỳ mang thai, khi chuyển dạ/sinh, sau khi sinh con và tiếp tục điều trị suốt đời.

  • Phác đồ điều trị: TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV

  • Một số lưu ý:

    + Phụ nữ đang điều trị ARV thì mang thai: tiếp tục điều trị ARV theo phác đồ đang được điều trị. Đánh giá lại lâm sàng và miễn dịch ngay khi phát hiện mang thai để đánh giá hiệu quả của phác đồ đang điều trị.



    + Phụ nữ mang thai được chẩn đoán nhiễm HIV trong quá trình chuyển dạ: Điều trị 3 thuốc ARV như cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV.

    + Phụ nữ sau khi sinh con được chẩn đoán nhiễm HIV: nếu không cho con bú thì bắt đầu điều trị ARV khi đủ tiêu chuẩn điều trị như đối với những người nhiễm HIV khác. Nếu cho con bú, điều trị 3 thuốc ARV như cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV.

2.4. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV và chẩn đoán thất bại điều trị

2.4.1. Chẩn đoán thất bại điều trị

2.4.1.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị

  • Tiêu chuẩn thất bại lâm sàng:

  • Ở người lớn và trẻ vị thành niên: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng

  • Ở trẻ em: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 và 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng

  • Tiêu chuẩn thất bại miễn dịch học:

  • Ở người lớn và trẻ vị thành niên: CD4 giảm xuống dưới mức trước khi điều trị hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng cơ hội mới nào gây giảm CD4.

  • Ở trẻ em dưới 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3 hoặc <10% trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng cơ hội mới nào gây giảm CD4.

  • Ở trẻ từ 5 tuổi trở lên: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3 trong 2 lần xét nghiệm liên tiếp (cách nhau 6 tháng) và không có căn nguyên nhiễm trùng cơ hội mới nào gây giảm CD4.

  • Tiêu chuẩn thất bại vi rút học: Tải lượng vi rút huyết tương trên 1000 bản sao/ml ở hai lần xét nghiệm vi rút liên tiếp sau 3 tháng sau khi đã được hỗ trợ tuân thủ ở người bệnh đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng.
2.4.1.2. Chẩn đoán thất bại điều trị


Sơ đồ 5: Chẩn đoán thất bại điều trị

canvas 506

Lưu ý:


  • Các cơ sở điều trị ARV tuyến tỉnh trở lên chịu trách nhiệm chẩn đoán thất bại điều trị và chỉ định phác đồ điều trị bậc 2 thông qua hội chẩn tại chỗ hoặc qua email/điện thoại (có biên bản hội chẩn). Sau khi xác định thất bại điều trị chỉ định thuốc và chuyển bệnh nhân trở lại phòng khám ngoại trú thực hiện điều trị theo y lệnh của tuyến tỉnh trở lên và tiếp tục theo dõi phát thuốc tuyến cơ sở.

  • Cơ sở điều trị tuyến huyện được phép theo dõi và cấp thuốc phác đồ bậc 2
2.4.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây thất bại điều trị

  • Tiền sử điều trị dự phòng bằng thuốc ARV:

  • Mẹ điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng liều đơn Nevirapine;

  • Con điều trị ARV với phác đồ có các thuốc ức chế men sao chép ngược non-nucleoside (NNRTI) như NVP, EFV.

+ Nhiễm HIV do tai nạn nghề nghiệp hoặc ngoài nghề nghiệp được dự phòng sau phơi nhiễm bằng thuốc kháng vi rút HIV.

  • Tiền sử điều trị phác đồ chỉ có một hoặc hai thuốc ARV.

  • Đã hoặc đang điều trị 3 thuốc thuộc nhóm ức chế men sao chép ngược tương tự nucleoside (NRTI).

  • Điều trị bằng thuốc ARV không đủ liều hoặc dùng đồng thời các thuốc có tác dụng tương tác gây giảm nồng độ các thuốc ARV trong máu.

  • Tiền sử gián đoạn điều trị bằng thuốc ARV hoặc ngừng thuốc, tuân thủ điều trị kém.
2.4.1.4. Chỉ định xét nghiệm tải lượng vi rút

a)Xét nghiệm tải lượng vi rút để chẩn đoán thất bại điều trị:

- Người bệnh có thất bại về miễn dịch hoặc thất bại về lâm sàng và đã được điều trị ARV ít nhất 6 tháng và được đánh giá tuân thủ điều trị tốt;

- Người bệnh đang điều trị bằng thuốc kháng HIV được ít nhất 6 tháng và có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ gây thất bại điều trị theo quy định tại mục 2.4.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây thất bại điều trị.

b) Xét nghiệm thường quy:

Chỉ định cho tất cả các bệnh nhân đang điều trị ARV tại thời điểm 12 tháng và định kỳ sau đó 12 tháng một lần (khi điều kiện cho phép).

2.4.1.5 Theo dõi và phát hiện các biểu hiện của thất bại điều trị:

  • Theo dõi số lượng tế bào CD4 trong tất cả các lần xét nghiệm, giữa 2 lần xét nghiệm liên tiếp.

  • Khám lâm sàng và phát hiện dấu hiệu thất bại điều trị về lâm sàng, các yếu tố nguy cơ gây thất bại điều trị trong tất cả các lần tái khám.

  • Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám. Trường hợp người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, tiến hành hỗ trợ tuân thủ điều trị.

2.4.2. Các phác đồ điều trị ARV bậc 2 và bậc 3

2.4.2.1. Các phác đồ điều trị ARV bậc 2

Bảng 6: Phác đồ ARV bậc 2 cho người trưởng thành và trẻ ≥ 10 tuổi

Đối tượng đích

Tình huống phác đồ bậc 1

Phác đồ bậc hai ưu tiên

Người trưởng thành và trẻ em ≥ 10 tuổi, phụ nữ mang thai và cho con bú

Nếu sử dụng TDF trong phác đồ bậc 1

AZT + 3TC (hoặc FTC)

+

LPV/r hoặc ATV/r

Nếu sử dụng AZT trong phác đồ bậc 1

TDF + 3TC (hoặc FTC)

+

LPV/r hoặc ATV/r

Đồng nhiễm lao và HIV

Nếu điều trị lao bằng rifampicine

Như thành phần phác đồ cho người trưởng thành và trẻ vị thành niên nhưng gấp đôi liều LPV/r (LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày) hoặc tăng liều ritonavir để đạt LPV/r 400 mg/400 mg hai lần mỗi ngày

Chỉ định như trên đồng thời lưu ý‎: Nếu điều trị lao bằng rifabutin

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc ATV/r)

AZT + 3TC + LVP/r (hoặc ATV/r)

Đồng nhiễm HIV và HBV

AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r)

Bảng 7: Phác đồ ARV bậc 2 cho trẻ em




Trẻ em

Tình huống phác đồ bậc một

Lựa chọn chỉ định phác phác đồ bậc hai ưu tiên

Phác đồ bậc 1 có LPV/r

Dưới 3 tuổi

ABC + 3TC + LPV/r

Không thay đổi

AZT + 3TC + LPV/r

Từ 3 tuổi trở lên

ABC + 3TC + LPV/r

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + LPV/r

ABC (hoặc TDF) + 3TC + EFV

Phác đồ bậc 1 có NNRTI

Tất cả các lứa tuổi

ABC + 3TC (hoặc FTC) + EFV (hoặc NVP)

AZT + 3TC + LPV/r

TDF* + 3TC (hoặc FTC) + EFV (hoặc NVP)

AZT + 3TC (hoặc FTC) + EFV (hoặc NVP)

ABC (hoặc TDF) + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r

*TDF có thể chỉ dùng cho trẻ > 2 tuổi

Có thể sử dụng ATV/r là thuốc thay thế cho LPV/r ở trẻ trên 6 tuổi.Trong trường hợp trẻ dưới 3 tuổi đã điều trị phác đồ bậc 1 có LPV/r thì tiếp tục duy trì phác đồ hiện tại và tăng cường tuân thủ cho trẻ. Khi trẻ được 3 tuổi, chuyển sang phác đồ bậc 2 theo khuyến cáo ở bảng 7.


2.4.2.2. Các phác đồ điều trị ARV bậc 3

  • Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại phác đồ ARV bậc 2 giống như tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại ARV bậc 1.

  • Phác đồ điều trị ARV bậc 3 là phác đồ có các thuốc mới như các chất ức chế vận chuyển chuỗi raltegravir (RAL), NNRTI và PI thế hệ hai như Darunavir/Ritonavir (DRV/r), etravirine (ETV).

  • Việc sử dụng phác đồ bậc 3 cần được cân nhắc nhiều yếu tố liên quan đến phác đồ và tình trạng hiện tại, tuổi, tình trạng mang thai, …


tải về 0.89 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   21



Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý
    Quê hương
BÁO CÁO
Tài liệu