Phân bố tổn thương trên các nhánh ĐMV chính

Phân bố tổn thương trên ĐMLTT chúng tôi chỉ xét trên những cá thể có tổn thương ĐMLTT với 43 bệnh ở nhóm có THA và 48 bệnh ở nhóm kTHA. Tổn thương đoạn II có tỷ lệ xu hướng cao nhất ở cả hai nhóm, 60,47% nhóm có THA và 60,42% nhóm kTHA. Tổn thương vành ở nhóm kTHA giữa đoạn I và III khác nhau có ý nghĩa với đoạn I chiếm ưu thế 43,75% so với đoạn III 12.5% (p<0,05). Ưu thế này mất đi ở nhóm THA khi tổn thương đoạn I 37,21% so với đoạn III 18,61% (p> 0,05). Điều này có nghĩa ở nhóm THA có xu hướng gia tăng tổn thương đoạn xa hơn.

Phân bố tổn thương trên ĐM mũ, chúng tôi chỉ xét trên những cá thể có tổn thương ĐM mũ với 27 bệnh ở nhóm THA và 22 bệnh ở nhóm kTHA. Tổn thương đoạn gần và xa ở nhóm B.ĐMV kTHA là không khác biệt với đoạn gần là 54,55% và xa 63,64% (p> 0,05). Tổn thương ĐM mũ ở nhóm THA có sự khác biệt rõ giữa đoạn gần 33,33 % so với ưu thế ở đoạn xa 66,67% (p< 0,05). Qua so sánh phân tích này chúng ta thấy tổn thương ĐM mũ ở THA có xu hướng tổn thương đoạn xa rõ rệt hơn so với trên ĐMLTT. Điều này có thể do tăng kháng lực trong đoạn xa của hệ ĐMV trái do THA.

Phân bố tổn thương trên ĐMV phải chúng tôi cũng chỉ xét trên những cá thể có tổn thương ĐMV phải với 38 bệnh ở nhóm có THA và 26 bệnh ở nhóm kTHA. Tổn thương đoạn II có tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm, 65,79% nhóm có THA và 80,77% nhóm kTHA. Tổn thương đoạn I có xu hướng nhiều hơn đoạn III ở nhóm THA nhưng chưa có ý nghĩa với tỷ lệ tương ứng 28,95% so với 15,79% (p> 0,05). Ở nhóm kTHA có xu hướng ngược lại đoạn I 15,39%, đoạn III 26,92% nhưng chưa có ý nghĩa thống kê p> 0,05. Điều này liên quan hình thái hình cánh cung của ĐMV phải với đoạn II nằm ngay giữa cánh cung sẽ chịu tác động của dòng máu nặng nhất và ở người THA đặc biệt như phân tích ở trên có tăng lưu lượng dòng vành cho tưới máu thành sau thất trái tạo nên hình ảnh này.

Tacoy G. và cs (2008) nghiên cứu, tìm hiểu mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ đã biết với vị trí phân đoạn ĐMV. Tổng cộng có 2760 bệnh nhân được chụp ĐMV thu vào nghiên cứu. Đánh giá phân đoạn ĐMV theo tiêu chuẩn AHA. Bệnh nhân phân thành 2 nhóm (nhóm 1: phân đoạn ĐMV bình thường; nhóm 2: phân đoạn ĐMV với B.ĐMV). Hút thuốc lá được đánh giá liên quan cao với tổn thương thân chung (OR = 7,5; P = 0,005). ĐTĐ và nam giới tăng nguy cơ xơ vữa ĐM ở tất cả các phân đoạn ĐMV (OR = 2,7-2,2; P <0,001- P <,001). THA liên quan tổn thương phân nhánh ĐMV xa (OR = 1,4; P <0,001) và tiền sử gia đình liên quan tổn thương nhánh xa ĐM mũ (OR = 4,5; P = 0,005), Triglyceride tăng liên quan với tổn thương ĐMV phải (OR = 1,003, P = 0,03). Ảnh hưởng của tuổi lên bệnh là thấp (OR = 1,08, P <0,001). Tác giả kết luận các yếu tố nguy cơ có thể tiên đoán vị trí phân đoạn tổn thương ĐMV. Từ nghiên cứu này so với nghiên cứu chúng tôi, có sự tương đồng một phần ở xu thế phân đoạn của ĐMV trái nhiều hơn, trên ĐMV phải nghiên cứu của chúng tôi không thấy ưu thế tổn thương nhánh xa, hơn nữa hai thiết kế nghiên cứu là khác nhau nên cũng khó so sánh [125].

Mặc dù, có sự tăng tổn thương ĐMV phải trong THA, nhưng dù sao vẫn không trôi hơn tổn thương ĐMLTT. Hình ảnh chung trong bệnh ĐMV dù có THA hay không từ nặng đến nhẹ là ĐMLTT, ĐMV phải và sau cùng là ĐM mũ. Qua kết quả nghiên cứu, ta làm sao lý giải được sự tổn thương ưu thế như trên với nặng nề theo thứ tự tăng từ ĐMM, ĐMV phải và cuối cùng nặng nhất ở ĐMLTT. Giải thích điều này không thể dựa vào huyết áp mà phải dựa trên đặc điểm giải phẫu sinh lý riêng của từng nhánh ĐMV. ĐMLTT chịu trách nhiệm vách liên thất và mặt trước bên có thể có tổn thương nhiều hơn có thể hợp lý. Chúng tôi cố gắng thử tìm hiểu nguyên nhân sâu xa của vấn đề này xem sao.

Theo các nghiên cứu bệnh mạch vành khác như suy vành mạn, NMCT, hội chứng chuyển hóa v.v.v của nhiều tác giả đều cho ta kết quả tương tự về tổn thương ưu tiên từ ĐMLTT đến ĐMV phải và cuối cùng là ĐMM. Vậy lý do cụ thể của điều này là như thế nào? Trong đề tài này chúng tôi tạm đưa ra một kiến giải thử giải quyết vấn đề này dựa trên giải phẫu. Theo giải phẫu, chúng ta đã biết ĐMV phải, ĐMM đi theo khe nhĩ thất 2 bên theo hướng vòng quanh quả tim theo chiều gần ngang góc với trục quả tim. khái quát hóa là hai động mạch này nằm trên mặt phẳng nhĩ thất vuông góc với trục quả tim. ĐMLTT chạy dọc theo rãnh liên thất ở mặt trước tim theo chiều dọc quả tim song song với trục quả tim. khái quát hóa là ĐMLTT nằm trên mặt phẳng vách liên thất [24]. Trong quá trình hoạt động quả tim thì trong kỳ tâm thu thiết diện quả tim theo mặt phẳng nhĩ thất sẽ nhỏ lại nghĩa là chu vi tim nhỏ lại điều này có lợi cho ĐMV phải và ĐMM nên hai ĐMV này được thư giãn nhiều vì vốn chạy vòng theo chu vi tim. Về phương diện này ĐMLTT không được hưởng lợi vì nó không nằm trên mặt phẳng nhĩ thất của tim, mà nó nằm trên mặt phẳng vách liên thất vuông góc với mặt phẳng nhĩ thất. Trên mặt phẳng nhĩ thất (vuông gọc trục tim) nếu tính theo chiều hướng co cơ của hai buồng thất phải và trái thì ta thấy khối cơ thất phải và phần vách liên thất bên phải trong kỳ tâm thu có sự hội tụ lực về tâm điểm buồng thất phải, ngược lại phần bên trái vách liên thất và cơ thành tự do thất trái có xu hướng hội tụ lực tâm thu vào tâm điểm buồng thất trái. Như thế ĐMLTT chạy trên vách liên thất trong kỳ tâm thu nó nằm giữa các khối cơ thất có chiều hội tụ lực khác nhau theo xu hướng về hai tâm điểm của hai buồng thất tức hai điểm khác nhau. Bản thân ĐMLTT do có chia nhánh vuông góc (nhánh vách) và nhánh chéo nuôi dưỡng các khối cơ thất, nằm giữa các khối cơ thất có chiều co cơ ngược nhau và vì vậy trong thì tâm thu ĐMLTT sẽ chịu sự giằng xé và bị kéo theo các phía khác nhau trái phải và ra sau. Bản thân ĐMLTT sẽ bị giằng xé nặng nề hơn trong trường hợp sức cản ngoại biên tăng như trong trường hợp THA và điều này lý giải phần nào tính chất dễ bị tổn thương với mức độ nặng hơn như chúng ta đã thấy qua kết quả nghiên cứu này, cũng như nhiều kết quả nghiên cứu khác đã công bố mà được đề cập ở trên. Đặc biệt hơn, ĐMLTT trước chia nhiều nhánh phụ, rất nhiều nhánh vách nằm sâu trong khối cơ vách liên thất vì thế theo chu kỳ co bóp của tim chắc chắn sẽ có sự thay đổi rất nhiều trong môi trường huyết động tạo các cuộn xoáy dòng chảy nhiều hơn so với hai ĐMV còn lại vì chúng không có hệ các nhánh vách nằm sâu trong vách lên thất. Sự thay đổi môi trường huyết động tại chỗ mà nhất là tác động trượt thành được xem là yếu tố tiền đề của xơ vữa [112], [123].

Nếu xét lực theo mặt phẳng vách liên thất trong thời kỳ tâm thu tim co theo chiều mỏm tim về đáy tim thì ĐMLTT có lợi về chiều dài nhưng ĐMV phải và ĐMM lại được thư giãn theo chiều ngang không bị giằng xé như trong trường hợp của ĐMLTT trên mặt phẳng nhĩ thất. Về mặt này thì ĐMV phải và ĐMM vẫn có lợi, ít bị tổn thương hơn so với ĐMLTT. Mặt khác, ĐMLTT trước nằm theo trục tim nên nó vắt ngang qua phần cơ tim có biên độ dao động nhiều nhất trong chu chuyển tim. Xét lực co bóp theo hướng trước sau trên mặt phẳng vách liên thất, ĐMLTT vì chia ra các nhánh vách vuông góc với thân chính của nó nên nó cũng bị rút kéo theo hướng này. Trong khi đó ĐMV phải và ĐMM không chia nhánh vuông góc như vậy mà thường chia nhánh chạy xéo xuống mặt cơ của buồng thất và cũng có lợi hơn ĐMLTT ở hướng này. Sự khác biệt về mặt giải phẫu như đã phân tích ở trên là nguyên nhân của mọi nguyên nhân tạo nên hình ảnh ĐMLTT hay bị tổn thương và tổn thương nặng nề hơn và thường theo kiểu B (lệch tâm) như kết quả nghiên cứu đã cho thấy. Riêng ĐMV phải dài hơn ĐMM mà vòng theo chiều ngang và chéo quả tim để đến chia ra nhánh LTS cung cấp máu cho phần sau dưới vách liên thất. Do thường có ưu thế phải (80 %), do chạy dài và qua ngang trung độ co bóp quả tim nên biên độ dao động giữa kỳ tâm thu và tâm trương có ảnh hưởng nhiều lên ĐMV phải hơn là ĐMM, điều này góp phần làm cho ĐMV phải có mức độ tổn thương cao hơn ĐMM. Bên cạnh đó, ưu thế phải nên ĐMV phải thường lớn hơn ĐMM (điều này dễ quan sát thấy nếu có tham gia chụp vành). tính trong một chu chuyển tim thì do ưu thế phải cung cấp máu thành sau, nhất là khi có tăng gánh thất trái như THA lưu lượng máu mà ĐMV phải chuyển tải là lớn hơn ĐMM. Hơn nữa, từ công trình nghiên cứu của Nitenberg A và Antony I (1996) trên bệnh nhân THA nhận thấy rằng mạch máu vành của người THA có độ giãn nỡ rất kém, mặt dù quả tim của người THA có nhu cầu đòi hỏi oxy cao hơn người bình thường, để đáp ứng được điều này hai ông nhận thấy tốc độ dòng máu trong ĐMV tăng lên đáng kể và khác rất có ý nghĩa so với người bình thường. Hai nhà khoa học này đã đo được tốc độ dòng máu vành ở người THA không dày thất trái là 10,4  2,2 cm/s và có dày thất trái là 12,8  2,4 cm/s khác rất có ý nghĩa so với người bình thường là 6,5  2,0 cm/s (p < 0,001). Sự thay đổi đặc biệt này làm bề mặt nội mô ĐMV người THA chịu tác động tốc độ cao của dòng máu trên suốt chiều dài lòng mạch, điều này có tác động đáng kể vào cơ chế xơ vữa ĐMV ở người THA [92]. Sự thay đổi tốc độ này kèm lượng máu phải chuyển tải nhiều hơn trong một chu chuyển tim của ĐMV phải so với ĐMM đã làm cho ĐMV phải thường bị tổn thương nhiều hơn.

Đầu tiên, xét về tổn thương tại vị trí có phân nhánh và không phân nhánh của ĐMV. Tổn thương tại vị trí có phân nhánh và không phân nhánh dựa trên tất cả các tổn thương trên cây ĐMV kể cả nhánh chính và nhánh phụ. Các tổn thương này lấy những tổn thương với hẹp đường kính ≥ 50 %. Tổng tổn thương ở nhóm THA là 138 tổn thương (không kể trên thân chung) và 137 ở nhóm kTHA.

Tổn thương tại vị trí có phân nhánh của ĐMV nhóm THA B.ĐMV chiếm tỷ lệ rất cao so với không phân nhánh, ứng với tỷ lệ phân nhánh là 76,09% so với không phân nhánh là 23,91% khác rất có ý nghĩa (p< 0,0001). Trong mỗi nhánh ĐMV cũng đều có ưu thế như vậy. Ngược lại, ở bệnh nhân kTHA B.ĐMV chưa thấy có sự khác nhau về tổn thương có và không có tại vị trí phân nhánh với tỷ lệ là 51,1% và 48,9% cho mỗi loại. Từng mạch vành ở kTHA có ưu thế trong phân nhánh nhưng ĐMV phải có ưu thế ngược lại với không phân nhánh tỷ lệ cao hơn.

So hai nhóm, tổn thương tại vị trí phân nhánh ở THA nhiều hơn kTHA theo tỷ lệ 76,09% so với 51,1% có ý nghĩa p < 0,0001. Tổn thương tại vị trí phân nhánh của ĐMV có ưu thế trong THA và không có ưu thế trong nhóm kTHA. Tổn thương tại vị trí không phân nhánh chiếm ưu thế hơn ở nhóm kTHA so với THA theo tỷ lệ 48,9% so với 23,91% với ý nghĩa p < 0,0001.

Tăng tổn thương tại vị trí phân nhánh ở nhóm THA là vì sao? Đó là hậu quả tác động dòng máu trên nội mô mạch máu. Mặc dù sinh bệnh học của xơ vữa ĐM là một quá trình đa yếu tố phức tạp, tác động trượt thành (shear stress) do dòng chảy của máu như là một trong các yếu tố chính yếu gây xơ vữa. Lực trượt của dòng chảy tác động lên thành mạch được biến đổi thành tín hiệu sinh hóa mà dẫn đến các thay đổi trong hoạt động của thành mạch máu. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tác động trượt nội mô thấp điều hòa quá mức đáp ứng phân tử và gen, dẫn đến hình thành và tiến triển xơ vữa ĐM, thúc đẩy viêm, hình thành các tính năng khác cấu thành mảng bám không ổn định. Tác động trượt về sinh lý bảo vệ mạch, giúp ổn định nội mô và thành mạch. Duy trì ổn định một lực trượt mức sinh lý được biết đến rất quan trọng cho hoạt động chức năng bình thường của mạch máu, bao gồm điều hòa cấu trúc mạch máu cũng như ức chế sự tăng sinh, huyết khối và viêm thành mạch. Như vậy, tác động trượt thành có tác dụng bảo vệ tránh xơ vữa. Tuy nhiên, tác động trượt nội mô cao tăng kết tập tiểu cầu. Ngoài ra dòng chảy rối hoặc dao động gần vị trí phân nhánh ĐM, lỗ của nhánh phụ và chỗ uốn cong có liên quan với sự hình thành mảng xơ vữa. Lớp nội mạc mạch máu được chứng minh là có hoạt động đáp ứng khác nhau ở mức phân tử và tế bào với các mô hình dòng chảy biến đổi mà các đáp ứng này được biết làm thúc đẩy xơ vữa ĐM khi cùng phối hợp với các yếu tố nguy cơ hệ thống đã được biết. Dòng chảy không tầng (rối) thúc đẩy biến đổi bộc lộ gen nội mô, sắp xếp khung tế bào, sửa chữa tổn thương, kết dính bạch cầu cũng như các giai đoạn viêm của thành ĐM, oxy hóa và tác động vận mạch. Tác động trượt thành xáo trộn cũng ảnh hưởng đến việc chọn lọc vị trí hình thành mảng bám xơ vữa ĐM cũng như tái cấu trúc thành mạch liên quan với nó, làm các mảng bám dễ thương tổn, tái hẹp stent và tăng sản tế bào cơ trơn nội mạc trong cầu nối tĩnh mạch. Vì vậy, chính tác động trượt của dòng máu với lưu lượng cao ở người THA khi đi qua các vị trí phân nhánh làm xuất hiện các góc có dòng chảy rối với lực trượt thành thấp góp phần vào sinh bệnh và rối loạn chức năng của thành mạch thông qua các cơ chế phân tử phức tạp thúc đẩy tạo tổn thương xơ vữa mà nhất là tại vị trí có phân nhánh [123].

Nhiều mô hình toán học và thực nghiệm được dùng nghiên cứu huyết động học, đặc biệt là tác động trượt thành. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tác động trượt thành thể hiện mối tương quan chặt chẽ đến phát triển xơ vữa ĐM. Tổn thương xơ vữa ĐM khởi đầu không xuất hiện ngẫu nhiên trong cây ĐM, chúng thường có xu hướng hình thành và phát triển ở những vị trí nhất định, chẳng hạn như đâu xa ĐMC bụng, chỗ chia nhánh ĐMV và ĐM cảnh. Sự phân phối tác động trượt thành là một yếu tố quan trọng cần kiểm tra nhằm xác định đặc tính dòng chảy máu thông qua các động mạch. Tác động trượt đóng một vai trò quan trọng trong việc tái tạo thành động mạch và có thể gây thành động mạch dày lên. Tác động trượt thấp hoặc dao động như đã đề cập ở trên được xem là yếu tố nguy cơ phát triển tổn thương xơ vữa ĐM và được biết tương quan thuận với dày nội mạc cục bộ của thành động mạch. Lực trượt, vận tốc và áp lực là thông tin rất quan trọng về huyết động học của dòng máu. Sự hiện diện tình trạng huyết động học bất thường trong các ĐM gây đáp ứng sinh học bất thường. Biến đổi về tốc độ máu làm tác động trượt thành bị thay đổi, tạo ra các vùng hay túi mà ở đó sẽ phát triển xơ vữa. Ở chỗ ĐM hẹp nặng, áp lực tăng rất nhanh nên tác động trượt thành rất cao làm kích hoạt tiểu cầu gây huyết khối và tắc mạch. Chính vì những lý do trên mà Byoung Kwon và cs 2001 đã đề nghị xem tác động trượt thành là yếu tố nguy cơ bổ sung cho phát triển xơ vữa. Như vậy, có liên quan giữa sự phát triển hẹp và dòng chảy máu trong ĐM, đặc biệt gia tăng khi có THA và nhất là tại những vị trí có phân nhánh của ĐMV [112].

Tóm lại, tổn thương tại vị trí phân nhánh trên nhóm THA B.ĐMV cao hơn so với nhóm kTHA B.ĐMV với OR= 3,0455 (95%CI: 1,8179 – 5,0969) p < 0,0001. Tổn thương nơi không phân nhánh thấp hơn ở nhóm B.ĐMV THA so với kTHA với OR= 0,3284 (95%CI: 0,1962 – 0,5495) p < 0,0001.

Xét về kiểu hẹp A,B,C trong nhóm THA kiểu B có tỷ lệ cao nhất khác biệt rất có ý nghĩa thống kê so với hai loại còn lại p< 0,0001, tổn thương A và C tương đương. Tỷ lệ 3 kiểu A,B,C lần lượt là 22,46%, 51,45%, 26,09%. Trong từng ĐMV thì ĐMLTT tổn thương B vượt trội rõ, ĐMV phải cũng có vượt trội B nhưng ĐM mũ vượt trội B chưa rõ ràng hẳn. Trong nhóm kTHA kiểu B cũng có tỷ lệ cao nhất 43,80% trội hơn tổn thương A (20,43%) nhưng chưa vượt trội C (35,77%). Tỷ lệ 3 kiểu tổn thương A,B,C lần lượt là 20,43%, 43,80%, 35,77%. Trong ĐMLTT B, C tương đương và hơi lớn hơn A nhưng không ý nghĩa. ĐM mũ và ĐMV phải B trội hơn A nhưng không trội hẳn hơn C.

So giữa hai nhóm THA và kTHA thì lệ các kiểu tổn thương A, B và C không khác biệt (p> 0,05), nhưng nhóm THA tổn thương B trội hơn A,C rõ, trong kTHA tổn thương C tăng lên hơn nên đánh mất thế trội B như trong nhóm THA. Điều này liên quan đến dòng chảy máu mà nhất là trong các cá thể THA mức độ ảnh hưởng rõ ràng nặng hơn. Thông thường dòng chảy ảnh hưởng không đều mọi phía vì tương tác với thành mạch như nguyên tắc dòng sông phải có một bên lở một bên bồi, đặc biệt khi qua chỗ phân nhánh điều này sẽ rõ hơn. So với kết quả suy vành của Hồ Anh Bình, tổn thương kiểu A, B, C là 19,32%, 15,94%, 24,64%, nhóm THA B.ĐMV của chúng tôi thương tổn kiểu B cao hơn hẳn. Trong suy vành tỷ lệ kiểu C cao nhất 24,64 % gần giống kết quả nhóm kTHA của chúng tôi.

4.2.5. Mức độ nặng của các tổn thương ĐMV theo mức hẹp đường kính

Mức độ nặng thương tổn hẹp các nhánh ĐMV chính bằng cách lấy tổn thương nặng nhất có mặt trên nhánh ĐMV đó làm đại diện, chúng tôi nhận thấy như sau: Trên ĐMLTT, khi so sánh các cấp độ hẹp giữa hai nhóm có và không có THA cho thấy chưa có khác biệt (p> 0,05). Mức hẹp khít trở lên (≥ 75%) trên nhóm THA có tỷ lệ cao là 70,45% và kTHA là 64,59 %, cho thấy tổn thương ĐMLTT là nặng nề trên cả hai nhóm.

Tương tự, khi so sánh các mức hẹp giữa hai nhóm trên ĐMM cho thấy chưa khác biệt (p> 0,05). Nhóm THA hẹp khít trở lên là 44,44% và hẹp vừa 55,56% (p> 0,05). kTHA hẹp khít trở lên 77,27% khác ý nghĩa với hẹp vừa 22,73% p< 0,001.

Còn ĐMV phải ở các cấp độ hẹp không khác nhau giữa hai nhóm. Hẹp vừa và hẹp khít trở lên chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau cả hai nhóm.

Trên ĐMLTT nếu xét về hẹp khít trở lên ( 75%) chiếm 70,45% ở nhóm THA B.ĐMV, trên ĐMM cũng tương tự với tỷ lệ là 48,15% và ĐMV phải với tỷ lệ là 55,26%. Vậy xét về độ nặng của tổn thương các nhánh chính ĐMV thì độ nặng tổn thương trầm trọng cũng theo thứ tự ưu thế từ ĐMLTT rồi đến ĐMV phải và cuối là ĐMM.

So với bệnh nhân ĐTĐ nghiên cứu của Uddin SN, nhóm chúng tôi có nhẹ hơn (hẹp khít 70,53% so với 58,72%). So với bệnh nhân xơ vữa nghiên cứu của Sukhija R cũng nặng hơn chúng tôi, hẹp ý nghĩa trở lên đến 98%.

Tổn thương theo điểm Gensini không thấy khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm THA B.ĐMV và kTHA B.ĐMV. Sự không khác nhau này cũng xảy ra khi so sánh theo giới ở cả hai nhóm.

Chúng tôi nhận thấy nhóm B.ĐMV có THA nguyên phát tổn thương ĐMV theo điểm Gensini trung bình là 22,75 ±19,10, B.ĐMV kTHA có điểm Gensini trung bình là 26,53 ± 25,87. Điều này do cách chọn bệnh nghiên cứu ảnh hưởng bởi tiêu chuẩn loại trừ với các bệnh có điểm Gensini cao có bệnh cảnh lâm sàng quá nặng không được tuyển vào nghiên cứu và mặt khác điểm Gensini có gia tăng hệ số về ĐMV trái trong khi theo nghiên cứu này nhóm THA B.ĐMV có tăng tổn thương ĐMV phải khác biệt với kTHA B.ĐMV.

4.3. CỨNG ĐỘNG MẠCH THEO AoPWV VÀ MỐI LIÊN QUAN CỦA NÓ VỚI MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG ĐMV Ở BỆNH NHÂN THA NGUYÊN PHÁT CÓ BỆNH ĐMV

4.3.1 Cứng động mạch theo AoPWV ở bệnh nhân THA nguyên phát có bệnh động mạch vành

Cứng động mạch (arterial stiffness) là một vấn đề còn khá mới mẻ trong các vấn đề tim mạch học. Nó đang được gia tăng nghiên cứu trong những năm gần đây. Về mặt cơ chế CĐM có liên quan đến nhiều yếu tố như gen di truyền, vai trò tế bào cơ trơn và nội mô, sự lão hóa, tình trạng huyết áp tạo sức căng nền của động mạch, tình trạng lắng đọng canxi thành mạch, sự thu dung muối qua khẩu phần ăn, ĐTĐ, suy thận… [121], [142]. Nhiều nghiên cứu dịch tễ lâm sàng chứng minh CĐM gia tăng dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mới mắc các bệnh tim mạch. Thay đổi thành mạch được tìm thấy ở giai đoạn sớm cả hai nơi động mạch nhỏ và lớn. Thay đổi protein thành mạch là chỉ dấu phát triển tổn thương mạch. Nếu thay đổi ở thận dẫn đến xơ vữa cầu thận, ở não đưa đến đột quị, ở vành sẽ gây NMCT hay đau thắt ngực và ở mạch ngoại biên gây hẹp hay phình mạch. ĐM là mẫu số chung của mọi biến cố tim mạch, vì vậy việc phát hiện sớm những thay đổi ở ĐM cụ thể như CĐM tăng lên như một marker sớm có vai trò dịch tễ trong điều tra tầm soát các bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh ĐMV nói riêng [38], [70]. Đánh giá CĐM có nhiều thông số khác nhau như chỉ số đàn hồi xác định khả năng đàn hồi tại một điểm của ĐM, PWV xác định bản chất thành mạch một đoạn ĐM, chỉ số gia tăng… Trong đó, PWV được xem là “tiêu chuẩn vàng” đánh giá CĐM. Thực tiễn có nhiều biện pháp xác định PWV bằng xâm nhập và không xâm nhập. Phương pháp không xâm nhập có ưu điểm về dịch tễ, dễ ứng dụng, tuy nhiên khó khăn trong xác định khoảng cách thật giữa hai điểm ĐM vì đo bên ngoài cơ thể. Phương pháp xâm nhập khó áp dụng rộng rãi, tuy nhiên độ chính xác cao hơn vì đo được khoảng cách thật giữa hai điểm ĐM khảo sát nhờ catheter luồn vào lòng ĐM. Mặt khác, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu bước đầu về lý thuyết, trên đối tượng chụp ĐMV nên phương pháp xâm nhập đo AoPWV được tiến hành.

AoPWV nhóm THA B.ĐMV tăng dần có ý nghĩa theo nhóm tuổi tăng, ≤ 55 là 9,87 ± 1,65 m/s, 55< - ≤ 65 tuổi là 10,7 ± 1,24 m/s và > 65 tuổi là 12,36 ± 2,48 m/s (p<0,01). Nhóm THA kB.ĐMV cũng có xu hướng tăng dần theo tuổi như trên với AoPWV lần lượt là 8,33 ± 1,26 m/s, 9,51±1,80 m/s và 10,31 ± 2,05 m/s. Theo từng nhóm tuổi của THA đều thấy AoPWV B.ĐMV lớn hơn nhóm kB.ĐMV. AoPWV THA B.ĐMV là 11,59 ± 2,35m/s lớn hơn nhóm THA kB.ĐMV là 9,56 ± 1,95 m/s (p<0,001).

Theo giới nhóm THA B.ĐMV và nhóm đối chứng THA kB.ĐMV, AoPWV tăng theo tuổi và xu hướng nam lớn hơn nữ nhưng chưa ý nghĩa. Ở nam, các nhóm tuổi có AoPWV lớn hơn ý nghĩa giữa bệnh so với đối chứng chỉ trừ nhóm 55<-≤ 65. Nữ các nhóm tuổi bệnh chưa cao hơn nhóm đối chưng (p>0,05) nhưng tính chung cả nhóm nữ đã trội hơn chứng (p< 0,05).

AoPWV nhóm kTHA B.ĐMV tăng dần có ý nghĩa theo nhóm tuổi ≤ 55 là 8,12 ± 2,56 m/s, >55/≤65 tuổi là 9,16 ± 1,20m/s và >65 tuổi là 10,20 ± 2,42 m/s (p<0,05). Nhóm kTHA kB.ĐMV cũng có xu hướng tăng dần theo nhóm tuổi tăng như trên với AoPWV lần lượt là 7,03 ±1,76 m/s, 8,05 ± 0,64 m/s và 8,80 ±1,65m/s. Trong từng nhóm tuổi kTHA giữa nhóm đối chứng và bệnh đều thấy AoPWV B.ĐMV lớn hơn nhóm kB.ĐMV (p<0,05), chỉ trừ nhóm ≤ 55 tuổi. AoPWV nhóm kTHA B.ĐMV là 9,44 ± 2,28 m/s lớn hơn ý nghĩa so với nhóm kTHA kB.ĐMV là 8,07±1,88 m/s (p<0,01).

Theo giới ở nhóm kTHA B.ĐMV và nhóm đối chứng kTHA kB.ĐMV cũng có AoPWV tăng theo tuổi và xu hướng nam lớn hơn nữ nhưng chưa có ý nghĩa. AoPWV nam bệnh 9,55 ± 2,37 m/s nữ bệnh 9,28 ± 2,19 m/s (p>0,05), nhóm đối chứng nam 8,56 ± 2,40 m/s lớn nữ 7,63 ± 1,17 m/s có ý nghĩa (p<0,05). Ở hai giới theo các nhóm tuổi AoPWV bệnh chưa lớn hơn đối chứng (p> 0,05). Tính chung cả nhóm nữ bệnh lớn hơn chứng (p<0,05), nam bệnh chưa lớn hơn đối chứng (p> 0,05). AoPWV ở nhóm bệnh tăng nhanh theo tuổi hơn nhóm đối chứng.

Tìm hiểu thêm vấn đề này, chúng tôi thấy Irina Hlimonenko và cs (2008) nghiên cứu AoPWV hai nhóm bệnh ĐMV và người bình thường có kết quả 10,2 ±1,8 so với 6,6 ±0,8 (P< 0,01). So với chúng tôi AoPWV nhóm THA B.ĐMV là 11,59 ± 2,35m/s và THA kB.ĐMV là 9,56±1,95 m/s hay AoPWV nhóm kTHA B.ĐMV là 9,44 ± 2,28 m/s và nhóm kTHA kB.ĐMV là 8,07±1,88 m/s (p<0,001) thì có hơi khác, tuy nhiên ở đây nhóm người bình thường của Irina có tuổi trung bình 27,5 tuổi, nghĩa là rất trẻ so với nhóm chứng của chúng tôi, bên cạnh đó AoPWV đánh giá bằng không xâm nhập [51]. Nghiên cứu của Ahmed Yahya Alarhabi và cs (2009) đánh giá cứng động mạch bằng AoPWV không xâm nhập cảnh đùi cho thấy khác biệt gần tương tự chúng tôi giữa bệnh và chứng 11,13 ± 0,91 so với 8,14 ± 1,25 m⁄s, p< 0,001 [20]. Còn Marcin C và cs (2006) cũng có kết quả AoPWV giữa bệnh và không bệnh mạch vành là 13,0 so với 10,5 m/s, p < 0,01 với nhóm bệnh tuổi trung bình 63,5 ± 19,7 và đánh giá không xâm nhập [82]. Meaume S và cs (2001) nghiên cứu tại Pháp trên người già >70 tuổi cho thấy PWV cảnh đùi không xâm nhập THA B.ĐMV là 16,29 ± 2,91 m/s, THA kB.ĐMV 14,49 ± 1,65 m/s, kTHA B.ĐMV 14,75 ± 4,03 m/s, kTHA kB,ĐMV 12,29 ± 2,75 m/s. Kết quả này so với chúng tôi giống ở sự khác biệt giữa B.ĐMV và kB.ĐMV ở cả hai nhóm có hay không có THA đều có ý nghĩa (p<0,05), tăng cao trong nhóm B.ĐMV hơn kB.ĐMV bất kể trên đối tượng THA hay là không. Tuy nhiên, về mặt trị số các nhóm đều có giá trị cao hơn nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do khác đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bình cao 87 ± 7 tuổi và đo không xâm nhập cảnh đùi [88].

Bảng 4.3 AoPWV so sánh giữa có và kB.ĐMV của một số nghiên cứu