1. Tính cấp thiết của đề tài luận án
CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN
tải về 1.36 Mb.
|
- Điều hướng trang này:
- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN1.6.1. Nghiên cứu trong nước Tác giả Đinh Thị Thu Hương (2008) nghiên cứu trên 123 người Việt Nam khỏe mạnh trung niên với tuổi 51,2 ± 13,9 bằng phương pháp không xâm nhập Complior thấy vận tốc sóng mạch cảnh đùi là 10,2 ± 1,6 m/s và tương quan thuận với tuổi r= 0,56 p<0,01 [6]. 1.6.1. Nghiên cứu nước ngoài Hansen T.W. và cs (2006) nghiên cứu ngẫu nhiên trên 1678 dân Đan Mạch tuổi từ 40 đến 70 tuổi nhận thấy rằng vận tốc sóng mạch động mạch chủ (AoPWV), một đo lường của CĐM chủ, cung cấp thông tin dự báo vượt trội so với các yếu tố nguy cơ truyền thống bao gồm tuổi tác, giới tính, HA, cholesterol, bệnh ĐTĐ, hút thuốc lá và HATB 24 giờ [46]. Boutouyrie P và cs từ năm 2002 đã tiến hành nghiên cứu cắt dọc trên 1045 cá thể tăng huyết áp, khẳng định cứng động mạch đo bằng vận tốc sóng mạch cảnh đùi là yếu tố dự báo độc lập cho biến cố bệnh động mạch vành nguyên phát trên người tăng huyết áp [29]. Park Jin-Shik và cs (2005) nghiên cứu đánh giá mối quan hệ cứng động mạch chủ bằng đo vận tốc sóng mạch động mạch chủ xâm nhập với bệnh động mạch vành từ Hàn Quốc trên bệnh nhân tuổi 61.9±9.43 cho thấy tổn thương 1,2,3 nhánh động mạch vành với tốc độ sóng mạch lần lượt là 9,57; 10,11 và 11,89 (m/s) [96]. Rhee M và cs (2010) nghiên cứu trên bệnh động mạch vành tuổi trung bình 59±7 nhận thấy tương quan vận tốc sóng mạch tim - động mạch đùi không xâm nhập với điểm Gensini là r = 0,324, p < 0,001 [101]. Hope S.A. và cs (2007) nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh ĐMV tuổi 59±14 tại Úc cho thấy vận tốc sóng mạch cảnh - quay xâm nhập tương quan với điểm tổn thương động mạch vành Gensini bổ sung r= 0,55, p< 0,001[49]. Nghiên cứu của Ahmed Yahya Alarhabi và cs (2009) tiến hành đánh giá cứng động mạch bằng vận tốc sóng mạch không xâm nhập cảnh đùi trên bệnh nhân B.ĐMV cũng cho thấy có sự khác biệt giữa bệnh và chứng 11,13 ± 0,91 vs 8,14 ± 1,25 m⁄s, P< 0,001 [20]. Marcin C và cộng sự (2006) đánh giá không xâm nhập AoPWV cũng cho kết quả giữa bệnh và không bệnh động mạch vành là 13,0 so với 10,5 m/s, p < 0,01 với nhóm bệnh tuổi trung bình 63,5 ± 19,7 [82]. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa cấp cứu & can thiệp Tim mạch, Trung tâm Tim mạch Huế từ tháng 12/2008 đến tháng 12/2010, Đối tượng nghiên cứu 202 người, trong đó có 60 người nhóm nghiên cứu THA bệnh ĐMV, 142 chứng chia làm 3 nhóm với 60 chứng không THA bệnh ĐMV, 41 chứng THA không bệnh ĐMV và 41 không cả hai bệnh.
Chúng tôi chọn trên những bệnh nhân đau thắt ngực chuẩn bị được chụp vành cả có tăng huyết áp nguyên phát và không có tăng huyết áp. Bệnh nhân được giải thích trước và nếu đồng ý sẽ thăm khám cứng động mạch kết hợp. Sau khi chụp vành những bệnh nhân trên, chúng tôi chọn được nhóm 60 bệnh nhân có bệnh ĐMV hẹp cấu trúc và THA nguyên phát là nhóm nghiên cứu chính một cách ngẫu nhiên theo tuần tự thời gian chụp vành và ba nhóm đối chứng: nhóm đối chứng 1 là 60 bệnh nhân bệnh ĐMV không có THA; nhóm đối chứng 2 là 41 bệnh nhân THA nguyên phát không có bệnh ĐMV; nhóm đối chứng 3 có 41 bệnh nhân không có cả bệnh THA và ĐMV. Các nhóm chứng này được chọn theo tiêu chí tuổi, giới, yếu tố nguy cơ và thuốc điều trị ở mức độ tương đồng nhất với nhóm chính. Trong đó nhóm đối chứng 2 và 3 lấy từ các đối tượng có chỉ định chụp vành mà kết quả âm tính. Nhóm bệnh ĐMV chỉ khảo sát bệnh nhân có huyết động ổn định và không có chỉ định can thiệp cấp cứu.
Đo huyết áp lâm sàng bằng máy đo tự động OMRON SEM1 của Nhật trước khi bệnh nhân được chụp vành. Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam 2008 như bảng 2.1 [9]. Các bệnh nhân được chọn là đối tượng THA nghiên cứu trong đề tài là các bệnh có trị số huyết áp tâm thu lâm sàng ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. Ở đây vì nghiên cứu với mong muốn dự báo nguy cơ nên chúng tôi không tuyển vào nghiên cứu những bệnh nhân đang điều trị THA mà đã đạt huyết áp mục tiêu. Bảng 2.1 phân độ THA theo Hội THA Việt Nam (2008) [9].
Chẩn đoán bệnh nhân THA nguyên phát dựa vào khám lâm sàng. Nếu lâm sàng có gợi ý nguyên nhân THA chúng tôi sẽ làm thêm các xét nghiệm cần thiết khác để chẩn đoán loại trừ. Đặc biệt trong đề tài này đối với bệnh nhân THA có kèm bệnh ĐTĐ thì phải có tiền sử THA rõ ràng trước khi phát hiện bệnh ĐTĐ mới được chọn (tránh THA thứ phát do ĐTĐ). 2.1.3. Xác định bệnh nhân không THA Là các bệnh nhân có trị số huyết áp lâm sàng tâm thu < 140 mmHg và/ hoặc tâm trương < 90 mmHg. Không có tiền sử THA và không đang dùng thuốc hạ áp.
Bệnh nhân bệnh ĐMV phải có hẹp đường kính tối thiểu một trong các nhánh ĐMV chính với khẩu kính tổn thương hẹp ≥ 50 % (loại nếu < 50%). Người không bệnh ĐMV là người đã được chụp vành và có kết quả không hẹp (độ hẹp 0%) trên bất cứ nhánh ĐMV nào. 2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ - Đã xác định hoặc nghi ngờ THA thứ phát. - THA cần điều trị cấp cứu (đe dọa biến chứng, THA đặc biệt cao > 220/120 mmHg, THA nặng với bệnh võng mạc độ III-IV) mà không kiểm soát được [9]. - Bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim và rối loạn nhịp tim. - NMCT cấp, suy tim, suy thận nặng, suy gan nặng. - Các bệnh mạn tính (Phổi, toàn thể). - Bệnh về máu, bệnh ác tính. - Hoặc không chấp nhận tham gia nghiên cứu. 
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu tại thời điểm bệnh nhân trước chụp vành và trong chụp vành nếu cần kiểm tra lại sau chụp vành. Phương pháp: tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh đối chứng.
Mỗi bệnh nhân được khảo sát theo phiếu nghiên cứu với quy trình sau: Tiến hành hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng tỉ mỉ để chọn lựa đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn đã quy định. Các xét nghiệm sinh hóa máu được lấy đảm bảo đúng quy trình, các thủ thuật thăm dò được tiến hành và phân tích tại các trung tâm chuyên khoa đáng tin cậy về độ chính xác của Bệnh viện Trung ương Huế. Tất cả các dữ kiện được ghi chép vào hồ sơ hay phiếu nghiên cứu.
Đo theo hướng dẫn Hội Tim mạch Việt Nam [9] Bệnh nhân trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trước đo) không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá...). Bệnh nhân tư thế ngồi ghế tựa, bộc lộ cánh tay để đo huyết áp, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu tay ngang với mức tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo. Đối với người già và bệnh nhân ĐTĐ, khi thăm khám lần đầu thì nên đo cả HA tư thế đứng. Đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút, con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5mmHg. Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào. Mép dưới băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm. Đo HA cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn. Khi cần có thể đo HA cả tư thế nằm hoặc đứng. HA tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và HA tâm trương là pha V (mất tiếng đập). Đo huyết áp của bệnh nhân trước khi bệnh nhân chuẩn bị được chụp vành. Kết hợp với chỉ số HA lúc vào viện và tiền sử THA của bệnh nhân để nhìn nhận tình trạng THA của bệnh nhân [9].
Việc khám và hỏi bệnh sử đầy đủ ở mọi bệnh nhân và chú trọng - Tìm căn nguyên THA thứ phát để loại trừ. - Yếu tố chi phối. - Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích). - Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và đạt chuẩn lấy vào nghiên cứu [9], [60]. Khai thác bệnh sử bao gồm Tiền sử gia đình, chú trọng THA, ĐTĐ, thời gian và mức độ THA. Tiền sử lâm sàng bao gồm: Các giá trị HA trước đây và tồn tại bao lâu. Sử dụng các thuốc hay các chất làm THA như cam thảo, cocaine… Các thói quen, lối sống như là chế độ ăn mỡ, hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn nhiều muối, tập thể dục, trình độ giáo dục, điều kiện sống... Các triệu chứng trong quá khứ hoặc gần đây của bệnh tim mạch, tai biến mạch não, rối loạn mỡ máu... Điều trị thuốc hạ áp trước đây, mức độ đáp ứng, tác dụng phụ và cách thức tuân thủ điều trị. Các yếu tố về môi trường ảnh hưởng THA [9], [15], [60].
Đo HA, bắt mạch quay, mạch cảnh và mu chân hai bên, nghe ĐM cảnh, đo HA các tư thế và đo HA tứ chi. Khám toàn trạng, chiều cao, cân nặng. Thăm khám hệ tim mạch và các hệ cơ quan khác [9], [15], [60]. 2.2.3. Các tham số nghiên cứu khác 2.2.31 Tuổi và phân nhóm tuổi Tuổi được tính đến năm đang tiến hành nghiên cứu. Phân nhóm tuổi được chia thành nhóm ≤ 55 tuổi, 55< tuổi ≤ 65 và > 65 tuổi. 2.2.3.2 Giới 2.2.3.3 Hút thuốc lá Theo tiêu chuẩn của nghiên cứu COMMIT (Community Intervention Trial ) [78]. Bệnh nhân hiện là người đang có hút thuốc lá và đã hút ít nhất 100 điếu trở lên được xem là người có hút thuốc lá. Người bệnh chưa bao giờ hút thuốc lá hoặc có hút nhưng đã nghỉ hút ít nhất là 5 năm gần lại đây được xem là người không hút thuốc lá.
+ Đo chiều cao và cân nặng: Thước đo chiều cao là thước đo mẫu được gắn cùng với cân bàn có thanh định mức ngang vuông góc với trục đứng của thước giúp xác định đúng chiều cao của bệnh nhân. Dùng cân bàn hiệu TZ 20 đã được đối chiếu với các cân khác, đặt ở vị trí cân bằng và ổn định. Bệnh nhân đứng thẳng tư thế thoải mái, nhìn về phía trước, hai chân song song trên mặt cân, hai ngón cái cách nhau 10cm, hai gót chân sát mặt sau cân, chỉ mặc quần áo mỏng, không đi dép guốc và không đội mũ, không cầm bất kỳ một vật gì. Kết quả tính bằng mét, sai số không quá 0,5cm. Đo trọng lượng cơ thể bằng cân bàn TZ 20 được chuẩn hóa trước khi sử dụng. Tư thế đo giống như khi đo chiều cao. Đơn vị tính bằng kg và sai số không quá 100g. Cân chính xác đến 0,5kg và đo chiều cao chính xác đến 1cm. Đơn vị biểu thị: Cân nặng (P) = kg, chiều cao (H) = m Từ đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo công thức sau: 
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002 [137]
Do điều kiện dinh dưỡng, chủng tộc theo vùng địa lý khác nhau và dựa vào kết quả thực tế các nghiên cứu về tính trạng béo phì ở các nước châu Á. Dựa trên chỉ số BMI và số đo vòng bụng, TCYTTG đã khuyến cáo các nước này lấy tiêu chuẩn ban hành tháng 2/2002 làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì. Chẩn đoán béo phì khi bệnh nhân có chỉ số BMI ³ 23 [137]. 2.2.3.5. Tĩnh tại Quan điểm Hội Tim Mạch Hoa Kỳ về ngăn ngừa bệnh Tim mạch. - Đối tượng được xem là có vận động thể lực thường xuyên khi tập luyện đều đặn hằng ngày (³ 3 ngày/ tuần với thời gian trên 30 phút mỗi lần tập) như tập thể dục, đi bộ hay chơi một môn thể thao nào đó... - Đối tượng được xem là ít vận động thể lực thường xuyên là đối tượng không tập luyện hay tập luyện không đều đặn (< 3 ngày/ tuần) [28]. 2.2.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Chúng tôi dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1998 và đã được xác định lại 2002. Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau: 1. Glucose huyết tương (máu tĩnh mạch) bất kỳ trong ngày 200 mg/dl (11,1 mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng kinh điển gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được. 2. Glucose huyết tương lúc đói 126 mg/dL ( 7mmol/l ) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường). 3. Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose 200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống [3]. 2.2.4. Các xét nghiệm được tiến hành Mẫu máu được gửi làm các chỉ số sinh hóa tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Huế.
- Cholesterol toàn phần: Định lượng theo phương pháp so màu enzym, kỹ thuật CHOP-PAP (test quang phổ men) với kit Cholesterol FS* (DiaSys). - Triglycerid: Định lượng theo phương pháp so màu enzym với kit Triglycerid GPO-PAP. - HDL-cholesterol: Định lượng bằng phương pháp Burstein và Lopes-Virella với kỹ thuật CHOP- PAP. Nồng độ HDL- C bình thường của người Việt Nam là 0,9 - 2 mmol/l. - LDL- cholesterol: Tính gián tiếp theo công thức FRIEDEWALD LDL - C (mg/dl) = TC - ( TG/5 + HDL - C ). ( Công thức này chỉ có giá trị trong trường hợp TG < 4g/L (< 4,57mmol/l ). Nồng độ LDL-C bình thường người Việt Nam là < 2,6 mmol/l [12]. Rối loạn lipid máu được đánh giá chủ yếu bằng định lượng bilan lipid máu. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO/ISH năm 1999 và khuyến cáo ATP III - NCEP tháng 5/2001, bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lipid máu khi kết quả xét nghiệm có bất thường một trong những thành phần lipid: - Triglycerid tăng > 1,7 mmol/l và, hoặc - Cholesterol tăng > 5,2 mmol/l và, hoặc - HDL - Cholesterol giảm < 1 mmol/l và, hoặc - LDL - Cholesterol tăng > 3,4 mmol/l [12], [53]. 2.2.4.2. Xét nghiệm về đông máu, cầm máu Làm các xét nghiệm cơ bản Thời gian máu chảy bình thường 2-5 phút, kéo dài khi quá 15 phút máu còn chảy. Thời gian đông máu bình thường 8-15 phút, trên 25 phút là bệnh lý rõ rệt, từ 15 – 25 phút là nghi ngờ, cần làm lại hoặc theo dõi thêm. 2.2.4.3. Ure và creatinin máu Ure được định lượng theo phương pháp Neman và Jegenhorm với kỹ thuật phản ứng enzym urease, giá trị bình thường 1,7 - 8,3 mmol/l. Creatinin được định lượng theo phương pháp Jaffé, giá trị bình thường 62 - 115 mmol/l.
Chúng tôi tiến hành chụp ĐMV chọn lọc theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ [17], [100]. 2.2.5.1. Chuẩn bị bệnh nhân - Khi đã có chỉ định chụp ĐMV, bệnh nhân được kiểm tra lại tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm cần thiết một lần nữa. - Bệnh nhân và gia đình được giải thích về thủ thuật, phải có đồng ý của bệnh hoặc người thân có trách nhiệm ký giấy cam đoan tiến hành thủ thuật. - Hướng dẫn Bệnh nhân nhịn ăn và đi vệ sinh trước khi làm thủ thuật. 2.2.5.2. Tiến hành - Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên bàn chụp mạch, theo dõi điện tim liên tục. Vùng ĐM chọn làm đường vào (thường là ĐM đùi phải) được làm sạch, sát trùng (cả hai bên) và trải khăn vô khuẩn có chừa lỗ tại chỗ chọc. - - Chúng tôi tiến hành chụp ĐMV chọn lọc theo phương pháp Judkins, qua đường động mạch đùi, sử dụng kỹ thuật chọc mạch qua da của Seldinger. Vị trí chọc động mạch đùi -
Xác định vị trí chọc ĐM đùi hết sức quan trọng. Các bệnh nhân bình thường, điểm chọc mạch thường là 1-2cm dưới cung đùi, nơi ĐM đập rõ. - Nếu chọc cao quá, có nguy cơ gây chảy máu vào khoang ngoài phúc mạc và khó khăn khi để ép cầm máu (Hình 2.2). Ngược lại nếu chọc thấp quá có thể có biến chứng giả phình mạch hoặc dò động - tĩnh mạch [10], [17], [24], [27], [100]. C  học động mạch đùi theo phương pháp Seldinger Hình 2.3 Sơ đồ chọc mạch theo Seldinger [24]. - Sau khi xác định vị trí chọc động mạch đùi, chúng tôi dùng kim nhỏ (số 25- 27 G) gây tê tại chỗ bằng 3-5ml Xylocain 2%, sau đó dùng kim lớn (18- 22G) động mạch đùi (có rạch 1mm da) tại vị trí đã xác định ở trên theo sơ đồ dưới (hình 2.3) . A: Để kim chọc tạo thành một góc 30- 40 so với động mạch đùi và chọc vào lòng động mạch; B: Một dây dẫn ngắn được đẩy qua kim vào lòng động mạch và từ từ kim được rút ra qua dây dẫn trong khi ép ở phía trên chỗ chọc; C: Ống đặt lòng có cả nòng được đẩy vào theo dây dẫn đến sát gốc rồi rút nòng và dây dẫn ra ngoài; D: Ống đặt lòng mạch có van được nằm lại trong lòng động mạch đùi [10], [17]. L  uồn ống thông chụp vào lỗ vành .
Thông thường dây dẫn được luồn trong ống thông Judkins trái (hoặc phải) số 5F (JL5) rồi đẩy qua ống đặt lòng mạch có van cầm máu (sheath) vào ĐM đùi. Sau đó ống thông được đẩy theo dây dẫn dưới màn huỳnh quang tới ĐMC lên. Tới đây dây dẫn được rút ra còn ống thông được nối với hệ thống manifold để bơm rửa và theo dõi áp lực ngay (Hình 2.4). Đối với lỗ ĐMV trái dùng loại ống thông JL đầu cong 3; 3,5 hay 4; cỡ 4 - 6F cùng dây dẫn mềm ở tư thế soi tim đầu tiên chếch trước phải (RAO) 300, Khi luồn vào lỗ ĐMV trái, đẩy ống thông tới sát van tổ chim, sau đó kéo nhẹ ống thông ra cho đến khi có cảm giác tỳ vào lỗ ĐMV trái (hình 2.4 A-D). Trong quá trình di chuyển ống thông có thể bơm nhẹ thuốc cản quang để dò tìm lỗ ĐMV. Những trường hợp khó như ĐMV lạc chỗ, độ rộng của ĐMV không phù hợp với ống thông, ta phải thay đổi loại ống thông JL các cỡ khác nhau hoặc ống thông Amplaz...và phải rất kiên nhẫn khi thực hiện thủ thuật.
Đối với lỗ ĐMV phải dùng loại ống thông JR đầu cong 3; 3,5 hay 4; cỡ 4 - 6F tư thế soi tim đầu tiên chếch trước trái (LAO) 450, Đẩy ống thông đến mức lỗ ĐMV trái, đồng thời kéo nhẹ và xoay từ từ theo chiều kim đồng hồ sao cho cảm thấy đầu ống thông nằm đúng lỗ ĐMV phải (hình 2.4 E-G). Trong quá trình di chuyển ống thông có thể bơm nhẹ thuốc cản quang để tìm lỗ ĐMV. Những trường hợp khó như động mạch vành lạc chỗ, độ rộng của động mạch vành không phù hợp với ống thông thì phải thay đổi loại ống thông JR các cỡ khác nhau hoặc Amplaz... và phải rất kiên nhẫn khi thực hiện thủ thuật [10], [17], [24], [27], [100]. Trong khi lái ống thông cần theo dõi sát áp lực ở đầu catheter phải biểu hiện bình thường (hình 2.5 A), đề phòng hai tình huống có thể xảy ra là đường áp lực bị tịt (damping) (hình 2.5 C) hoặc hiện tượng thất hóa. Hiện tượng damping có thể do đầu ống thông bị tỳ vào thành ĐMV, còn hiện tượng thất hóa là do đẩy ống thông vào quá sâu (cả 2 lỗ ĐMV) hoặc đến chỗ hẹp khít của thân chung ĐMV trái làm ống thông bít luôn ĐMV (hình 2.5 B). Khi xảy ra hiện tượng này cần rút ngay ống thông về gốc ĐMC đường áp lực sẽ về bình thường (hình 2.5 D), có thể chụp lại đoạn phim không chọn lọc từ xoang Valsalva, gốc động mạch chủ để đánh giá sơ bộ ĐMV trái (phải), sau đó thay thế bằng một ống thông cỡ nhỏ hơn hoặc sử dụng ống thông có lỗ bên. Tuyệt đối tránh không được bơm thuốc chụp nếu thấy hai hiện tượng trên vì có thể gây hậu quả nghiêm trọng (bóc tách thân chung ĐMV trái, rung thất...) [9], [24].
Tiến hành chụp ĐMV, việc bơm thuốc cản quang rất quan trọng. Cần phải bơm đều tay với sức đẩy liên tục và đủ mạnh để đảm bảo cản quang tốt hệ ĐMV. Khi bơm cản quang, đầu bơm tiêm phải hơi chúc xuống để bọt khí nổi lên trên, không lọt vào ĐMV, bơm bằng tay, mỗi lần 3-5 ml, thời gian kéo dài cho đến khi xuất hiện rõ hết các nhánh ĐMV, thường 2-3 giây. Tư thế chụp ĐMV trái: chếch trái đầu, chếch trái chân, chếch phải đầu, chếch phải chân và tư thế chụp ngang. chụp ĐMV phải: nghiêng trái, nghiêng phải, chếch trái đầu [10], [17], [24], [27], [100]. Kết quả được lưu lại trên máy tăng sáng, in trên băng video và máy tính, sau đó được đánh giá ít nhất 2 bác sĩ có kinh nghiệm về chụp ĐMV. Rút ống thông, ép cầm máu kết thúc chụp Sau khi chụp xong, ta rút đầu ống thông ra khỏi lỗ ĐMV, vừa rút ống thông vừa cho dây dẫn vào và rút cả hai ra ngoài (không để ống đặt lòng chạy theo), tiếp đó rút ống đặt lòng và ép cầm máu khoảng 7 phút. Băng ép cầm máu vị trí chọc động mạch, kết thúc quá trình chụp. Bệnh nhân được theo dõi sau chụp tại phòng cấp cứu tim mạch [10]. 2.2.6. Đo cứng động mạch chủ bằng vận tốc sóng mạch xâm nhập 2.2.6.1. Lý do chọn phương pháp và dụng cụ nghiên cứu đề tài Có rất nhiều thông số đánh giá CĐM như chỉ số đàn hồi xác định khả năng đàn hồi tại một điểm ĐM, PWV xác định bản chất thành mạch một đoạn ĐM, chỉ số gia tăng… Trong đó, PWV được xem là “tiêu chuẩn vàng” đánh giá CĐM, phản ánh trực tiếp bản chất thành ĐM chứ không gián tiếp như chỉ số gia tăng. Hai nhóm nghiên cứu Âu châu, nghiên cứu Rotterdam [84] và nhóm thành viên Đan Mạch tham gia trong MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) [46], báo cáo vận tốc sóng mạch động mạch chủ (AoPWV), cung cấp thông tin dự báo vượt trội so với các yếu tố nguy cơ truyền thống bao gồm tuổi tác, giới tính, huyết áp, cholesterol, bệnh tiểu đường và hút thuốc lá. Thêm vào đó, khuyến cáo 2007 Châu Âu về điều trị THA sử dụng vận tốc sóng mạch động mạch chủ (AoPWV) như là một dấu hiệu của CĐM vào phân tầng nguy cơ bệnh nhân THA trên thực hành [81]. Vì vậy, chúng tôi dùng vận tốc sóng mạch đoạn ĐMC lên và ĐM đùi (AoPWV) để nghiên cứu. Đo vận tốc sóng mạch có thể bằng phương pháp xâm nhập hay không xâm nhập. Không xâm nhập ưu điểm về mặt dịch tễ, dễ ứng dụng, tuy nhiên khó xác định khoảng cách giữa hai điểm động mạch khảo sát vì phải đo bên ngoài cơ thể. Phương pháp xâm nhập không áp dụng rộng rãi được, tuy nhiên độ chính xác cao hơn vì đo được khoảng cách thật giữa hai điểm động mạch nhờ vào catheter luồn vào mạch. Mặt khác, nghiên cứu chúng tôi là nghiên cứu về lý thuyết ban đầu và trên bệnh ĐMV được chụp mạch nên phương pháp xâm nhập được chọn. Đo vận tốc sóng mạch được tiến hành nhờ sự hỗ trợ của Modun máy tính đi kèm trong hệ thống chụp vành xóa nền DSA của hãng philips tại Trung tâm Tim Mạch Huế, với sự giúp đỡ của phần mềm chuyên dụng “LabSystem Pro” có chức năng tính thời gian truyền sóng mạch ra ms. 2.2.6.2. Đo vận tốc sóng mạch động mạch chủ xâm nhập Vận tốc sóng mạch động mạch chủ (AoPWV – Aortic Pulse wave velocity) đánh giá cứng động mạch chủ được tiến hành đo cho tất cả các đối tương nghiên cứu ngay sau chụp vành. Tiến hành tuần tự theo sau: 
Hình 2.6 Tính PWV [64], [69] Каталог: sdh -> attachments -> article sdh -> TRƯỜng đẠi học giao thông vận tải tp. Hcm sdh -> CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam trưỜng đẠi học khoa họC Độc lập Tự do Hạnh phúc sdh -> Mục tiêu nghiên cứu sdh -> Khoa Đào tạo Sau Đại học KẾ hoạch tổ chức xê-mi-na 2016 sdh -> Cập nhật ngày 18/10/2011 thời khóa biểu lớp pg 9/11 b học buổi sáng phòng họC: 312 A sdh -> Danh mục luậN ÁN ĐÃ BẢo vệ NĂM 2012 sdh -> HƯỚng dẫn cách trích dẫn tài liệu tham khảo và LẬp danh mục tài liệu tham khảO tải về 1.36 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Người chụp ĐMV mặc áo chì, rửa tay, mặc áo mổ và mang găng vô khuẩn, giống như một cuộc phẫu thuật.
