1. Tính cấp thiết của đề tài luận án

Qua bảng 3.34 phân tích đa biến giữa biến phụ thuộc là số nhánh tổn thương ĐMV ở bệnh nhân kTHA B.ĐMV với các biến độc lập và vận tốc sóng mạch động mạch chủ (AoPWV), ta nhận thấy hệ số tương quan chung là R = 0,6699 hay mức trách nhiệm chung của các yếu tố này lên số nhánh ĐMV bị tổn thương là 44,88% (R² = 0,4488), hằng số của đường hồi qui tuyến tính là -0,3603, các hệ số hồi qui β (càng dốc càng ý nghĩa, càng về 0 mất ý nghĩa) các biến như trên bảng và hệ số tương quan r riêng phần của các yếu tố hay biến độc lập thứ tự theo bảng. Từ bảng ta thấy khi phân tích đa biến vận tốc sóng mạch ĐMC vẫn còn ý nghĩa dự báo độc lập số nhánh ĐMV tổn thương ở bệnh nhân kTHA B. ĐMV với r_p ­= 0,539, p < 0,0001.

BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH THA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Nhóm bệnh THA B.ĐMV trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ nam và nữ là 53,33% so với 46,67% (p> 0,05), tuổi trung bình của bệnh 66,07 ± 8,87 tuổi. Các nhóm THA kB.ĐMV, kTHA B.ĐMV và kTHA kB.ĐMV lần lượt có tuổi trung bình và nam giới là 63,17, 46,34%; 64,88, 58,33%; 62,66, 46,34%. Tuổi trung bình, tỷ lệ nam và nữ là khác không có ý nghĩa thống kê với nhóm nghiên cứu THA B.ĐMV (p> 0,05).

So sánh các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Ngô Văn Hùng và cs (2009) tại Huế trên bệnh nhân B.ĐMV có hội chứng chuyển hóa với tỷ lệ THA lên đến 92,3% và tuổi trung bình là 66,74  9,21 tuổi gần như chúng tôi. Tỷ lệ nam nữ cũng không khác mấy (38,46% nam so với nữ 61,54%, p >0,05) [5]. Tuy nhiên, nghiên cứu bệnh ĐMV khác như nghiên cứu của Phạm Thu Linh và cộng sự (2005) ở Viện tim Tp.HCM, trên bệnh nhân hội chứng vành cấp cho thấy tỷ lệ nam nhiều hơn nữ có ý nghĩa (60,59% so với 39,46%, p<0,05) và tuổi trung bình của nhóm bệnh là cao 64,1  10,3 tuổi [8]. Điều này cho thấy tương đồng với kết quả nghiên cứu chúng tôi có tuổi trung bình là 66,07 ± 8,87 tuổi ở nhóm B.ĐMV có THA, nhưng về tỷ lệ giới nam cao khác biệt so với nữ giới. Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn và cs (2010) ở Viện Tim mạch Việt Nam trên 307 bệnh nhân can thiệp vành thì tuổi trung bình 64,64 ± 10,07 và nam giới chiếm ưu thế 78,8% so với nữ 21,2% (p<0,05), cũng cho thấy tuổi trung bình gần như chúng tôi, nhưng ưu thế bệnh ở nam rõ hơn chúng tôi [13]. Theo nghiên cứu Jankowski P. và cs (2007) ở Ba Lan trên huyết áp ảnh hưởng bệnh ĐMV, cho thấy THA với bệnh ĐMV có tuổi trung bình 58,9 (± 9,4) tuổi và nam chiếm tỷ lệ ưu thế đến 76,3% (p< 0,05) [54]. Về phương diện tuổi, chúng tôi nhận thấy bệnh ĐMV có tuổi trung bình cao, đặc biệt trên bệnh THA với bệnh ĐMV như nghiên cứu chúng tôi và tuổi mắc bệnh ở người Việt Nam cao hơn người Âu châu. Mặt khác, nam chiếm ưu thế và mức độ bệnh nặng hơn. Nghiên cứu chúng tôi cũng có tỷ lệ nam cao nhưng chưa vượt trội, điều này có lẽ do tiêu chuẩn loại trừ các bệnh nhân NMCT cấp gặp ở nam giới nhiều hơn [14].

Bảng 4.1 Đặc điểm bệnh so sánh một số nghiên cứu B.ĐMV

Hiện tại, xu thế bệnh mạch vành chung và bệnh ĐMV THA nói riêng tại các nước phát triển đang tăng lên nhiều ở nữ giới trong vài thập niên vừa qua. Theo báo cáo 2005 của Anna Kattainen và cs từ Viện Sức Khỏe Cộng Đồng Quốc Gia Phần Lan thì bệnh mạch vành từ bệnh của đàn ông trung niên thập niên 1970 đã trở thành bệnh của nữ già trong thập niên 2000, qua điều tra, tác giả thấy rằng năm 1980 bệnh phổ biến ở nam tuổi 45- 64 nhưng năm 2000 nhóm phổ biến nhất là nữ  75 tuổi [61]. Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy tại Huế và có lẽ tại Việt Nam tình trạng đó chưa xảy ra, nghĩa là tỷ lệ nam mắc bệnh vẫn nhiều hơn nữ. Ngoài ra, ở nữ còn có vai trò của estrogen giúp bảo vệ cho nữ và do lối sống ít nguy cơ hơn nam. Sau tuổi mãn kinh ở người nữ sẽ phát triển bệnh tim mạch nhưng có lẽ phải mất hơn 15 năm (> 60 tuổi) thì tình trạng bệnh tim mạch hay bệnh mạch vành của nữ giới mới phát triển tương đương như nam giới (nếu xem tuổi mãn kinh từ 45 - 55 ở nữ Việt Nam). Quãng thời gian phát triển thành bệnh tim mạch ở những người được xem là có tiền căn theo nghiên cứu Framingham là 20 năm [139]. Điều này, chứng minh rằng các bệnh nhân nữ có tiền căn vào độ tuổi tiền mãn kinh đã có một sự phát triển bệnh tim mạch hay bệnh ĐMV ở một mức độ nhất định. Bệnh mạch vành theo nghiên cứu của Anna Kattainen nói ở trên cho thấy nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là nữ  75 tuổi (hơn cả nam). điều này khác kết quả nghiên cứu chúng tôi, có thể do môi trường sống và chủng tộc khác nhau. Tuy nhiên, một nghiên cứu nhằm đánh giá lại tình hình bệnh ĐMV của nữ giới là WISE (Womens Ischemia Syndrome Evaluation) cho thấy thời gian nằm viện khá thường xuyên vì bệnh tim mạch có biến chứng trên bệnh nhân nữ có ĐMV tổn thương hẹp ý nghĩa và kể cả hẹp nhẹ nên không được chủ quan xem bệnh nhân nữ là nguy cơ thấp [116].

Đặc điểm BMI bệnh THA có B.ĐMV trong nghiên cứu này là 21,67 ± 3,01 (kg/m²) tương đồng với các nhóm đối chứng khác trong nghiên cứu. Nhìn chung đặc tính nhân trắc của nhóm nghiên cứu và đối chứng xem như tương đồng. Người Âu Châu BMI cao hơn chúng ta khi so với bệnh THA có bệnh ĐMV, như nghiên cứu Jankowski P. và cs (2007) tại Ba Lan trên bệnh nhân B.ĐMV THA cho thấy BMI là 27,9 (± 4,6) [54].

4.1.2. Đặc điểm về bilan lipid và đường máu

Cholesterol toàn phần, Triglyceride, HDL, LDL và đường máu trung bình của nhóm THA B.ĐMV lần lượt là 4,84 ± 1,2 mmol/l, 2,37 ± 1,19 mmol/l, 1,10 ±0,31 mmol/l, 2,65 ± 1,01 mmol/l, 6,30 ± 1,93 mmol/l. Các thông số này không khác với các nhóm còn lại trong nghiên cứu p> 0,05.

Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu chúng tôi 86,67% ở THA với B.ĐMV. Nghiên cứu khác như nghiên cứu của Phạm Thu Linh (HCVC) tỷ lệ rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ 71,43% [8], của Phạm Hoàn Tiến (NMCT) chiếm 58,3% [14], của A Rosengren và cs rối loạn mỡ máu chiếm 47% [108], của Jankowski P. và cs (2007) tại Ba Lan là 88,1% [54]. Theo Sukhija R và cs tỷ lệ rối loạn lipid ở người có xơ vữa động mạch ngoại vi chiếm 73% [124]. Gần đây, dựa trên nhiều nghiên cứu điều tra dịch tễ, NCEP khuyến cáo giảm mỡ máu mà đặc biệt là LDL-C làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ĐMV đáng kể, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao [16].

Bệnh nhân THA có B.ĐMV nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ rối loạn mỡ máu là cao so với các thể bệnh khác như đã nêu trong các nghiên cứu ở trên.

4.1.3.2. Hút thuốc lá

Hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi là 36,67 % ở nhóm THA B.ĐMV. So với các nghiên cứu khác như Phạm Thu Linh tỷ lệ hút thuốc chiếm 42,86%, của Nguyễn Hồng sơn là 32,6% [13]. Theo Hồ Anh Bình tỷ lệ hút thuốc lá trong suy vành chiếm 30,43%[2]. Theo nghiên cứu của A.Rosengren tỷ lệ ở đây còn thấp hơn 30 % trong HCVC chung. theo nghiên cứu Jankowski P. và cs (2007) tại Ba Lan là 11% ở THA với B.ĐMV [67]. Điều này khẳng định tình trạng hút thuốc ở Huế có tỷ lệ khá cao so với Âu Châu. Trên bệnh nhân suy vành của nghiên cứu Hồ Anh Bình, tỷ lệ hút thuốc lá là 30,43% thì thấy nhóm THA có bệnh ĐMV của chúng tôi có tỷ lệ khá cao. Điều này nói lên tác hại của thuốc lá trong việc thúc đẩy đưa đến bệnh mạch vành nhất là khi có THA kèm theo (giảm NO co mạch vành). Sukhija R và cs cho thấy người bệnh xơ vữa có tỷ lệ hút thuốc lá còn cao hơn lên tới 85% [124]. Ngoài ra, theo Mazzone A và cs (2001) hút thuốc lá và THA ảnh hưởng giảm đáng kể đến phóng thích NO, tăng nồng độ các phân tử bám dính gian bào hòa tan sICAM (soluble Intracellular cell Adhesion Molecule), sVCAM (soluble vascular cell Adhesion Molecule) tỷ lệ với nồng độ Cotinine (sản phẩm chuyển hóa bền của Nicotine), thúc đẩy quá trình suy chức năng nội mô và xơ vữa [86].

Tỷ lệ ĐTĐ nghiên cứu chúng tôi trên THA với B.ĐMV là 13,33%. Tỷ lệ này tương đồng với ba nhóm đối chứng còn lại và chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp.

Nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân THA B.ĐMV tỷ lệ béo phì chiếm 31,67%. Theo Phạm Thu Linh ở bệnh ĐMV cấp tỷ lệ béo phì chiếm 33,33%, của Hồ Anh Bình chiếm 10,14%, theo nghiên cứu Jankowski P. và cs (2007) tại Ba Lan BMI của bệnh nhân THA với B.ĐMV là 27,9 (± 4,6) [54]. Như vậy béo phì ở Việt Nam thấp hơn ở Âu Châu. Tuy nhiên so với nhóm suy vành, ĐTN ổn định thì B.ĐMV có THA có tỷ lệ béo phì cao hơn.

Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tĩnh tại ít vận động thể lực chiếm 28,33% và tương đồng với 3 nhóm đối chứng. Theo Hamer M (2006) tập thể dục ảnh hưởng đến HA và đặc biệt tốt cho bệnh nhân có tiền sử gia đình THA [45]. NMCT hay xảy ra ở người ít vận động kèm đa yếu tố nguy cơ theo Satyendra Giri và cs (1999) [42]. Vận động giảm trọng lượng và tăng tác dụng của thuốc chống HA theo Xu KT và Ragain RM (2005) [140].

Nhóm THA B.ĐMV của chúng tôi với tình trạng HATT 158,1 ± 14.72 mmHg, HATTr là 86,23 ± 11,13 mmHg không khác nhau có ý nghĩa với nhóm THA kB.ĐMV với HATT 155,81 ± 14,65 mmHg và HATTr 86,76 ± 9,60 mmHg (p>0,05). Ngoài ra HATB và ALM cũng tương đồng ở hai nhóm THA nghiên cứu. Xét về phân độ THA thì hai nhóm nghiên cứu này cũng tương đồng với THA độ 1,2,3 có tỷ lệ 63,33%, 25,00%, 11,67% ở nhóm THA B.ĐMV và 65,85%, 24,39%, 9, 76% ở nhóm THA kB.ĐMV (p> 0,05).

Tình trạng HA của hai nhóm kTHA có và không có B.ĐMV theo như bảng 3.6 thì cũng không khác nhau p> 0,05.

Tóm lại, tình trạng HA trong từng cặp THA và kTHA trong bốn nhóm nghiên cứu của chúng tôi là khá tương đồng.

Nghiên cứu chúng tôi thấy rằng ưu thế ĐMV phải tưới máu ở nhóm THA và kTHA là 80% và 73,33%, khác không có ý nghĩa thống kê (p<0,05), ưu thế trái cũng không khác biệt. Theo sinh lý 80% ưu thế tưới máu là ĐMV phải, còn lại là trái hoặc cân bằng. Tỷ lệ ưu thế tưới máu của chúng tôi gần giống như lý thuyết và có thể ưu thế tưới máu chỉ là đặc điểm thuần túy phụ thuộc giải phẫu sinh lý riêng, không liên quan đến THA hay kTHA.

Vấn đề đặt ra vì sao có tình trạng ưu thế phải như vậy mà không phải ngược lại hay một hình thức nào đó khác hơn. Chúng tôi xin giải thích vấn đề theo phân tích suy luận riêng. Trong hai buồng thất, buồng thất trái hoạt động với hậu gánh cao hơn nhiều so với thất phải và khối cơ thành thất trái dày hơn. Nếu ưu thế trái làm thất trái quá phụ thuộc vào ĐMV trái. nhu cầu lượng máu cần nhiều nhưng tim lại hoạt động nhiều, nhất là khi gắng sức tăng lên với tần số tim tăng cao, chu kỳ tâm trương ngắn lại làm khó vận chuyển tưới máu, đặc biệt là tận thành sau dưới thất trái. Khi đó rất khó cung cấp đủ máu cho thành sau nếu xuất phát động mạch liên thất sau từ động mạch mũ. Thất phải hoạt động cường độ thấp hơn và hậu gánh thất phải nhẹ nhàng hơn, nhu cầu máu dễ thỏa mãn. Nên ĐM liên thất sau xuất phát từ ĐMV phải làm cho máu dễ lưu thông đến thành sau thất trái và được nhanh chóng hơn, đảm bảo cung cấp máu kịp thời cho mọi sự biến đổi cường độ hoạt động của thất trái, nhất là khi cần hoạt động thể lực với cường độ cao. Trong quá trình đấu tranh sinh tồn chắc chắn phải có cạnh tranh, cần phải có quả tim khỏe để chiến thắng cuộc cạnh tranh này. Những người có quả tim ưu thế tưới máu trái, khi hoạt đông thể lực cao, dễ bị thiếu máu thành sau và trái tim không khỏe hơn người có ưu thế tưới máu phải. Điều này dẫn đến cơ hội sống còn của họ thấp hơn, bị đào thải do cạnh tranh. Đó là lý do giải thích tại sao ngày nay chúng ta gặp tần suất tim ưu thế tưới máu phải chiếm đa số. Đây cũng là sự hợp lý của sinh lý và sự sáng suốt của tạo hóa. Tuy nhiên vấn đề này cũng cần chờ các nghiên cứu thực nghiệm chứng minh.

4.2.2. Tổn thương các động mạch vành

Nghiên cứu chúng tôi trên bệnh nhân THA B.ĐMV tổn thương ĐMLTT chiếm 73,33%, ĐMV phải 63,33%, ĐMM 45,0 %, thân chung 5,0 %. Nhóm kTHA B.ĐMV tỷ lệ này lần lượt là 80%, 43,33%, 36,67% và 5%.

Đi sâu phân tích bảng 3.8, cho thấy nhóm THA B.ĐMV thương tổn ĐMLTT là 73,33% cao hơn ĐMV phải 63,33%, tuy nhiên, sự ưu thế chưa khác biệt (p>0,05). Cả hai ĐMV này tổn thương đều cao hơn tổn thương ĐM mũ (tỷ lệ 45%). Xu hướng vượt trội ở ĐMLTT, ĐMV phải so với ĐM mũ được ghi nhận ở đây. Xét sâu hơn vào giới nam, ưu thế tổn thương ĐMLTT, ĐMV phải là tương đương và vượt trội hơn so với ĐM mũ còn lại. Như thế trong nam giới có sự gia tăng rõ tổn thương ở ĐMV phải lên tương đương với ĐMLTT. Ở nữ, sự vượt trội tổn thương ĐMLTT so với cả hai ĐMV phải và mũ. Sự vượt trội của ĐMV phải so với mũ mất đi chỉ còn tương đương nhau. Trên mỗi nhánh ĐMV chính không có sự khác biệt giữa nam và nữ.

Xét trên nhóm kTHA B.ĐMV tỷ lệ tổn thương là cao nhất 80% trên ĐMLTT tiếp đến là tỷ lệ mắc bệnh ĐMV phải 43,33% và cuối cùng là ĐMM chiếm tỷ lệ 36,67%. Sự ưu thế rõ ràng trên ĐMLTT có ý nghĩa hơn kể cả tổn thương ĐMV phải, không như tình trạng nhóm bệnh trên. Vượt trội rõ ở ĐMLTT rồi đến ĐMV phải, cuối cùng ĐM mũ. Ưu thế tổn thương ĐMV phải không nổi rõ như nhóm THA. Nam tổn ĐMLTT vượt trội hơn hai mạch vành chính còn lại. Nữ sự vượt trội đó là không rõ ràng, dù xu thế vẫn như vậy. Trên từng nhánh ĐMV chính, ĐMLTT nam cao hơn nữ, còn các nhánh ĐMV còn lại không khác biệt tổn thương giữa nam và nữ.

Thân chung tổn thương rất thấp chiếm 5% trường hợp ở cả hai nhóm. So sánh hai nhóm ta thấy nổi trội lên có sự khác biệt giữa tổn thương ĐMV phải ở THA so với kTHA có ý nghĩa thống kê p <0,05, với tỷ lệ cao hơn ở nhóm THA (63,33% so với 43,33% p< 0,05). Ở nam THA, tổn thương ĐMLTT và ĐMV phải ngang nhau và vượt trội hơn ĐM mũ. Ở nam kTHA, vượt trội rõ ràng trong ĐMLTT so với hai mạch còn lại. Nữ của cả hai nhóm có sự ưu thế tổn thương trong ĐMLTT so với hai ĐMV còn lại nhưng chưa ý nghĩa p> 0,05.

So sánh với nghiên cứu Ngô Văn Hùng tại Huế trên B.ĐMV với hội chứng chuyển hóa (HCCH) có tỷ lệ THA lên đến 92,3% (cũng gần xem như là nhóm bệnh THA) tỷ lệ tổn thương ĐMLLT, ĐMV phải và ĐM mũ lần lượt là 89,74%, 79,49% và 53,85%. Qua tỷ lệ này chúng tôi nhận thấy tổn thương từng ĐMV đều cao hơn nhóm bệnh THA B.ĐMV của chúng tôi trên 10% và đặc biệt cũng có tỷ lệ tổn thương ĐMV phải cao gần bằng ĐMLTT. Sự khác biệt giữa hai ĐM này chưa có ý nghĩa (p> 0,05), giống với nghiên cứu của chúng tôi

tức có tăng tần suất tổn thương trên ĐMV phải lên mức gần với ĐMLTT. Khác biệt ở đây là có tần số tổn thương các nhánh cao hơn, khẳng định một lần nữa vai trò của hội chứng chuyển hóa tăng tổn thương ĐMV như đã được báo cáo.

So với các nghiên cứu khác trên B.ĐMV chung không phải chỉ THA như Phạm Hoàn Tiến có tỷ lệ tổn thương ĐMLTT chiếm 50%, ĐMV phải 28,6%, ĐMM 19,9%, Thân chung 1,5%. Phân tích nghiên cứu này ta nhận thấy có sự vượt trội ĐMLTT, còn ĐMV phải tỷ lệ thấp hơn rõ có ý nghĩa thống kê [14]. Và so với nghiên cứu khác của Hồ Anh Bình ở bệnh nhân bệnh ĐMV chung thì tổn thương các nhánh như sau ĐMLTT 86,96%, ĐMV phải 57,97%, ĐMM 34,78%, Thân chung 1,25% [2]. Tổn thương ĐMLTT vẫn ưu thế hơn rõ so với ĐMM và ĐMV phải có ý nghĩa thống kê. Từ đây chúng tôi nhận thấy rằng B.ĐMV có THA tổn thương cao nhất ở ĐMLTT và ĐMV phải, rồi đến ĐMM.

Bảng 4.2 Tỷ lệ tổn thương ĐMV ở một số nhóm nghiên cứu B.ĐMV

So với nghiên cứu của Cariou B và cs ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thân chung chiếm tỷ lệ 14% [30], theo Sukhija R ở bệnh xơ vữa thì tỷ lệ tổn thương thân chung là 18% [124]. Điều này chứng tỏ ở người đái tháo đường và người bệnh xơ vữa sự tổn thương ĐMV, đặc biệt tổn thương thân chung cao hơn nhiều so với bệnh nhân B.ĐMV có THA của chúng tôi.

Qua nghiên cứu của chúng tôi và phân tích so sánh với các nghiên cứu khác thì sự thật gì ẩn chứa sau sự gia tăng tổn thương ĐMV phải ở bệnh nhân THA. Chúng tôi xin giải thích vấn đề này theo phân tích suy luận riêng như sau: ta đã biết, thất trái hoạt động với hậu gánh nặng nề hơn nhiều so với thất phải thì cùng theo đó tổn thương vành trái cao hơn ĐMV phải là dễ hiểu nhưng khi có THA thì ĐMV phải tăng tổn thương. Khi THA hậu gánh thất trái tăng lên rất nhiều nhất là khi còn kèm hoạt động thể lực tăng như ở nam giới và lâu dài thậm chí còn gây phì đại thất trái. Khi hậu gánh tăng lên cùng với đó là nhu cầu năng lượng tăng lên tức là dòng máu vành tăng lên. Sự tăng nhu cầu tưới máu cho thất trái là đòi hỏi trên mọi thành thất trái, vách liên thất, thành bên và đặc biệt thành sau thất trái. Trong điều kiện bình thường, hệ vành trái đảm bảo máu cho thành trước, bên, vách liên thất và có thể có dư cho thành sau. Nhưng khi hậu gánh tăng, việc đảm bảo máu đủ cho phần trước bên và vách liên thất cũng đã quá sức rồi, nếu tim hoạt động cường độ cao việc cung cấp máu cho thành sau quả là bài toán phức tạp cần giải quyết. Đến đây, chúng ta lại thấy một lần nữa tính xác đáng của phân tích minh chứng ở trên trong phần ưu thế tưới máu vành. Đúng vậy, nếu ưu thế tưới máu vành là trái thì tưới máu thành sau thất trái khi hoạt động cường độ cao như trong lao động gắng sức hay trong bệnh lý THA sẽ không có lời giải. Và qủa thực, chọn lọc tự nhiên qua đấu tranh sinh tồn đã có lời giải cho bài toán tưới máu thành sau thất trái bằng cách trao trọng trách qua cho ĐMVp mà kết quả chúng ta thấy ngày nay ưu thế tưới máu phải chiếm hơn 80% trường hợp. Dĩ nhiên, thất phải cũng gia tăng hoạt động nhưng không thể nào tăng đột biến như thất trái được, vì vậy ưu thế phải giúp ĐMVp tưới máu thành sau thất trái dễ dàng. Tưới máu thành sau tăng đột biến và lâu dài do tăng nhu cầu năng lượng bởi THA với tăng lưu lượng dòng máu qua ĐMVp đột biến, nhất là có hoạt động thể lực kèm theo như nam giới THA chính là mấu chốt giải thích tăng tỷ lệ tổn thương ĐMV phải ở người THA.

Tóm lại, có nguy cơ tổn thương ĐMLTT giảm và ĐMM tăng khi so sánh giữa nhóm THA với nhóm kTHA nhưng chưa có ý nghĩa (p> 0,05). Ngược lại tăng nguy cơ tổn thương ĐMVp với tỷ suất chênh OR = 2,2587 (95% CI: 1,0859 – 4,6985), p<0,05 khi so giữa B.ĐMV có THA và kTHA.

Xét về sự tích hợp số nhánh ĐMV bị tổn thương kết quả của chúng tôi nhóm tổn thương 1, 2, 3 nhánh và thân chung theo thứ tự tỷ lệ là 31,67%, 50,00%, 18,33% và 5% ở nhóm THA B.ĐMV và 58,33%, 25%, 16,67% và 5% ở nhóm kTHA B.ĐMV. Trong nhóm THA B.ĐMV tổn thương 2 nhánh chiếm tỷ lệ cao nhất 50,00% (p<0,05), tổn thương một nhánh hơi ưu thế hơn 31,67% so với 3 nhánh 18,33% (p>0,05). Xét theo giới thấy có xu hướng ưu thế tổn thương 2 nhánh, 1 nhánh rồi đến 3 nhánh nhưng sự trội không rõ (p>0,05). Trên cấp độ số nhánh tổn thương thì nam nữ chưa khác biệt.

Tổn thương 1 nhánh chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm B.ĐMV không THA 58,33% (p<0,05), sau đó đến xu hướng 2 nhánh và 3 nhánh. Theo giới thì nam có tổn thương 1, 2 nhánh nhiều gần bằng nhau và nhiều hơn 3 nhánh. Ở nữ thì tổn thương 1 nhánh ưu thế hẳn so với 2,3 nhánh. Trên cấp độ số nhánh thì tổn thương 2 nhánh ở nữ thấp hơn nam có ý nghĩa (p<0,05) tức bệnh nặng hơn ở nam giới so với nữ giới. Trong nhóm THA B.ĐMV vì THA nên xóa biên giới tổn thương ĐMV khác nhau theo giới như trong kTHA do hậu quả tăng tưới máu thất trái cùng với tăng lưu lượng dòng vành mà đặc biệt ở ĐMV phải tưới máu thành sau thất trái.

So sánh hai nhóm: tổn thương ĐMV thân chung và 3 nhánh cho thấy không khác biệt giữa nhóm B.ĐMV có và không có THA, tỷ lệ tổn thương 3 nhánh là 18,33%, 16,67% ở nhóm THA và kTHA theo thứ tự. Tổn thương thân chung là 5% cho cả hai. Tổn thương 1, 2 nhánh ĐMV ngược lại cho thấy sự khác biệt rõ giữa hai nhóm, xu hướng giảm tổn thương 1 nhánh ở nhóm THA 30% so với 58,33% nhóm kTHA (p< 0,05) và gia tăng tổn thương 2 nhánh ở nhóm THA 50,00% so với 25 % nhóm kTHA (p< 0,05). Hình ảnh sai khác này chắc chắn là do gia tăng tổn thương nhiều nhánh mà đặc biệt tăng tổn thương ĐMV phải do tăng nhu cầu máu, tăng dòng chảy vành và tăng tác động của dòng máu lên thành mạch ở người THA.

Nếu so với tổn thương ĐMV trong hội chứng chuyển hóa của Ngô Văn Hùng với tổn thương 1,2,3 nhánh là 20,5%, 28,2%, 51,3% theo thứ tự điều này chứng tỏ hội chứng chuyển hóa có tỷ tổn thương 3 nhánh cao, tức tổn thương vành nặng hơn nhóm THA B.ĐMV của nghiên cứu chúng tôi [5]. HCVC của Phạm Thu Linh thì nhóm có tổn thương 1, 2 và 3 nhánh tương ứng với tỷ lệ 33,33%, 29,25%, 10,33%. Chúng tôi thấy thương tổn nhóm B.ĐMV có THA của chúng tôi có hướng tích hợp đa số nhánh tổn thương với tỷ lệ cao hơn. Tổn thương 2 nhánh của chúng tôi 50% so với 29,25% của Linh và 3 nhánh của chúng tôi chiếm đến 18,33% so với 10,33% của Phạm Thu Linh.

Nếu so với nghiên cứu của R Hofmann (2005) [48] trên suy vành mạn, ĐTN ổn định tổn thương 1, 2 và 3 nhánh tương đương với tỷ lệ là 27,13%, 24,82%, 36,05%, chứng tỏ tình hình bệnh ĐMV ở người Châu Âu nặng hơn chúng ta xét về phân bố tổn thương trên mỗi nhánh, nhất là tổn thương 3 nhánh. Nếu so với nghiên cứu của Uddin SN (2005) ở bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ tổn thương ba nhánh chiếm 58% [129], và ở nghiên cứu của Sukhija R trên bệnh nhân xơ vữa tổn thương ba nhánh trở lên còn cao hơn chiếm tỷ lệ 63% [30]. Kết quả nghiên cứu của hai tác giả trên cho thấy thương tổn mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường và đặc biệt xơ vữa là rất cao, hơn cả so với bệnh nhân B.ĐMV có THA của chúng tôi và có khả năng nhiều trong nhóm bệnh nghiên cứu của hai tác giả trên có hội chứng chuyển hóa nằm ẩn bên dưới. Xu thế tổn thương lan rộng và đặc biệt tổn thương thân chung là hạn chế lớn, kể cả chống chỉ định cho việc chỉ định can thiệp vành qua da vì có nguy cơ tái hẹp cao và có tỷ lệ tử vong cao. Ngược lại ở bệnh nhân HCVC nguy cơ cao (ĐTNKÔĐ/ NMCT không ST chênh lên, > 65 tuổi) qua thử nghiệm TIMI IIIB cho thấy thường thất bại với chiến lược điều trị bảo tồn sớm và có lợi từ chiến lược can thiệp sớm với tỷ lệ tử vong hay NMCT thấp hơn (14,8% so với 7,9%, p = 0,002) [4]. Việc điều trị THA trong B.ĐMV là một điều quan trọng vì mối quan hệ đặc biệt giữa hai bệnh này nên đã có khuyến cáo điều trị riêng cập nhật 2011 của Hội tim mạch Hoa Kỳ.

Tóm lại, tổn thương 1 nhánh thấp hơn với tỷ suất chênh OR= 0,1986 (95% CI: 0,088 - 0,448, p< 0,001), tổn thương 2 nhánh tăng với OR= 3,000 (95% CI:1,3848 – 6,499, p< 0,01) và tổn thương nhiều nhánh (≥ 2) tăng cao hơn với OR= 3,0211 (95% CI:1,4301 - 6,382, p< 0,01) ở nhóm THA so với kTHA. Vậy B.ĐMV ở nhóm THA có xu hướng lan rộng nhiều nhánh.