Adhd: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Chẩn đoán, Đánh giá và Điều trị Rối loạn Tăng động/ Giảm chú ý ở Trẻ em và Trẻ vị thành niên

TIỂU BAN VỀ RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG/GIẢM CHÚ Ý, BAN CHỈ ĐẠO VỀ QUẢN LÝ VÀ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG

Phiên bản trực tuyến của bài báo này, kèm theo thông tin cập nhật và dịch vụ, được đăng tải trên website: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/10/14/peds.2011-2654

PEDIATRICS là tạp chí chính thức của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ. Ấn bản hàng tháng, được xuất bản liên tục từ năm 1948. PEDIATRICS là sở hữu, được xuất bản, và được Học viện Nhi Khoa Hoa Kỳ đăng ký thương hiệu, 141 Northwest Point Boulevard, Elk Grove Village, Ilinois, 60007. Bản quyền © 2011 bởi Học viện Nhi Khoa Hoa Kỳ. Tất cả tác quyền được bảo hộ. ISSN in ấn: 0031-4005. ISSN chế bản điện tử: 1098-4275.

Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ

CỐNG HIẾN CHO SỨC KHỎE CỦA TẤT CẢ TRẺ EM

Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ Hướng dẫn cho bác sĩ lâm sàng trong

CỐNG HIẾN CHO SỨC KHỎE CỦA TẤT CẢ TRẺ EM thực hành chăm sóc nhi khoa

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

ADHD: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Chẩn đoán, Đánh giá và Điều trị Rối loạn Tăng động/ Giảm chú ý ở Trẻ em và Trẻ vị thành niên

TIỂU BAN VỀ RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG/GIẢM CHÚ Ý, BAN CHỈ ĐẠO VỀ QUẢN LÝ VÀ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG TỪ KHÓA Rối loạn tăng động/giảm chú ý, trẻ em, trẻ vị thành niên, trước tuổi đi học, liệu pháp hành vi, thuốc VIẾT TẮT AAP–Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ ADHD–rối loạn tăng động/giảm chú ý DSM-PC-Hướng dẫn thực hành Chẩn đoán và Thống kê trong Chăm sóc ban đầu CDC-Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật FDA-Ủy ban quản lý thuốc và thực phẩm DSM-IV-Hướng dẫn thực hành Chẩn đoán và Thống kê về Bệnh tâm thần, phiên bản lần thứ 4 MTA-Trị liệu đa phương thức cho ADHD Tài liệu này có bản quyền và là tài sản của Học viện Nhi khoa và của ban điều hành. Tất cả tác giả đã điền vào tuyên bố đồng ý về xung khắc quyền lợi với Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ. Bất cứ mâu thuẫn nào cũng sẽ được giải quyết qua quá trình được phê duyệt của ban điều hành. Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ không khuyến khích cũng không chấp nhận bất cứ liên quan thương mại nào trong phát triển nội dung của ấn bản này. Khuyến cáo trong báo cáo này không có ý loại trừ một quá trình điều trị nào hoặc đáp ứng như là chăm sóc y tế chuẩn. Sự biến đổi, xét theo từng hoàn cảnh cụ thể, có thể là thích hợp. www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-2654 doi:10.1542/ped2.2011-2654 Tất cả hướng dẫn thực hành lâm sàng từ Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ tự động hết hạn 5 năm sau ngày xuất bản trừ khi có khẳng định lại, sửa đổi, hoặc rút khỏi tại hoặc trước thời hạn. PEDIATRICS (Số ISSN: In ấn, 0031-4005; chế bản điện tử: 1098-4275) Bản quyền © bởi Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ

TÓM LƯỢC Rối loạn tăng động/giảm chú ý (ADHD) là rối loạn hành vi thần kinh thường gặp nhất ở thời kỳ ấu thơ và ảnh hưởng sâu sắc đến thành tích học tập, sự khỏe mạnh, và tương tác xã hội của trẻ; Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ lần đầu tiên xuất bản hướng dẫn lâm sàng trong chẩn đoán và đánh giá ADHD ở trẻ em vào năm 2000; hướng dẫn về điều trị theo sau vào năm 2001. Pediatrics2011;128:000 Tóm tắt các tuyên bố hành động chính: Bác sĩ chăm sóc ban đầu nên bắt đầu đánh giá ADHD cho tất cả trẻ em từ 4 đến 18 tuổi khi biểu hiện có vấn đề về học tập hoặc hành vi và triệu chứng về mất chú ý, tăng động hoặc hấp tấp (chất lượng bằng chứng B/khuyến cáo chính) Để làm chẩn đoán ADHD, bác sĩ chăm sóc ban đầu nên xác định rằng đáp ứng tiêu chuẩn Hướng dẫn thực hành Chẩn đoán và Thống kê về bệnh tâm thần, phiên bản lần thứ 4 (gồm bằng chứng tài liệu về sự suy giảm trong hơn 1 bối cảnh chính); thông tin nên lấy chủ yếu từ báo cáo của cha mẹ hoặc người giám hộ, giáo viên, và bác sĩ khác ở trường và bác sĩ sức khỏe tâm thần liên quan đến chăm sóc trẻ. BS chăm sóc sức khoẻ ban đầu cũng nên loại trừ bất cứ nguyên nhân khác (chất lượng bằng chứng B/khuyến cáo chính) Trong đánh giá ADHD cho trẻ, bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu nên tính đến đánh giá các trạng thái khác có thể cùng tồn tại với ADHD, kể cả trạng thái cảm xúc hoặc hành vi (ví dụ, lo âu, trầm cảm, chống đối thách thức, và rối loạn cư xử), phát triển (ví dụ rối loạn học hỏi và ngôn ngữ hoặc rối loạn phát triển thần kinh), và thể chất (ví dụ tật máy giật cơ, ngừng thở lúc ngủ) (chất lượng bằng chứng B/khuyến cáo chính) Bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu nên nhận định ADHD như là một trạng thái mạn tính và, vì thế, xem trẻ em và trẻ vị thành niên bị ADHD như là trẻ em và người trẻ tuổi có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt. Quản lý trẻ em và trẻ thanh thiếu niên có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt nên theo các nguyên tắc của mô hình chăm sóc mạn tính và chăm sóc tại nhà (chất lượng bằng chứng B/khuyến cáo chính)

Khuyến cáo điều trị cho trẻ em và trẻ thanh thiếu niên bị ADHD thay đổi tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân: Cho trẻ trước tuổi đi học (4-5 tuổi), bác sĩ chăm sóc ban đầu nên chỉ định liệu pháp hành vi dựa vào bằng chứng từ cha mẹ và/hoặc giáo viên quản lý như là điều trị đầu tay (chất lượng bằng chứng A/khuyến cáo chính) và có thể kê toa methylphendiate nếu can thiệp hành vi không mang lại cải thiện rõ rệt và có tiếp tục rối loạn chức năng của trẻ ở mức độ trung bình đến nặng. Ở những nơi mà điều trị hành vi dựa theo bằng chứng không sẵn có, bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc giữa các nguy cơ khi bắt đầu dùng thuốc ở tuổi nhỏ và nguy hại của việc chẩn đoán và điều trị chậm trễ (chất lượng bằng chứng B/khuyến cáo chính) Cho trẻ tuổi tiểu học (tuối 6-11), bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu nên kê toa các thuốc được FDA phê duyệt (chất lượng bằng chứng A/khuyến cáo chính) và/hoặc chỉ định liệu pháp hành vi dựa vào bằng chứng từ cha mẹ và/hoặc giáo viên quản lý trong điều trị ADHD, tốt nhất là cả hai (chất lượng bằng chứng B/khuyến cáo chính). Bằng chứng đặc biệt vững chắc cho thuốc kích thích (chất lượng bằng chứng A/khuyến cáo chính) và đủ nhưng ít vững chắc hơn cho atomoxetine, guanfacine phóng thích kéo dài, clonidine phóng thích kéo dài (theo thứ tự) . Môi trường ở trường học, chương trình hoặc sắp xếp việc học là một phần trong bất cứ kế hoạch điều trị nào. Cho trẻ vị thành niên (12-18 tuổi), bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu

nên kê toa các thuốc được FDA phê duyệt cho ADHD với sự đồng thuận của trẻ vị thành niên (chất lượng bằng chứng A/khuyến cáo chính) và có thể chỉ định liệu pháp hành vi cho điều trị ADHD (chất lượng bằng chứng C/khuyến cáo), tốt nhất là cả hai. Bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu nên dò liều thuốc dùng cho ADHD để đạt lợi ích tối đa và tác dụng ngoại ý tối thiểu (chất lượng bằng chứng B/khuyến cáo chính). GIỚI THIỆU Tài liệu này cập nhật và thay thế cho 2 hướng dẫn lâm sàng xuất bản trước đây từ Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) về chẩn đoán và điều trị rối loạn tăng động/giảm chú ý (ADHD) ở trẻ em: “Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng: Chẩn đoán và Đánh giá Trẻ bị Rối loạn Tăng động/Giảm chú ý” (2000)1 và “Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng: Điều trị Trẻ tuổi đi học bị Rối loạn Tăng động/Giảm chú ý” (2001)2. Bằng chứng và thông tin mới về chẩn đoán và điều trị ADHD sẵn có từ khi các hướng dẫn này được xuất bản. Các khảo sát tiến hành trước và sau ấn bản hướng dẫn trước đây cũng cho thấy hàm ý sâu xa về quan điểm bác sĩ nhi khoa và thực hành về ADHD. Về cơ bản, tăng thêm hiểu biết ADHD và các thách thức gây ra cho trẻ em và gia đình và như là nguồn gốc cho các bác sĩ lâm sàng tìm kiếm để chẩn đoán và điều trị cho trẻ, hướng dẫn này đặc biệt chú ý đến một số lĩnh vực. Mở rộng Giới hạn Tuổi Các hướng dẫn trước đây đề cập đến chẩn đoán và điều trị ADHD ở trẻ em từ 6 đến 12 tuổi. Bây giờ có bằng chứng nổi bật để mở rộng giới hạn tuổi cho khuyến cáo bao gồm trẻ em trước tuổi đi học và trẻ tuổi vị thành niên. Hướng dẫn này đề cập đến chẩn đoán và điều trị ADHD ở trẻ em từ 4 đến 18 tuổi, và chú ý đến một số tình huống hoặc quan tâm đặc biệt ở các nhóm tuổi cụ thể khi thích hợp.

Phạm vi mở rộng Can thiệp hành vi có thể giúp gia đình có trẻ có hành vi tăng động/ hấp tấp nhưng chưa đủ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD. Hướng dẫn về chẩn đoán các mối quan tâm ở mức có vấn đề ở trẻ dựa theo Hướng dẫn thực hành Chẩn đoán và Thống kê trong Chăm sóc ban đầu (DSM-PC), bản dành cho Trẻ em và Trẻ vị thành niên,3 cũng như đề xuất cho điều trị và chăm sóc trẻ và gia đình có những mối bận tâm ở mức có vấn đề, cũng được đưa ra ở đây. DSM-PC hiện hành được xuất bản vào năm 1996 và vì thế, không còn phù hợp với thay đổi can thiệp đến Phân loại Bệnh tật Quốc tế, Bản sửa đổi lần thứ 9, Sửa đổi Lâm sàng (ICD-9-CM). Mặc dầu phiên bản này của DSM-PC không nên dùng làm gốc định nghĩa cho mã số chẩn đoán có liên quan đến ADHD và tình trạng kèm theo, dĩ nhiên vẫn có thể tiếp tục dùng như là nguồn tham khảo để tăng sự hiểu biết về các biểu hiện của ADHD. DSM-PC sẽ được chỉnh sửa khi mà cả DSM-IV và ICD-10 đã sẵn sàng để sử dụng. Quá trình Chăm sóc để Chẩn đoán và Điều trị Hướng dẫn này và qui trình chăm sóc (xem Hình 2 bổ sung và Phụ lục bổ sung) nhận biết đánh giá, chẩn đoán, và điều trị như là quá trình liên tục và đưa ra các khuyến cáo cho cả hướng dẫn và qui trình chỉ trong ấn bản này. Thêm vào khuyến cáo chính thức cho đánh giá, chẩn đoán và điều trị; hướng dẫn này cung cấp một qui trình đơn để hướng dẫn quá trình lâm sàng. Lồng ghép với Nhóm chăm sóc Sức khỏe Tâm thần Hướng dẫn này phù hợp trong sứ mệnh rộng hơn của Nhóm chăm sóc sức khỏe tâm thần và nỗ lực để tạo ra nền tảng từ những người chăm sóc sức khỏe ban đầu có thể

xây dựng cùng với gia đình, nơi làm việc để ngăn chặn các tình trạng sức khỏe tâm thần và phát hiện chúng sớm, và cộng tác với các bác sĩ sức khỏe tâm thần. Chẩn đoán và quản lý ADHD ở trẻ em và trẻ thanh thiếu niên là thách thức đặc biệt cho các bác sĩ lâm sàng chăm sóc sức khỏe ban đầu vì chi trả giới hạn cho những việc cần nhiều thời gian hơn bất cứ trạng thái bệnh lý mà họ thường gặp. Các thủ tục đề nghị trong hướng dẫn này đòi hỏi phải tốn nhiều thời gian hơn với bệnh nhân và gia đình, xây dựng hệ thống liên lạc với nhà trường và các nhân viên khác, và tạo sự chăm sóc liên tục, cộng tác, tất cả những điều này đòi hỏi cần thời gian. Thêm vào đó, việc loại trừ các tình trạng sức khỏe tâm thần được chuyển đến cho bác sĩ sức khỏe tâm thần không phải là giải pháp có thể thực hiện được đối với nhiều bác sĩ lâm sàng; bởi vì ở nhiều nơi, việc tiếp cận với bác sĩ chăm sóc sức khỏe tâm thần để có thể chuyển bệnh nhân đến thì còn hạn chế. Tiếp cận với các nhà tâm lý, ở nhiều vùng, cũng còn hạn chế khi cần đánh giá thêm về các vấn đề nhận thức và không có sẵn qua hệ thống giáo dục bởi vì giới hạn từ bên thứ ba trong chi trả việc đánh giá về cơ bản liên quan đến giáo dục hơn là liên quan đến sức khỏe. Khác biệt văn hóa trong chẩn đoán và điều trị ADHD cũng là vấn đề quan trọng, như trong tất cả tình trạng nhi khoa. Vì chẩn đoán và điều trị ADHD phụ thuộc vào nhiều lĩnh vực trong nhận thức của gia đình và thầy cô giáo, và có thể còn nổi bật hơn cả vấn đề về ADHD. Vấn đề văn hóa đặc biệt nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này nhưng cũng quan trọng để xem xét. PHƯƠNG PHÁP Như với 2 hướng dẫn lâm sàng đã	xuất bản trước đây, AAP đã cộng tác với một số tổ chức để phát triển tiểu ban làm việc mà đại diện các nhóm chăm sóc ban đầu và các nhóm chuyên khoa lẻ trong phạm vi rộng. Tiểu ban này gồm có các bác sĩ nhi khoa chăm sóc ban đầu, các bác sĩ nhi khoa phát triển hành vi, và đại diện từ Học viện Tâm thần Trẻ em và Trẻ vị thành niên Hoa Kỳ, Hiệp hội Thần kinh Trẻ em, Hiệp hội Quốc gia các nhà Tâm lý học đường, Hiệp hội Phát triển và Hành vi Nhi khoa, Học viện Thầy thuốc Gia đình Hoa Kỳ, và Trẻ em và Người lớn bị Rối loạn tăng động/giảm chú ý (CHADD), cũng như nhà dịch tễ học từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (CDC). Nhóm này gặp nhau trong khoảng thời gian hơn 2 năm để rà soát những thay đổi đã xảy ra trong thực hành và các vấn đề đã được xác định từ khi các hướng dẫn trước xuất bản. Sự chậm trễ của sự hoàn tất quá trình dẫn đến kêu gọi thảo luận thêm và kéo dài ra thêm vài năm cho rà soát lại tài liệu nhằm giữ lại như hiện hành nếu có thể. AAP đã tài trợ cho sự xây dựng hướng dẫn này; xác định và cân nhắc kỹ lưỡng những mâu thuẫn có thể có về vấn đề tài chính của các bên tham gia. Hướng dẫn này sẽ được xem xét và/hoặc điều chỉnh trong 5 năm trừ khi có bằng chứng mới chứng minh cần được sửa đổi sớm hơn. Tiểu ban đã phát triển một loạt câu hỏi nghiên cứu nhắm đến sự rà soát dựa vào bằng chứng ở phạm vi rộng trong liên kết với CDC và trung tâm Khoa học Sức khỏe của trường đại học Oklahoma. Việc rà soát chẩn đoán được CDC tiến hành, và bằng chứng được đánh giá với nỗ lực kết hợp của nhân viên AAP, CDC, trung tâm Khoa học Sức khỏe của trường đại học Oklahoma. Bằng chứng liên quan điều trị dựa vào việc rà soát bằng chứng gần đây	bởi Cơ quan Nghiên cứu Chăm sóc sức khỏe và Chất lượng và được bổ sung bởi bằng chứng xác định qua sự rà soát của CDC. Vấn đề chẩn đoán được tập trung vào 5 lĩnh vực: Tỉ lệ hiện hành của ADHD – đặc trưng: (a) Có bao nhiêu phần trăm (%) dân số Hoa Kỳ nói chung ở tuổi 21 hoặc trẻ hơn bị ADHD? (b) Có bao nhiêu % bệnh nhân hiện diện tại phòng khám của bác sĩ nhi khoa hoặc thầy thuốc gia đình ở Hoa Kỳ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD? Các rối loạn tâm thần xảy ra đồng thời ở người bị ADHD, có bao nhiêu % có 1 hoặc hơn các tình trạng đồng thời sau đây: rối loạn giấc ngủ, mất khả năng học hỏi, trầm cảm, lo âu, rối loạn cư xử, và rối loạn chống đối thách thức? Những suy giảm chức năng ở trẻ em và trẻ thanh thiếu niên được chẩn đoán ADHD là gì? Cụ thể, trong phạm vi và đến mức độ nào mà trẻ thanh thiếu niên bị ADHD biểu hiện suy giảm chức năng, tính đến cả mối quan hệ bạn bè, thành tích học tập, kỹ năng thích ứng, và chức năng trong gia đình? Thang điểm đánh giá hành vi có còn giữ nguyên tiêu chuẩn chăm sóc trong đánh giá tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD không? Tỉ lệ các phát hiện bất thường là bao nhiêu trên các xét nghiệm tầm soát y khoa chọn lọc thường khuyến cáo là thành phần chuẩn của đánh giá trẻ bị nghi ngờ mắc ADHD? Độ chính xác của các xét nghiệm này như thế nào trong chẩn đoán ADHD so với tiêu chuẩn tham chiếu (đặc tính lượng giá tâm lý của các xét nghiệm này là gì)? Các vấn đề điều trị được tập trung vào 3 lĩnh vực:
Thông tin mới có sẵn liên quan đến hiệu quả dài hạn và độ an toàn của thuốc được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US FDA) cho điều trị ADHD (thuốc kích thích và thuốc không kích thích) là gì, và đặc biệt thông tin gì sẵn có về hiệu quả và độ an toàn của những thuốc này ở bệnh nhân trước tuổi đi học và bệnh nhân tuổi vị thành niên? Bằng chứng có sẵn nào về hiệu quả dài hạn và độ an toàn của can thiệp tâm lý (thay đổi hành vi) cho điều trị ADHD ở trẻ em, và đặc biệt, thông tin nào sẵn có về hiệu quả và độ an toàn của những can thiệp này ở bệnh nhân trước tuổi đi học và tuổi vị thành niên? Có thêm liệu pháp nào tới mức cân nhắc như là dựa vào bằng chứng không? Quá trình rà soát bằng chứng cho Chẩn đoán Một tiếp cận ở nhiều mức độ, có tính hệ thống được tiến hành để xác định tài liệu cần để xây dựng nền tảng bằng chứng cho cả chẩn đoán và điều trị. Để tăng khả năng các bài báo liên quan được liệt kê trong cơ sở bằng chứng cuối cùng, trước tiên sẽ tiến hành rà soát phạm vi tài liệu một cách hệ thống nhằm tìm kiếm tài liệu dùng các từ khóa liên quan và rồi tóm tắt những phát hiện chính của các bài báo đạt tiêu chuẩn thu nhận chuẩn. Các người rà soát tiếp tục tạo ra bảng bằng chứng sẽ được chuyên gia về lĩnh vực trong nội dung kiểm tra để có thể phát hiện tốt nhất các bài báo có thể bị bỏ qua trong quá trình rà soát. Các bài báo bị bỏ sót sẽ được kiểm tra cẩn thận nhằm xác định chỗ phương pháp tóm tắt đã bỏ qua, và đánh giá chiến lược tìm kiếm được lập ra như yêu cầu (xem phần báo cáo kỹ thuật sẽ được xuất bản). Cuối cùng, mặc dầu việc rà soát tài liệu đã xuất bản không đóng góp trực tiếp vào cơ sở bằng chứng, các bài trong những bài báo kiểm tra là tham chiếu chéo với bảng bằng chứng	cuối cùng để chắc chắn rằng tất cả bài báo liên quan được liệt kê trong các bảng bằng chứng cuối cùng. Trong phạm vi kiểm tra, các bài báo được trích ra trong kiểu phân tầng từ 3 hệ thống thu hồi-bài báo mà có thể tiếp cận với các bài từ lĩnh vực y khoa, tâm lý, và giáo dục: PubMed (www.ncbi.nlm.nih. gov/sites/entrez), PsycINFO (www. apa.org/pubs/databases/ psycinfo/index.pspx), và ERIC (www.eric.ed.gov). Các bài báo theo ngôn ngữ tiếng Anh, được kiểm tra bởi đồng nghiệp, xuất bản khoảng giữa các năm 1998 và 2009 được hỏi trong 3 công cụ tìm kiếm. Các từ khóa được chọn với ý định bao gồm tất cả các bài có thể liên quan đến 1 hoặc nhiều câu hỏi quan tâm (xem phần báo cáo kỹ thuật sẽ được xuất bản). Sự tóm lược chính gồm có những từ sau: “rối loạn tăng động giảm chú ý” hoặc “tăng động” và “trẻ em”. Sự tóm lược độc lập, thứ hai được thực hiện để xác định các bài liên quan đến các thử nghiệm tầm soát y khoa cho ADHD. Với sự tóm lược này, các từ tìm kiếm tương tự cũng được dùng như kiểu trước đây cùng với điều kiện cộng thêm như “vấn đề hành vi” cho phép tính đến các nghiên cứu về tuổi thanh thiếu niên tìm kiếm chẩn đoán ADHD bằng cách dùng các thử nghiệm tầm soát y khoa. Sự tóm lược được tiến hành song song chéo cho mỗi loại trong 3 dữ liệu; kết quả của mỗi sự tóm lược (tham khảo toàn bộ, tóm lược, và từ khóa) đã được xuất ra và biên soạn thành dữ liệu tham khảo chung dùng Ghi chú cuối trang 10.04. Tài liệu tham khảo được sắp xếp theo thứ tự và chống sao chép có hệ thống bằng cách dùng một phần mềm chống sao chép. Tài liệu tham khảo cho sách, chương sách, và những phần này cũng được loại bỏ khỏi thư viện. Một khi thư viện chống sao chép được phát triển, dữ liệu gần cuối gồm 8267 tài liệu tham khảo được rà soát để đưa vào tiêu chuẩn thu nhận, về cơ bản được liệt kê trong báo cáo về kỹ thuật. Các bài báo	được thu nhận rồi thì sẽ được kéo hoàn toàn vào tiêu chuẩn thu nhận được tái khẳng định, và rồi những phát hiện trong nghiên cứu được tóm tắt trong bảng bằng chứng. Các bài báo có trong các bài liên quan được kiểm tra lại để chắc chắn rằng đã có trong cơ sở bằng chứng cuối cùng. Bảng bằng chứng rồi thì được trình bày với ủy ban để chuyên gia kiểm tra. Quá trình rà soát bằng chứng cho Điều trị Thêm vào với việc rà soát có tính hệ thống này cho điều trị, chúng ta dùng sự kiểm tra từ Chương trình Chăm sóc sức khỏe Hiệu quả của Cơ quan Nghiên cứu Chăm sóc sức khỏe và Chất lượng (AHRQ) là “Rối loạn Tăng động Mất chú ý: Hiệu quả Điều trị ở Trẻ trước tuổi đi học có nguy cơ; Hiệu quả Dài hạn ở tất cả các lứa tuổi; và sự biến thiên trong tỉ lệ hiện hành, Chẩn đoán, và Điều trị”5. Phần rà soát này đề cập một số câu hỏi chính cho ủy ban, gồm hiệu quả của thuốc và can thiệp hành vi cho trẻ trước tuổi đi học, trẻ em và trẻ vị thành niên. Bằng chứng xác định thông qua rà soát bằng chứng có hệ thống cho chẩn đoán cũng được dùng như là nguồn dữ liệu phụ trợ để bổ sung bằng chứng trình bày trong báo cáo AHRQ. Bản dự thảo hướng dẫn thực hành được xây dựng bởi sự đồng thuận của ủy ban về bằng chứng. Nó được quyết định tạo ra 2 thành phần tách biệt. Khuyến cáo của hướng dẫn dựa vào đặc tính minh bạch của bằng chứng. Thành phần thứ hai là qui trình chăm sóc thực hành (xem Bổ sung Hình 2) đưa ra tương đối chi tiết hơn cách thực hiện hướng dẫn, nhưng cần thiết dựa ít hơn vào bằng chứng sẵn có và nhiều hơn vào sự đồng thuận của các thành viên ủy ban. Khi thiếu dữ liệu, đặc biệt trong phần quy trình chăm sóc của hướng dẫn, sự kết hợp giữa bằng chứng và sự đồng thuận của chuyên gia được dùng. Các tuyên bố hành động được gọi là “khuyến cáo chính” hoặc

Chất lượng bằng chứng	Sự vượt trội của ích lợi hoặc tác hại	Cân bằng giữa ích lợi và tác hại	được phát triển như là một phần nhiệm vụ của nhóm chăm sóc trong AAP về sức khỏe tâm thần.7 Thực hiện: Qui trình chăm sóc AAP thừa nhận các thách thức trong thực hiện thay đổi thực hành và chấp nhận các khuyến cáo chăm sóc mới. Để đề cập nhu cầu này, qui trình chăm sóc được xây dựng và sử dụng trong việc hiệu chỉnh các công cụ cho ADHD của AAP. Thực hiện: Chuẩn bị thực hành Việc thực hiện toàn bộ những tuyên bố hành động được mô tả trong hướng dẫn và trong qui trình chăm sóc đòi hỏi những thay đổi trong quy trình ở văn phòng và/hoặc những nỗ lực chuẩn bị để nhận biết các nguồn lực cộng đồng. Phần có tựa đề “Chuẩn bị thực hành” trong qui trình chăm sóc và thông tin thêm có thể tìm
A. RCT thiết kế tốt hoặc nghiên cứu chẩn đoán trên quần thể liên quan	Khuyến cáo chính	Lựa chọn
B. RCT thiết kế tốt hoặc nghiên cứu chẩn đoán với các hạn chế nhỏ; bằng chứng tương thích áp đảo từ các nghiên cứu quan sát
C. Nghiên cứu quan sát (thiết kế đối chứng và thuần tập)	Khuyến cáo
D. Ý kiến chuyên gia, báo cáo mô tả, lý luận từ các nguyên tắc đầu tiên	Khuyến cáo chính Lựa chọn	Không khuyến cáo
X. Các tình huống ngoại lệ mà các nghiên cứu có giá trị hợp lệ không thể tiến hành và có sự vượt trội rõ ràng của lợi ích hoặc tác hại	Khuyến cáo
HÌNH 1 Lồng ghép đánh giá bằng chứng chất lượng với đánh giá của cân bằng dự báo trước giữa lợi ích và tác hại nếu chính sách được tiến hành dẫn đến lựa chọn như là khuyến cáo chính, khuyến cáo, lựa chọn, hoặc không khuyến cáo. Bằng chứng được thảo luận chi tiết hơn trong báo cáo kỹ thuật sẽ được xuất bản sau. RCT chỉ thử nghiệm đối chứng mù đôi; Rec, khuyến cáo