phê duyệt trong điều trị ADHD với sự đồng thuận của trẻ tuổi vị thành niên (chất lượng bằng chứng A/khuyến cáo chính) và có thể kê toa liệu pháp hành vi là điều trị cho ADHD (chất lượng bằng chứng C/khuyến cáo), tốt hơn là cả hai.
Đặc điểm bằng chứng
-
Chất lượng bằng chứng gộp: A cho thuốc; C cho liệu pháp hành vi.
-
Lợi ích: Cả liệu pháp hành vi và thuốc được FDA phê duyệt được chứng minh làm giảm hành vi liên quan đến ADHD và cải thiện chức năng.
-
Tác hại/nguy cơ/chi phí: Cả hai liệu pháp làm tăng chi phí chăm sóc, và liệu pháp hành vi cần sự tham gia của gia đình nhiều hơn, trong khi các thuốc được FDA phê duyệt có một vài tác dụng ngoại ý.
-
Đánh giá lợi ích-tác hại: so với nguy cơ không điều trị ADHD, thì lợi ích vượt trội tác hại
-
Các phán đoán có giá trị: thành viên ủy ban nên tính đến tác động của ADHD không được điều trị khi ra quyết định về khuyến cáo này
-
Vai trò của sự yêu thích của bệnh nhân: sự yêu thích của gia đình là yếu tố cần thiết trong quyết định kế hoạch điều trị
-
Loại trừ: không có
-
Sự mơ hồ có chủ ý: Không có
-
Cường độ: khuyến cáo chính/khuyến cáo
Thuốc
Tương tự với các khuyến cáo trong hướng dẫn trước, thuốc kích thích có hiệu quả cao làm giảm triệu chứng chính của ADHD cho hầu hết các trẻ.44 Một thuốc ức chế tái bắt giữ noreepinephrine chọn lọc (atomoxetine45,46) và 2 thuốc đồng vận 2-adrenergic chọn lọc(guanfacine phóng thích kéo dài47,48 và clonidine phóng thích kéo dài49) được chứng minh có hiệu quả trong việc làm giảm
|
triệu chứng chính. Bởi vì thuốc ức chế tái bắt giữ norepinephrine và thuốc đồng vận 2-adrenergic thì mới hơn, nên cơ sở bằng chứng hỗ trợ - mặc dầu đủ để FDA phê duyệt – thì tương đối ít hơn so với các thuốc kích thích. Không có thuốc nào được phê duyệt sử dụng cho trẻ trước tuổi đi học. So với các thuốc kích thích có phạm vi hiệu quả [phạm vi tác động = (trung bình nhóm điều trị - trung bình nhóm chứng)/độ lệch chuẩn nhóm chứng] vào khoảng 1.0,50 tác động của thuốc không kích thích thì hơi yếu hơn; atomoxetine có phạm vi tác động vào khoảng 0.7, và guanfacine phóng thích kéo dài và clonidine phóng thích kéo dài cũng có phạm vi tác động khoảng 0.7.
Quy trình chăm sóc kèm theo cung cấp danh sách các thuốc hiện có được FDA phê duyệt trong điều trị ADHD (Bảng 3 phần phụ lục). Đặc điểm của từng thuốc cũng giúp hướng dẫn bác sĩ lâm sàng lựa chọn thuốc kê toa.
Như đã xác định trong hướng dẫn trước, tác dụng ngoại ý của thuốc kích thích thường gặp nhất là ăn mất ngon, đau bụng, nhức đầu, và rối loạn giấc ngủ. Kết quả của nghiên cứu liệu pháp đa phương thức (MTA) cho ADHD cho thấy rằng hiệu quả của thuốc kích thích trong làm giảm tốc độ tăng trưởng ổn định hơn so với hầu hết các nghiên cứu trước, đặc biệt khi trẻ dùng liều cao hơn và ổn định hơn. Tác động sẽ giảm vào năm điều trị thứ ba, nhưng không có hiệu ứng dội ngược bù trừ.51 Tuy nhiên, chiều cao giảm trong khoảng từ 1 đến 2 cm. Một tác dụng ngoại ý nữa ít gặp của thuốc kích thích là xảy ra ảo giác và triệu chứng loạn thần.52 Tuy có những mối quan tâm về tần suất hiếm của các cơn đột tử do tim ở trẻ dùng thuốc kích thích,53 đột tử ở trẻ đang dùng thuốc kích thích thì rất hiếm, và bằng chứng mâu thuẫn cho việc thuốc kích thích làm tăng nguy cơ đột tử.54-56 Do vậy rất quan trọng khi mở rộng lịch sử
|
của bệnh nhân bao gồm các triệu chứng tim đặc trưng, hội chứng Wolf-Parkinson-White, đột tử trong gia đình, phì đại cơ tim, và hội chứng có quãng QT kéo dài. Trẻ trước tuổi đi học có thể trải qua tăng dao động khí sắc và bất an.57 Với thuốc atomoxetine không kích thích, tác dụng ngoại ý bao gồm ngủ gà ban đầu và triệu chứng đường tiêu hóa, đặc biệt nếu liều được tăng quá nhanh; giảm sự ngon miệng; tăng ý định tự tử (ít gặp); và viêm gan (hiếm gặp). Với thuốc đồng vận 2-adrenergic không kích thích như guanfacine phóng thích kéo dài và clonidine phóng thích kéo dài, tác dụng ngoại ý bao gồm ngủ gà và khô miệng.
Chỉ có 2 thuốc có bằng chứng hỗ trợ cho việc sử dụng như là liệu pháp phụ trợ với thuốc kích thích đủ đạt sự phê duyệt của FDA là: guanfacine26 phóng thích kéo dài và clonidine phóng thích kéo dài. Các thuốc khác được dùng trong phối hợp không nhãn, nhưng hiện tại chỉ là bằng chứng mang tính giai thoại về độ an toàn và hiệu quả, nên không thể khuyến cáo sử dụng tại thời điểm này.
Hoàn cảnh đặc biệt: Trẻ em trước tuổi đi học
Một số trường hợp đặc biệt ủng hộ khuyến cáo bắt đầu điều trị ADHD ở trẻ trước tuổi đến trường (4-5 tuổi) với chỉ liệu pháp hành vi trước tiên.57 Các hoàn cảnh này bao gồm:
-
Nghiên cứu đa trung tâm của methylphenidate được giới hạn cho trẻ trước tuổi đi học có suy giảm chức năng từ mức độ vừa đến nặng
-
Nghiên cứu cũng thấy rằng nhiều trẻ (tuổi từ 4-5) có cải thiện triệu chứng với chỉ liệu pháp hành vi, và bằng chứng toàn diện cho liệu pháp hành vi ở trẻ trước tuổi đi học là vững chắc.
-
Chương trình về hành vi cho trẻ từ 4-5 tuổi thường ở trong chương trình huấn luyện dành cho cha mẹ và có chi phí thấp
|
hơn, mặc dầu không luôn được bảo hiểm y tế hoàn trả. Quy trình tiến triển (xem Phụ lục trang s15-16) gồm tiêu chuẩn cho bác sĩ lâm sàng sử dụng để đánh giá chất lượng của liệu pháp hành vi. Thêm nữa, các chương trình như là Head Start và Trẻ & Người lớn có rối loạn giảm chú ý tăng động (CHADD) (www.chadd.org) có thể đem lại một số hỗ trợ cho hành vi.
Nhiều trẻ em nhỏ bị ADHD có thể vẫn cần dùng thuốc để đạt sự cải thiện tối đa, và thuốc không chống chỉ định với trẻ 4 đến 5 năm tuổi. Tuy nhiên, chỉ một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá cẩn thận việc dùng thuốc ở trẻ trước tuổi đi học. Những cân nhắc khác trong khuyến cáo về điều trị cho trẻ từ 4 đến 5 năm tuổi với thuốc kích thích là:
-
Nghiên cứu giới hạn với trẻ trước tuổi đi học có rối loạn chức năng từ vừa đến nặng
-
Nghiên cứu cũng tìm ra rằng một số trẻ nhỏ (4-5 tuổi) có cải thiện về triệu chứng với chỉ liệu pháp hành vi
-
Có một số quan tâm về tác động có thể trên sự phát triển trong giai đoạn phát triển nhanh của trẻ trước tuổi đi học
-
Có hạn chế thông tin và trải nghiệm với tác động của thuốc kích thích ở trẻ có tuổi từ 4 và 5.
Ở đây, tiêu chuẩn thu nhận (và, vì thế, dùng thuốc) bao gồm các đánh giá về độ nặng mà phân biệt trẻ điều trị với nhóm lớn hơn trẻ trước tuổi đi học bị ADHD. Vì vậy, trước khi bắt đầu dùng thuốc, bác sĩ nên đánh giá độ nặng của ADHD ở trẻ. Với số liệu hiện có, chỉ những trẻ trước tuổi đi học bị ADHD có sự suy giảm chức năng từ trung bình đến nặng nên được cân nhắc dùng thuốc. Tiêu chuẩn cho độ nghiêm trọng dựa trên kết quả của nghiên cứu đa trung tâm,57 là (1) triệu chứng tồn tại dai dẳng trong ít nhất 9 tháng, (2) rối loạn chức năng biểu hiện cả ở nhà lẫn ở những nơi khác như nơi
|
chăm sóc trẻ hoặc mẫu giáo, và (3) rối loạn chức năng không đáp ứng tương thích với liệu pháp hành vi. Quyết định cân nhắc bắt đầu dùng thuốc tại tuổi này phụ thuộc một phần vào đánh giá của thầy thuốc về suy giảm phát triển ước lượng, nguy cơ về độ an toàn, hoặc hậu quả có thể phát sinh từ sự tham gia xã hội hoặc trường học nếu không bắt đầu dùng thuốc. Thường thì hữu ích nếu có thể tham vấn với các bác sĩ chuyên khoa sức khỏe tâm thần có kinh nghiệm với trẻ trước tuổi đi học.
Dextroamphetamine là thuốc duy nhất được FDA phê duyệt dùng cho trẻ nhỏ hơn 6 tuổi. Tuy nhiên, sự phê duyệt này lại dựa vào những tiêu chuẩn ít nghiêm ngặt hơn trên bằng chứng kinh nghiệm về độ an toàn và hiệu quả ở nhóm tuổi này. Hầu hết bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn trong điều trị bằng thuốc kích thích cho trẻ trước tuổi đi học là từ methylphenidate.57 Bằng chứng methylphenidate bao gồm 1 nghiên cứu đa trung tâm trên 165 trẻ và 10 nghiên cứu tại 1 trung tâm nhỏ hơn khác gồm từ 11 đến 59 trẻ (tổng cộng 269 trẻ); 7 trong 10 nghiên cứu tại 1 trung tâm này cho thấy hiệu quả rõ rệt. Cần phải ghi chú lại rằng mặc dầu có bằng chứng là methylphenidate an toàn và hữu hiệu ở trẻ trước tuổi đến trường, việc sử dụng nó trong nhóm tuổi này vẫn còn không nhãn. Mặc dầu việc sử dụng dextroamphetamine là có ghi nhãn, thiếu bằng chứng về độ an toàn và hiệu quả trên nhóm tuổi này nên không thể khuyến cáo được trong thời điểm này.
Nếu triệu chứng của trẻ không được cải thiện tương thích với liệu pháp hành vi, có thể kê đơn thuốc, như đã mô tả trước đây. Bằng chứng giả thiết rằng tốc độ chuyển hóa của thuốc kích thích chậm hơn ở trẻ từ 4-5 tuổi, do vậy, chúng nên được kê toa liều
|
khởi đầu thấp hơn, và khoảng tăng liều có thể nhỏ hơn. Liều tối đa vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.57
Hoàn cảnh đặc biệt: Trẻ em tuổi vị thành niên
Như đã ghi chú trước đây, trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc cho trẻ tuổi vị thành niên mới được chẩn đoán ADHD, thầy thuốc nên đánh giá triệu chứng lạm dụng chất gây nghiện ở các bệnh nhân này. Khi đã xác định sử dụng chất gây nghiện, đánh giá khi loại bỏ chất gây nghiện nên làm trước khi điều trị ADHD (xem báo cáo7 của nhóm chăm sóc sức khỏe tâm thần). Việc sử dụng lệch mục đích của thuốc ADHD (dùng cho những mục đích khác hơn là mục đích y khoa) cũng là một quan tâm đặc biệt trong trẻ vị thành niên,58 bác sĩ nên theo dõi triệu chứng và yêu cầu kê đơn-nhận thuốc cho các dấu hiệu dùng sai hoặc dùng lệch mục đích của thuốc ADHD và xem xét kê đơn mà không có khả năng bị lạm dụng, như là atomoxetine (Strattera [Ely Lilly Co, Indianapolis, IN]) và guanfacine phóng thích kéo dài (Intuniv [Shire US Inc, Wayne, PA]) hoặc clonidine phóng thích kéo dài (Kapvay [Shionogi Inc, Florham Park, NJ]) (không phải thuốc kích thích) hoặc thuốc kích thích ít có khả năng bị lạm dụng, như là lisdexafetamine (Vyvanse [Shire US Inc]), methylphenidate dùng qua da (Daytrana [Noven Therapeutics, LLC, Miami, FL]), hoặc OROS methylphenidate (Concerta [Janssen Pharmaceuticals, Inc, Titusville, NJ]). Bởi vì lisdexamfetamine là dextroamphetamine, có chứa thêm phân tử lysine, nó chỉ được hoạt hóa sau khi uống, và được chuyển hóa trong hồng cầu thành dexamphetamine. Các chế phẩm khác khó chiết chất kích thích hơn.
Ở trẻ tuổi vị thành niên với những nguy cơ vốn có khi lái xe, nên việc cho thuốc cần phải lưu ý đến kiểm
|
BẢNG 1 Điều trị hành vi dựa theo bằng chứng cho ADHD
|
Kiểu can thiệp
|
Chi tiết
|
Kết quả điển hình
|
Phạm vi tác động trung bìnha
|
Huấn luyện hành vi cho cha mẹ
(BPT)
Quản lý hành vi ở lớp học
Can thiệp hành vi với bạn bè
(BPI)b
|
Nguyên tắc thay đổi hành vi cho cha mẹ được áp dụng trong bối cảnh ở nhà
Nguyên tắc thay đổi hành vi cho giáo viên được áp dụng trong bối cảnh lớp học
Can thiệp tập trung vào tương tác/ quan hệ bạn bè; thường có can thiệp theo nhóm hàng tuần và bao gồm huấn luyện kỹ năng xã hội ở phòng khám có thể dùng riêng rẽ hoặc kèm theo huấn luyện hành vi cho cha mẹ và/hoặc thuốc
|
Cải thiện sự tuân thủ với các yêu cầu của cha mẹ; cải thiện sự hiểu biết các nguyên tắc hành vi của cha mẹ; mức hài lòng với điều trị của cha mẹ cao
Cải thiện sự chú ý theo hướng dẫn; cải thiện sự tuân thủ các nội quy ở lớp học; giảm hành vi phá rối; cải thiện hiệu quả học tập/làm việc
Can thiệp ở nơi làm việc thường cho kết quả tối thiểu; can thiệp có giá trị xã hội đáng lưu tâm; một số nghiên cứu về can thiệp hành vi với bạn bè BPI kết hợp với huấn luyện hành vi cho cha mẹ BPT ở phòng khám cho thấy kết quả khả quan qua đánh giá của cha mẹ về triệu chứng ADHD; không thấy có sự khác biệt về chức năng xã hội hoặc đánh giá của cha mẹ về hành vi xã hội
|
0.55
0.61
|
a Phạm vi tác động = (trung bình nhóm điều trị - trung bình nhóm chứng)/độ lệch chuẩn nhóm chứng
b Phạm vi tác động của can thiệp hành vi với bạn bè không được ghi nhận, bởi vì phạm vi tác động của những nghiên cứu này đại diện kết quả liên quan tới những can thiệp kết hợp. Phạm vi tác động thấp hơn có nghĩa là chúng có ít tác động hơn. Các phạm vi tác động tìm thấy được xem là trung bình.
Phỏng từ Pelham W, Fabiano GA. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008;37(1):184-214
|
soát triệu chứng cả trong khi lái xe. Thuốc tác động kéo dài hoặc vào chiều tối, thuốc tác động ngắn có thể hữu ích trong những quan tâm này.59
Hoàn cảnh đặc biệt: Mất chú ý hoặc Tăng động/Hấp tấp (Mức độ vấn đề)
Thuốc không phù hợp cho trẻ có triệu chứng chưa đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán ADHD của DSM-IV, mặc dầu liệu pháp hành vi không đòi hỏi chẩn đoán đặc biệt, và nhiều nghiên cứu về hiệu quả cho trẻ không có rối loạn tâm thần đặc biệt.
Liệu pháp hành vi
Liệu pháp hành vi đại diện cho một nhóm nhiều sự can thiệp đặc biệt có mục tiêu chung là sửa đổi môi trường thực thể hoặc xã hội làm biến đổi hoặc thay đổi hành vi. Liệu pháp hành vi thường được áp dụng trong huấn luyện cha mẹ những kỹ thuật chuyên biệt làm cải thiện khả năng của họ trong việc sửa đổi và định hình hành vi cho con họ và cải thiện khả năng của trẻ trong việc tự điều chỉnh hành vi của bản thân. Huấn luyện bao gồm các kỹ thuật cho hiệu
|
quả hơn bằng cách khen thưởng khi trẻ chứng minh có những hành vi mong muốn (ví dụ củng cố tích cực), khi trẻ học những hành vi có thể giảm hoặc hạn chế bằng cách cố tình phớt lờ là chiến lược chủ động (hoặc dùng kết hợp khen ngợi và phớt lờ) hoặc tạo ra những hậu quả thích hợp hoặc trừng phạt khi trẻ không đạt mục tiêu (ví dụ trừng phạt). Cần phải áp dụng ổn định sự khen thưởng và hậu quả khi hoàn thành nhiệm vụ và rồi tăng dần sự kỳ vọng cho mỗi nhiệm vụ khi mà trẻ đã vượt qua để định hình hành vi. Mặc dầu liệu pháp hành vi có cùng nguyên tắc, nhưng chương trình cho mỗi cá nhân lại có chiến lược và kỹ thuật riêng để đạt được cùng kết quả.
Bảng 1 liệt kê những cách tiếp cận can thiệp hành vi chủ yếu đã đượcchứng minh dựa vào bằng chứng trong việc kiểm soát ADHD ở 3 bối cảnh khác nhau. Bảng này dựa trên 22 nghiên cứu, mỗi một nghiên cứu được hoàn tất vào khoảng giữa năm 1997 và 2006.
Bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp hành vi ở trẻ bị ADHD được lấy từ nhiều nghiên cứu khác nhau60-62 và từ nghiên cứu và chất
|
lượng của cơ quan chăm sóc sức khỏe.5 Sự đa dạng của biện pháp can thiệp và đo lường kết quả làm cho phân tích tổng hợp về hiệu quả của mỗi liệu pháp hành vi hoặc phối hợp với thuốc gặp nhiều thách thức. Tác động tích cực dài hạn của liệu pháp hành vi vẫn chưa được xác định. Sự tuân thủ tiếp tục với chương trình hành vi có thể là quan trọng; vì thế, áp dụng mô hình chăm sóc mạn tính cho sức khỏe của trẻ có thể đóng góp vào tác động dài hạn.63
Kết quả nghiên cứu chỉ ra hiệu quả tích cực của liệu pháp hành vi khi kết hợp với thuốc. Hầu hết các nghiên cứu so sánh liệu pháp hành vi và thuốc kích thích đều thấy rằng thuốc có hiệu quả tốt hơn trên kiểm soát triệu chứng ADHD so với liệu pháp hành vi. Nghiên cứu MTA cho thấy điều trị phối hợp (liệu pháp hành vi và thuốc kích thích) không thấy có hiệu quả hơn đáng kể so với điều trị chỉ với thuốc cho các triệu chứng chính của ADHD sau khi sửa đổi cho nhiều phần kiểm tra trong phân tích chính.64 Tuy nhiên, phân tích tiếp theo cho các lượng giá phối hợp giữa đánh giá của cha mẹ và thầy cô giáo trên triệu
|
chứng ADHD cho thấy lợi thế nổi bật của sự phối hợp với phạm vi tác động nhỏ cho d = 0.26.65 Tuy nhiên, cũng nghiên cứu này cho thấy điều trị phối hợp so sánh với điều trị chỉ với thuốc đã mang lại cải thiện tốt hơn trên các kết quả đo lường học tập và cư xử khi ADHD kèm theo lo âu và khi trẻ sống trong môi trường có điều kiện kinh tế xã hội thấp. Hơn nữa, cha mẹ và thầy cô giáo của trẻ được điều trị phối hợp thì hài lòng hơn với kế hoạch điều trị. Cuối cùng, sự phối hợp dùng thuốc và liệu pháp hành vi cho phép sử dụng thuốc kích thích liều thấp hơn, nên làm giảm nguy cơ gây tác dụng ngoại ý.66
Những hỗ trợ và chương trình ở trường học
Nỗ lực phối hợp chương trình liệu pháp hành vi ở trường cũng như ở nhà có thể làm tăng cường hiệu quả. Chương trình ở trường có thể tạo sự thích nghi lớp học, như là chỗ ngồi thích hơn, bài tập được giảm nhẹ, và kiểm tra sự thay đổi (đến nơi được kiểm soát và thời gian phân chia cho làm bài kiểm tra), cũng như kế hoạch hành vi là một phần của Kế hoạch Đạo luật Phục hồi chức năng 504 hoặc Chương trình giáo dục đặc biệt dành cho cá nhân (IEP) theo thiết kế “suy giảm sức khỏe khác” như là một phần của Đạo luật Giáo dục cho người khuyết tật (IDEA).67 Điều này cũng giúp cho bác sĩ lâm sàng nhận thức được tiêu chuẩn hợp lệ ở bang và các trường học quận của họ để tư vấn cho gia đình lựa chọn. Những người trẻ tuổi có ADHD có thể cũng được phép dự thi vào trường cao đẳng không đúng theo kỳ thi theo văn bản hướng dẫn thích hợp.68
Tác động của tình trạng kèm theo với điều trị ADHD rất biến thiên. Trong vài trường hợp, điều trị ADHD giải quyết được các tình trạng kèm theo. Ví dụ, điều trị ADHD có thể giải quyết được rối
|
loạn thách thức chống đối hoặc lo âu.68 Tuy nhiên, đôi khi các tình trạng kèm theo cần điều trị thêm ngoài điều trị ADHD. Một số tình trạng kèm theo có thể được điều trị trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhưng một số khác lại cần chuyển hoặc phối hợp với các chuyên khoa lẻ.
Tuyên bố hành động 6: Bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu nên dò liều thuốc điều trị ADHD để đạt lợi ích tối đa và tác dụng ngoại ý tối thiểu (chất lượng bằng chứng B/khuyến cáo chính)
Đặc điểm bằng chứng
-
Chất lượng bằng chứng gộp: B
-
Lợi ích: Liều thuốc tối ưu là liều cần giảm triệu chứng chính hoặc gần với liều ở trẻ không bị ADHD
-
Tác hại/nguy cơ/chi phí: liều cao hơn của thuốc làm tăng nguy cơ tác dụng ngoại ý
-
Đánh giá lợi ích-tác hại: tầm quan trọng của điều trị ADHD phù hợp vượt trội so nguy cơ tác dụng ngoại ý
-
Các phán đoán có giá trị: thành viên ủy ban nên tính đến tác động của ADHD không được điều trị khi ra quyết định về khuyến cáo này
-
Vai trò của sự yêu thích của bệnh nhân: sự yêu thích của gia đình và sự thuận tiện cần xem xét khi xây dựng kế hoạch dò liều
-
Loại trừ: không có
-
Sự mơ hồ có chủ ý: Không có
-
Cường độ: khuyến cáo chính
Những phát hiện từ nghiên cứu MTA đã gợi ý rằng hơn 70% trẻ và người trẻ tuổi bị ADHD đáp ứng với một trong các thuốc kích thích ở liều tối ưu khi dùng nghiên cứu hệ thống.65 Trẻ trong nghiên cứu MTA được điều trị trong cộng đồng được chăm sóc bình thường từ các bác sĩ họ chọn và nhận liều thuốc kích thích thấp hơn và ít được theo dõi
|
thường xuyên hơn và kết quả kém tối ưu hơn.65 Vì thuốc kích thích có thể tạo ra tác động tích cực nhưng kém tối ưu ở liều thấp với một số trẻ em và người trẻ tuổi, việc dò liều đến liều tối đa kiểm soát được triệu chứng mà không có tác dụng ngoại ý được khuyến cáo thay vì dò liều cứng nhắc dựa theo mg/kg.
Giáo dục cho cha mẹ là một thành phần quan trọng trong mô hình bệnh mạn tính để đảm bảo sự cộng tác của họ trong nỗ lực đạt sự dò liều phù hợp (nên nhớ rằng bản thân cha mẹ cũng có thể bị ADHD thách thức).68,70 Bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu nên cảnh báo cha mẹ và trẻ về sự thay đổi liều thuốc và thỉnh thoảng thay đổi thuốc là cần thiết để quản lý thuốc tối ưu, vì thế quá trình cần một vài tháng để đạt thành công tối ưu, và hiệu quả của thuốc nên được theo dõi một cách hệ thống định kỳ.
Bởi vì hiệu quả của thuốc kích thích có thể thấy ngay, thử nghiệm về các liều thuốc kích thích khác nhau có thể hoàn tất trong thời gian tương đối ngắn. Thuốc kích thích có thể dò liều hiệu quả trong từ 3-7 ngày.65
Lưu ý rằng theo dõi kéo dài 3 năm của biện pháp can thiệp MTA 14-tháng (quản lý thuốc tối ưu, phối hợp cả hai, hoặc điều trị cộng đồng), tất cả sự khác biệt giữa 4 nhóm ban đầu không còn nữa. Sau thời gian can thiệp 14 tháng ban đầu, trẻ sẽ không được giám sát chặt chẽ hàng tháng theo nghiên cứu và trở lại nhận sự chăm sóc của bác sĩ trong cộng đồng như trước. Thuốc và liều thuốc có thể thay đổi, và một số trẻ không còn dùng thuốc. Ở trẻ vẫn tiếp tục dùng thuốc, sự giảm tốc độ tăng trưởng chỉ thấy ở 2 năm đầu và ở trong khoảng 1 đến 2 cm.
KẾT LUẬN
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |
