VIỆn nghiên cứu khoa học y dưỢc lâm sàng 108 trầN ĐẮc tiệP
tải về 247.85 Kb.
|
Chương 4BÀN LUẬN4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm của BN trong NC về tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, vị trí thoát vị đĩa đệm tương tự NC của nhiều tác giả khác như: Nguyễn Quốc Dũng [19], Nguyễn Đức Trọng [15], Nguyễn VănThạch [25], Kelssey, Simon C. [123], ... 4.1.6. Mong muốn về kết quả sau phẫu thuật và trải nghiệm thực tế của bệnh nhân sau khi được phẫu thuật Đa số BN muốn không đau và được tỉnh lại sớm (93,44%), muốn gặp người thân sớm và được ăn sớm (83,61%), ký ức về cuộc phẫu thuật là điều mà phần lớn BN không muốn lưu giữ, với 78,69% số người được khảo sát trả lời rằng họ muốn hoàn toàn quên về cuộc phẫu thuật (18,03% muốn nhớ) (bảng 3.7). Trải nghiệm (đánh giá chủ quan) của BN sau cuộc phẫu thuật (bảng 3.8) cho thấy toàn BN tỉnh lại sớm, gặp người thân ngay sau phẫu thuật và đã ăn uống được ngay trong 24 giờ sau phẫu thuật và điều này đã khiến BN trong nghiên cứu rất hài lòng (mục 4.1.8.). Như vậy, phương pháp vô cảm đã đáp ứng được nhu cầu của nhóm BN trong nghiên cứu, là không để BN lo lắng trong quá trình phẫu thuật và đạt sự tỉnh táo, phục hồi sức khỏe nhanh chóng sau mổ. 4.1.7. Lời khuyên của bệnh nhân đối với những người mắc bệnh tương tự về sử dụng kỹ thuật này trong phẫu thuật và ý kiến về việc sử dụng kỹ thuật này đối với loại phẫu thuật khác của bản thân Kết quả NC (bảng 3.9) cho thấy đa số những người được hỏi khẳng định sẽ giới thiệu PP vô cảm của nghiên cứu cho người khác (93,44%). Số người không chắc chắn mình sẽ giới thiệu hay không chiếm tỷ lệ rất nhỏ (6,56%). Không có ai trả lời rằng sẽ không giới thiệu. Với khả năng sử dụng PP vô cảm này trong một phẫu thuật khác (nếu có) của bản thân (bảng 3.10), số người khẳng định "hoàn toàn đồng ý” chiếm tỷ lệ lớn (95,08%). Tỷ lệ trả lời "không có ý kiến gì” là không đáng kể (4,92%). So sánh với NC của Kolawole I.K.[81] khi chỉ gây tê ĐRTK cổ mà không kết hợp an thần cho phẫu thuật trên tuyến giáp, PP vô cảm của NC này mang lại sự hài lòng cao hơn (95,08% so với 88%). 4.1.8. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp vô cảm BN được đề nghị tự đánh giá mức độ hài lòng về PP vô cảm của NC bằng cách cho điểm, với điểm tối đa là 10 (thang điểm VAS trong đánh giá mức độ hài lòng của BN). Kết quả thu được (bảng 3.10) cho thấy không có BN nào đánh giá ở dưới 8 điểm; đa số 9 và 8 điểm (55 BN; 90,16 %); có 6 BN (9,84%) bày tỏ sự hài lòng tuyệt đối về kỹ thuật này (10 điểm); trung bình 8,67± 0,31 điểm. Kết quả này cao hơn kết quả NC của De Andres J.[56], với 82,7% cho rằng gây tê kết hợp an thần có nhiều lợi ích so với gây mê và hài lòng với kỹ thuật gây tê đã thực hiện. Kết quả NC này cũng phù hợp với những đánh giá khách quan về hiệu quả giảm đau (mục 4.2) và an thần (mục 4.3). Như vậy chứng tỏ rằng các BN đã hài lòng với kết quả giảm đau, an thần trong và sau cuộc phẫu thuật của bản thân. Cùng với thông tin về ý kiến của họ đối với khả năng đồng ý sử dụng PP vô cảm này cho các cuộc phẫu thuật khác (nếu có) của bản thân và khả năng giới thiệu nó cho những BN có tình trạng bệnh tương tự, có thể khẳng định tương đối chắc chắn rằng đây là một PP vô cảm mang lại hiệu quả tốt, có thể áp dụng rộng rãi. Kỹ thuật này vừa đáp ứng yêu cầu về giảm đau, vừa có thể điều chỉnh liều an thần cho phù hợp với mong muốn của BN về ký ức đối với cuộc phẫu thuật.
Kết quả NC (bảng 3.10) cho thấy thời gian tác dụng trung bình là 13,64 ± 0,94 phút, (12 phút - 17 phút), thời gian khoảng 13 – 14 phút nhiều nhất: 73,77% (45 BN). Kết quả này phù hợp với nhiều tác giả khác, như Merle J.C. [91] là 15 phút (10 – 40 phút), Đặng Văn Hợi [3] 16,28 ± 1,44 phút, Trần Đắc Tiệp [27] 13,92 ± 1,37 phút, Radomir P.S. [108] 12 phút (9 – 18 phút). Như vậy, phải chờ 15 đến 20 phút sau gây tê mới an thần cho BN.
Kết quả về thời gian gây tê (bảng 3.11) là: Thời gian trung bình 183,80 ± 11,16 phút, 31 BN thời gian gây tê từ 171 đến 190 phút (50,82%). Kết quả này cũng phù hợp với kết luận của các tác giả khác khi sử dụng bupivacain trong gây tê vùng. Như vậy, thời gian vô cảm của NC bảo đảm cho phẫu thuật (thời gian gây tê 183,80 ± 11,16 phút, thời gian phẫu thuật 108,24 ± 18,01 phút).
4.2.4.1. Kết quả giảm đau theo các thì phẫu thuật Kết quả trong bảng 3.13 cho thấy chất lượng giảm đau ở các thì mổ là khác nhau: 100% tốt khi rạch da và đóng vết mổ; 91,80% (56 BN) tốt và 8,2% (5 BN) khá khi bộc lộ đĩa đệm; 85,25% (52 BN) tốt, 11,47% (7 BN) khá; 3,28% (2 BN) trung bình khi lấy bỏ đĩa đệm; Không có mức độ kém. Kết quả này cao hơn kết quả NC của Trần Đắc Tiệp thực hiện năm 2008 khi chỉ gây tê ĐRTKC sâu hai bên (76% đạt giảm đau tốt khi lấy đĩa đệm) [27]. Như vậy, dùng máy KTTK trong gây tê, an thần propofol TCI trong phẫu thuật đã mang lại kết quả tốt hơn trong NC này. 4.2.4.2. Kết quả giảm đau cho cuộc phẫu thuật Hiệu quả giảm đau chung được trình bày ở bảng 3.14: tốt 85,25%; khá 11,47%; trung bình 3,28%; Không có BN nào phải chuyển PP vô cảm khác. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác: Đặng Văn Hợi [3] báo cáo 99% thành công (65,8% tốt; 34,2% khá) khi mổ TVĐĐC theo đường bên cho 152 BN. Nghiêm Thanh Tú [11] báo cáo 90,4% tốt; 7,4% khá, 2,2% trung bình khi mổ tuyến giáp điều trị bệnh basedow trên 230 BN. Nguyễn Mạnh Hồng [17] báo cáo 86,7% tốt trong mổ bóc nang giáp hoặc tạo hình động mạch cảnh cho 47 BN. Đoàn Nghĩa Hưng [6] 98,4% tốt và khá khi gây tê ĐRTKC cho 62 BN mổ bướu giáp. Ngô Văn Bình [13] báo cáo 98,4% tốt và khá khi mổ tuyến giáp điều trị bệnh basedow cho 125 BN. Winnie A.P. [137] báo cáo thành công 97% khi gây tê cho 100 bệnh nhân. Davies M.J. [55] báo cáo thành công 93% trong NC hồi cứu trên 1000 BN. Như vậy, sử dụng máy KTTK khi gây tê, kết hợp an thần propofol TCI trong NC có tỷ lệ thành công tương đương các tác giả trong và ngoài nước, nhưng có tỷ lệ giảm đau tốt cao hơn. 4.2.4.3. Kết quả giảm đau theo vị trí thoát vị đĩa đệm Mối liên quan giữa vị trí đĩa đệm được phẫu thuật và hiệu quả giảm đau (bảng 3.18) hiệu quả giảm đau ở các vị trí khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, theo đó hiệu quả giảm đau ở C4-5 và C5-6 là tốt hơn so với các vị trí còn lại. Theo các tác giả Nguyễn Công Tô [14], Nguyễn Hùng Minh [16] thì vị trí C3-4 và C6-7 thường khó mổ hơn C4-5 và C5-6. Điều đó cũng phù hợp với kết quả của NC này, với bằng chứng về mức giảm đau trung bình và khá khi phẫu thuật ở vị trí C6-7. Trong một NC khác trên 50 BN [27], khi gây tê ĐRTKC sâu không sử dụng máy KTTK, BN không được an thần thì mức giảm đau tốt ở C4-5 và C5-6 thấp hơn (66,7%). Điều này cho thấy dùng máy KTTKNV trong gây tê và kết hợp với an thần propofol TCI làm tăng hiệu quả giảm đau. 4.2.5. Cảm nhận của bệnh nhân trước khi gây tê phẫu thuật và đánh giá về cảm giác đau của bệnh nhân sau khi gây tê phẫu thuật 24 giờ Kết quả NC cho thấy có tới 86,89% BN sợ đau khi bị chọc kim vào cơ thể. Tỷ lệ này là cao hơn hẳn so NC khác của Gajraj M.M. [63] (28%). Số người lo sợ bị đau khi đang phẫu thuật chiếm tỷ lệ khá lớn 78,69% (48 BN). Có 22,95% (14 BN) lo lắng rằng cuộc phẫu thuật có thể không thành công. Ngoài ra, cũng có một số ít BN bày tỏ có cảm giác lo sợ một cách mơ hồ trước khi bước vào cuộc phẫu thuật. Số BN không lo sợ gì chiếm tỷ lệ rất nhỏ (6,56%). Để so sánh về cảm nhận của BN trước và sau phẫu thuật, NC đã nêu câu hỏi về những cảm nhận thực tế mà BN có thể cảm nhận được hoặc còn nhớ trong 24 giờ sau phẫu thuật. Kết quả cho thấy 100% BN thấy đau khi chọc kim truyền dịch và gây tê ("cảm thấy đau khi bị chọc kim vào cơ thể”). Tuy nhiên, sau khi được an thần, 85,25% (52 BN) trả lời rằng họ không hề cảm thấy đau, số người đôi lúc cảm thấy đau đang phẫu thuật chỉ chiếm tỷ lệ 14,75% (9 BN). Về cảm giác đau trong quá trình phẫu thuật, trong khi có 3/4 số người được hỏi (78,69%) lo lắng rằng họ có thể bị đau khi bác sỹ đang thực hiện phẫu thuật, thì trong thực tế chỉ có 9 người (14,75%) cho thấy đôi lúc cảm thấy đau. Như vậy, kết quả giảm đau là rất tốt đối với đa số BN được kết hợp gây tê với an thần trong phẫu thuật. 4.2.6. Kỹ thuật gây tê ĐRTK cổ sâu hai bên bằng bupivacain 0,5% liều 2mg/kg có hỗ trợ của máy KTTK ngoại vi 4.2.6.1. Chọn mốc gây tê, hướng kim gây tê Gây tê 1 điểm, hướng kim về gai ngang C3 trong NC dựa trên 3 cơ sở:
Theo các tác giả Đỗ Xuân Hợp [4], Gray H. [67], … ĐRTKC sâu gồm các dây vận động và cảm giác tập trung lại ở ngay bên mỏm ngang đốt sống cổ C2, C3 và C4. Dây TK ngang cổ tách ra từ quai cổ 2 (nguyên ủy chủ yếu từ tủy cổ 3) chạy vòng qua bờ sau cơ ức đòn chũm, chui qua cân cổ nông và chia thành nhánh trên và nhánh dưới chi phối cảm giác vùng cổ trước bên. (2) Khoang cổ sâu: Khoang cổ sâu có tác dụng khu trú thuốc tê. ĐRTKC sâu nằm trong khoang cổ sâu. Khi gây tê, thuốc tê khu trú tại đây. Bó mạch cảnh và cơ ức đòn chũm hạn chế sự lan tỏa của thuốc tê ra phía trước, cơ bậc thang hạn chế sự lan tỏa ra bên cạnh và phía sau. Điều này có ý nghĩa kéo dài thời gian gây tê, hạn chế việc ngấm thuốc tê vào máu và các tác dụng không mong muốn do thuốc tê lan rộng ra xung quanh. Nghiên cứu của Gilles D. [64] và Nghiêm Thanh Tú [12] khi chụp cản quang khi gây tê ĐRTKC sâu đã chứng minh điều này. (3) Phương pháp phẫu thuật TVĐĐCSC: Chi phối cảm giác vùng phẫu thuật TVĐĐCSC là nhánh ngang cổ. Các cơ thẳng đầu ngoài, cơ dài cổ, cơ thẳng đầu trước, cơ dài đầu, cơ nâng vai và cơ trám... do nhánh vận động ĐRTKC sâu chi phối. Khi gây tê tại C3, thuốc tê tập trung tại vị trí này sẽ làm mềm các cơ này, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. 4.2.6.2. Tư thế bệnh nhân, vị trí gây tê, hướng kim và tiêm thuốc tê Tư thế BN, vị trí gây tê và hướng kim gây tê là 3 yếu tố quyết định đến hiệu quả NC. Nếu không thực hiện chuẩn 1 trong 3 yếu tố này sẽ dẫn đến khó khăn khi dò tìm đáp ứng co cơ (đặc biệt là dấu hiệu xương bả vai quay vào trong và hạ thấp mỏm cùng vai) dẫn đến hiệu quả giảm đau thấp, có nguy cơ gây ra các tác dụng không mong muốn. Việc ép ngón tay ở dưới vị trí tiêm (ở C4 hoặc C5) làm giảm sự lan toả của thuốc tê xuống phía dưới và làm tăng thể tích thuốc tê ở ĐRTKC sâu. Bên cạnh đó, có nhiều kỹ thuật gây tê ĐRTKC khác, mỗi kỹ thuật có những ưu nhược điểm riêng:
Các điểm gây tê nằm trên đường nối mỏm chũm và mỏm ngang C6: Điểm thứ 1 mỏm ngang C2 (1,5 cm dưới xương chũm); điểm thứ 2 mỏm ngang C3 (1,5 cm dưới C2), điểm thứ 3 mỏm ngang C4 (1,5 cm phía C3). Như vậy, phải chọc kim nhiều lần khi gây tê (gây tê 2 bên, phải chọc 6 lần). Điều này có ảnh hưởng đến tâm lý BN và có thể có tác dụng không mong muốn do việc ngấm, lan rộng thuốc tê gây ra. (2). Gây tê ĐRTKC nông: Vị trí gây tê là điểm giữa của bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm. Đây là kỹ thuật đơn giản, thời gian thực hiện được rút ngắn, nhưng chỉ ức chế các dây TK cảm giác. (3). Gây tê ĐRTKC trung bình: Marco B. [4] thực hiện năm 2010. Mục đích tiêm thuốc tê vào khoang cổ nông nhằm ức chế cả TK cảm giác và vận động. Vị trí gây tê giống như gây tê ĐRTKC nông. Dùng kim 25 G, chọc vuông góc với da sâu 15 mm. Kỹ thuật này đơn giản. Tuy nhiên, cần có NC so sánh thêm với gây tê ĐRTKC nông, sâu hoặc phối hợp để có kết luận thỏa đáng. Hơn nữa cần sử dụng siêu âm khi gây tê để khẳng định vị trí của đầu kim gây tê trong kỹ thuật này. 4.2.6.3. Sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi: Để đạt được hiệu quả cao khi gây tê ĐRTKC sâu, người gây tê phải hiểu cấu tạo, đường đi, liên quan và chi phối của ĐRTKC, các cơ vùng cổ, cột sống cổ, mạch máu lớn, các tổ chức liên quan và máy KTTKNV. 4.2.7. Cường độ kích thích Theo kết quả trong bảng 3.21, trong 122 lần gây tê cường độ trung bình 0,42 ± 0,05 mA (0,35 - 0,5 mA). Kết quả này phù hợp với nhiều tác giả về ngưỡng kích thích tối thiểu khi dò tìm dây TK ngoại vi. Ở ngưỡng này, kim gây tê tiếp cận gần nhất với dây TK và hiệu quả gây tê sẽ tốt hơn. Tuy nhiên, ở ngưỡng 0,1 – 0,2 mA mà đáp ứng co cơ vẫn còn, có nghĩa là kim gây tê nằm trong bao dây TK (không tiêm thuốc tê vì có nguy cơ làm tổn thương dây TK). 4.2.8. Độ sâu của kim gây tê Đánh giá sau 122 lần gây tê (bảng 3.22), độ sâu trung bình là 2,8 ± 0,42 cm (2,4 - 4 cm). Kết quả này phù hợp với kết quả của một số NC khác như Trần Đắc Tiệp [27], K. Aidan [144]; J.C. Merle [153]. Việc theo dõi độ sâu của kim khi tìm đáp ứng co cơ là rất có ý nghĩa. Khi kim quá sâu (kim ở khoang NMC, TS, khe liên đốt, mặt trước hoặc vào mặt sau thân đốt sống) dẫn đến hiệu quả gây tê thấp và các tác dụng không mong muốn của PP vô cảm. 4.2.9. Dấu hiệu dị cảm Theo kết quả nghiên cứu (mục 3.2.9), không có dấu hiệu dị cảm khi gây tê ở 61 BN. Trong khi đó, ở NC khác trên 50 BN [27], không dùng máy KTTK thì có 14 lần (18%) có dấu hiệu dị cảm ở một bên và có 4 bệnh nhân (8%) ở hai bên. Dây TK sẽ tổn thương khi bị chọc kim. Theo Jochum D. [150], tổn thương dây TK trong gây tê khi không dùng máy KTTK hoặc siêu âm trung bình là 0,5% (0,36 - 2,8%). Như vậy, dùng máy KTTK trong NC đã tránh được tổn thương dây TK. 4.2.10. Sự lựa chọn thuốc, liều lượng và thể tích bupivacain (1) Sự lựa chọn thuốc tê trong nghiên cứu Theo Merle J.C. [153], bupivacain và lidocain là thuốc được lựa chọn đầu tiên để gây tê ĐRTKC. Junca [77] kết luận ropivacain không có ưu điểm gì hơn bupivacain khi gây tê ĐRTKC trong phẫu thuật động mạch cảnh. Theo Albino L. [34], tác dụng giảm đau và mức độ an toàn của ropivacain và mepivacain như nhau. Kết hợp bupivacain với adrenalin 1/200000 không kéo dài thời gian gây tê mà chỉ hạn chế hấp thu bupivacain vào máu. Bupivacain được dùng trong NC vì: Nhiều tác giả trong nước và thế giới dùng trong gây tê ĐRTKC; Các yêu cầu về thời gian tác dụng, mức độ an toàn là phù hợp cho phẫu thuật vùng cổ và của NC; Bupivacain có ở trong danh mục thuốc của Bộ Y tế Việt Nam.
Kết quả NC cho thấy mỗi bên ĐRTKC tiêm trung bình là 10,75 ± 1,77 ml (7,6 ml - 13,6 ml) thì đạt kết quả giảm đau tốt. Việc tiêm chậm (khoảng 3 phút) thể tích này và ép ngón tay ở dưới vị trí tiêm đã bảo đảm tập trung thuốc tê ở trong cân cổ sâu (chủ yếu ở C3). Điều này tăng hiệu quả và thời gian gây tê và tránh được các tác dụng không mong như một số tác giả đề cập. 4.3. Về tác dụng an thần của TCI propofol ở các bệnh nhân được gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng bupivacain 0,5% liều 2mg/kg có hỗ trợ của máy kích thích thần kinh ngoại vi 4.3.1. Sự thay đổi Ce để duy trì mức độ an thần trong phẫu thuật Theo kết quả NC (bảng 3.24), Ce trung bình 1,52 ± 0,11 µg/ml (1,3 - 1,8 µg/ml). Sự khác biệt về Ce ở các thì phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Kết quả về Ce của NC cũng tương tự như kết luận của nhiều tác giả khác [39], [41]. Bên cạnh đó, cũng báo cáo về Ce khác như Murdoch J.A.C. [97]: 2 µg/ml (1,4 – 3,0 µg/ml, Allam S. [36]: 1,7 µg/ml (1,2 - 2,4 µg/ml) hoặc Armin H. [38]: 1µg/ml. Sự khác biệt về Ce liên quan đến việc dùng thuốc tiền mê (nhóm benzodiazepin làm giảm Ce), đặc điểm BN, PP gây tê và PP phẫu thuật trong các NC. Bên cạnh những tác động trực tiếp của phẫu thuật, BN còn bị những tác động khác như: (1) Tư thế phẫu thuật (đầu ngửa nghiêng trái, kê gối ở dưới vai) kích thích nhánh hàm dưới của dây TK số 5 và thời gian mổ kéo dài gây cho người bệnh cảm giác mỏi, khó chịu. (2) Sự co kéo để mở rộng trường phẫu thuật đã kích thích thần kinh thực vật của các mạch máu lớn (mạch cảnh, động mạch đốt sống), kích thích thực quản..., gây ra cảm giác tức nặng nhưng không đau. Những yếu tố này thường mạnh hơn khi lấy bỏ đĩa đệm thoát vị, đặc biệt là khi phẫu thuật ở vị trí C3-4 hoặc C6-7. Gây tê ĐRTKC đơn thuần không giải quyết được vấn đề này. Những yếu tố không thuận lợi này đã được giải quyết khi kết hợp sử dụng thuốc an thần, giảm đau. Như vậy, kết hợp an thần propofol TCI là nâng cao chất lượng điều trị. Khi BN không đau, vẫn dùng thuốc an thần cho BN. Đặc biệt, việc kết hợp là cần thiết khi hiệu quả giảm đau gây tê là chưa đủ (Bromage ở mức trung bình). Điều này lý giải có sự khác nhau về nồng độ đích trung bình của các thì phẫu thuật, nhưng sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Như vậy, an thần bằng propofol TCI với Ce 1,52 ± 0,11 µg/ml làm cho BN không còn lo lắng sợ hãi, yên tâm phối hợp trong thời gian phẫu thuật, quên về cuộc phẫu thuật và tăng ngưỡng chịu đau. Điều này vừa làm tăng lợi ích của sự kết hợp gây tê ĐRTKC và an thần, vừa hạn chế được những tác dụng không mong muốn có thể xuất hiện. 4.3.2. Sự lo lắng của bệnh nhân về cuộc phẫu thuật Kết quả NC (bảng 3.25) cho thấy rằng toàn bộ 61 BN (100%) khi vào phòng phẫu thuật đều có trạng thái tâm lý rất lo lắng về cuộc phẫu thuật với điểm VAS trung bình là 8,22 ± 0,43 (thang điểm VAS trong đánh giá mức lo lắng của bệnh nhân). Khi được an thần điểm VAS là 1,41 ± 0,35. Sự khác biệt về điểm VAS trước và sau khi an thần có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này có nghĩa rằng an thần bằng propofol TCI làm BN giảm sự lo lắng. Do đó, kết hợp an thần với gây tê vùng mang lại sự thoải mái, dễ chịu cho bệnh nhân trong thời gian phẫu thuật. Hơn nữa, chính việc được dùng thuốc an thần làm tăng hiệu quả giảm đau cho BN. Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với nhận định của nhiều tác giả như Borgeat A., Donald F.[44], Mackenzie N.[59]… khi kết luận về tính ưu việt của kết hợp thuốc an thần với gây tê vùng trong phẫu thuật. 4.3.3 Ký ức của bệnh nhân về cuộc phẫu thuật Ký ức của BN về cuộc phẫu thuật trong NC là khá đa dạng (bảng 3.26). Trong khi gần một phần năm số BN (19,67%) không nhớ gì thì gần 3/4 (73,77%) trả lời nhớ không nhiều về quá trình phẫu thuật. Ngoài ra, còn có 4 BN (6,56%) nhớ rất chi tiết về toàn bộ quá trình này. Kết quả này phù hợp với mục tiêu an thần còn duy trì ý thức đối với các đối tượng NC. Mặc dù vậy, tác dụng an thần của propofol với liều 1,52 ± 0,11 µg/ml (1,3 - 1,8 µg/ml) trong NC là chưa hoàn toàn đáp ứng được mong muốn được quên về cuộc phẫu thuật của BN (78,26% số người được hỏi bày tỏ nguyện vọng như vậy trước khi phẫu thuật). Điều này gợi ý rằng có thể tăng liều ở mức độ nhất định để đáp ứng mong muốn không nhớ về cuộc phẫu thuật theo mong muốn của người bệnh. 4.3.4. Về phương pháp an thần Để đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê thì thuốc an thần phải không có tác dụng giảm đau. Chính vì vậy, nghiên cứu sử dụng propofol TCI để an thần cho bệnh nhân. Khi gây tê đạt hiệu quả giảm đau thì dùng propofol an thần, đặt Ce từ 1μg/ml, điều chỉnh ± 0,2 μg/ml sau khoảng thời gian từ 1 đến 3 phút để đạt mức độ an thần 4 điểm hoặc giữa 4 - 3 điểm theo OAA/S. Ngừng thuốc khi khâu da. 4.4. Về một số thay đổi tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê kết hợp an thần 4.4.1. Nhịp tim và huyết áp động mạch Kết quả NC (bảng 3.27 và 3.28) cho thấy: Khi BN vào bàn mổ (T1), trước và sau gây tê (T2 và T3), huyết áp và nhịp tim cao hơn các thời điểm khác, ở mức có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều này nói lên sự lo lắng đáng kể của BN về cuộc phẫu thuật. Từ T4 đến T19, sự khác biệt về mạch và huyết áp là không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Trong mổ, tần số tim ở mức 79,06 ± 8,57 lần/phút, huyết áp tối đa 115,53 ± 11,60 mmH. Điều này nói lên sự ổn định về huyết động trong mổ và an thần propofol TCI có hiệu quả tốt. Sau gây tê khoảng 30 phút (T4), bupivacain có tác dụng giảm đau và thuốc ngấm vào máu là nhiều nhất. Lúc này, tần số tim (78,28 ± 8,58 lần/phút) và huyết áp (110,11 ± 11,37 mmHg) ổn định trong giới hạn sinh lý. Như vậy, biểu hiện ngộ độc bupivacain (giảm tần số tim, giảm huyết áp) là không xuất hiện. Điều này rất có ý nghĩa vì các dấu hiệu TK khi ngộ độc bupivacain thường không rõ khi BN dùng thuốc an thần. Như vậy, sự ổn định về nhịp tim và huyết áp là một chỉ tiêu quan trọng chứng tỏ hiệu quả giảm đau, an thần tốt cũng như tính an toàn của phương pháp nghiên cứu.
Kết quả thể hiện ở bảng 3.29 và minh hoạ ở hình 3.1 cho thấy: Biên độ vòm hoành trước gây tê 1,7 ± 0,35 cm, sau gây tê 30 phút là 1,6 ± 0,21 cm (1,4 - 2,1 cm) với p > 0,05 và trong giới hạn sinh lý (≥ 1,5 cm). Cơ hoành hoạt động bình thường (không có hình ảnh bị bán liệt hoặc liệt cơ hoành sau gây tê 30 phút). Trong khi đó, với kỹ thuật chụp huỳnh quang tự động, Castresana M.R. [46] báo cáo tỷ lệ 61% cơ hoành bị ảnh hưởng khi tiêm thể tích lớn tới 24 – 28 ml thuốc tê vào vị trí C4; Emery G. [60] kết luận có 51% cơ hoành bị ảnh hưởng khi tiêm 22 – 24 ml thuốc tê vào vị trí C4. Bên cạnh đó, Bigeleisen P.E. [43] khi gây tê đám rối thần kinh cánh tay tại gian cơ bậc thang cũng ghi nhận có khoảng 36 – 67% dây thần kinh hoành bị ảnh hưởng. Có thể kết luận rằng mức độ ảnh hưởng đến dây TK hoành trong kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu ở các NC nói trên phụ thuộc vào các yếu tố sau đây: Vị trí gây tê (C3 hay C4); Thể tích thuốc tê; Tốc độ tiêm thuốc tê (nhanh hay chậm liên quan đến sự lan tỏa thuốc tê); Có ép ngón tay ở dưới vị trí gây tê hay không. Như vậy, cơ hoành hoạt động bình thường trong NC này. Điều này chứng tỏ dây TK hoành 2 bên không bị ảnh hưởng bởi gây tê. 4.4.3. Khí máu động mạch Xét nghiệm khí máu của 30 BN (bảng 3.30) cho thấy pH, PaCO2 trước gây tê và sau gây tê 30 phút ở trong giới hạn sinh lý: trước gây tê pH 7,37 ± 0,06, PaCO2 38,5 ± 3,9; sau gây tê pH 7,38 ± 0,03; PaCO2 39,2 ± 3,8 mmHg; PaO2 tăng rõ sau khi gây tê 30 phút (89 ± 15 so với 112 ± 25 mmHg. Kết quả này giống kết luận của nhiều tác giả khác khi xét nghiệm khí máu của BN được an thần. Như vậy, không có hiện tượng rối loạn chức năng thông khí do gây tê kết hợp an thần ở phút thứ 30 trong nghiên cứu. 4.4.4. Nhịp thở Theo kết quả NC (bảng 3.31 và 3.32), tần số thở trung bình đạt 16,29 ± 0,80 lần/phút (16 - 22 lần/phút), trong giới hạn sinh lý. Sau khi gây tê và an thần, tần số thở thay đổi nhưng ở mức không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Điều này là có ý nghĩa vì không có sự ức chế hô hấp bởi thuốc an thần hay do gây tê. Tần số thở trong NC phù hợp với kết quả NC của Ngô Văn Bình [13]: 17,91 ± 1,23 lần/phút và Nghiêm Thanh Tú [12]: 17,40 0,64 lần/phút, nhưng thấp hơn kết quả NC của Công Quyết Thắng [17]: 18,69 ± 8,66 lần/phút. 4.4.5. Độ bão hòa ô xy Kết quả NC (bảng 3.32) cho thấy SpO2 trung bình trước gây tê là 98,77± 0,88%, sau gây tê và trong phẫu thuật đều trên 99%. Theo Eugene S.F. [61], dựa vào SpO2 chỉ phát hiện được sự giảm thở, suy thở khi bệnh nhân thở không khí phòng (FiO2 = 0,21). Như vậy, SpO2 trong NC nằm trong giới hạn sinh lý. Điều này nói lên BN bảo đảm cung cấp ô xy trong thời gian phẫu thuật. 4.4.6. Khí CO2 cuối thì thở ra Theo kết quả NC (bảng 3.31, bảng 3.32), EtCO2 trung bình là 35,67 ± 1,60 mmHg. EtCO2 trước và sau gây tê, khi an thần và ở các thì phẫu thuật là có sự khác biệt, nhưng không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. Việc theo dõi EtCO2 trong an thần và phẫu thuật là rất quan trọng, vì sự thay đổi EtCO2 thường xảy ra trước SpO2. Nhiều tác giả khác như James R.M.[73], Kenneth D.[84], Lightdale J.R. [84] kết luận khi EtCO2 > 50 mmHg, EtCO2 thay đổi đột ngột ≥ 10 mmHg hoặc mất dạng sóng trên máy theo dõi thì có thể nghĩ đến suy giảm hô hấp ngay khi SpO2 chưa có sự thay đổi. Trong NC này, khâu chuẩn bị BN là tốt, theo dõi BN theo đúng nguyên tắc “theo dõi, chăm sóc bệnh nhân dưới gây tê vùng” của ASA và đảm bảo tư thế BN khi phẫu thuật phù hợp cho việc lưu thông đường thở (nằm ngửa đầu nghiêng về bên trái, kê gối ở dưới vai). Do đo, không có hiện tượng suy giảm thở hoặc cản trở đường hô hấp như đã đề cập. Như vậy, EtCO2 trong NC là 35,67 ± 1,60 mmHg. Việc theo dõi EtCO2 có vai trò rất quan trọng trong phát hiện và xử trí sớm các rối loạn chức năng hô hấp của bệnh nhân được gây tê, an thần trong phẫu thuật.
Theo kết quả NC, chỉ có 1 BN (1,64%) nói khàn sau gây tê 10 phút. BN không cần điều trị gì thêm, giọng nói trở về bình thường khi phẫu thuật xong. Một số tác giả khác cũng đề cập đến việc gặp tác dụng không mong muốn này như Nghiêm Thanh Tú [12] (1,47%) và Ngô Văn Bình [13] (0,8%). Trong NC này không gặp các biến chứng đã từng được đề cập như: Tiêm vào NMC hoặc TS; Hội chứng Claude Bernarde - Horner; Ngộ độc thuốc tê... Kết quả của NC này phù hợp với kết quả NC của Ngô Văn Bình [13], Pandit J.J. [101] Yerzingatsian K.L. [140] khi gây tê ĐTRKC sâu trong phẫu thuật cắt hoàn toàn hoặc một phần tuyến giáp trạng, hoặc NC của Đặng Văn Hợi [3] khi gây tê ĐTRKC sâu trong phẫu thuật TVĐĐC. 4.4.8. Tác dụng không mong muốn của an thần bằng propofol TCI Kết quả NC cho thấy: Chức năng hô hấp, tuần hoàn của BN ổn định trong quá trình phẫu thuật (mục 4.4.1 đến 4.4.6); Chỉ có 2 bệnh nhân (3,28%) cảm thấy buồn nôn sau mổ (không phải điều trị gì). Như vậy, không có tai biến, biến chứng nào đáng kể được ghi nhận khi bệnh nhân được an thần bằng propofol TCI trong nghiên cứu.
- Mức độ giảm đau ở các vị trí đĩa đệm cột sống cổ thoát vị theo thứ tự giảm dần: C4 - C5 (tốt 91,67%; khá 8,33%), C5 - C6 (tốt 81,82%; khá 15,15%, trung bình 3,03%), C3 - C4 (tốt 72,22%; khá 27,78%), C6 - C7 (khá 66,67%; trung bình 33,33%). - Thời gian gây tê (183,80 ± 11,16 phút): bảo đảm cho thời gian phẫu thuật (112,24 ± 18,01 phút). - Cảm giác chủ quan của bệnh nhân: không đau trong phẫu thuật dưới gây tê kết hợp an thần propofol TCI (85,25%). 2. Sử dụng propofol TCI với nồng độ đích 1,52 ± 0,11 µg/ml (1,3 - 1,8 µg/ml) bảo đảm an thần cho bệnh nhân ở mức 4 đến 3 điểm theo OAA/S trong phẫu thuật - Kết hợp an thần TCI propofol với gây tê ĐRTK sâu có tác dụng an thần, giảm lo lắng cho bệnh nhân trong khi phẫu thuật: VAS trước an thần 8,22 ± 0,43 điểm, khi được an thần 1,41 ± 0,35 điểm (p < 0,05). - Đa số bệnh nhân hài lòng về phương pháp vô cảm (93,44%) và đánh giá ở mức 8,67 ± 0,31/10 điểm.
- Nhịp tim và huyết áp ổn định: Nhịp tim 79,06 ± 8,57 chu kỳ/phút, huyết áp tối đa 115,53 ± 11,60 mmHg. - Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu sâu bằng bupivacain 0,5% hai bên kết hợp an thần propofol TCI không ảnh hưởng đến hoạt động cơ hoành: 2 vòm hoành di động cùng chiều với biên độ 1,6 ± 0,21 cm - Khí máu trước gây tê và sau gây tê, an thần 30 phút ở trong giới hạn sinh lý: trước gây tê pH 7,37 ± 0,06, PaCO2 38,5 ± 3,9; sau gây tê pH 7,38 ± 0,03, PaCO2 39,2 ± 3,8 mmHg; PaO2 tăng rõ sau khi gây tê 30 phút (89 ± 15 so với 112 ± 25 mmHg). - Nhịp thở ở mức 16,35 ± 0,84 chu kỳ/phút; Độ bão hòa ô xy trên 99%; EtCO2 34,71 ± 2,58 mmHg. - Chỉ gặp 1 bệnh nhân khàn tiếng (1,64%), 2 bệnh nhân buồn nôn (3,28%). KIẾN NGHỊ1. Phương pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên có hỗ trợ của máy kích thích thần kinh ngoại vi kết hợp an thần propofol TCI có thể được triển khai áp dụng cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ tại vị trí C4 - C5 và C5 - C6 theo đường trước bên phải tại các Bệnh viện bảo đảm được loại hình phẫu thuật này. 2. Phát triển rộng rãi kỹ thuật an thần bằng propofol TCI cho bệnh nhân phẫu thuật dưới gây tê vùng nhằm mục đích không ngừng nâng cao chất lượng điều trị. 3. Tiếp tục nghiên cứu thêm về việc kết hợp sử dụng máy siêu âm và máy kích thích thần kinh ngoại vi trong gây tê đám rối thần kinh cổ sâu.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Hoàng Văn Chương, Trần Đắc Tiệp (2011), “Đánh giá hiệu quả vô cảm của phương pháp gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng bupivcain 0,5% kết hợp với an thần bằng propofol theo kỹ thuật TCI trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước bên”, Tạp chí Y – Dược học Quân sự, 36 (8), tr. 132 - 137. 2. Trần Đắc Tiệp, Mai Xuân Hiên (2011), “Đánh giá sự biến đổi chức năng tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của gây tê đám rối thần kinh cổ sâu hai bên bằng bupivcain 0,5% kết hợp với an thần bằng propofol theo kỹ thuật TCI trong và 24 giờ sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”, Tạp chí Y – Dược học Quân sự, 36 (8), tr. 143 - 149. Каталог: luanan luanan -> Tính cấp thiết của đề tài luanan -> CÁc từ, CỤm từ viết tắT 4 luanan -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo viện hóa học công nghiệp việt nam luanan -> BỘ giáo dục và ĐÀo tạo bộ NÔng nghiệp và ptnt viện chăn nuôi ngô thành vinh nghiên cứu sinh trưỞNG, sinh sảN, cho thịt và MỘt số giải pháp nâng cao năng suất thịt của cừu phan rang luậN Án tiến sĩ NÔng nghiệP luanan -> Vddm do nhiễm luanan -> Trước kia hiv/aids được coi là một bệnh đương nhiên gây tử vong. Tuy nhiên, với sự ra đời của các thuốc arv, tiên lượng của bệnh nhân hiv/aids đã được cải thiện rất đáng kể luanan -> 600 ng/ml thì vẫn có hơn 40% bệnh nhân utg không được chẩn đoán luanan -> Chuyên ngành : GÂy mê HỒi sức mã SỐ : 62. 72. 01. 22 tãm t¾t luËn ¸n tiÕn sÜ y häc luanan -> Nghiên cứu kỹ thuật cấy Implant trên bệnh nhân mất răng có ghép xương luanan -> Tính cấp thiết của đề tài tải về 247.85 Kb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|