Mẫu: 1 ỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT,
SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI HUYỆN
Số:................../ĐK-KDNĐ
Kính gửi: ..............……………......................................................
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ........................................….................
Địa chỉ giao dịch: …………………………………...…………………………...…….
Chứng minh nhân dân số: …………………… Cấp ngày……../..…./…….….. tại………….……...…............................................................................................
Điện thoại: ………...…………. Fax: ………...…….….. Email: ………….………...
Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:
I/ ĐỘNG VẬT:
Loại động vật
|
Giống
|
Tuổi
|
Tính biệt
|
Mục đích sử dụng
|
Đực
|
Cái
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tổng số |
|
|
|
|
|
Tổng số (viết bằng chữ): …………………………………......………………………
Nơi xuất phát: …………………………………...…..….……………………………..
Tình trạng sức khoẻ động vật: ……………………………………………………….
................................................................................…...............................….......
Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh: ………..…………..
…………………………………………..... theo Quyết định số …………/……… ngày……/…../……. của ……………(1)………………………………. (nếu có).
Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):
1/ ..…………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …...….
2/ ..…………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …...….
3/ ..…………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …...….
4/ ..…………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …...….
5/ ..…………… Kết quả xét nghiệm số …..…../………. ngày ..…../……/ …...….
Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất):
1/ …………………………...…………….. tiêm phòng ngày …...…./……/ …...….
2/ …..………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/ …...….
3/ …..………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/ …...….
4/ …..………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/ …...….
5/ …..………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/ …...….
II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:
Tên hàng
|
Quy cách đóng gói
|
Số lượng
(2)
| Khối lượng
(kg)
|
Mục đích sử dụng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Tổng số |
|
|
|
Tổng số (viết bằng chữ): …………………………………...………………………..
Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm số ………/……… ngày….…/….../ ......…. của ………....……(3) ….…..……………….……… (nếu có).
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: …………………………………………………………
...……………...…………...……………...…………...……………...…………...…...
Điện thoại: ………………………… Fax: ………………………………...………...
III/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:
Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng: …………………………………………………
Địa chỉ: …….....…………...……………...…………...……………...…………...…
Điện thoại: ……………………… Fax: …………………………………..…………
Nơi đến (cuối cùng): …………………………………...…………..…………...……
Phương tiện vận chuyển: ...……………...……………...……...………………...…
Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):
1/ ……...………...……………… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…...…
2/ ……...………...……………… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…...…
3/ ……...………...……………… Số lượng: ……...…… Khối lượng: ……..…...…
Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển: ...………………..………..
…………………………………………………………………………………………...
Các vật dụng khác liên quan kèm theo: ...……………...…………………………..
...……………...…………...……………...…………...……………...…………...……
Các giấy tờ liên quan kèm theo: ...……………...…………………………………..
...……………...…………...……………...…………...……………...…………...……
Địa điểm kiểm dịch: ...………………..…………...……………...…………………...
Thời gian kiểm dịch: ...……………...………………...………………………………
Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
Đồng ý kiểm dịch tại địa điểm.................
......................................................................……............…………..........................
vào hồi ….. giờ…... ngày ...../...../ …...….
Vào sổ đăng ký số ...........…... ngày…...../ ......./ …...….
KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Đăng ký tại ................…...........
Ngày ........ tháng .......năm …...….
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |