VỀ việc ban hành tài liệu chuyên môN “HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị CÁc bệnh sản phụ khoa”

Đa ối mức độ nhẹ đến trung bình hiếm khi đòi hỏi các biện pháp can thiệp. Cần thiết nhập viện khi thai phụ khó thở, đau bụng hay đi lại khó khăn.

Nghỉ ngơi tại giường, lợi tiểu, hạn chế dịch truyền và muối không đem lại hiệu quả rõ rệt. Hút bớt nước ối cũng giúp cải thiện triệu chứng khó thở ở thai phụ đồng thời lấy dịch ối xét nghiệm di truyền hay xác định sự trưởng thành phổi của thai nhi. Thủ thuật này có thể gây tai biến như: vỡ ối, nhiễm trùng, hay rau bong non.

Cần lưu ý đa ối không rõ nguyên nhân trong gần một nửa các trường hợp đa ối là sự gia tăng lượng nước ối không liên quan với bất thường bẩm sinh, tiểu đường ở mẹ, các bệnh lý miễn dịch, nhiễm trùng, khối u của thai nhi hay tình trạng đa thai. Tuy nhiên, thậm chí khi khảo sát hình ảnh học thai nhi bình thường, vẫn nên tiên lượng một cách thận trọng bởi dị tật thai nhi và bất thường nhiễm sắc thể có thể gặp.

3.1. Đa ối xuất hiện ba tháng giữa thai kỳ

- Chỉ định siêu âm khảo sát hình thái học thai nhi chuyên sâu để tìm các dị tật bẩm sinh có thể đi kèm.

- Nghiệm pháp dung nạp đường cho thai 24-28 tuần

- Hội chẩn trung tâm chẩn đoán trước sinh để tư vấn, cân nhắc tiến hành các xét nghiệm di truyền tìm nguyên nhân bất thường NST, nhiễm trùng thai kỳ.

- Nên tiếp tục theo dõi, quản lý thai kỳ nguy cơ cao (khám thai tiền sản)

3.2. Đa ối ba tháng cuối thai kỳ

- Kiểm tra biểu đồ tăng trưởng thai nhi.

- Loại trừ các nguyên nhân bệnh nội khoa của mẹ.

- Tùy theo kết quả xét nghiệm sàng lọc quý 1, 2: tư vấn hướng xét nghiệm di truyền cho thai nhi.

- Thuốc trưởng thành phổi do nguy cơ đẻ non

- Can thiệp (hút bớt dịch ối) khi các triệu chứng đa ối cấp ảnh hưởng đến toàn trạng người bệnh (khó thở, chèn ép tim phổi). Tư vấn các tai biến của thủ thuật cho thai phụ và gia đình.

3.3. Chuyển dạ

Hay gặp các nguy cơ đẻ khó như ngôi bất thường, đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung, tuân thủ chỉ định bấm ối. Đề phòng rau bong non, băng huyết sau sinh.

4. TAI BIẾN

Những biến chứng thường gặp nhất cho thai phụ ở những thai kỳ có kèm đa ối là nhau bong non, rối loạn cơn gò tử cung hay băng huyết sau sinh. Ngoài ra, còn có biến chứng sa dây rốn, ngôi bất thường, đờ tử cung sau đẻ hay can thiệp phẫu thuật.

Thai nhi bất thường thai, chẩn đoán được trong khi mang thai hay sau đẻ
THIỂU ỐI

1. KHÁI NIỆM

Thiểu ối là tình trạng nước ối ít hơn bình thường, khi chỉ số ối (AFI) nhỏ hơn 5cm và màng ối còn nguyên vẹn. Tỷ lệ xuất hiện thiểu ối được báo cáo từ các nghiên cứu bị ảnh hưởng bởi sự khác biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán, dân số nghiên cứu (nguy cơ thấp hay nguy cơ cao, siêu âm tầm soát hay chọn lọc), tuổi thai tại thời điểm siêu âm.

Nhìn chung, thiểu ối xuất hiện sớm trong thai kỳ ít gặp và có tiên lượng nghèo nàn. Ngược lại, những thai quá ngày sinh, thai chậm phát triển trong tử cung, sự giảm lượng nước ối có lẽ thường gặp hơn.

Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào siêu âm thai và nước ối.

Sự xuất hiện thiểu ối trong giai đoạn sớm của thai kỳ làm tăng nguy cơ thiểu sản phổi cho thai nhi. Kilbride và cộng sự (1996) tiến hành quan sát trên 115 thai phụ bị vỡ ối trước 29 tuần, có 7 ca thai lưu, 40 trẻ sơ sinh tử vong, và ước tính tỷ lệ tử vong chu sinh là 409/1000. Nguy cơ thiểu sản phổi gây chết thai khoảng 20%.

Thiểu ối sớm thường liên quan đến những bất thường của thai nhi. Tình trạng nước ối ít cũng gây trở ngại trong quá trình khảo sát hình thái học của thai nhi qua siêu âm (nếu có). Trong trong hợp này, chỉ định truyền ối cũng có thể được cân nhắc.

Biến chứng thiểu ối xuất hiện muộn trong thai kỳ tùy thuộc vào tuổi thai, mức độ thiểu ối và tình trạng bệnh lý kèm theo của mẹ. Hướng dẫn sản phụ uống nhiều nước hay truyền dịch còn nhiều tranh cãi trong việc cải thiện lượng nước ối.

Hỗ trợ trưởng thành phổi cho thai nhi là cần thiết trong trường hợp thai non tháng. Đánh giá sức khỏe thai nhi.

3. HƯỚNG XỬ TRÍ

- Hỏi bệnh sử và xét nghiệm dịch âm đạo (Nitrazine test) loại trừ rỉ ối/ối vỡ.

- Siêu âm tiền sản nhằm khảo sát và phát hiện các bất thường hình thái thai, đặc biệt bệnh lý hệ niệu của bào thai như các trường hợp loạn sản thận, tắc nghẽn đường niệu.

- Tư vấn lợi ích và các tai biến, tiến hành thủ thuật truyền ối trong trường hợp nước ối quá ít gây cản trở cho quá trình khảo sát hình thái thai, ngoài ra có thể đồng thời lấy nước ối xét nghiệm miễn dịch, di truyền, giảm chèn ép cho dây rốn, vận động của thai nhi.

- Siêu âm tim thai, siêu âm Doppler (AFI, Doppler động mạch não giữa), monitor sản khoa trong trường hợp có kèm thai chậm phát triển trong tử cung.

- Nếu thai có dị tật bẩm sinh hệ niệu, chỉ định chấm dứt thai kỳ trong trường hợp nặng chỉ nên quyết định sau khi tiến hành hội chẩn đa chuyên khoa (bác sĩ tiền sản, siêu âm tiền sản, sơ sinh và phẫu thuật nhi, nhà di truyền học). Theo dõi và quản lý thai tại trung tâm lớn, chuyên khoa sâu trường hợp thiểu ối xuất hiện sớm.

- Chỉ định hỗ trợ phổi là cần thiết.

- Phương pháp chấm dứt thai kỳ:

+ Khởi phát chuyển dạ để chấm dứt thai kỳ ở thai thiểu ối đã trưởng thành hay đã đủ liều hỗ trợ phổi ở thai non tháng có thể nuôi được.

+ Mổ lấy thai ở những thai hết ối (AFI < 2cm) hoặc có những dấu hiệu nghi ngờ thai suy cấp, thiểu ối.

Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ. Rau tiền đạo có thể gây tử vong hoặc bệnh lý mắc phải cho mẹ và cho con do chảy máu và đẻ non.

Theo giải phẫu rau tiền đạo được chia thành 5 loại là: rau tiền đạo bám thấp, rau tiền đạo bám bên, rau tiền đạo bám mép, rau tiền đạo bán trung tâm, rau tiền đạo trung tâm.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Triệu chứng lâm sàng:

2.1.1. Trước chuyển dạ:

- Triệu chứng cơ năng: chảy máu âm đạo vào 3 tháng cuối của thai kỳ, chảy máu tự nhiên bất ngờ, không thấy đau bụng, máu đỏ tươi, có khi kèm máu cục, lượng máu có thể chảy nhiều, ồ ạt, sau đó chảy ít dần và tự cầm dù có hay không điều trị. Chảy máu tái phát nhiều lần với tần suất và mức độ ngày càng tăng.

- Triệu chứng toàn thân: thiếu máu tùy thuộc lượng máu mất mà sản phụ thấy mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, choáng

- Triệu chứng thực thể: không có triệu chứng đặc hiệu, hay gặp ngôi đầu cao hoặc ngôi ngang, ngôi mông.

2.1.2. Khi chuyển dạ:

- Triệu chứng cơ năng: thường có quá trình ra máu trong 3 tháng cuối thai kỳ, đột nhiên ra máu ồ ạt, máu đỏ tươi lẫn máu cục, có đau bụng do cơn co tử cung.

- Triệu chứng toàn thân: thiếu máu tùy mức độ mất máu. Sản phụ có biểu hiện choáng nếu mất máu nhiều.

- Triệu chứng thực thể: nắn ngoài có thể thấy ngôi thai bất thường. Tim thai có thể thay đổi nếu chảy máu nhiều

- Khám âm đạo bằng mỏ vịt thấy máu trong cổ tử cung (CTC) chảy ra, loại trừ các tổn thương CTC

- Thăm ÂĐ: sờ thấy rau qua cổ tử cung

+ Rau tiền đạo bám mép: thấy mép dưới bánh rau bám tới lỗ trong cổ tử cung.

+ Rau tiền đạo bán trung tâm: thấy bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung nhưng không che hết.

+ Rau tiền đạo trung tâm: thấy bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung. Ngôi thai bất thường.

Chú ý không cố khám tìm rau vì gây chảy máu.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

- Công thức máu: thiếu máu tùy theo lượng máu mất.

- Siêu âm với bàng quang đầy để xác định vị trí bám của bánh rau:

+ Rau tiền đạo trung tâm: bánh rau bám hoàn toàn vào đoạn dưới tử cung và che lấp lỗ trong cổ tử cung.

+ Rau tiền đạo bám mép: mép bánh rau bám đến lỗ trong cổ tử cung.

+ Rau tiền bám bên, bám thấp: khoảng cách giữa mép dưới bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung < 20mm.

- Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán trong trường hợp rau tiền đạo - rau cài răng lược với các hình ảnh sau: mất khoảng sáng sau rau tại vị trí rau bám, phổ Doppler màu thấy các mạch máu đi xuyên qua thành cơ tử cung hoặc bàng quang. Hình ảnh giả u bàng quang (bánh rau đẩy lồi vào lòng bàng quang).

- Chụp MRI cũng xác định được rau tiền đạo cài răng lược nhưng độ nhạy thấp, hiện ít dùng do có sự phát triển của siêu âm chẩn đoán.

- Soi bàng quang chỉ nên tiến hành khi nghi ngờ rau cài răng lược đâm xuyên cơ bàng quang và người bệnh có biểu hiện đái máu.

3. XỬ TRÍ

3.1. Nguyên tắc chung

- Cầm máu cứu mẹ là chính. Tùy theo tuổi thai, mức độ mất máu và khả năng nuôi dưỡng sơ sinh mà quyết định kéo dài tuổi thai hay lấy thai ra. Luôn luôn đánh giá mức độ mất máu để truyền bù máu cho phù hợp.

- Khi nghi ngờ rau tiền đạo phải chuyển người bệnh lên tuyến huyện có trung tâm phẫu thuật; nghi ngờ hoặc chẩn đoán rau tiền đạo - rau cài răng lược thì chuyển người bệnh lên tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Khi chưa chuyển dạ:

- Nghỉ ngơi, hạn chế đi lại, ăn uống tăng cường dinh dưỡng.

- Thuốc giảm co như: spasmaverin 40mg (1 - 4 viên/ ngày), Salbutamol, progesterone

- Nên dùng corticoid để trưởng thành phổi thai nhi sớm.

- Trường hợp thai nhi đủ tháng: mổ lấy thai chủ động đối với trường hợp rau tiền đạo trung tâm. Các trường hợp rau tiền đạo khác có thể cân nhắc theo dõi chờ chuyển dạ.

- Trường hợp rau tiền đạo chảy máu nhiều đe dọa tính mạng người mẹ thì mổ lấy thai ở bất kì tuổi thai nào.

3.2.2. Trong khi chuyển dạ:

- Rau tiền đạo trung tâm, rau tiền đạo bán trung tâm: mổ lấy thai.

- Rau tiền đạo bám mép: mổ lấy thai cấp cứu nếu ra máu nhiều. ra máu ít, ngôi thế và cổ tử cung thuận lợi thì bấm ối và xé màng ối về phía không có bánh rau để cầm máu, nếu sau khi xé màng ối vẫn ra máu thì nên mổ lấy thai, nếu không ra máu thì theo dõi đẻ đường âm đạo.

- Rau tiền đạo bám thấp, bám bên: mổ lấy thai nếu ra nhiều máu, nếu ra máu ít hoặc không ra máu thì theo dõi chuyển dạ như các trường hợp thông thường khác.

- Kỹ thuật cầm máu khi mổ trong rau tiền đạo: sau khi lấy thai và rau mà chảy máu thì nên khâu cầm máu bằng các mũi chữ X để cầm máu, vẫn chảy máu thì nên cắt tử cung bán phần thấp với người bệnh đủ con.

Người bệnh chưa có đủ con cần bảo tồn tử cung: thắt động mạch tử cung hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch dây chằng tử cung buồng trứng; khâu mũi B-lynch; chèn bóng hay gạc vào buồng tử cung. Nếu không kết quả thì vẫn phải cắt tử cung.

3.2.3. Rau tiền đạo - rau cài răng lược:

- Rau tiền đạo - rau cài răng lược là hình thái lâm sàng nặng nề nhất của rau tiền đạo vì mạch máu tăng sinh ở đoạn dưới tử cung nhiều, đâm xuyên vào bàng quang, hay gặp ở người có vết mổ đẻ cũ nên phẫu thuật khó khăn, mất máu rất nhiều và thường tổn thương bàng quang.

- Chẩn đoán được rau tiền đạo - rau cài răng lược thì cần chuyển người bệnh lên tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương để nằm viện điều trị.

- Mổ lấy thai chủ động khi thai đủ tháng. Cần chuẩn bị kíp phẫu thuật viên và kíp gây mê hồi sức có kinh nghiệm; chuẩn bị nhiều máu và các phương tiện hồi sức

- Nên chủ động mổ dọc thân tử cung phía trên chỗ rau bám hoặc ở đáy tử cung để lấy thai, tránh rạch vào bánh rau trước khi lấy thai ra, sau đó không bóc rau và chủ động cắt tử cung để hạn chế tối đa lượng máu mất.

- Tử vong do mất máu cấp, thiếu máu.

- Cắt tử cung để cầm máu.

4.2. Cho con

Non tháng, chết trong chuyển dạ, bệnh lý trẻ sơ sinh do thiếu máu, non tháng

Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong một phần hay toàn bộ bánh rau trước khi sổ thai.

Rau bong non là một cấp cứu sản khoa, thường xảy ra ở 3 tháng cuối thời kì thai nghén, diễn biến nặng đe dọa tính mạng của thai nhi và sản phụ. Đây là bệnh lý của hệ thống mao mạch, xảy ra đột ngột có thể tiến triển rất nhanh từ thể nhẹ thành thể nặng.

1.2. Phân loại: 4 thể theo hình thái lâm sàng:

- Rau bong non thể ẩn

- Rau bong non thể nhẹ

- Rau bong non thể trung bình

- Rau bong non thể nặng.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

- Thường có dấu hiệu tiền sản giật: cao huyết áp, phù, protein niệu…

- Đau: đau từ tử cung sau lan khắp ổ bụng, nhịp độ cơn đau ngày càng mau mạnh, trường hợp nặng triệu chứng đau bị che lấp do sốc.

- Ra máu âm đạo: máu đỏ thẫm, loãng, không đông…

- Người bệnh có biểu hiện choáng do đau và do mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh, thở nhanh,..

- Huyết áp thường không thay đổi trong những giờ đầu (do người bệnh thường có tiền sử cao huyết áp từ trước), mạch nhanh.

2.1.3. Triệu chứng thực thể

- Tử cung co cứng liên tục hoặc tử cung co cứng như gỗ trong thể nặng.

- Không nắn được các phần thai nhi do tử cung co cứng.

- Chiều cao tử cung tăng dần do sự hình thành khối máu cục sau rau.

- Nghe: nhịp tim thai chậm, không đều, hoặc mất tim thai trong thể nặng.

- Khám âm đạo: ra máu âm đạo, máu đen, không đông; đầu ối căng phồng, nếu ối vỡ thấy nước ối lẫn máu. Dấu hiệu toàn thân đôi khi không phù hợp với số lượng máu chảy ra ngoài âm đạo.

- Siêu âm: thấy khối máu tụ sau rau, thường là khối tăng âm vang hoặc khối âm vang không đều. Tuy nhiên siêu âm trong rau bong non độ tin cậy không cao vì nếu siêu âm không thấy khối bất thường sau rau cũng chưa loại trừ rau bong non khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý. Siêu âm cũng thấy sự biến đổi của nhịp tim thai hoặc xác định thai chết.

- Monitoring: nhịp tim thai biến đổi: DIP I, DIP II, DIP biến đổi hoặc không bắt được nhịp tim thai.

- Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu giảm, haemoglobin giảm, tiểu cầu giảm, fibrinogen giảm, ATTP tăng hơn so với mức bình thường.

- Xét nghiệm nước tiểu thường có protein.

2.2. Các thể lâm sàng

2.2.1. Thể ẩn

Không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, cuộc chuyển dạ bình thường, sơ sinh khỏe mạnh. Chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy có máu tụ sau rau. Ngày nay nhiều trường hợp chẩn đoán được nhờ siêu âm thấy khối máu tụ sau rau.

- Triệu chứng không đầy đủ, có thể có tiền sản giật, cơn co tử cung hơi cường tính, tim thai bình thường hoặc nhanh 160-170 lần/phút.

- Chẩn đoán được sau khi sổ rau thấy có máu tụ sau rau hoặc siêu âm thấy khối máu tụ sau rau.

2.2.3. Thể trung bình

- Thường có tiền sản giật. Có thể choáng nhẹ hoặc vừa.

- Sản phụ đau vừa, tử cung tăng trương lực.

- Ra máu âm đạo lượng vừa, đen, loãng, không đông.

- Suy thai.

- Chẩn đoán phân biệt với: rau tiền đạo, thai chết lưu, dọa vỡ hoặc vỡ tử cung.

Có đủ các triệu chứng nặng, điển hình:

- Tiền sản giật nặng hoặc trung bình.

- Choáng nặng.

- Chảy máu âm đạo nhiều hoặc ít không tương xứng với mức độ mất máu.

- Tử cung to lên nhanh, co cứng như gỗ.

- Tim thai mất.

- Rối loạn đông máu: có thể có dấu hiệu chảy máu do rối loạn đông máu ở các tạng khác ngoài tử cung như phổi, dạ dày, thận, ruột,…

- Xử trí tùy thuộc vào hình thái rau bong non và dấu hiệu lâm sàng

- Điều trị toàn diện, kịp thời, cứu mẹ là chính. Hồi sức tích cực nếu có dấu hiệu choáng và rối loạn đông máu.

- Chuyển lên tuyến có khả năng phẫu thuật, nếu người bệnh nặng phải mời tuyến trên về hỗ trợ.

- Mổ lấy thai kể cả khi thai chết.

3.2. Hồi sức nội khoa

- Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy. Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu.

- Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử như Gelafuldin, Heasteril; truyền máu và các chế phẩm của máu, các yếu tố đông máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lượng máu mất.

- Điều trị triệu chứng nếu có: HA cao, vô niệu, rối loạn đông máu. Kháng sinh điều trị.

3.3. Xử trí sản khoa

- Nếu được chẩn đoán là rau bong non thì nên mổ lấy thai ngay để cứu con và phòng biến chứng nặng hơn cho mẹ. Bảo tồn tử cung: nếu tổn thương nhồi máu ở tử cung không quá nhiều, tử cung còn co hồi được. Nếu sản phụ đủ con, nhiều tuổi, tổn thương nhồi máu tử cung nặng hay không đáp ứng với thuốc co cơ tử cung thì nên cắt tử cung hoàn toàn hay bán phần ngay để tránh nguy cơ chảy máu sau mổ.

- Nếu chẩn đoán rau bong non sau khi sổ thai thì tiến hành ngay các biện pháp dự phòng chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu.

4. BIẾN CHỨNG

4.1. Cho mẹ

- Choáng do mất máu và đau. Rối loạn đông máu. Hoại tử các tạng do nhồi máu và thiếu máu, nguy hiểm nhất là suy thận.

- Cắt tử cung.

- Tử vong cả mẹ và con.

- Thiếu máu.

Thai quá ngày sinh là những trường hợp thai nghén kéo dài quá 42 tuần hoặc quá 294 ngày tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.

Điều quan trọng nhất là phải xác định được tuổi thai chính xác bằng ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng hoặc siêu âm trong 12 tuần đầu của thai kỳ.

2. CHẨN ĐOÁN

- Dựa vào tuổi thai (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối, có giá trị nếu vòng kinh bình thường).

- Dựa vào siêu âm để xác định tuổi thai đối với thai trước 20 tuần nếu ngày đầu kỳ kinh cuối không xác định hoặc kinh không đều.

- Xác định tình trạng thai và phần phụ thai (nước ối, rau)

- Siêu âm

+ Theo dõi lượng nước ối: thiểu ối là dấu hiệu của suy tuần hoàn rau - thai và nguy cơ thiếu oxy cho thai nhi.

+ Theo dõi qua siêu âm: cử động thai (thân, chi, thở), nhịp tim thai, rau thai và lượng nước ối.

- Monitoring theo dõi tim thai bằng test không đả kích. Nếu không đáp ứng thì làm các test đả kích (vê núm vú, truyền oxytocin).

3.2. Gây chuyển dạ: gây chuyển dạ thai 41 tuần, không nên chờ đến 42 tuần

- Nếu cổ tử cung thuận lợi (chỉ số Bishop > 5) thì gây chuyển dạ bằng bấm ối và truyền oxytocin tĩnh mạch.

- Nếu cổ tử cung không thuận lợi (Bishop < 5) thì làm chín muồi cổ tử cung bằng:

+ Prostaglandin: Prostaglandin E2 (Dinoproston) 2,5ml dạng gel đặt vào ống cổ tử cung. Nếu sau 6 -12 tiếng, cổ tử cung vẫn chưa thuận lợi thì đặt lại liều 2.

+ Phương pháp khác: nong cổ tử cung bằng ngón tay, chất hút ẩm, đặt bóng cổ tử cung

- Trong chuyển dạ: thai quá ngày sinh có nguy cơ suy thai và thai nhi ỉa phân su trong quá trình chuyển dạ. Do đó cần theo dõi sát thai nhi trong quá trình chuyển dạ bằng monitor để phát hiện sớm suy thai. Mổ lấy thai nếu thai suy, nước ối giảm, cổ tử cung không thuận lợi.

BỆNH TIM MẠCH VÀ THAI NGHÉN

1. KHÁI NIỆM:

Bệnh tim ở phụ nữ mang thai gây ra nhiều nguy cơ cho mẹ và con trong khi mang thai, sau khi đẻ và đặc biệt trong chuyển dạ. Tần suất mắc bệnh ở Việt nam khoảng 1-2% phụ nữ mang thai. Theo dõi, tiên lượng, xử trí bệnh đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa sản và tim mạch.

Ảnh hưởng của bệnh tim mạch và thai nghén:

- Đối với thai:

+ Dọa sẩy thai, sẩy thai, dọa đẻ non, đẻ non

+ Thai chậm phát triển trong tử cung. Thai dị dạng

+ Thai chết lưu trong tử cung, thai chết trong chuyển dạ.

- Đối với thai phụ

+ Suy tim cấp, phù phổi cấp

+ Rối loạn nhịp tim

+ Tắc mạch phổi. Viêm tắc tĩnh mạch sau đẻ

- Khó thở: thường gặp từ quý II thai kỳ, có giá trị tiên lượng bệnh, tăng dần theo tuổi thai. Khó thở gắng sức hay thường xuyên cả khi nằm nghỉ.

- Hồi hộp, đánh trống ngực, đau thắt ngực, choáng ngất.

- Ho ra máu: khi tăng áp động mạch phổi nặng, phù phổi cấp

- Đái ít, nước tiểu sẫm màu

- Phù: khu trú ở chân, mềm, ấn lõm, không thay đổi theo thời gian

- Tím môi và đầu chi, tiến triển lâu có ngón tay dùi trống, móng tay khum

- Gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Gan to khó phát hiện do tử cung chiếm chỗ trong ổ bụng

- Nghe tim: rung tâm trương, thổi tâm thu, T1 đanh, T2 tách đôi, rối loạn nhịp: nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn…

- Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, rales ngáy, rales rít, rales ẩm

- Xquang: bóng tim to, bè ngang, rốn phổi đậm

- Siêu âm tim: thăm dò có giá trị cho phép đánh giá tổn thương van, tổn thương bất thường bẩm sinh, chức năng các tâm thất, áp lực động mạch phổi..

- Điện tâm đồ: phát hiện các rối loạn nhịp, suy vành…

- Xét nghiệm đông máu: theo dõi điều trị chống đông

2.3. Phân độ suy tim theo chức năng (NYHA- Hội tim mạch New York):

- Độ 1: chưa bị hạn chế hoạt động thể lực

- Độ 2: khó thở khi gắng sức, giảm nhẹ hoạt động thể lực

- Độ 3: khó thở khi gắng sức nhẹ, hoạt động thể lực giảm

- Độ 4: khó thở cả khi nghỉ ngơi, hoạt động thể lực giảm nhiều.

2.4. Chẩn đoán phân biệt:

- Thiếu máu nặng: khó thở, nhịp tim nhanh, thổi tâm thu, da niêm mạc nhợt, xét nghiệm máu, điện tâm đồ giúp chẩn đoán phân biệt

- Rối loạn nước - điện giải: khi mang thai có phù do giữ nước và muối.

- Thai phụ có bệnh tim, tình trạng này càng trầm trọng dễ gây biến chứng suy tim, phù phổi cấp.

3.2.1. Quản lý thai nghén:

Quản lý thai nghén chặt chẽ. Tránh hoạt động thể lực, nằm nghiêng trái, thay đổi tư thế thường xuyên. Hạn chế tăng cân, chế độ ăn tránh muối, đường; ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, chống thiếu máu

3.2.2. Điều trị nội khoa:

Trợ tim, lợi tiểu, chống huyết khối, dự phòng nhiễm khuẩn tùy thuộc giai đoạn mang thai, thể bệnh tim mạch và mức độ bệnh.

Can thiệp tim mạch: thực hiện trong quý 2 của thai kỳ phụ thuộc vào thể, mức độ bệnh lý tim mạch. Nong van, nong vành qua da, đặt dù bít lỗ thông liên thất, liên nhĩ.

3.2.3. Xử trí sản khoa:

 Trong khi có thai, chưa có suy tim:

+ Thai phụ sinh lần đầu: theo dõi quản lý thai nghén chặt chẽ, nhập viện sớm trước khi đẻ 2 tuần.

+ Thai phụ sinh lần 2 trở lên: nên đình chỉ thai nghén nếu thai nhỏ, dưới 3 tháng. Nếu thai đã lớn, cần theo dõi chặt chẽ tim mạch - sản khoa, giữ thai đến khi đủ tháng, chờ chuyển dạ đẻ hỗ trợ thủ thuật hoặc mổ lấy thai nếu có chỉ định

 Trong khi có thai đã có suy tim:

- Thai phụ sinh lần đầu:

+ Suy tim độ 1-2: thai nhỏ dưới 20 tuần nên đình chỉ thai nghén.

+ Nếu thai trên 20 tuần: theo dõi, điều trị, dự phòng biến chứng. Nếu không đáp ứng điều trị cần đình chỉ thai nghén bất kể tuổi thai nào.

+ Suy tim độ 3- 4: đình chỉ thai nghén bất kể tuổi thai, điều trị nội khoa trước, trong và sau khi đình chỉ.

- Thai phụ sinh lần 2 trở lên: nên đình chỉ thai nghén. Nếu thai gần đủ tháng nên điều trị tích cực đến đủ tháng rồi mổ lấy thai chủ động.

+ Lựa chọn phương pháp đình chỉ thai nghén:

Hút thai bằng bơm chân không thông thường nếu thai nhỏ, dưới 12 tuần

Gây chuyển dạ hoặc phẫu thuật cắt tử cung cả khối nếu thai 12-20 tuần.

- Gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai thắt hai vòi tử cung nếu thai trên 20 tuần.

+ Cần giảm đau tốt. Đảm bảo vô khuẩn, kháng sinh dự phòng trước và sau phẫu thuật - thủ thuật để hạn chế nhiễm khuẩn. Chủ động ngăn ngừa tắc mạch do huyết khối sau phẫu thuật - thủ thuật bằng thuốc chống đông máu.

3.2.4. Khi chuyển dạ:

+ Hỗ trợ đẻ đường dưới có can thiệp thủ thuật cần phối hợp bác sỹ sản khoa, tim mạch, sơ sinh và gây mê hồi sức để cuộc đẻ diễn ra an toàn.

+ Tiếp tục dùng thuốc trợ tim, chống đông, phát hiện sớm các biến chứng suy tim cấp, phù phổi cấp. Thở oxy, an thần, hạn chế truyền dich, nếu cần dùng oxytocin pha đậm đặc để tránh quá tải tuần hoàn.

+ Khi sổ thai: hỗ trợ sổ thai bằng Forceps để tránh gắng sức cho sản phụ

+ Trong thời kỳ sổ rau: hạ thấp chân, chèn tĩnh mạch chủ dưới tránh máu về tim đột ngột gây suy tim cấp. Kiểm tra kỹ bánh rau tránh sót rau.

+ Mổ lấy thai nếu có chỉ định, nếu có chỉ định cố định nên mổ lấy thai chủ động. dừng thuốc chống đông 1 tuần trước khi phẫu thuật.

3.2.5. Thời kỳ hậu sản:

+ Điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn, ít nhất 1 tuần. Nên sử dụng kháng sinh phối hợp chống vi khuẩn Gr âm và kỵ khí.

+ Dự phòng huyết khối: vận động sớm, thuốc chống đông (Heparine, Dicoumaron).

+ Có thể cho con bú nếu chưa suy tim hoặc suy tim độ 1. Nếu không cho con bú nên cắt sữa bằng Bromocriptine, không sử dụng thuốc có estrogene.