Hình thái bán cấp: chiếm 30% các trường hợp

2.2.1. Triệu chứng lâm sàng: thường nhẹ hơn với:

- Đau âm ỉ vùng bụng hạ vị hoặc thắt lưng.

- Rong kinh thường hay gặp.

- Khí hư không rõ ràng, không đặc hiệu.

- Sốt nhẹ 37,5 -38 độ

- Khám bụng: thường thấy bụng mềm, khám thấy có đề kháng cục bộ vùng bụng dưới.

- Khám âm đạo: có thể thấy đau một hoặc hai bên của phần phụ, có khối nề khó phân biệt ranh giới với tử cung. Có dấu hiệu đau khi lay động tử cung.

- Khám trực tràng: người bệnh rất đau khi khám.

2.2.2.Cận lâm sàng

- Bạch cầu tăng với bạch cầu trung tính vừa phải.

- CRP tăng

- Siêu âm xác định được khối phần phụ với âm vang hỗn hợp.

- Nội soi ổ bụng: có thể gặp các thương tổn phối hợp viêm phần phụ, viêm quanh gan dạng màng dính giữa gan và cơ hoành, hoặc mặt trên gan với thành trước ổ bụng như các sợi dây đàn violon (hội chứng Fitz- Hugh- Curtis: viêm quanh gan thứ phát sau viêm sinh dục không đặc hiệu. có các dấu hiệu sốt, đau hạ sườn phải lan lên vai, có các dấu hiệu của tiểu khung làm nghĩ đến viêm phần phụ. Tuy nhiên không có vàng da, các xét nghiệm chức năng gan và siêu âm đường mật đều bình thường).

2.3.1. Nguyên nhân: do viêm phần phụ cấp tính không được điều trị đầy đủ kịp thời.

2.3.2. Triệu chứng:

- Cơ năng:

+ Đau: đau vùng hạ vị hây hai bên hố chậu, thường có một bên trội hơn đau thay đổi về cường độ thời gian từng cơn hay liên tục; khi đi lại nhiều làm việc nặng đau tăng, khi nghỉ ngơi đau ít hơn.

+ Khí hư: không nhiều, không đặc hiệu

+ Ra máu: có thể ra máu bất thường trước và sau khi hành kinh hoặc rong kinh.

- Thực thể:

+ Khám âm đạo phối hợp nắn bụng để phát hiện.

+ Tử cung di động hạn chế khi lay động

+ Có thể có khối cạnh tử cung, ấn đau, ranh giới không rõ do vòi tử cung dính với buồng trứng thành một khối.

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Đau do bệnh đường tiêu hóa và tiết niệu

- Viêm ruột thừa cấp: viêm phần phụ thấy đau cả 2 bên, điểm của phần phụ phải thấp hơn điểm đau của ruột thừa viêm.

- Viêm mủ bể thận

- Viêm đại tràng

- Chửa ngoài tử cung.

+ Chậm kinh, đau bụng một bên hố chậu, rong huyết

+ HCG(+)

- Viêm, ứ nước vòi tử cung do lao.

- Viêm phúc mạc đáy chậu:

- Áp xe phần phụ

- Áp xe buồng trứng:

- Viêm tấy lan tỏa đáy chậu.

- Viêm phúc mạc toàn thể:

- Di chứng: di chứng thường gặp của viêm nhiễm hố chậu đó là:

+ Vô sinh do tắc vòi tử cung hai bên, dính tua loa vòi…

+ Thai ngoài tử cung.

+ Đau vùng chậu kinh niên.

- Định ký tổ chức khám phụ khoa tuyến cơ sở để phát hiện và điều trị sớm, đặc biệt nhóm nguy cơ hoặc những người làm việc trong môi trường nước bẩn.

- Phát hiện sớm, điều trị tích cực viêm nhiễm đường sinh dục dưới ngay khi mới nhiễm.

- Phát hiện và điều trị viêm niệu đạo ở nam và nữ có hiệu quả.

- Sử dụng bao cao su ở những người có nguy cơ cao với bệnh lây truyền qua đường tình dục.

- Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn khi làm các thủ thuật sản phụ khoa.

- Tuyên truyền, hướng dẫn vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp. Tuyên truyền lối sống lành mạnh.

- Vận động sinh đẻ có kế hoạch tránh có thai ngoài ý muốn.

- Mầm bệnh hay gặp: lậu cầu khuẩn, chlamydia trachomatis, hemophilus ducreyl, tricomonas vaginalis, gardnerella vaginalis, candida albicans, virus u nhú, virus herpes.

Đường lây: quan hệ tình dục, nội sinh, thầy thuốc khám bệnh không đảm bảo vô trùng

- Các yếu tố thuận lợi: bộ phận sinh dục nữ có cấu tạo giải phẫu đặc biệt với nhiều ngóc ngách, nhiều nếp nhăn, nhiều lỗ tuyến thuận lợi cho mần bệnh cư trú và phát triển. Đường sinh dục nữ thông vào ổ bụng ở đầu loa vòi trứng làm điều kiện cho vi khuẩn phát triển vào phúc mạc gây viêm tiểu khung, hành kinh hàng tháng kèm theo bong niêm mạc tử cung để lại tổn thương trong buồng tử cung, máu kinh là môi trường nuôi cấy vi khuẩn thuận lợi nên viêm nhiễm càng dễ phát triển

- Mầm bệnh: Gardenerella vaginalis, Mycoplasma homitis, vi khuẩn kỵ khí

- Triệu chứng: Khí hư hôi, ngứa bộ phận sinh dục, âm đạo có những nốt đỏ

- Xét nghiệm: bệnh phẩm trên phiến kính + KOH= > bốc mùi tanh cá

- Điều trị: thụt âm đạo axít axetic 1%

Metronidazol 1g/ngày x 7 ngày, hoặc uống liều duy nhất 2g

Đặt Metronidazol mỗi tối 1v x 2 tuần

Tái phát có thể dùng 2 đợt

- Mầm bệnh: trùng roi Trichomonas vaginalis

- Khi thăm khám hoặc đặt mỏ vịt: Thành âm đạo có những nốt tròn hoặc bầu dục.

- Soi tươi thấy hình ảnh trùng roi

- Điều trị: cả vợ và chồng: Metronidazol 1g/ngày x 7 ngày.

- Vợ: đặt thêm Metronidazol trong vòng 10 ngày.Tiêu chuẩn khỏi là tìm Trichomonas 3 vòng kinh liên tiếp (-)

- Mầm bệnh: Candida albicans

- Yếu tố thuận lợi: khả năng tự bảo vệ cơ thể giảm sút: đái đường, có thai

- Triệu chứng: ngứa âm hộ, có vết lan đỏ ở sinh dục ngoài

- Xét nghiệm: có sợi nấm, test tanh cá(-)

- Điều trị: đặt Nystatin 100mg âm đạo mỗi tối 1 viên

Mycostatine, Meconazol 100mg mỗi tối 1 viên trong vòng 3 tối

Thụt âm đạo bằng Natri bicacbonat 1-2%, bơm Glyceryl borat 30%

- Mầm bệnh: lậu cầu khuẩn Neisseria gonorrhoea thường gây viêm âm hộ âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng

- Triệu chứng: thời gian ủ bệnh 2- 6 ngày

Khí hư âm đạo như mủ xanh, vàng. Chồng có tiền sử đái dắt đái buốt, đái ra mủ

- Biến chứng: viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, sẩy thai, nhiễm khuẩn, đẻ non, lậu mắt trẻ sơ sinh

- Điều trị: kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3

- Mầm bệnh: xoắn khuẩn giang mai Treponema pallidum. Sau khi bị nhiễm bệnh trở thành bệnh toàn thân, vi khuẩn có thể lây sang con qua rau thai

- Triệu chứng: gồm 3 giai đoạn

+ Thời kỳ 1: xuất hiện sau giao hợp khoảng 3 tuần, tổn thương ở âm hộ là săng (chancre) giang mai, vết loét tròn, bờ cứng hơi nổi cao trên mặt da, không đau, không ngứa kèm theo hạch bẹn, có thể gặp săng ở âm đạo và cổ tử cung. Săng thường tự khỏi sau 2- 6 tuần dù không điều trị.

+ Thời kỳ 2: xảy ra sau 6 tuần --> 9 tháng sau nhiễm bệnh, vi khuẩn đã vào máu dẽ lây lan. Tổn thương là ban đỏ và chồi sùi dính lại thành từng đám, bờ cứng, xuất tiết và hoại tử, ở khắp nơi trên cơ thể như da, lòng bàn tay, gót chân, niêm mạc miệng, có kèm theo hạch bẹn

+ Thời kỳ 3: tổn thương là gôm (gumma) giang mai, là nốt loét, có thể đau, phù nề do bội nhiễm, có hạch viêm đi kèm.

- Xét nghiệm: các phản ứng huyết thanh VDRL(Veneral Disease Research Laboratory) và RPR (Rapid Plasma Reagin) ngoài ra có thể thấy xoắn khuẩn trong bệnh phẩm lấy từ săng hoặc hạch bẹn

- Điều trị: Benzathin penicillinG 2,4 triệu/tuần x 3 tuần (điều trị cả chồng với liều tưong tự)

- Biến chứng: sẩy thai liên tiếp, đa ối, dị dạng thai, giang mai bẩm sinh.
2.6. Viêm âm đạo do thiếu Estrogen

Do thiếu estrogen nên biểu mô âm đạo bị teo, tế bào giảm glycogen, pH, âm đạo không toan, không tự bảo vệ và chống vi khuẩn được

- Nguyên nhân: phụ nữ đã mãn kinh, phụ nữ đã cắt bỏ 2 buồng trứng

- Triệu chứng: âm hộ khô, teo, đau. Đặt mỏ vịt âm đạo đau, thành âm đạo mỏng, dễ chảy máu, cổ tử cung nhỏ

- Điều trị: Mycrofollin 0,05mg 1v/ngày.Tại chỗ Colpotrophine trong 10-20 ngày

2.7. Sùi mào gà (Condyloma):

Là bệnh do virus loại Papilloma nhóm 6 hay 11, ủ bệnh 3- 6 tháng

Tổn thương là các khối sùi ở da vùng môi lớn, môi bé, tiền đình, âm đạo, cổ tử cung màu hồng nhạt

- Điều trị: đốt điện, đốt nhiệt, bôi thuốc Podophylin trên bề mặt khối u, điều trị cho cả chồng nếu bị.

Rửa sạch mỗi lần đi vệ sinh

Quan hệ tình dục với một người

Sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục.

Khi ra khí hư cần đi khám ngay.
CHỬA NGOÀI TỬ CUNG

l. KHÁI NIỆM:

Chửa ngoài tử cung là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung. Có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau như ở vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc tại các vị trí khác nhau trong ổ bụng, thậm chí ngoài ổ phúc mạc. Tuy nhiên, khoảng hơn 95% trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung (55% ở loa, 25% ở eo, 17% ở đoạn bóng và chỉ 2% đoạn kẽ)

- Cơ năng:

+ Chậm kinh: nhiều trường hợp không rõ vì đôi khi ra máu trước thời điểm dự báo có kinh.

+ Ra máu âm đạo với tính chất: ra ít một, sẫm màu, ra liên tục dai dẳng.

+ Đau bụng: thường xuất hiện do vòi tử cung bị căng giãn và nứt vỡ hoặc máu trong ổ bụng gây kích thích phúc mạc, thường đau ở vị trí chỗ chửa. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn khi trực tràng bị kích thích.

- Toàn thân:

Có thể choáng ngất do đau, do vỡ khối chửa

Hoặc có dấu hiệu thiếu máu mãn tính, da hơi ánh vàng nhạt trong thể huyết tụ thành nang.

- Thực thể:

+ Khám bụng có điểm đau, phản ứng thành bụng trong trường hợp có máu trong ổ bụng.

+ Khám mỏ vịt: dấu hiệu có thai như cổ tử cung tím khó phát hiện, nhưng âm đạo có máu từ lỗ cổ tử cung ra, số lượng ít, máu sẫm màu giống như bã café.

+ Thăm âm đạo: tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng tuổi thai. Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau khi di động tử cung. Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong. Đặc trưng là tiếng kêu “Douglas” khi chạm vào túi cùng sau làm người bệnh đau giật nảy người và hất tay thầy thuốc ra.

- Phản ứng chẩn đoán có thai: xét nghiệm HCG/ nước tiểu dương tính hoặc βHCG/máu > 5UI/ml

+ Trong 3 tháng đầu lượng βHCG tăng gấp đôi sau 48h

+ Trong chửa ngoài tử cung mức độ tăng βHCG chậm nên cần kết hợp với siêu âm.

- Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung kết hợp với nồng độ βHCG để nghĩ nhiều đến chửa ngoài tử cung.

Tìm khối chửa ở xung quanh, cạnh tử cung, có thể có dịch ở túi cùng Douglas. Hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu và màng rụng đọng lại.

Siêu âm đường bụng nhìn thấy túi ối trong buồng tử cung là khoảng 6 tuần (chậm kinh 2 tuần, βHCG đạt 3000-3500 mUI/ml). Siêu âm đường âm đạo có thể nhìn thấy túi ối sớm hơn khoảng 5 ngày (βHCG đạt 1000- 2000mUI/ml). Khi chưa đến các thời điểm này hay dưới các giới hạn này thì không quan sát thấy túi ối trong buồng tử cung cũng là bình thường.

- Một số thăm dò khác:

+ Nạo buồng tử cung tìm phản ứng Arias-Stella, chỉ làm ở những trường hợp nghi ngờ mà lại không muốn giữ thai. Có thể kết hợp với kiểm tra nồng độ βhCG trước và sau nạo, hoặc soi tìm lông rau.

+ Chọc dò túi cùng sau âm đạo có máu không đông

+ Soi ổ bụng: giúp chẩn đoán sớm và điều trị.

2.3. Chẩn đoán xác định:

- Dựa vào lâm sàng: chậm kinh + đau bụng dưới + ra máu âm đạo.

- Có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung

- Dựa vào cận lâm sàng: siêu âm + hCG (hoặc βhCG nếu cần)

2.4.1. Thể chửa ngoài tử cung chưa vỡ

Toàn trạng bình thường, không mất máu. Thăm trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ và đau, các túi cùng thường không đầy, không đau. Siêu âm không có máu trong ổ bụng.

2.4.2. Thể lụt máu ổ bụng

Bệnh cảnh nổi bật là đau và choáng nặng do chảy máu trong, xuất hiện đột ngột. Bụng trướng, ấn đau khắp bụng.Siêu âm dịch nhiều ở cùng đồ và trong ổ bụng.

2.4.3. Thể giả sảy

Khi có biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị tống ra ngoài làm dễ nhầm với sẩy thai, bỏ sót chửa ngoài tử cung. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức nạo ra thấy hình ảnh màng rụng, không thấy lông rau - hình ảnh Arias Stella.

2.4.4. Thể huyết tụ thành nang

Do máu chảy ít một, đọng lại sau đó ruột, các tạng và mạc nối phản ứng,bọc lại thành khối huyết tụ. Chẩn đoán thường khó vì triệu chứng không điển hình. Toàn thân có tình trạng thiếu máu. Chọc dò hút ra máu đen lẫn cặn.

2.4.5. Chửa ở buồng trứng

Thường chỉ chẩn đoán được sau khi đã mở bụng hay nội soi. Chẩn đoán khi thấy túi thai nằm ở buồng trứng. Theo tiêu chuẩn của Spiegelberg thì đặc điểm của chửa buồng trứng là:

+ Túi ối nằm trên vùng buồng trứng

+ Khối chửa liên tục với tử cung bởi dây chằng tử cung - buồng trứng

2.4.6. Chửa trong ổ bụng

Thai nằm ngoài hoàn toàn tử cung, thường phát triển khá lớn, thậm chí có thể sờ nắn thấy thai ở ngay dưới da bụng. Vị trí chửa có thể ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng, thường là ở vùng hạ vị nhưng cũng có thể gặp ở vùng gan, vùng lách, thậm chí ở sau phúc mạc

2.4.7. Chửa ống cổ tử cung

Hiếm gặp, là trường hợp thai làm tổ ở phía dưới lỗ trong cổ tử cung. Triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, khám thấy cổ tử cung phình ra một cách bất thường. Hậu quả gây thai chết lưu hoặc sẩy thai, rau cài răng lược, khi rau bong dở dang làm chảy máu khó cầm. Nạo không cầm được máu mà thường phải tiến hành cắt tử cung.

2.4.8. Chửa sẹo mổ tử cung

2.4.9. Phối hợp chửa trong tử cung với chửa ngoài tử cung

Rất hiếm gặp, dễ bỏ sót. Hiện nay hay gặp trong trường hợp thụ tinh ống nghiệm

- Sẩy thai, dọa sẩy thai: siêu âm trước đó đã quan sát thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.

- Viêm phần phụ: có tình trạng nhiễm khuẩn, để phân biệt có thể dùng xét nghiệm định lượng HCG và soi ổ bụng

- Vỡ nang noãn: trường hợp chảy máu trong ổ bụng gây choáng thì buộc phải phẫu thuật để cầm máu và rửa ổ bụng, thường chẩn đoán sau khi đã mở bụng.

- Khối u buồng trứng: không có dấu hiệu có thai, triệu chứng thường xuất hiện khi co biến chứng, thăm trong có khối cạnh tử cung nên cần siêu âm để phân biệt.

- Viêm ruột thừa: đau hố chậu phải, có biểu hiện nhiễm trùng và rối loạn tiêu hóa, không có phản ứng thai nghén. Phân biệt đám quánh ruột thừa với huyết tụ thành nang.

Là cấp cứu sản khoa cần chẩn đoán sớm và điều trị sớm.Có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa tùy thuộc vào thể bệnh và biểu hiện lâm sàng của chửa ngoài tử cung.

4.2.1. Phẫu thuật:

Điều kiện: tuần hoàn không ổn định, có dấu hiệu shock do vỡ, dọa vỡ

Có các bệnh nội khoa kết hợp như suy thận, suy giảm miễn dịch βhCG > 5000 mIU/ml, siêu âm nhiều dịch ổ bụng

Dị ứng với Methotrexat (MTX) hoặc không chấp nhận điều trị MTX

+ Thể lụt máu trong ổ bụng: mổ cấp cứu để cắt khối chửa cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, bồi phụ thể tích tuần hoàn đã mất.

+ Thể chưa vỡ: bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ tự do vòi tử cung lấy khối thai nếu khối chửa nhỏ ở đoạn loa, bóng và sau đó phải theo dõi nồng độ βhCG sau mổ, nếu nồng độ βHCG không giảm hoặc thậm chí còn tăng thì phải điều trị tiếp tục bằng tiêm MTX. Thường cắt bỏ khối chửa vì tỷ lệ thành công có thai lại thấp và lại có nguy cơ chửa ngoài dạ con lại cao.

+ Thể huyết tụ thành nang: mổ bán cấp cứu để tránh vỡ thứ phát hay tránh nhiễm khuẩn. Lấy hết máu tụ và khối chửa, cầm máu, lau rửa sạch khoang chứa máu, chú ý khi mổ không gây tổn thương ruột, bàng quang khi tách dính.

+ Thể chửa trong ổ bụng: nên mổ khi thai nhỏ dưới 32 tuần, thai trên 32 tuần nếu sống có thể theo dõi thêm. Khi mổ lấy thai không nên vội vàng vì sẽ khó trong xử lý bánh rau, đôi khi bánh rau bị bong gây chảy máu rất khó cầm, hoặc khi bánh rau bám rộng và chặt vào tổ chức trong ổ bụng thì phải chèn gạc thật chặt rồi rút dần trong những ngày sau.

+ Thể chửa ở ống cổ: thường phải cắt tử cung để cầm máu.

4.2.2. Nội khoa:

Điều kiện: khối chửa có kích thước dưới 3,5 cm. Không có hoạt động của tim thai

Huyết động học ổn định

Nồng độ βhCG < 5000mIU/ml

+ Theo dõi thai ngoài tử cung thoái triển tự nhiên: khoảng 3% với nồng độ βhCG thấp, khối chửa bé.

+ Dùng Methotrexat toàn thân đơn liều hay đa liều:

Methotrexat tiêm bắp, nồng độ tùy thuộc vào diện tích da bệnh nhân, thường dung đơn liều 50 mg. Cần theo dõi công thức máu, chức năng gan, thận. Theo dõi nồng độ βHCG giảm ít nhất 15% khoảng thời gian từ ngày thứ 4 đến thứ 7 sau khi tiêm. Nếu nồng độ βhCG giảm ít hay không thay đổi mấy thì có thể tiêm thêm mũi MTX thứ 2 hoặc phẫu thuật.

Ngừng theo dõi khi nồng độ βHCG dưới 10 mIU/ml. Nhưng đôi khi có thể thấy đau bụng trở lại, thậm chí sờ thấy khối cạnh tử cung to lên, nhưng βhCG về bình thường thì vẫn coi là điều trị nội thành công và theo dõi thêm. Sau điều trị 6 tháng mới được có thai trở lại.

+ Điều trị tại chỗ bằng cách tiêm vào phôi các chất phá hủy phôi khi đã chẩn đoán xác định và tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm đường âm đạo.

5. TIẾN TRIỂN

Khả năng sinh đẻ của những phụ nữ đã bị mổ chửa ngoài tử cung là rất khó khăn: 50% bị vô sinh và 15% bị tái phát chửa ngoài tử cung. Với những phụ nữ trẻ chưa có đủ con có thể phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung, nhưng kết quả cũng rất hạn chế.

Chửa ở vết mổ là một dạng thai ngoài tử cung do thai làm tổ ở vết sẹo mổ trên cơ tử cung. Đây là dạng bệnh lý hiếm gặp nhất của thai ngoài tử cung và thường gây ra hậu quả sẩy thai sớm, rau cài răng lược, vỡ tử cung.

- Chậm kinh

- Ra máu âm đạo bất thường

- Đau bụng lâm râm

Siêu âm: - buồng tử cung trống, không có túi ối trong buồng tử cung

- Tim thai nằm ở thành trước đoạn eo tử cung có cơ tử cung phân cách giữa túi thai với bang quang

- Có sự phân bố mạch máu quanh túi thai khi kết hợp siêu âm

Doppler cho thấy gia tăng mạch máu quanh túi thai

- Mất hay thiếu lớp cơ bình thường giữa bang quang và túi thai

- Thai ở đoạn eo tử cung

- Sẩy thai đang tiến triển

- U nguyên bào nuôi

- Lấy khối thai trước khi vỡ

- Bảo tồn khả năng sinh sản

3.2. Chọn lựa các phương thức điều trị, việc điều trị thường phối hợp nhiều phương thức và được cân nhắc trên từng người bệnh

- Hủy thai trong túi ối

- Lấy khối rau thai:

+ Nong và nạo: tuy nhiên có nguy cơ xuất huyết cao.

+ Phẫu thuật: mục đích để lấy khối rau thai, bảo tồn tử cung khi không đáp ứng điều trị nội và khối rau thai xâm lấn nhiều hoặc cắt tử cung khi chảy máu khó cầm hay thai đã khá to

- Chèn bóng ống cổ tử cung:

Để kiểm soát chảy máu rỉ rả sau thủ thuật hút thai

Sử dụng sonde Folley đặt nhẹ nhàng vào cổ tử cung rồi bơm căng bóng bằng 30ml nước muối sinh lý chèn tại chỗ trong 12h

- Hóa trị toàn thân:thường để điều trị hỗ trợ

Mục đích giảm sự phân bố mạch máu ở khối thai và tiêu hủy tế bào rau

Sử dụng Methotrexat 1 mg/kg tiêm bắp

Theo dõi diễn biến qua hCG và siêu âm.

Có thể lặp lại liều sau 1 tuần.

- Tắc mạch máu nuôi:

Mục đích: chuẩn bị cho phẫu thuật hoặc kết hợp với hóa trị

Các phương pháp: thắt động mạch tử cung qua đường âm đạo hay thắt động mạch chậu trong.

Trường hợp dung hóa trị toàn than yêu cầu người bệnh ngừa thai ít nhất 3 tháng.

Khám lại ngay khi có biến chứng xuất huyết nhiều

Có thể dung thuốc ngừa thai để hạn chế sự ra máu

- Sa sinh dục là hiện tượng tử cung sa xuống thấp trong âm đạo hoặc sa hẳn ra ngoài âm hộ, thường kèm theo sa thành trước âm đạo và bàng quang hoặc thành sau âm đạo và trực tràng.

- Sa sinh dục là một bệnh khá phổ biến ở phụ nữ Việt Nam, nhất là phụ nữ làm việc nặng, sinh đẻ nhiều, đẻ không an toàn, thường gặp trong lứa tuổi 40-50 tuổi trở lên. Người chưa đẻ lần nào cũng có thể sa sinh dục nhưng ít gặp hơn và chỉ sa cổ tử cung đơn thuần.

- Đây là bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, lao động.

Đặc điểm của bệnh là tiến triển rất chậm có thể từ 5 đến 20 năm, và sau mỗi lần đẻ, lao động nặng trường diễn, sức khỏe yếu, mức độ sa sinh dục lại tiến triển thêm.

- Cơ năng:

Tùy thuộc từng người sa nhiều hay ít, sa lâu hay mới sa, sa đơn thuần hay phối hợp. Triệu chứng thường là khó chịu, nặng bụng dưới, tiểu rắt, són tiểu, tiểu không tự chủ, có khi đại tiện khó. Triệu chứng trên chỉ xuất hiện khi bệnh sa lâu, mức độ cao.

- Thực thể

Khám thấy khối sa nằm ở ½ dưới âm đạo hoặc thập thò âm môn, trường hợp nặng nhất sẽ sa ra ngoài âm hộ, bao gồm thành trước âm đạo, cổ tử cung, thân tử cung, thành sau âm đạo. Phần khối sa ra ngoài có thể sừng hóa hoặc bị loét do cọ sát, bội nhiễm.

Xét nghiệm phiến đồ cổ tử cung: loại trừ tổn thương ác tính cổ tử cung.

Thăm dò niệu động học: khảo sát tình trạng són tiểu.

2.3. Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào khám lâm sàng.

2.4. Phân loại thể, mức độ

2.4.1. Phân loại cổ điển

Sa độ I:

- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)

- Sa thành sau (kèm theo sa trực tràng)

- Cổ tử cung ở thấp nhưng còn ở trong âm đạo, ngang với hai gai tọa, chưa nhìn thấy ở ngoài âm hộ.

Sa độ II:

- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)

- Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng)

- Cổ tử cung thập thò âm hộ

Sa độ III:

- Sa thành trước âm đạo (kèm theo sa bàng quang)

- Sa thành sau âm đạo (kèm theo sa trực tràng)

- Tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ

2.4.2. Hệ thống phân độ Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)

Năm 1996, Hiệp hội quốc tế đưa ra hệ thống phân độ Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) (Bump, 1996) dựa trên 6 điểm mốc ở âm hộ, âm đạo và cổ tử cung. Dựa trên hệ thống POP-Q, sa sinh dục được chia thành 5 mức độ từ 0 đến IV. Hiện nay hệ thống này được dùng khá phổ biến ở nhiều quốc gia.

- Lộn tử cung.

- Cổ tử cung dài, phì đại đơn thuần ở những phụ nữ còn trẻ, chưa đẻ.

- Polyp cổ tử cung.

- Khối u âm đạo.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị

Điều trị hỗ trợ nhằm giảm nhẹ các phiền toái do tình trạng sa sinh dục gây ra hoặc điều trị triệt để bằng các phẫu thuật.

3.2.1. Điều trị nội khoa

Chỉ định: những người bệnh quá lớn tuổi, mắc các bệnh mãn tính, không có điều kiện phẫu thuật. Có 3 phương pháp:

- Phục hồi chức năng, đặc biệt là ở tầng sinh môn: hướng dẫn các bài tập co cơ để phục hồi cơ nâng ở vùng đáy chậu. Phương pháp này có thể làm mất các triệu chứng cơ năng và lùi lại thời gian phẫu thuật. Nếu phải phẫu thuật, thì việc phục hồi trương lực cơ đáy chậu cũng làm hạn chế tái phát sau mổ.

- Vòng nâng đặt trong âm đạo:

- Estrogen (Ovestin, Colpotrophine): Có thể tác dụng tốt với một số trường hợp có triệu chứng cơ năng như đau bàng quang, giao hợp đau, có tác dụng tốt để chuẩn bị phẫu thuật.

3.2.2. Điều trị ngoại khoa

- Có nhiều phương pháp phẫu thuật trong điều trị sa sinh dục. Mục đích phẫu thuật nhằm phục hồi hệ thống nâng đỡ tử cung, nâng bàng quang, làm lại thành trước, thành sau âm đạo, khâu cơ nâng hậu môn và tái tạo tầng sinh môn. Phẫu thuật sa sinh dục chủ yếu bằng đường âm đạo hơn là đường bụng. Ngoài cắt tử cung đơn thuần, nó còn tái tạo lại các thành âm đạo, vì vậy phẫu thuật trong sa sinh dục còn mang tính chất thẩm mỹ. Đây là ưu điểm chủ yếu mà phẫu thuật đường bụng không thể thực hiện được.

- Các yếu tố có liên quan đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật:

+ Tuổi và nhu cầu sinh đẻ sau khi phẫu thuật.

+ Khả năng sinh lý tình dục

+ Thể trạng chung của người bệnh

+ Mức độ sa sinh dục

+ Ảnh hưởng của sa sinh dục đến các cơ quan lân cận: tình trạng sa bàng quang, sa trực tràng; rối loạn tiểu tiện, đại tiện?.

+ Tình trạng âm đạo, cổ tử cung bình thường hay viêm nhiễm. Nếu có viêm cổ tử cung, âm đạo cần đặt thuốc và vệ sinh hàng ngày trước mổ.

+ Tử cung, hai phần phụ có u cục không?

+ Bụng có vết mổ cũ không? tiên lượng mức độ dính vùng tiểu khung?

+ Điều kiện trang bị của cơ sở y tế và trình độ phẫu thuật viên.

- Phương pháp Manchester

Chỉ định chủ yếu cho phụ nữ còn trẻ, muốn có con và sa độ II. Phẫu thuật này cũng có thể áp dụng cho những người bệnh già sa sinh dục độ III mà không chịu được một cuộc phẫu thuật lớn.

Các bước phẫu thuật chính:

+ Cắt cụt cổ tử cung.

+ Khâu ngắn dây chằng Mackenrodt

+ Khâu nâng bàng quang

+ Làm lại thành trước âm đạo.

+ Phục hồi cổ tử cung bằng các mũi khâu Sturmdorft.

+ Làm lại thành sau âm đạo

- Phương pháp Crossen

+ Chỉ định: sa sinh dục độ III.

+ Cũng như phẫu thuật Manchester, phẫu thuật Crossen chỉ được tiến hành khi cổ tử cung không bị viêm loét.

Các bước phẫu thuật chính:

+ Cắt tử cung hoàn toàn theo đường âm đạo.

+ Buộc chéo các dây chằng Mackenrodt và dây chằng tròn bên kia để treo mỏm cắt khâu vào nhau thành cái võng chắc, chống sa ruột.

+ Khâu nâng bàng quang.

+ Làm lại thành trước âm đạo.

+ Khâu cơ năng hậu môn, làm lại thành sau âm đạo.

- Phẫu thuật làm bít âm đạo:

+ Phương pháp Lefort khâu bít âm đạo tương đối đơn giản, áp dụng cho người già không còn quan hệ tình dục,cần được sự đồng ý của cả hai vợ chồng.

Chỉ định: sa sinh dục độ II hoặc độ III, người bệnh già trên 60 tuổi, không còn quan hệ tình dục nữa, âm đạo cổ tử cung không viêm nhiễm,

+ Phẫu thuật Ameline - Huguier:

Khâu treo tử cung vào mỏm nhô bằng một vạt da hay chất liệu tổng hợp, chỉ định cho những người bệnh trẻ bị sa sinh dục độ II, độ III.

+ Phẫu thuật Shirodkar:

Làm ngắn dây chằng tử cung - cùng và đính nó vào eo trước tử cung, áp dụng cho phụ nữ trẻ, chưa sinh đẻ, bị sa sinh dục độ II.

3.2.3. Hướng dẫn chuyển tuyến

- Người bệnh sa sinh dục cần được khám và xử trí bởi bác sĩ sản phụ khoa từ tuyến huyện trở lên.

- Người bệnh được chỉ định điều trị nội khoa có thể được theo dõi tại tuyến xã trở lên.

Y văn không có báo cáo về tình trạng tự thoái triển của sa sinh dục, tuy nhiên nếu mức độ sa không nặng thì sử dụng vòng nâng dài ngày có thể cải thiện đáng kể tình trạng sa. Do thường không có triệu chứng cơ năng, sa sinh dục chỉ được phát hiện khi có khối sa ra ngoài.

- Loét trợt cổ tử cung, viêm loét khối sa.

- Tiểu khó, són tiểu, nhiễm trùng đường tiểu

- Đại tiện khó, táo bón.

Sa sinh dục là bệnh hiếm khi gây nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên gây ra nhiều phiền toái trong cuộc sống và làm giảm đáng kể chất lượng sống.

- Không nên đẻ nhiều, đẻ sớm, đẻ dày. Nên đẻ ở nhà hộ sinh hoặc cơ sở y tế đủ điều kiện.

- Không để chuyển dạ kéo dài, không rặn đẻ quá lâu. Thực hiện các thủ thuật phải đảm bảo đủ kiều kiện, đúng chỉ định và đúng kỹ thuật.

- Các tổn thường đường sinh dục phải được phục hồi đúng kỹ thuật.

- Sau đẻ không nên lao động quá sớm và quá nặng.

- Tránh tình trạng táo bón.

- Cần phát hiện và điều trị sớm các bệnh mãn tính gây tăng áp lực ổ bụng thường xuyên (táo bón trường diễn, ho kéo dài…) là nguyên nhân dẫn đến sa sinh dục.
U NANG BUỒNG TRỨNG

1. KHÁI NIỆM

U nang buồng trứng là những u có vỏ bọc ngoài, bên trong chứa dịch, có thể gặp ở mọi lứa tuổi. U nang buồng trứng có thể gây rối loạn kinh nguyệt, gây khó chịu tại chỗ, làm giảm chức năng sinh sản, đôi khi gây suy nhược cơ thể hoặc có thể gây tử vong do các biến chứng: tiến triển thành ung thư, tắc ruột.

2.1.1. Nang bọc noãn:

Nang bọc noãn do nang De Graff không vỡ vào ngày quy định, lớn dần lên, thường từ 3-8 cm hoặc lớn hơn.

- Triệu chứng: không rõ ràng, đôi khi có ra máu, nang to có thể gây đau tiểu khung, đau khi giao hợp, có thể gây ra chu kỳ kinh dài, hoặc ngắn. Nang có thể bị xoắn hoặc vỡ gây bệnh cảnh cấp cứu.

- Chẩn đoán phân biệt với: viêm vòi trứng, lạc nội mạc tử cung, nang hoàng thể, khối u khác.

- Xử trí: thường nang tự biến mất trong khoảng 60 ngày, không cần điều trị. Có thể dùng thuốc tránh thai gây vòng kinh nhân tạo.

Nếu nang tồn tại trên 60 ngày với chu kỳ kinh đều thì có khả năng không phải nang cơ năng.

2.1.2. Nang hoàng thể:

Có hai loại nang hoàng thể: nang tế bào hạt và nang tế bào vỏ.

- Nang hoàng thể tế bào hạt: là nang cơ năng, gặp sau phóng noãn, các tế bào hạt trở nên hoàng thể hóa.

+ Triệu chứng: đau vùng chậu, gây vô kinh hoặc chậm kinh, dễ nhầm với chửa ngoài tử cung, có thể xoắn nang, vỡ nang gây chảy máu phải soi ổ bụng hoặc mở bụng để cầm máu.

- Nang hoàng thể tế bào vỏ: loại nang này không to, hay gặp ở hai bên buồng trứng, dịch trong nang màu vàng rơm. Loại nang này thường gặp trong buồng trứng đa nang, chửa trứng, chorio hoặc quá mẫn trong kích thích phóng noãn.

+ Xử trí: nang thường biến mất sau điều trị như nạo trứng, điều trị chorio.

- Buồng trứng đa nang (Hội chứng Stein-Leventhal):

Gặp ở hai bên buồng trứng, gây vô kinh, vô sinh, thiểu kinh, 50% có mọc râu và béo. Nhiều trường hợp gây vô sinh thứ phát. Những rối loạn có liên quan đến rối loạn chức năng vùng dưới đồi.

Buồng trứng đa nang có vỏ bị sừng hóa, bề mặt trắng ngà, nhiều nang nhỏ nằm dưới lớp vỏ dày giống hình con sò.

Xét nghiệm: 17 - ketosteroid tăng nhẹ nhưng estrogen và FSH bình thường, LH cao.

Chẩn đoán: dựa vào khai thác tiền sử, khám thực thể, dậy thì sớm, mất kinh kéo dài, xét nghiệm LH tăng cao, theo dõi nhiệt độ cơ thể không có biểu hiện phóng noãn. Buồng trứng to khi khám qua tiểu khung gặp trong 50% trường hợp.

Chẩn đoán xác định: triệu chứng lâm sàng, LH/FSH > 1,5, nếu > 2 chắc chắn, siêu âm nhiều nang noãn nằm ở bề mặt vỏ buồng trứng và soi ổ bụng.

Điều trị: Chlomifen 50-100 mg trong 5-7 ngày kết hợp Pregnyl 5000 đơn vị gây phóng noãn, đôi khi phải cắt góc buồng trứng. Người ta thấy cắt góc buồng trứng đem lại thành công trong điều trị vô sinh.

Người bị buồng trứng đa nang thường không phóng noãn trường diễn do đó niêm mạc tử cung chịu ảnh hưởng của estrogen nên bị quá sản, có thể gặp cả quá sản không điển hình do đó cần kết hợp điều trị thêm bằng progestatif.

- Nang hoàng thể trong thai nghén

Là những nang gặp trong khi có thai, có thể cả hai bên buồng trứng, kích thước khoảng < 5cm

2.2. U nang buồng trứng thực thể:

2.2.1. U nang biểu mô buồng trứng: chiếm 60-80% tất cả các loại u nang gồm: u nang nước, u nang nhầy, lạc nội mạc tử cung, u tế bào sáng, u Brenner, u đệm buồng trứng.

- U nang nước:

Là loại u có vỏ mỏng, cuống thường dài, chứa dịch trong, kích thước thường to, có khi choán hết ổ bụng, là loại khối u lành tính, có thể có nhú ở mặt trong hoặc mặt ngoài vỏ nang. Những khối u lành tính thường có vỏ nhẵn, chứa dịch vàng nhạt. Nếu có nhú thường là ác tính.

+ Triệu chứng: gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng hay được phát hiện ở tuổi 20-30, cũng gặp cả ở tuổi tiền mãn kinh và sau mãn kinh.

+ Khám tiểu khung thấy khối u.

+ Xử trí: mổ cắt bỏ nang, trong khi mổ nên cắt lạnh để chẩn đoán loại trừ ung thư.

- U nang nhầy:

Chiếm khoảng 10-20% các loại khối u biểu mô, và khoảng 85% u nang nhầy là lành tính, tuổi thường gặp từ 30-50.

U nang nhầy vỏ mỏng và nhẵn, ít khi có nhú, vỏ nang gồm 2 lớp: tổ chức xơ và biểu mô trụ. U nang gồm nhiều thùy ngăn cách bởi các vách ngăn, trong chứa chất dịch nhày vàng, kích thước thường to nhất trong các u buồng trứng.

Xử trí: mổ cắt bỏ u nang.

- Lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng:

Thường phát hiện được qua soi ổ bụng hoặc trong phẫu thuật 10-25% do tuyến nội mạc tử cung lạc chỗ ở buồng trứng.

Cấu tạo vỏ nang mỏng, bên trong chứa dịch màu chocolate (máu kinh), khối u thường dính, dễ vỡ khi bóc tách.

Chẩn đoán: dựa vào các triệu chứng đau hạ vị, đau bụng khi hành kinh, đau khi giao hợp, khám tiểu khung và soi ổ bụng phát hiện khối u.

- Khối u tế bào sáng (Mesonephroid tumour) giống u lạc nội mạc tử cung. Chỉ chẩn đoán xác định được bằng giải phẫu bệnh.

- Khối u Brenner: 80% là lành tính, có nguồn gốc từ một nang De Graff, chiếm khoảng 1-2 % của khối u buồng trứng nguyên phát thường chỉ gặp ở một bên buồng trứng.

Khám tiểu khung: phát hiện khối u, mật độ khối u có chỗ mềm chỗ cứng, do đó dễ nhầm với u xơ tử cung, bổ ra có màu vàng hoặc trắng, kích t hước khối u không to, đường kính 5-8cm.

Xử trí: mổ cắt bỏ khối u

2.2.2. U nang bì (Dermoid cyst):

Chiếm tỷ lệ 25% khối u buồng trứng.Hay gặp là teratome, khối u chứa tổ chức phát sinh từ tế bào mầm. Trong nang chứa các tổ chức như răng, tóc, bã đậu. U nang bì thường lành tính nhưng cũng có thể trở thành ác tính. Hay được phát hiện ở lứa tuổi 20-30. Khoảng 20% phát triển ở cả hai bên buồng trứng.

- Triệu chứng: thường ít triệu chứng. Phát hiện khi mổ lấy thai hoặc chụp X- quang thấy răng trong khối u.

- Điều trị: phẫu thuật là phương pháp tối ưu. Nếu nang nhỏ nên cắt bỏ phần u, để lại phần buồng trứng lành.
3. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Nói chung các khối u nếu không được xử trí cắt bỏ sẽ lớn dần lên, gây chèn ép các tạng trong ổ bụng, có thể bị xoắn hoặc bị ung thư hóa.

Biến chứng hay gặp là:

- Xoắn nang: hay gặp ở khối u có kích thước nhỏ, cuống dài, không dính, xoắn nang có thể xảy ra khi đang mang thai (nhất là trong những tháng đầu thai nghén), hoặc sau khi đẻ.

Triệu chứng: đau đột ngột, dữ dội, vã mồ hôi, choáng, nôn.

Xử trí: mổ cấp cứu.

- Vỡ nang: thường xảy ra sau khi nang bị xoắn hoặc sau chấn thương vùng bụng dưới.

- Nhiễm khuẩn nang: xảy ra khi xoắn nang. Nhiễm khuẩn làm nang to lên, dính vào các tạng xung quanh. Biểu hiện lâm sàng giống viêm nội mạc tử cung.

- Chèn ép tiểu khung: khối u đè vào trực tràng, bàng quang. Nang to, tiến triển trong nhiều năm choán hết ổ bụng, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng.

- Có thai kèm u nang buồng trứng:

Được chẩn đoán qua khám thai định kỳ hoặc qua siêu âm.

Có thể gặp bất kỳ loại nang nào, nhưng hay gặp là nang hoàng thể hay u nang bì, ít khi gặp nang ác tính.

Nếu nên mổ vào thời gian sau 13 tuần vì lúc này rau thai đã tiết đủ hocmon để nuôi dưỡng thai, nếu là nang hoàng thể thì thường giảm kích thước hoặc không phát triển nữa, có thể không cần phải mổ.

Nếu u phát triển to nên trong 3 tháng giữa thai kỳ, thì nên mổ ngay, trừ khi chỉ phát hiện được trong thời kỳ cuối thai nghén.

- Khi đã chẩn đoán u nang thực thể nên mổ cắt u sớm.

- Nang nước gặp ở người lớn tuổi nên cắt cả hai buồng trứng

- Nang nhầy cần cắt bỏ cả hai bên buồng trứng để tránh tái phát.

- Nang bì cắt bỏ khối u cố gắng bảo tồn nhu mô lành.

- Nếu nang buồng trứng hai bên ở người trẻ tuổi cần bảo tồn bên lành.

- Nang ở người có thai nếu có chỉ định giữ thai nên bóc nang vào tháng thứ tư.

- U nang có dấu hiệu nứt vỡ cần sinh thiết tức thì đề phòng ung thư.

- U nang to ở người già chú ý tránh làm giảm áp lực đột ngột ổ bụng.

- Nếu các u nang phát triển trong đáy dây chằng rộng, bóc tách cẩn thận đề phòng chạm niệu quản, ruột, bàng quang.

U xơ tử cung là khối u lành tính, có nguồn gốc từ cơ trơn của tử cung, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tuổi thường gặp 35-50; kích thước khối u thường gặp khoảng dưới 15cm. U xơ tử cung thường ít có triệu chứng nhưng khi khối u lớn có thể gây rối loạn kinh nguyệt, đau do chèn ép và vô sinh.

- Ra huyết từ buồng tử cung: là triệu chứng chính gặp trong 60% trường hợp, thể hiện dưới dạng cường kinh, dần dần kinh nguyệt rối loạn: rong kinh kéo dài và ra nhiều máu.

- Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gây sút nếu ra máu kéo dài.

- Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, đau kiểu tức, nặng bụng dưới,(40% trường hợp) do khối u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc do viêm khung chậu.

- Ra khí hư loãng, hoặc ra khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung.

2.2. Triệu chứng thực thể:

- Nhìn có thể thấy khối u gồ lên ở vùng hạ vị, nếu khối u to.

- Nắn bụng: có thể thấy khối u (nếu to) ở vùng hạ vị, mật độ chắc, di động liên quan đến tử cung.

- Đặt mỏ vịt: có thể thấy polip có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung.

- Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy toàn bộ tử cung to, chắc, có khi thấy nhiều khối nổi trên mặt tử cung; di động cổ tử cung thì khối u di động theo.

2.3. Cận lâm sàng:

- Siêu âm: thấy tử cung to, đo được kích thước nhân xơ, siêu âm bơm nước buồng tử cung có thể phát hiện polyp buồng tử cung.

- Soi buồng tử cung: chẩn đoán và điều trị các polip dưới niêm mạc.

- Xét nghiệm tế bào học: phát hiện các tổn thương cổ tử cung kèm theo

- Với tử cung có thai: hỏi bệnh, khám lâm sàng, thử thai, siêu âm.

- Khối u buồng trứng: thường có vị trí và di động biệt lập với tử cung, siêu âm

- Ung thư niêm mạc tử cung: hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm tế bào học và siêu âm.

- U xơ tử cung thường tiến triển chậm, có thể ngừng phát triển sau khi mãn kinh.

- Biến chứng:

+ Chảy máu: rong kinh, rong huyết, kéo dài gây thiếu máu.

+ Chèn ép các tạng chung quanh gây đau, táo bón, bí tiểu.

+ Thoái hóa, hoại tử vô khuẩn.

- Chậm có thai hoặc vô sinh.

- Khi có thai:

+ Khối u xơ thường to lên.

+ u xơ có thể gây sẩy thai, đẻ non, ngôi thai bất thường.

- Gây rau tiền đạo, rau bong non.

- Khi đẻ: gây rối loạn cơn co, trở thành khối u tiền đạo, chuyển dạ kéo dài.

- Thoái hóa khối u gây đau bụng

Phát hiện ra u xơ tử cung, nếu:

- Khối u nhỏ, không ảnh hưởng đến kinh nguyệt hay không có những rối loạn khác hẹn theo dõi khám định kỳ sau 6- 12 tháng.

- U xơ tử cung băng huyết (đã loại trừ các nguyên nhân khác), tiêm bắp oxytocin 5UI x 2 ống, chuyển tuyến trên.

- Điều trị nội khoa chỉ định đối với một số khối u nhỏ mục đích để hạn chế sự phát triển của khối u và hạn chế rong kinh rong huyết. Thuốc có thể sử dụng: Medroxyprogesteron acetat 10mg/ngày x 10 ngày từ ngày 16 kỳ kinh hoặc dùng thuốc Danasol 200mg/ngày x10 ngày

- Điều trị ngoại khoa (mổ nội soi hay mổ mở):

+ U xơ có biến chứng rong kinh, rong huyết, điều trị nội khoa không kết quả.

+ U xơ phối hợp với các tổn thương khác như: u nang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, sa sinh dục...

+ U xơ to, gây chèn ép.

+ U xơ làm biến dạng buồng tử cung, u xơ dưới niêm mạc gây chảy máu và nhiễm khuẩn.

Tùy theo tuổi, số lần có thai, mong muốn có thai để quyết định cách xử trí: bóc nhân xơ bảo tồn tử cung, gây tắc mạch hay cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn.

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

1. KHÁI NIỆM

- Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là bệnh lý liên quan đến sự hiện diện của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở bên ngoài tử cung. Sự hiện diện này tạo nên tình trạng viêm mạn tính, phát triển và thoái hóa theo chu kỳ kinh nguyệt chịu ảnh hưởng của nội tiết sinh dục.

- Tần suất gặp khoảng 5 - 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Tần suất cao rõ rệt ở phụ nữ vô sinh

- Yếu tố nguy cơ:

+Tiền sử gia đình có người bị LNMTC

+ Cấu trúc đường sinh dục bất thường và tắc nghẽn hành kinh

+ Chưa sinh, hay hiếm muộn…

2. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN

2.1. Cơ năng:

- Đau liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, mức độ đau không liên quan đến số lượng LNMTC mà chủ yếu liến quan đến mức độ xâm nhập của tổn thương.

- Tự sờ thấy khối u ở hạ vị

- Vô sinh

- TC có thể to và dính

- Khối u ở buồng trứng

2.3. Cận lâm sàng

- Siêu âm: đường bụng hay đường âm đạo

+ Phát hiện các khối u ở tử cung đặc biệt phát hiện các khối u ở 2 buồng trứng

- Chụp cộng hưởng từ (MRI)

+ Phát hiện và đánh giá đầy đủ về vị trí và mức độ của khối LNMTC

+ Chẩn đoán phân biệt với khối u vùng hạ vị khác

- Xét nghiệm CA - 125: thường tăng trong lạc nội mạc tử cung tuy nhiên ít có giá trị vì không đặc hiệu

- Xét nghiệm khác: soi bàng quang, soi đại tràng …trong những trường hợp cần thiết.

- Nội soi ổ bụng: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung

2.4. Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là nội soi ổ bụng

3. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị LNMTC: chỉ nên điều trị khi có triệu trứng đau hay vô sinh hoặc cả hai

Mục tiêu điều trị: giảm đau, giảm mức độ tiến triển và tái phát bệnh, tăng khả năng có thai

Lựa chọn điều trị dựa trên mục tiêu điều trị: giảm đau hoặc có thai

3.1.1.Điều trị nội khoa bước 1

- Thuốc giảm đau

+ Giải pháp tạm thời

+ Các liệu pháp điều trị đau do LNMTC có thể cần ít nhất một chu kỳ để bắt đầu giảm đau

+ Giúp người bệnh dễ chịu hơn cho tới khi điều trị nội khoa chính có hiệu quả: NSAID/Opioid

- Viên ngừa thai kết hợp (CHC) Khuyến cáo dùng thuốc liên tục

+ Không hành kinh nên giảm đau

+ Hợp lý với giả thuyết trào ngược máu kinh, nhưng CHC không hiệu quả giảm đau trong LNMTC liên quan đến thụ thể estrogen và progestin trong LNMTC lạc chỗ.

Không dùng quá 3 tháng nếu không giảm đau

3.1.2. Điều trị nội khoa bước 2

- Progestin đường uống

- Progestin đường tiêm(Depot progestin - DMPA)

- Progestin phóng thích trong tử cung(LNG - IUS)

+ Giải phóng 20µg/ngày tại vùng chậu

+ Gần 60% người bệnh: teo nội mạc và vô kinh

+ Không ức chế rụng trứng

+ > 50% người bệnh hài lòng với điều trị sau 6 tháng

Ưu điểm:

+ Điều trị liên tục 5 năm

+Tập trung progestin tại vùng chậu cao

+ Ít vào hệ tuần hoàn: giảm tác dụng phụ toàn thân

Nhược điểm:

+ Tỉ lệ rơi dụng cụ khoảng 5%

+ Nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu khoảng 1,5%

- Danazol

- Liệu pháp đồng vận GnRH

+ GnRH agonist/addback là chọn lựa trên người bệnh:

Không đáp ứng với CHC hoặc progestin

Tái phát triệu chứng

Cơ chế: GnRH ức chế bài tiết FSH, ngăn chặn buồng trứng tiết estrogen & tạo nên tình trạng suy giảm estrogen. Làm bất hoạt mô LNMTC => giảm đau

Nên dùng kết hợp với addback

Hạn chế:

Tình trạng suy giảm estrogen

- Bốc hỏa, toát mồ hôi, khô âm đạo, mất xương

- Không khuyến cáo GnRHa > 6 tháng: mất xương

Tái phát sau khi ngưng điều trị GnRHa