VỀ việc ban hành tài liệu chuyên môN “HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị CÁc bệnh sản phụ khoa”
tải về 2.92 Mb.
|
5.2. Phân loại theo hệ thống TNM T: khối u nguyên phát. T1: khối u khu trú tại âm hộ, đường kính lớn nhất < 2cm. T2: khối u khu trú tại âm hộ, đường kính lớn nhất > 2cm. T3: khối u ở bất kỳ kích thước nào đã lan tới niệu đạo và/hoặc âm đạo và/hoặc tầng sinh môn và/hoặc hậu môn. T4: khối u bất kỳ kích thước nào đã xâm nhiễm tới niêm mạc bang quang và/hoặc niêm mạc trực tràng bao gồm cả phần trên của niêm mạc niệu đạo và/hoặc dính vào xương. N: hạch tại chỗ N0: không sờ thấy. N1: sờ thấy hạch bẹn cùng bên, không to, di động (về mặt lâm sàng không nghĩ tới hạch ác tính). N2: sờ thấy hạch ở một bên hoặc hai bên bẹn, to, chắc, di động (về lâm sàng nghi ngờ hạch ác tính). N3: hạch dính nhau, không di động hoặc loét. M: di căn M0: không có biểu hiện lâm sang di căn xa. M1A: có thể sờ thấy hạch bẹn chậu sâu. M2A: những di căn xa khác. 6. ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị ung thư âm hộ là phẫu thuật. Nếu giai đoạn đầu của bệnh và tùy loại ung thư thì có thể cắt bỏ rộng toàn bộ tổn thương, tuy nhiên phải khám tổng thể toàn bộ đường sinh dục để phát hiện các bệnh lý khác của tử cung, cổ tử cung đi kèm theo, nhất là khi có chảy máu đi kèm vì đa số người bệnh lớn tuổi, đã mãn kinh. Nếu tổn thương đã lan rộng thì tốt nhất là cắt bỏ âm hộ kèm theo nạo vét hạch vùng bẹn hoặc thậm chí cả hệ thống hạch chậu. Kết hợp tia xạ và hóa chất sau nạo (thường là Cisplatin và 5 - FU). Một số nghiên cứu cho thấy việc điều trị và hóa chất trước mổ cho hiệu quả điều trị tốt hơn và giảm tỷ lệ bệnh phải phẫu thuật cắt bỏ rộng. CHỬA TRỨNG 1. KHÁI NIỆM Chửa trứng (hydatidiform mole) là một biến đổi bệnh lý của nguyên bào nuôi. Bệnh đặc trưng bằng sự thoái hóa nước của các gai rau (hydropic degeneration) và sự quá sản của các nguyên bào nuôi (trophoblastic hyperplasia). Có 2 loại chửa trứng: chửa trứng bán phần là khi chỉ một số gai rau trở thành các nang nước, trong buồng tử cung có thể có phần thai nhi. Chửa trứng hoàn toàn là toàn bộ các gai rau trở thành nang nước, trong buồng tử cung không có phần thai. Chửa trứng là bệnh lành tính những có khoảng 15% trường hợp chửa trứng hoàn toàn và khoảng 3% chửa trứng bán phần trở thành ung thư nguyên bào nuôi. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng 2.1.1. Cơ năng - Người bệnh có hiện tượng chậm kinh. - Rong huyết chiếm trên 90% trường hợp chửa trứng. Máu ra ở âm đạo tự nhiên, máu sẫm đen hoặc đỏ loãng, ra kéo dài. - Nghén nặng: gặp trong 25-30% các trường hợp, biểu hiện nôn nhiều, đôi khi phù, có protein niệu. - Bụng to nhanh. - Không thấy thai máy. 2.1.2. Thực thể - Toàn thân: mệt mỏi, biểu hiện thiếu máu. - Tử cung mềm, kích thước tử cung lớn hơn tuổi thai (trừ trường hợp chửa trứng thoái triển). - Không sờ được phần thai. - Không nghe được tim thai. - Nang hoàng tuyến xuất hiện trong 25-50%, thường gặp cả 2 bên. - Khám âm đạo có thể thấy nhân di căn âm đạo, màu tím sẫm, thường ở thành trước, dễ vỡ gây chảy máu. - Có thể có dấu hiệu tiền sản giật (10%) - Có thể có triệu chứng cường giáp (10%) - Tuy nhiên do hiên nay việc chẩn đoán chửa trứng thường rất sớm với tuổi thai trung bình là 9 tuần so với trước kia là khoảng 13 tuần, và có xu hướng ngày càng sớm hơn nên các triệu chứng lâm sàng ngày càng không điển hình như đã nêu trên.
2.2.1. Siêu âm: trên siêu âm thấy hình ảnh tuyết rơi hoặc lỗ chỗ như tổ ong, có thể thấy nang hoàng tuyến hai bên, không thấy phôi thai (chửa trứng toàn phần). Trong chửa trứng bán phần thì khó phân biệt hơn với thai lưu, có thể thấy một phần bánh rau bất thường. 2.2.2. Định lượng β-hCG: là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán và theo dõi chửa trứng. Lượng β-hCG tăng trên 100 000mUI/ml. 2.2.3. Định lượng estrogen: trong nước tiểu estrogen dưới dạng các estrone, estradiol hay estriol đều thấp hơn trong thai thường, do sự rối loạn chế tiết của rau và do không có sự biến đổi estradiol và estriol xảy ra ở tuyến thượng thận của thai nhi. Nhưng ít ý nghĩa và không sử dụng trong thực tế vì sự khác biệt này chỉ thấy rõ khi tuổi thai từ 14 tuần trở lên. 2.2.4..Xét nghiệm định lượng HPL: (Human placental lactogen), thường cao trong thai thường, nhưng rất thấp trong chửa trứng. 2.2.5. Giải phẫu bệnh - Đại thể: có 2 loại thai trứng: + Chửa trứng toàn phần: toàn bộ gai rau phát triển thành các nang trứng. + Chửa trứng bán phần: bên cạnh các nang trứng còn có mô rau thai bình thường, hoặc có cả phôi, thai nhi thường chết trong giai đoạn 3 tháng đầu. Đường kính nang trứng từ 1-3mm. Các nang trứng dính vào nhau như những bọc trứng ếch hoặc chùm nho. Trong chửa trứng, buồng trứng bị ảnh hưởng bởi hormon βhCG. Nang hoàng tuyến xuất hiện ở một hoặc hai bên buồng trứng. Đường kính từ vài cm đến vài chục cm, trong chứa dịch vàng. Nang hoàng tuyến thường có nhiều thùy, vỏ nang mỏng và trơn láng. - Vi thể: các gai rau phù và thoái hóa nước trục liên kết, không còn các tế bào xơ, sợi và các huyết quản. Trục liên kết chứa dịch trong. Các nguyên bào nuôi quá sản nhiều hàng (hình thái giống các nguyên bào nuôi bình thường tuy nhiên cũng có thể gặp một số nguyên bào nuôi có nhân không điển hình hoặc các hình nhân chia), mất cân đối giữa tỷ lệ hợp bào nuôi và nguyên bào nuôi. Hình thành các đám nguyên bào nuôi tự do. Trong chửa trứng bán phần, ngoài các hình ảnh gai rau thoái hóa trục liên kết và quá sản nguyên bào nuôi còn gặp các gai rau có hình thái bình thường. 2.3. Chẩn đoán xác định Chủ yếu dựa vào hình ảnh siêu âm và nồng độ β-hCG 2.4. Chẩn đoán phân biệt - Triệu chứng ra máu âm đạo cần phân biệt với: + Dọa sẩy thai thường: tử cung không to hơn tuổi thai, lượng β-hCG không cao. + Thai ngoài tử cung: ra máu âm đạo, tử cung nhỏ, có khối cạnh tử cung đau. + Thai chết lưu: tử cung nhỏ hơn tuổi thai, βhCG thấp, vú có tiết sữa non. Có thể nhầm với chửa trứng bán phần, chỉ phân biệt được nhờ giải phẫu bệnh. - Tử cung lớn cần phân biệt với: + U xơ tử cung to rong huyết + Thai to + Đa thai - Triệu chứng nghén phân biệt với nghén nặng trong thai thường, đa thai. 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Nạo hút trứng: nạo hút trứng ngay sau khi được chẩn đoán để đề phòng sẩy tự nhiên gây băng huyết. Kỹ thuật: hút trứng + truyền oxytocin + kháng sinh. - Thường dùng máy hút dưới áp lực âm để hút nhanh, đỡ chảy máu. - Trong khi hút phải truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% pha với 5 đơn vị Oxytocin để giúp tử cung co hồi tốt, tránh thủng tử cung khi nạo và cầm máu. - Có thể nạo lại lần 2 sau 2 - 3 ngày nếu lần thứ nhất không đảm bảo hết trứng. Ngày nay, dưới hướng dẫn, kiểm tra của siêu âm thường nao sạch ngay trong lần đầu. - Sau nạo phải dùng kháng sinh chống nhiễm trùng. - Gửi tổ chức sau nạo làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Hiện nay do thường được phát hiện sớm nên thai nhỏ có thể hút bằng xylanh Karman như hút thai thường, tốt nhất là hút dưới hướng dẫn của siêu âm, đảm bảo sạch và an toàn nên chỉ cần hút một lần và chỉ dùng thêm thuốc co hồi tử cung khi có chảy máu (một số tác giả cho rằng việc dùng Oxytocin hay misoprostol làm tăng co bóp tử cung có thể dẫn đến sự khuếch tán các nguyên bào nuôi và làm tăng tỷ lệ u nguyên bào nuôi).
Cắt tử cung toàn phần cả khối hoặc cắt tử cung toàn phần sau nạo hút trứng thường được áp dụng ở các phụ nữ không muốn có con nữa hoặc trên 40 tuổi và trường hợp chửa trứng xâm lấn làm thủng tử cung. 3.3. Theo dõi sau nạo trứng - Lâm sàng: + Toàn trạng, triệu chứng nghén, triệu chứng ra máu âm đạo, sự nhỏ lại của nang hoàng tuyến và sự co hồi tử cung. - Cận lâm sàng: + Định lượng βhCG mỗi tuần một lần cho đến khi âm tính 3 lần liên tiếp. Sau đó định lượng mỗi tháng một lần cho đến hết 12 tháng. + Siêu âm: tìm nhân di căn, theo dõi nang hoàng tuyến. - Tiến triển bệnh lý: những tiến triển không tương ứng với các tiêu chuẩn lành bệnh được coi là tiến triển không thuận lợi. Bao gồm: + Tử cung vẫn to, nang hoàng tuyến không mất đi hoặc xuất hiện nhân di căn. + ß-hCG: phương tiện chính để theo dõi và chẩn đoán biến chứng sau loại bỏ thai trứng (bao gồm cả các trường hợp được cắt tử cung dự phòng). Nồng độ βhCG lần thử sau cao hơn lần thử trước Nồng độ βhCG sau 3 lần thử kế tiếp không giảm (giảm dưới 10%) Nồng độ βhCG >20 000 UI/L sau nạo trứng 4 tuần Nồng độ βhCG >500 UI/L sau nạo trứng 8 tuần Nồng độ βhCG >5 UI/L sau nạo trứng 6 tháng - Thời gian theo dõi + Thời gian theo dõi: 2 năm, ít nhất 12 - 18 tháng. + Tránh thai 1 năm và có biện pháp ngừa thai phù hợp.
Băng huyết, thủng tử cung, biến chứng ung thư nguyên bào nuôi. 5. PHÒNG BỆNH - Tăng cường sức khỏe, cải thiện yếu tố xã hội, nâng cao mức sống, sức đề kháng. - Đề phòng các diễn biến xấu của bệnh. - Theo dõi định kỳ và đầy đủ, nhằm phát hiện sớm biến chứng của bệnh. U NGUYÊN BÀO NUÔI 1. KHÁI NIỆM U nguyên bào nuôi là những khối u có nguồn gốc rau thai. U có nhiều dạng: từ dạng có xu hướng ác tính như chửa trứng xâm lấn, đến những dạng ác tính như ung thư nguyên bào nuôi, u nguyên bào nuôi vùng rau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô. Điều lưu ý là không nhất thiết lần mang thai cuối cùng dẫn tới phát sinh u.
- Tiền sử: chửa trứng được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn tới u nguyên bào nuôi, trong đó đa số xuất hiện u nguyên bào nuôi sau chửa trứng toàn phần (70%). Bệnh thường xuất hiện trong 4 tháng đầu sau nạo thai trứng. - Triệu chứng cơ năng + Nhiều khi không có dấu hiệu gì bất thường, ngoại trừ có thể ra máu kéo dài sau đẻ hay sau nạo phá thai. + Các dấu hiệu di căn như khó thở, đau đầu. - Triệu chứng thực thể + Ra máu âm đạo: là dấu hiệu hay gặp nhất + Tử cung lớn hơn bình thường. Mật độ tử cung mềm, co hồi tử cung kém. Nhưng nhiều trường hợp tử cung vẫn có thể bình thường + Có thể thấy nhân di căn ở âm đạo, âm hộ màu tím sẫm, thường ở mặt trước âm đạo.
- βhCG: nồng độ βhCG tăng trở lại sau chửa trứng là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán sớm bệnh u nguyên bào nuôi. - Siêu âm và siêu âm Doppler cơ tử cung và động mạch tử cung có thể thấy những khối u trong cơ tử cung, xâm lấn vào lớp cơ tử cung và tăng sinh mạch máu, đồng thời siêu âm giúp phát hiện các ổ di căn tại gan, thận. - Chụp X quang lồng ngực để tìm nhân di căn tại phổi - Chụp CT scanner và MRI: phát hiện nhân di căn não,gan, di căn xương. - Chọc dò nước não tủy nếu nghi ngờ di căn tủy sống hay người bệnh có biểu hiện bệnh lý tủy. - Sinh thiết: sinh thiết các tổn thương là cần thiết nhưng không làm nếu người bệnh có nguy cơ xuất huyết nặng. - Chẩn đoán giải phẫu bệnh + Đại thể: tử cung to hơn bình thường, kích thước thay đổi tùy thuộc vào mức độ tổn thương. Mặt ngoài nhẵn trừ khi u phát triển ra thanh mạc hoặc gây thủng tử cung. Khối u ở tử cung có kích thước thay đổi, phá hủy cơ tử cung tạo ổ màu đỏ thẫm, hoại tử, chảy máu lẫn các vùng mô màu vàng nhạt, không thấy các nang trứng. Có thể phát hiện thấy các nhân di căn ở âm đạo. + Vi thể: mô u cho thấy vùng hoại tử huyết rất rộng, phá hủy cơ tử cung với sự hiện diện của các nguyên bào nuôi ác tính (cả hợp bào nuôi và đơn bào nuôi ác tính). Không thấy gai rau, không thấy phản ứng của mô đệm, hầu như không thấy tế bào rụng. 2.3. Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi dựa vào định lượng βhCG sau nạo trứng: + Nồng độ βhCG lần thử sau cao hơn lần thử trước + Nồng độ βhCG sau 3 lần thử kế tiếp không giảm (giảm dưới 10%) + Nồng độ βhCG > 20 000 UI/L sau nạo trứng 4 tuần + Nồng độ βhCG > 500 UI/L sau nạo trứng 8 tuần + Nồng độ βhCG > 5 UI/L sau nạo trứng 6 tháng - Giải phẫu bệnh tử cung cho thấy có u nguyên bào nuôi. 2.4. Phân loại Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (2003), bệnh u nguyên bào nuôi gồm: + Chửa trứng xâm lấn (Invasive mole) là dạng có chửa trứng có xu hướng ác tính + Ung thư nguyên bào nuôi(Choriocarcinoma) + U nguyên bào nuôi vùng rau bám (Placental site trophoblastic tumour) + U nguyên bào nuôi dạng biểu mô (Epithelioid trophoblastic tumour) Phân loại các yếu tố tiên lượng u nguyên bào nuôi theo WHO (2006)
Cách điều trị dựa vào điểm tiên lượng: Điểm 0 - 6: nguy cơ thấp khởi phát điều trị đơn hóa chất. Điểm 7: nguy cơ cao khởi phát điều trị đa hóa chất
- Đơn hóa trị liệu: Chỉ định cho nhóm có nguy cơ thấp: bệnh ở giai đoạn I, II, hoặc III với điểm tiên lượng theo WHO < 7 điểm. MTX 0,4mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch trong 5 ngày nhắc lại sau 12-14 (7-9 ngày). MTX 1mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch ngày 1,3,5,7. Axit foclic 0,1mg/kg tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch ngày 2,4,6,8 nhắc lại sau 15 - 18 ngày (7-9 ngày). Dactinomycin 10mcg/kg/ngày tĩnh mạch ngày 1 - 5. Chu kỳ 14 ngày - Đa hóa trị liệu: Chỉ định cho nhóm có nguy cơ cao: bệnh ở giai đoạn I, II hoặc III mà có điểm tiên lượng theo WHO ≥ 7 hoặc bệnh ở giai đoạn IV. Phác đồ khởi đầu là EMA-CO. Nếu xuất hiện kháng hóa chất thì chuyển sang phác đồ EMA-EP và sau đó là BEP hoặc paclitaxel + cisplastin/etoposide… - Chống chỉ định điều trị hóa chất: dị ứng với một trong các thành phần của thuốc; suy thận, suy gan nặng; nghiện rượu; bệnh hệ thống tạo máu (suy tủy, giảm bạch cầu...); đang nhiễm khuẩn; loét đường tiêu hóa; vết thương vừa mổ. - Tác dụng không mong muốn: tác dụng phụ thường gặp là nôn, buồn nôn, khó nuốt, loét miệng, viêm họng, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, loét đường tiêu hóa, rụng tóc, viêm thận, viêm gan. - Theo dõi biến chứng: làm các xét nghiệm đánh giá công thức máu, creatinin, BUN, SGOT và SGPT. - Sau khi hCG âm tính thì tiếp tục điều trị thêm 1 - 3 đợt hóa chất.
Khám lâm sàng Định lượng βhCG 2 tuần một lần trong vòng 3 tháng sau đó mỗi tháng một lần đến 12 tháng và 6 tháng một lần đến 5 năm.
Ung thư cổ tử cung là u ác tính nguyên phát ở cổ tử cung, có thể xuất phát từ các tế bào biểu mô vảy, biểu mô tuyến hoặc các tế bào của mô đệm. Tuy nhiên, hầu hết các ung thư cổ tử cung là ung thư biểu mô, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô vảy. Ung thư cổ tử cung đứng thứ 3 trong tổng số các ung thư ở phụ nữ, sau ung thư vú, ung thư đại trực tràng. Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán, nếu bệnh ở giai đoạn muộn, kết quả điều trị rất thấp. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng - Giai đoạn tại chỗ, vi xâm nhập: Ở giai đoạn này, các triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn. Khi khám cổ tử cung có thể thấy hình thái bình thường hoặc có vết loét trợt hoặc vùng trắng không điển hình hoặc tăng sinh mạch máu. - Giai đoạn ung thư xâm nhập: + Ra máu âm đạo bất thường hay ra máu sau giao hợp. + Khám bằng mỏ vịt thường thấy khối sùi, dễ chảy máu khi chạm vào. + Giai đoạn muộn có thể thấy cổ tử cung biến dạng, có loét sâu hoặc cổ tử cung mất hẳn hình dạng. + Suy giảm sức khỏe toàn thân, đái máu, đại tiện ra máu, đau hông lưng... 2.2. Cận lâm sàng 2.2.1. Soi cổ tử cung: - Các hình ảnh bất thường: + Vết trắng ẩn + Vết trắng + Chấm đáy. + Lát đá + Vùng biểu mô không bắt màu lugol + Mạch máu không điển hình. - Nghi ngờ ung thư xâm lấn qua soi cổ tử cung: vùng loét, sùi, tổn thương loét sùi. - Soi cổ tử cung không đạt: không thấy vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ, viêm nhiễm nặng, cổ tử cung không thể nhìn thấy do âm đạo hẹp. Các tổn thương nghi ngờ khi soi cổ tử cung cần được bấm sinh thiết làm mô bệnh học. 2.2.2. Chẩn đoán tế bào học phụ khoa: Có các loại kỹ thuật: Papanicolaou (Pap) thông thường, kỹ thuật Thin Prep và phương pháp tế bào học chất lỏng thế hệ 2 (LiquiPrep). Các kỹ thuật Thin Prep và Liquy Prep có ưu điểm là hình ảnh mô học đẹp hơn, dễ đọc hơn qua đó làm tăng độ nhậy, độ đặc hiệu của việc phát hiện các tế bào biểu mô bất thường và vẫn có giá trị dự báo dương tính, trong đó, kỹ thuật LiquiPrep có nhiều ưu điểm hơn so với ThinPrep. Chẩn đoán tế bào học theo phân loại Bethesda cải tiến 2001 như sau:
2.2.3. Sinh thiết cổ tử cung: Sau khi soi cổ tử cung và xác định có tổn thương nghi ngờ hoặc có kết quả tế bào không bình thường. Sinh thiết hai mảnh: một mảnh ở ranh giới lát - trụ, một mảnh ở chính giữa tổn thương. Nếu nghi ngờ tổn thương trong ống cổ tử cung thì dùng thìa nạo sinh thiết. Khi các tổn thương nằm hoàn toàn trong cổ tử cung → Khoét chóp cổ tử cung. 2.2.4. Chẩn đoán hình ảnh: Để đánh giá đầy đủ và chính xác mức độ lan tràn của ung thư cổ tử cung có thể chỉ định một số xét nghiệm sau: chụp MRI, PET CT. 2.3. Chẩn đoán xác định - Ung thư tại chỗ và vi xâm lấn: Dựa vào phiến đồ âm đạo kết hợp soi và sinh thiết cổ tử cung hoặc nạo ống cổ tử cung, LEEP hoặc khoét chóp cổ tử cung. - Giai đoạn muộn: dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả sinh thiết. 2.4. Phân loại giai đoạn lâm sàng
2.5. Chẩn đoán phân biệt: trên lâm sàng, các ung thư cổ tử cung cần phân biệt với các tổn thương sau ở cổ tử cung: - Lộ tuyến, loét trợt cổ tử cung - Polip cổ tử cung - Lạc nội mạc cổ tử cung - Giang mai cổ tử cung - Lao cổ tử cung. 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ Khoét chóp cổ tử cung và theo dõi hoặc cắt tử cung hoàn toàn tùy nhu cầu sinh con tiếp theo. 3.2. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA1 Nếu có nhu cầu sinh con thì khoét chóp cổ tử cung và kiểm tra diện cắt: nếu còn ung thư tại diện cắt thì phải cắt tử cung. Nếu không còn nhu cầu sinh con thì cắt tử cung hoàn toàn. 3.3. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2 Nếu có nhu cầu sinh con thì khoét chóp cổ tử cung và lấy hạch chậu hai bên: kiểm tra diện cắt và hạch chậu. Nếu còn ung thư tại diện cắt thì phải cắt tử cung hoàn toàn. Nếu có di căn hạch thì xạ trị hệ hạch chậu. Nếu không có nhu cầu sinh con thì cắt tử cung hoàn toàn, lấy hạch chậu hai bên và xạ trị nếu có di căn hạch chậu. 3.4. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA 3.4.1. Đối với giai đoạn I B1: phẫu thuật Wertheim Áp dụng cho phụ nữ trẻ cần bảo tồn buồng trứng và có kích thước u ≤ 2cm Phương pháp: cắt tử cung mở rộng, một phần âm đạo và lấy hạch chậu 2 bên Tia xạ sau phẫu thuật 3.4.2. Đối với giai đoạn I B2 - IIA: xạ trị kết hợp với phẫu thuật. - Xạ trị tiền phẫu: + U < 4cm: xạ áp sát + U ≥ 4cm: xạ ngoài thu nhỏ u sau đó xạ áp sát - Phẫu thuật: tiến hành sau khi nghỉ xạ trị 4 - 6 tuần, cắt tử cung mở rộng và lấy hạch chậu hai bên - Xạ trị hậu phẫu 3.4.3. Phương pháp xạ trị triệt căn 3.5. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB - III: - Phương pháp xạ trị triệt căn - Phương pháp hóa trị kết hợp xạ trị - Sau xạ sẽ đánh giá lại tổn thương xem có nên phẫu thuật không 3.6. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IV: - Nếu còn khả năng phẫu thuật thì vét đáy chậu sau đó kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ. (ít làm) - Nếu không còn khả năng phẫu thuật: hóa và xạ trị
Tiêm phòng HPV cho các phụ nữ trẻ. Khám phát hiện sớm các tổn thương cổ tử cung tiền ung thư để điều trị sớm. UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG 1. KHÁI NIỆM Ung thư biểu mô nội mạc tử cung là u biểu mô ác tính nguyên phát từ biểu mô nội mạc tử cung, thường biệt hóa dạng tuyến, nó có khả năng xâm nhập lớp cơ và lan đến những nơi xa. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng 2.1.1.Triệu chứng cơ năng + Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ đã mãn kinh hoặc rong kinh, rong huyết ở phụ nữ tiền mãn kinh hoặc còn kinh. Triệu chứng này hay gặp khoảng (80%). + Chảy dịch hôi âm đạo có thể gặp khoảng 30% các người bệnh. Chảy dịch thường do nhiễm khuẩn, máu lẫn chất hoại tử tạo mùi hôi. + Đau vùng hạ vị thường xuất hiện muộn khi khối u đã lan tràn hoặc xâm lấn vào các bộ phận khác trong hố chậu, triệu chứng này có thể gặp khoảng 20,4%. 2.1.2. Triệu chứng thực thể Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng thường ít thấy. Đặt mỏ vịt chẩn đoán loại trừ trường hợp ra máu từ cổ tử cung. Nếu người bệnh đến ở giai đoạn muộn có thể thấy thân tử cung to, hoặc có xâm lấn cổ tử cung, âm đạo hay có dấu hiệu di căn xa.
- Siêu âm: Siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo được sử dụng đánh giá ban đầu với những người bệnh nghi ngờ ung thư nội mạc tử cung. Siêu âm cho phép nhận biết chiều dày bất thường của nội mạc tử cung, độ xâm lấn u. - Chụp buồng tử cung có thuốc cản quang: hiện bỏ ít dùng - Chụp MRI: cho phép đánh giá chẩn đoán u tại chỗ và các các mức độ xâm nhập u cũng như những tổn thương nghi ngờ di căn. - Sinh thiết nội mạc tử cung: sinh thiết nội mạc tử cung là yêu cầu bắt buộc trong chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung. Nhằm đánh giá tổn thương là lành tính hay ác tính và độ mô học, típ mô bệnh học và ung thư nguyên phát ở nội mạc tử cung hay của cổ tử cung. - Soi buồng tử cung:soi buồng tử cung cho phép nhìn thấy tổn thương, xác định mức độ lan rộng bề mặt và định hướng cho sinh thiết đúng vị trí tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học. - Chất chỉ điểm sinh học: các chất chỉ điểm như CA-125, TAG-72, CA 15-3, LSA… có thể tăng trong ung thư nội mạc tử cung. Tuy nhiên, các chất chỉ điểm này thường chỉ tăng trong giai đoạn muộn của bệnh.
Dựa vào chẩn đoán sinh thiết niêm mạc tử cung. 2.4. Phân loại thể, mức độ Phân loại mô học các ung thư nội mạc của WHO 2003 hiện nay được sử dụng rộng rãi, gồm các loại sau: - Ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc tử cung (Endometrioid adenocarcinoma) + Biến thể với biệt hóa vảy (Variant with squamous differentiation) + Biến thể tuyến nhung mao (Villoglandular variant) + Biến thể chế tiết (Secretory variant) + Biến thể tế bào có lông (Ciliated cell variant) - Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma) - Ung thư biểu mô tuyến thanh dịch (Serous adenocarcinoma) - Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng (Clear cell adenocarcinoma) - Ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp (Mixed adenocarcinoma) - Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma) - Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma) - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma) - Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Nguyên tắc chung Trong các phương pháp điều trị ung thư nội mạc, phẫu thuật được coi là biện pháp ưu tiên hàng đầu. Có hai phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật mở bụng và phẫu thuật nội soi. Xạ trị là phương pháp điều trị hữu hiệu thứ hai trong điều trị ung thư nội mạc tử cung. Điều trị xạ trị, hóa trị và nội tiết cho các trường hợp giai đoạn muộn. 3.2. Điều trị cụ thể Chỉ định điều trị dựa vào phân loại bệnh theo FIGO: + Giai đoạn I: cắt tử cung hoàn toàn, phần phụ hai bên và lấy hạch chậu, hạch cạnh động mạch chủ. Điều trị tia xạ bổ trợ khi có các yếu tố tiên lượng xấu.(độ mô học 2 hoặc 3, hoặc có xâm lấn trên ½ chiều sâu lớp cơ). Nếu ung thư niêm mạc tử cung đã lan xuống ống cổ tử cung và thâm nhiễm thì phải áp dụng phẫu thuật Wertheim. + Giai đoạn II: cắt tử cung hoàn toàn, hai phần phụ và lấy hạch. Sau 4-6 tuần tiến hành tia xạ hậu phẫu toàn khung chậu sau đó xạ áp sát. Trường hợp tổn thương tại cổ tử cung lớn thì tia xạ trước, sau 4 - 6 tuần mới tiến hành phẫu thuật. + Giai đoạn III: phẫu thuật và xạ trị vẫn là phương pháp điều trị chính. Nếu mổ được thì cắt tử cung hoàn toàn và xạ trị, nếu không thì xạ bằng kim radium đặt tại chỗ và hóa trị liệu hormon. + Giai đoạn IV: người bệnh ở giai đoạn muộn hoặc tái phát ở các vị trí xa, có thể điều trị tia xạ chống đau, chống chảy máu và chèn ép. Điều trị nội tiết và điều trị bằng progestatif. 4. THEO DÕI Theo dõi định kỳ 3 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 2 năm tiếp theo và sau đó mỗi năm một lần. 5. PHÒNG BỆNH Ở những phụ nữ >40 tuổi nếu xét nghiệm tế bào phụ khoa có các đám tuyến nội mạc cần được hút buồng tử cung để lầm xét nghiệm mô bệnh học, nhưng phụ nữ ra máu sau mãn kinh cần siêu âm để đánh giá độ dầy nội mạc, soi buồng tử cung và lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học, nhất là những người bệnh béo phì hoặc có tiền sử điều trị Tamoxifen. UNG THƯ BUỒNG TRỨNG 1. KHÁI NIỆM Buồng trứng thuộc cơ quan sinh dục nữ vừa có nguồn gốc bào thai phức tạp, vừa có chức năng tạo giao tử và còn là tuyến nội tiết, đồng thời nó cũng chịu ảnh hưởng của những tuyến nội tiết khác. Cơ chế bệnh sinh các u biểu mô buồng trứng rất phức tạp và do vậy, hình thái và cấu trúc của mô u rất phong phú và đa dạng hơn bất kỳ mô tạng nào khác trong cơ thể người. Trên thế giới, tỷ lệ ung thư buồng trứng chiếm khoảng 30% tổng số các ung thư sinh dục nữ.
Các u buồng trứng ác tính hầu hết thuộc nhóm biểu mô (từ 80-90% các ung thư buồng trứng). Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. - Giai đoạn sớm: khi u nhỏ hầu như ít có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu. - Giai đoạn muộn: + Cơ năng: khó chịu ở bụng, cảm giác nặng bụng, đầy bụng và bụng lớn Rối loạn kinh nguyệt Rối loạn tiêu hóa Rối loạn tiểu tiện + Thực thể:Nếu là u lớn có thể sờ được trên bụng Khám âm đạo phối hợp với khám bụng: khối cạnh tử cung, di động hay ít di động, độc lập với tử cung, u có thể xâm lấn vùng chậu hay không. Các u có nguồn gốc mô đệm-dây sinh dục thường có hoạt động chế tiết gây nên những biểu hiện đặc trưng: chế tiết estrogen gây dậy thì sớm và rối loạn kinh nguyệt, chế tiết androgen gây nên tình trạng vú teo, tử cung teo, mất kinh và các đặc tính sinh dục nam biểu hiện ngày càng rõ; mọc râu, lông kiểu nam giới, thay đổi dáng người, giọng nói trầm, âm vật to lên, đôi khi thay đổi cả tâm lý. Các dấu hiệu khác có thể gặp như trong hội chứng Meigs, Cushing, Peutz-Jeghs…
2.2.1. Siêu âm Đặc điểm chung của các u buồng trứng ác tính trên siêu âm là: Khối có thường có kích thước lớn, thành dầy, ranh giới khó xác định. Cấu trúc âm là khối hỗn hợp xen lẫn phần đặc, phần dịch do hoại tử. Khối thường có vách, nhú trong lòng khối có kích thước lớn, bờ nhú nham nhở giống hình suplơ. Đánh giá dịch ổ bụng. 2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính Giúp đánh giá tình trạng xâm lấn và di căn của khối u. 2.2.3. Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u CA-125 tăng cao trong hơn 80% ung thư biểu mô buồng trứng và có thể tăng trong một số tình trạng lành tính. AFP và hCG có thể tăng trong các trường hợp u tế bào mầm. HE4: độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CA - 125 2.2.4. Tế bào học Tế bào học dịch ổ bụng tìm tế bào ung thư. 2.2.5. Soi ổ bụng Soi ổ bụng giúp đánh giá được tổn thương, giai đoạn bệnh, đồng thời sinh thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Tuy nhiên, soi ổ bụng có nguy cơ gây vỡ u hoặc làm lan tràn ung thư ra ổ bụng và thành bụng. Vì vậy, chỉ nên tiến hành sinh thiết khi có nghi ngờ và với những u còn nhỏ đồng thời nên tiến hành ở những cơ sở có khả năng phẫu thuật tốt. 2.2.6. Mổ thăm dò và chẩn đoán sinh thiết tức thì Sinh thiết tức thì là một phương pháp chẩn đoán mô bệnh học trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat). Phương pháp này giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và ung thư nói chung. Độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm này với u buồng trứng vào khoảng 98,2% và 100%. 2.2.7.Chẩn đoán mô bệnh học Chẩn đoán mô bệnh học là chẩn đoán quyết định và cần thiết trước khi tiến hành điều trị cho người bệnh. Để chẩn đoán chính xác cần lấy đúng vùng mô u, tránh lấy vào vùng hoại tử, lấy nhiều vùng khác nhau và cần cố định bệnh phẩm ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể với dung dịch formol trung tính 10% trước khi gửi xuống khoa Giải phẫu bệnh. Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2003), các ung thư buồng trứng được chia thành các nhóm chính sau:
2.4. Phân loại giai đoạn lâm sàng. Theo FIGO2013
3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị Mục tiêu của điều trị nhằm loại bỏ khối u triệt để nhất (có thể) bằng phẫu thuật sau đó có thể kết hợp hóa trị hay xạ trị. Với các ung thư giai đoạn muộn, cần hóa trị trước nhằm giảm tổng lượng khối u và chuyển thành giai đoạn có thể phẫu thuật được. 3.2. Điều trị 3.2.1. Phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật: phẫu thuật được chỉ định cho hầu hết các trường hợp ung thư buồng trứng, trừ khi u đã ở giai đoạn IV. Phẫu thuật ở giai đoạn sớm. - Phẫu thuật chuẩn đối với tất cả các người bệnh ung thư buồng trứng giai đoạn sớm là: cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ và mạc nối lớn. - Đối với ung thư biểu mô: những người bệnh mong muốn bảo tồn chức năng sinh sản mà bệnh ở giai đoạn Ia, Ib và mô bệnh học độ I thì có thể cắt phần phụ bên có u và giữ tử cung và phần phụ bên lành. - Đối với trường hợp u tế bào mầm: nhờ hiệu quả cao của hóa trị liệu, trong trường hợp khối u hai bên, kết quả cắt lạnh là ác tính thì việc bóc khối u 1 hoặc 2 bên buồng trứng chỉ áp dụng với một số người bệnh được lựa chọn cho những người bệnh rất tha thiết bảo tồn chức năng sinh sản. - Luôn lấy dịch rửa tiểu khung làm tế bào để đánh giá giai đoạn bệnh. - Sinh thiết cơ hoành. - Vét hạch chậu hai bên và hạch cạnh động mạch chủ hoặc chỉ sinh thiết hạch. - Sinh thiết mạc nối lớn. - Sinh thiết phúc mạc cạnh trực tràng và bề mặt khung chậu. - Sinh thiết buồng trứng bên đối diện nếu nghi ngờ. - Cắt ruột thừa trong trường hợp ung thư biểu mô nhầy. Phẫu thuật ở giai đoạn muộn. Đa số người bệnh ung thư buồng trứng phát hiện ở giai đoạn muộn và gần 75% khối u lan lên phía trên ổ bụng. Do đó điều quan trọng là cần lựa chọn được người bệnh nào có thể phẫu thuật cắt bỏ hết khối u trong ổ bụng hay phải điều trị hóa chất tân bổ trợ trước. Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ đường mở bụng, Cắt mạc nối lớn hoàn toàn. - Cắt bỏ tất cả các khối u có thể nhìn thấy được. Phẫu thuật lấy khối u tối đa (phần u còn lại < 1cm). - Phẫu thuật cắt lách: trong các trường hợp di căn tới rốn, vỏ hoặc nhu mô lách, khoảng 6% trường hợp. - Cắt đại tràng Sigma khi khối u thâm nhiễm vào cùng đồ. Phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò lại (Second-look) 3.2.2. Hóa trị liệu Hóa trị được chỉ định trong nhiều tình huống khác nhau: + Giai đoạn sớm có nguy cơ cao: hóa trị mang tính hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc nhằm giảm thiểu nguy cơ tái phát. + Giai đoạn lan rộng: Có nhiều kiểu phối hợp hóa trị gây đáp ứng với phẫu thuật để tăng thêm thời gian sống thêm toàn bộ cũng như thời gian sống thêm không bệnh. - Hóa trị đối với ung thư biểu mô: hóa trị dựa trên chất platinum (cisplatin, carboplatin) đơn độc hoặc phối hợp Alkyl hóa hoặc phối hợp paclitaxel - Hóa trị các ung thư tế bào mầm và dây sinh dục U tế bào mầm ác tính: không cần điều trị hóa chất cho u quái không trưởng thành mức độ I, giai đoạn Ia đã phẫu thuật thì không cần điều trị hóa chất thêm. Các trường hợp khác thì điều trị hóa chất sau phẫu thuật: Phác đồ BEP, PVB hoặc VAC. Các u dây sinh dục đối với giai đoạn I, hóa chất được áp dụng cho phụ nữ < 40 tuổi và các giai đoạn sau. Phác đồ thường dùng là: PVB hoặc cisplatin + doxorubicin + etoposide. 3.3. Chăm sóc toàn diện Người bệnh ung thư buồng trứng ngày nay thường được chăm sóc và điều trị bằng nhiều phương pháp phối hợp (Interdisciplinary). Các ung thư có khuynh hướng diễn tiến tại chỗ, tại vùng trong thời gian dài và thường được điều trị bằng các phương pháp nhằm vào tại chỗ và tại vùng (phẫu trị, xạ trị) trong giai đoạn tổn thương còn khu trú. Tuy thế, ngay cả các người bệnh ung thư buồng trứng ở giai đoạn sớm có khả năng điều trị tận gốc, bên cạnh việc xem xét điều trị tại chỗ, tại vùng thì người bệnh cũng cần được chăm sóc toàn diện: - Điều trị toàn trạng chung, bao gồm cả vấn đề tâm lý người bệnh và gia đình để họ cộng tác tốt và tiếp nhận việc điều trị đặc hiệu. - Điều trị, chăm sóc các triệu chứng liên quan đến các tổn thương ung thư có thể có (đau, bội nhiễm). - Điều trị, chăm sóc các triệu chứng do việc điều trị gây ra (đau do phẫu thuật, nôn do hóa trị, bỏng loét do xạ trị...). - Cân nhắc chỉ định, hiệu quả và tác dụng phụ của các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn thân. 4. TIẾN TRIỂN Các ung thư buồng trứng hiện có tỷ lệ mắc khá cao, có xu hướng gia tăng. Các triệu chứng của ung thư buồng trứng rất nghèo nàn, diễn biến bệnh phức tạp. Hầu hết các trường hợp ung thư buồng trứng thường được chẩn đoán muộn nên việc điều trị hết sức khó khăn. 5. TIÊN LƯỢNG Tỷ lệ sống thêm 5 năm tương quan trực tiếp tới giai đoạn bệnh. Giai đoạn I sống thêm 5 năm từ 60 - 80%. Giai đoạn II sống thêm 5 năm khoảng 40%. Giai đoạn III từ 15 - 20% và giai đoạn IV tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn dưới 5%. Giai đoạn I có độ biệt hóa cao và vừa sống thêm 5 năm là 90%. RONG KINH RONG HUYẾT 1. KHÁI NIỆM - Chảy máu bất thường từ niêm mạc tử cung, thường được gọi là rong kinh - rong huyết là một vấn đề thường gặp trong lâm sàng phụ khoa với rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Rong kinh, rong huyết đều là triệu chứng của nhiều tình trạng hoặc bệnh lý khác nhau. - Rong kinh là hiện tượng ra máu từ đường sinh dục kéo dài quá 7 ngày, có chu kỳ. - Rong huyết là hiện tượng ra máu từ đường sinh dục kéo dài trên 7 ngày, không có chu kỳ. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng Khai thác bệnh sử: tần suất, thời gian và lượng kinh, xác định chảy máu có chu kỳ hay không. Chảy máu có chu kỳ thường liên quan với có phóng noãn. Các đặc điểm khác bao gồm tuổi người bệnh, tiền sử tình dục (xác định nguy cơ của bệnh lây truyền qua đường tình dục), các bệnh phụ khoa trước đó, sử dụng thuốc hoặc các hormon ngừa thai và các bệnh nội khoa mãn tính. Tìm các dấu hiệu toàn thân khi khám thực thể. Cần đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu và triệu chứng của nhược năng giáp, bệnh gan, tăng prolactin máu, các rối loạn ăn uống và bệnh đông máu. Khám phụ khoa cẩn thận,nên bao gồm cả khám trực tràng phối hợp với nắn bụng để xác định có hay không có các tổn thương thực thể trên đường sinh dục nữ. 2.2. Cận lâm sàng Tùy theo từng tình huống để chỉ định xác xét nghiệm, thăm dò phù hợp: - Công thức máu. - Test thử thai đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. - Tế bào cổ tử cung - Siêu âm phụ khoa (đường bụng ± đường âm đạo) khảo sát tử cung và 2 phần phụ - Xét nghiệm nội tiết tố phụ khoa: estrogen, progesteron, FSH, LH, prolactin. - Xét nghiệm dịch âm đạo - cổ tử cung để tìm lậu cầu hoặc Trichomonas vaginalis nếu nghi ngờ. - Soi buồng tử cung - Nạo sinh thiết từng phần ống cổ tử cung và niêm mạc tử cung. 2.3. Chẩn đoán xác định Dựa vào kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng. 2.4. Chẩn đoán phân loại 2.4.1. Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ Trước kia người ta cho rằng cường estrogen (tồn tại nang noãn) làm cho niêm mạc tử cung quá sản tuyến nang. Ngày nay, người ta thấy estrogen có thể thấp, bình thường hoặc cao. Cơ bản là do FSH và LH không đầy đủ để kích thích buồng trứng, nguyên do rối loạn hoạt động của vùng dưới đồi. Thường là giai đoạn hoàng thể kém, không phóng noãn, không có giai đoạn hoàng thể. Biểu hiện lâm sàng: - Kinh nguyệt kéo dài, thường là máu tươi, xảy ra sau một vòng kinh dài (chậm kinh). - Toàn trạng thiếu máu. - Khám thực thể nhiều khi tử cung to mềm, cổ tử cung hé mở (cần phân biệt với sẩy thai) 2.4.2. Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh Các trường hợp rối loạn kinh nguyệt tiền mãn kinh cần phải loại trừ các nguyên nhân ác tính. - Trong giai đoạn tiền mãn kinh sinh thiết niêm mạc tử cung thường có hình ảnh quá sản dạng tuyến nang, gặp nhiều gấp 10 lần so với lứa tuổi 20 - 45. - Trong giai đoạn sau mãn kinh hay gặp hình ảnh niêm mạc tử cung teo, niêm mạc tử cung không hoạt động. 2.4.3. Cường kinh (kinh nhiều) So với hành kinh bình thường, lượng huyết ra nhiều. Thường kèm với rong kinh. - Nguyên nhân Phần lớn do tổn thương thực thể ở tử cung, u xơ tử cung, polype tử cung, lạc nội mạc tử cung tại cơ tử cung làm tử cung không co bóp được, niêm mạc tử cung khó tái tạo nên khó cầm máu. Cũng có thể do tử cung kém phát triển. Cường kinh cơ năng ít gặp hơn. 2.4.4. Rong kinh do chảy máu trước kinh Có thể do tổn thương thực thể như viêm niêm mạc tử cung, polype buồng tử cung, nhưng cũng có thể do giai đoạn hoàng thể ngắn vì hoàng thể teo sớm, estrogen và progesteron giảm nhanh. 2.4.5. Rong kinh do chảy máu sau kinh - Thực thể: khá thường gặp, có thể do viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, u ác tính trong buồng tử cung. - Cơ năng: có thể do niêm mạc tử cung có những vùng bong chậm hoặc những vùng tái tạo chậm. - Điều trị 2.5. Chẩn đoán phân biệt: Ra máu từ đường tiêu hóa: trĩ, ung thư đường tiêu hóa thấp. Ra máu từ đường tiết niệu: nhiễm trùng đường tiểu, u đường tiểu, sỏi đường tiểu.
Điều trị rong kinh rong huyết bao gồm điều trị nguyên nhân (nếu có), làm ngừng tình trạng ra máu từ niêm mạc tử cung, tái lập chu kỳ kinh bình thường (nếu người phụ nữ nằm trong độ tuổi sinh đẻ) và điều trị hỗ trợ, nâng cao thể trạng. 3.2. Điều trị cụ thể một số rong kinh rong huyết thường gặp (nội khoa, ngoại khoa, hướng dẫn chuyển tuyến) Rong kinh rong huyết cần được bác sĩ sản phụ khoa điều trị tại cơ sở y tế tuyến Huyện trở lên. Trong phần này chủ yếu đề cập đến xử trí rong kinh - rong huyết cơ năng. 3.2.1. Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ Bước đầu tiên là loại trừ những nguyên nhân ác tính, các bệnh về máu nhất là ở những người con gái trong lần thấy kinh đầu tiên đã bị rong kinh, sau đó mới đặt vấn đề điều trị cầm máu. Nạo bằng hormon: tiêm progesteron hoặc uống progestagen 20mg/ngày. Thông thường 4 - 5 ngày cầm máu. Ngừng thuốc 2 - 3 ngày ra huyết trở lại làm bong triệt để niêm mạc tử cung. Thời gian và lượng máu khi ra huyết trở lại tương tự như huyết kinh của người bình thường. Đề phòng rong kinh trong vòng kinh sau cho tiếp vòng kinh nhân tạo, có thể cho progestagen đơn thuần vào nửa sau dự kiến của vòng kinh, có thể cho kết hợp estrogen với progestagen như kiểu viên thuốc tránh thai. Có thể cho thuốc kích thích phóng noãn như clomifen. Kết hợp với các thuốc cầm máu, thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergotamin). Nếu trong những trường hợp rất hạn hữu, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả mới phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ. Để cầm máu nhanh có thể dùng loại estrogen phức hợp sulfat tan trong nước: Premarin 25mg, tiêm tĩnh mạch, có thể cầm máu trong vòng nửa giờ. Bảng 1: Lựa chọn điều trị nội khoa trong rong kinh cơ năng
3.2.2. Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh Điều trị triệu chứng tốt nhất là nạo niêm mạc tử cung, có 3 lợi ích: + Cầm máu nhanh (đỡ mất máu). + Giải phẫu bệnh lý (loại trừ ác tính). + Xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung (điều trị hormon tiếp theo). Ngày nạo được tính là ngày đầu tiên của kỳ kinh tới. Thông thường cho progestin từ ngày thứ 16 của vòng kinh, mỗi ngày 10mg, uống trong 10 ngày, uống trong 3 vòng kinh liền. 3.2.3. Rong kinh, rong huyết tuổi sinh đẻ (18 - 45 tuổi) - Cường kinh (kinh nhiều) + Trẻ tuổi: Tử cung co bóp kém: thuốc co tử cung. Tử cung kém phát triển: vòng kinh nhân tạo hoặc cho viên thuốc tránh thai nữa sau chu kỳ kinh. + Lớn tuổi: Nếu có tổn thương thực thể nhỏ chưa có chỉ định phẫu thuật có thể chỉ định progestin vài ngày trước khi hành kinh. Cũng có thể cho progestin liều cao (gây vô kinh 3 - 4 tháng liền). Trên 40 tuổi, điều trị thuốc không hiệu quả nên mổ cắt tử cung. - Rong kinh do chảy máu trước kinh: Trên 35 tuổi: nạo niêm mạc tử cung. Thuốc: progestin hoặc thuốc uống tránh thai nửa sau vòng kinh. - Rong kinh do chảy máu sau kinh Trước hết phải loại trừ nguyên nhân thực thể. Nếu do hoàng thể kéo dài thì cho progestin hoặc estrogen kết hợp với progestin vào các ngày 20 - 25 của vòng kinh. Sau khi ngưng thuốc vài ngày, niêm mạc tử cung sẽ bong gọn và không rong kinh. Nếu do niêm mạc tử cung tái tạo chậm có thể cho Ethinyl - estradiol 0,05mg mỗi ngày 1 - 2 viên trong các ngày 3 - 8 của vòng kinh. - Rong kinh do quá sản tuyến nang niêm mạc tử cung + Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khỏi trong một thời gian dài) + Thuốc: Progestin 10mg/ngày trong 10 ngày, kể từ ngày thứ 16 của vòng kinh trong 3 tháng. + Có thể xem xét mổ cắt tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi, đã đủ con. 3.2.4. Điều trị hỗ trợ Truyền máu/các sản phẩm từ máu nếu thiếu máu nặng. Tăng cường dinh dưỡng giàu đạm, bổ sung sắt.
Các trường hợp rong kinh rong huyết cơ năng kéo dài nếu không được điều trị sớm và đúng phương pháp sẽ dẫn đến thiếu máu nhược sắc, suy nhược cơ thể. 5. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH Rong kinh rong huyết có nguyên nhân thực thể có tiên lượng tùy theo từng bệnh cảnh lành tính hay ác tính. Rong kinh rong huyết cơ năng nhìn chung có tiên lượng tốt. Để dự phòng cần khám phụ khoa định kỳ hàng năm và đến khám sớm tại cơ sở y tế nếu có hiện tượng ra máu bất thường từ đường sinh dục. VÔ KINH
Vô kinh là tình trạng không có kinh nguyệt liên tục tạm thời hoặc vĩnh viễn do rối loạn chức năng vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng, tử cung hoặc âm đạo. Vô kinh thường được chia ra 2 loại: vô kinh nguyên phát (đến khi 15 tuổi vẫn không có kinh nguyệt) và vô kinh thứ phát (không có kinh nguyệt từ 3 chu kì hoặc từ 6 tháng trở lên ở những phụ nữ đã từng có kinh nguyệt). Chu kì kinh nguyệt thường dễ bị ảnh hưởng của các yếu tố bên ngoài nên mất kinh nguyệt trong vòng một chu kì thường không quá nghiêm trọng. Ngược lại, nếu vô kinh kéo dài có thể là một dấu hiệu sớm của của một rối loạn nào đó trong cơ thể.
- Bước 1: loại trừ mang thai bằng xét nghiệm hCG nước tiểu hoặc beta hCG huyết thanh. - Bước 2: hỏi bệnh để gợi ý đến nguyên nhân vô kinh Có bị stress, thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, tập luyện thể thao. Có dùng thuốc nào có thể gây vô kinh (thuốc nội tiết tránh thai, danazol,…) Có bị trứng cá, rậm lông,… Có bị các triệu chứng chèn ép thần kinh do u vùng hố yên: đau đầu, nhìn mờ, chán ăn, đái nhiều,… Có các triệu chứng của thiếu estrogen: bốc hỏa, khô âm đạo,… đây là các dấu hiệu của suy buồng trứng. Vô kinh do vùng dưới đồi cũng làm cho estrogen máu thấp nhưng không gây ra các triệu chứng này. Có tiền sử nạo phá thai, viêm niêm mạc tử cung. - Bước 3: khám lâm sàng Đo chỉ số BMI. Nếu BMI <18,5 kg/m2 thì nghi ngờ vô kinh do vùng dưới đồi với các triệu chứng rối loạn ân uống, các bệnh lý toàn thân gây giảm cân nhanh chóng. Nếu BMI >30 kg/m2 thì nghi ngờ buồng trứng đa nang. Khám các triệu chứng của trứng cá, rậm lông, cường androgen,… khám vú xem có tiết sữa,… khám âm đạo xem có triệu chứng của giảm estrogen. khám tuyến giáp tìm u hay tuyến giáp to,… - Bước 4: xét nghiệm cận lâm sàng. Sau khi làm xét nghiệm hCG để loại trừ thai nghén, BN sẽ được làm thêm định lượng nồng độ prolactin, FSH, TSH máu. Nếu lâm sàng nghi ngờ có cường androgen thì nên định lượng testosteron máu và DHEA-S. - Bước 5: theo dõi người bệnh sau xét nghiệm Đánh giá tình trạng estrogen: kết hợp với FSH giúp tìm nguyên nhân vô kinh và định hướng điều trị. Nếu estrogen thấp, BN nên được dùng estrogen thay thế để tránh loãng xương. Nồng độ prolactin máu cao: nếu prolactin máu cao ở mức độ ranh giới thì nên làm lại xét nghiệm này trước khi chụp MRI hố yên, những BN này cũng cần được khám tuyến giáp vì suy giáp cũng làm prolactin tăng cao. Chụp MRI hố yên để tìm các u của tuyến yên hay u vùng hố yên chèn ép vào tuyến yên. Nồng độ FSH cao: gợi ý suy buồng trứng sớm. Những BN này nên được làm nhiễm sắc đồ để tìm hội chứng Turner (mất một phần hay hoàn toàn nhiễm sắc thể X). Quan trọng hơn nữa là nhiễm sắc đồ sẽ khẳng định có hay không nhiễm sắc thể Y. Nồng độ FSH bình thường hoặc thấp: FSH thấp kết hợp cùng với estrogen thấp sẽ chỉ ra suy vùng dưới đồi thứ phát. Các xét nghiệm nội tiết bình thường và có tiền sử can thiệp sản khoa vào buồng tử cung: gợi ý dính BTC sau thủ thuật. Nồng độ androgen máu cao: kết hợp với các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán buồng trứng đa nang hay có khối u tiết androgen từ buồng trứng hay tuyến thượng thận.
- Vô kinh do vùng dưới đồi Thay đổi cách sống và sinh hoạt, chế độ ăn: đảm bảo đủ calo với các vận động viên, tư vấn dinh dưỡng và với những người rối loạn về ăn uống. Bổ sung estrogen để chống loãng xương. - Do prolactin cao: phụ thuộc vào nguyên nhân gây prolactin cao và nhu cầu sinh con của người bệnh. - Suy buồng trứng sớm: bổ sung estrogen để chống loãng xương. - Dính buồng tử cung: cắt dính bằng soi buồng tử cung sau đó điều trị estrogen để phục hồi niêm mạc tử cung.
Để chẩn đoán vô kinh nguyên phát chủ yếu tập trung vào sự phát triển của vú (phản ánh chức năng của buồng trứng và hoạt động của các receptor của estrogen), có hay không có tử cung và nồng độ FSH Nếu vú không phát triển và nồng độ FSH tăng thì có khả năng chẩn đoán là không phát triển tuyến sinh dục và cần làm thêm karyotype. Rất có khả năng những người bệnh này mang gen 46,XY. Nếu siêu âm không thấy tử cung và FSH bình thường thì có khả năng loạn sản ống Muller hoặc hội chứng vô cảm với androgen. Nếu FSH bình thường, vú phát triển bình thường và tử cung bình thường thì nên đi tìm những nguyên nhân của vô kinh thứ phát. - Bước 1: hỏi tiền sử Đã dậy thì hoàn toàn chưa: sự phát triển của cơ thể, lông mu và lông nách, tuyến vú phát triển. Nếu dậy thì chưa hoàn thiện thì cần nghĩ tới những nguyên nhân suy buồng trứng hoặc tuyến yên hoặc bất thường nhiễm sắc thể. Tiền sử gia đình có dậy thì muộn không. Chiều cao của người bệnh có yếu tố gia đình không hay tiềm ẩn hội chứng Turner hoặc bệnh dưới đồi và tuyến yên. Thời kì sơ sinh và trẻ nhỏ của người bệnh, xem xét cường tuyến thượng thận bẩm sinh. Gần đây có sự thay đổi về chế độ ăn uống, sinh hoạt, tập luyện,… Có dùng thuốc gì không,… - Bước 2: khám lâm sàng Đánh giá sự phát triển tuổi dậy thì Đánh giá sự phát triển vú Khám bộ phận sinh dục, chú ý đến kích thước âm vật, lông mu, màng trinh có lỗ thủng không, độ sau của âm đạo, có cổ tử cung, tử cung và buồng trứng. Khám da xem về trứng cá, rậm lông,… Khám tìm các đặc điểm của hội chứng Turner - Bước 3: xét nghiệm Siêu âm xem có tử cung, cổ tử cung và âm đạo, xem có sự tắc nghén trên đường đi của kinh nguyệt. Không có tử cung: cần đinh lượng testosteron và làm karyotype để phân biệt loạn sản ống Muller hay bất thường nhiễm sắc thể. Có tử cung: tìm xem có loạn sản ống Muller và màng trinh kín, vách ngăn âm đạo hay không có âm đạo. Nên làm thêm hCG, FSH và các hormon khác để loại trừ thai nghén và tìm những nguyên nhân vô kinh thứ phát. Nếu FSH cao phản ánh suy buồng trứng nguyên phát. Cần làm karyotype để xem xét mất hay đột biến ử nhiễm sắc thể X, có nhiễm sắc thể Y không. Nếu FSH bình thường hoặc thấp thì nghĩ đến nguyên nhân vô kinh do rối loạn chức năng vùng dưới đồi tuyến yên. Nên chụp MRI nền sọ để tìm các bệnh tại dưới đồi và tuyến yên. Làm thêm prolactin và hormon tuyến giáp, đặc biệt là khi có tiết sữa. Nếu có dấu hiệu cường tuyến thượng thận thì cần làm xét nghiệm testosteron và DHEA để tìm u tuyến thượng thận. Nếu người bệnh cao huyết áp thì cần kiểm tra có thiếu hụt enzym CYP17. 3.2. Điều trị Phụ thuộc vào nguyên nhân gây vô kinh mà có mục đích điều trị cụ thể: sửa chữa lại các bất thường (nếu có thể), giúp phụ nữ đó có thai (nếu có nhu cầu) hay chỉ là ngăn ngừa các biến chứng của bệnh (điều trị estrogen thay thế). - Tư vấn với người bệnh tình trạng bệnh, đặc biệt là bất hoạt ống Muller hay có nhiễm sắc thể Y. -Phẫu thuật với những người bệnh có nhiễm sắc thể Y hoặc có các tổn thương sinh dục khác. Phục hồi hoặc tạo hình âm đạo để máu kinh thoát ra được. - Người bệnh suy buồng trứng sớm cần điều trị hormon thay thế. - Buồng trứng đa nang cần điều trị phụ thuộc vào nhu cầu người bệnh và ngăn ngừa các biến chứng dài hạn (quá sản nội mạc tử cung, béo phì, rối loạn chuyển hóa). - Các nguyên nhân vô kinh thứ phát điều trị giống với phần vô kinh thứ phát.
Tiền mãn kinh - mãn kinh là hiện tượng sinh lý bình thường của người phụ nữ xảy ra khi nồng độ estrogen giảm. Tuổi mãn kinh bao gồm thời kỳ trước, trong và sau mãn kinh. Tuổi mãn kinh trung bình từ 48 - 52 tuổi. Nếu mãn kinh trước 40 tuổi gọi là mãn kinh sớm, và nếu sau 55 tuổi gọi là mãn kinh muộn. Mãn kinh được chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng, khi một phụ nữ từ trước vẫn có kinh đều mỗi tháng lại tự nhiên ngừng, không có kinh trong 12 chu kỳ liên tiếp. Khi một phụ nữ còn trẻ (dưới 40 tuổi mà vô kinh liên tiếp 12 tháng) hoặc một phụ nữ đã bị cắt tử cung mà có một số các triệu chứng cơ năng của mãn kinh, muốn chẩn đoán là mãn kinh cần làm các xét nghiệm định lượng nội tiết buồng trứng và tuyến yên. Mãn kinh thường là tự nhiên, nhưng cũng có thể do phẫu thuật cắt bỏ hai buồng trứng vì bệnh lý, do xạ trị. 2. TIỀN MÃN KINH Là giai đoạn kéo dài khoảng 2 đến 5 năm trước khi kinh nguyệt dừng hẳn 2.1. Lâm sàng và chẩn đoán Rối loạn kinh nguyệt dưới dạng chu kỳ kinh ngắn lại hay thưa ra, rong kinh, rong huyết, cường kinh Xuất hiện hội chứng tiền kinh: tăng cân, lo âu, căng thẳng, đau vú… Xét nghiệm nội tiết không có ý nghĩa vì thời kỳ này nội tiết đã trong tình trạng không ổn định Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng Cần chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân thực thể gây rối loạn kinh nguyệt, đặc biệt là các bệnh lý ung thư phụ khoa. 2.2. Điều trị - Thuốc ngừa thai kết hợp, đặc biệt loại thế hệ mới - Progestins dùng trong 10 ngày mỗi tháng
Mãn kinh là khi người phụ nữ đã mất kinh liên tiếp 12 tháng 3.1. Triệu chứng thường gặp khi mãn kinh. 3.1.1. Tắt kinh. Mất kinh liên tiếp 12 tháng. 3.1.2. Rối loạn vận mạch. + Cơn bốc nóng mặt. - Thường xảy ra đột ngột, tự nhiên cảm thấy bốc nóng mặt, cổ, ngực. - Cơn bốc nóng xảy ra chừng vài phút, có thể ngắn hơn, chỉ vài giây, nhưng thường kèm theo triệu chứng vã mồ hôi. Thường các cơn bốc nóng hay xảy ra vào ban đêm hoặc trong khi có stress - Triệu chứng này thường kéo dài 6 tháng đến vài năm, có thể 2 - 3 năm nhưng cũng có người đến 5 năm. + Vã mồ hôi. - Có thể kèm theo cơn bốc nóng mặt hay xảy ra đơn lẻ. - Vã mồ hôi cũng thường xảy ra vào ban đêm nên gây mất ngủ, khó chịu. 3.1.3. Triệu chứng thần kinh tâm lý. - Hồi hộp, mệt mỏi, khó chịu. - Mất ngủ, giảm cảm giác khi quan hệ tình dục hay lo lắng, cáu gắt, trầm cảm. - Đau nhức xương khớp, có thể xuất hiện cơn đau nhức nửa đầu (migrain). 3.1.4. Triệu chứng tiết niệu - sinh dục. - Âm đạo khô teo, giao hợp đau, dễ bị viêm, nhiễm khuẩn, khám âm đạo thấy niêm mạc mỏng, khô, nhợt nhạt. - Các dây chằng giữ tử cung và các cơ quan vùng chậu mất tính đàn hồi và sức căng nên dễ đưa đến sa sinh dục. - Tử cung và cổ tử cung teo nhỏ. Nội mạc tử cung mỏng, không còn có hiện tượng phân bào hay chế tiết, rất ít mạch máu. - Niêm mạc đường tiết niệu cũng teo mỏng, dễ nhiễm khuẩn tiết niệu, són tiểu hay đái dắt, tiểu không tự chủ. 3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng - Xét nghiệm định lượng FSH và estradiol - Cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL, LDL, lipoprotein. - Chức năng gan, thận, điện tim. - Chụp vú. - Sàng lọc ung thư cổ tử cung, nội mạc tử cung bằng tế bào âm đạo - cổ tử cung, soi cổ tử cung, nạo sinh thiết niêm mạc tử cung, đo mật độ xương. 3.3. Chẩn đoán. - Ở một phụ nữ từ 45 - 52 tuổi đang hành kinh, tự nhiên không có kinh 12 tháng liên tiếp, có một số triệu chứng cơ năng của mãn kinh, có thể nghĩ đến hội chứng mãn kinh. - Nếu người phụ nữ dưới 40 tuổi không còn hiện tượng kinh nguyệt nữa, có thể cho làm xét nghiệm định lượng FSH và estradiol. Nếu FSH > 40 mIU/ml và/hoặc estradiol < 50pg/l có thể chẩn đoán mãn kinh. Hỏi tiền sử: bản thân, gia đình: về loãng xương, tim mạch, các bệnh ung thư 3.4. Điều trị: nội tiết và tư vấn cho người bệnh. 3.4.1. Nguyên tắc sử dụng nội tiết: liều thấp nhất có hiệu quả. - Thời gian sử dụng tùy thuộc vào thể trạng và yêu cầu từng người. - Phối hợp estrogen/progestogen nếu còn tử cung. - Để giống với sinh lý, estrogen được dùng là estrogen tự nhiên hoặc gần giống với tự nhiên - Hiện nay trên thị trường có nhiều loại thực phẩm chức năng gần giống với estrgen tự nhiên được sử dụng rộng rãi 3.4.2. Chống chỉ định sử dụng nội tiết. - Có ung thư hay nghi ngờ ung thư. - Có thai hay nghi ngờ có thai. - Có khối u liên quan đến nội tiết. - Đã bị viêm tắc tĩnh mạch hay động mạch. - Đang bị xuất huyết âm đạo bất thường chưa chẩn đoán được nguyên nhân. 3.4.3. Chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt. - Giữ tinh thần thanh thản, vui tươi, cảm thấy có ích cho gia đình và xã hội - Cần có hoạt động chân tay kèm theo hoạt động trí tuệ. - Dinh dưỡng theo khoa học - Uống bổ sung các loại vitamine, vi khoáng, ăn nhẹ vào buổi tối - Cung cấp thông tin về các triệu chứng cơ năng của tuổi mãn kinh và giải thích rõ nguyên nhân của các triệu chứng là những thay đổi nội tiết chứ không phải bệnh lý - Cung cấp kiến thức về những bệnh lý mà tuổi mãn kinh thường gặp, cách dự phòng, chẩn đoán sớm và điều trị - Cung cấp kiến thức về các biện pháp điều trị và dự phòng các triệu chứng và bệnh lý nói trên, phân tích rõ về hiệu quả cũng như các tác dụng phụ có thể có của các cách điều trị, đưa ra lịch theo dõi và thời gian cần điều trị đối với mỗi triệu chứng và bệnh lý - Cần giải thích rõ các bệnh ung thư có thể xảy ra cho phụ nữ tuổi mãn kinh, cố gắng tập trung hướng dẫn làm các xét nghiệm để phát hiện sớm các loại ung thư ở phụ nữ cao tuổi như ung thư cổ tử cung, ung thư vú...
Каталог: admin -> upload -> vanban -> tailieu tailieu -> VỀ việc ban hành tài liệu chuyên môN “HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và XỬ trí ngộ ĐỘC” tailieu -> VỀ việc ban hành tài liệu chuyên môN “HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị CÁc bệnh cơ XƯƠng khớP” tải về 2.92 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|