VỀ việc ban hành tài liệu chuyên môN “HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị CÁc bệnh sản phụ khoa”

Thai chết lưu trong tử cung là tất cả các trường hợp thai bị chết mà còn lưu lại trong tử cung trên 48 giờ.

2.1.1. Lâm sàng

- Nhiều trường hợp không có triệu chứng làm cho phát hiện muộn, một số trường hợp người bệnh thấy bụng bé đi hoặc không to lên dù mất kinh đã lâu.

- Bệnh cảnh lâm sàng hay gặp:

+ Người bệnh đã có dấu hiệu của có thai như chậm kinh, hCG dương tính, siêu âm đã thấy có thai và hoạt động của tim thai.

+ Ra máu âm đạo: máu ra tự nhiên, ít một, máu đỏ sẫm hay nâu đen.

+ Đau bụng: thường không đau bụng, chỉ đau bụng khi dọa sẩy hay đang sẩy thai lưu.

- Khám: thấy tử cung bé hơn tuổi thai, mật độ tử cung đôi khi chắc hơn so với mật độ tử cung có thai sống.

2.1.2. Cận lâm sàng

- hCG:

+ Nồng đồ βhCG: thấp hơn so với tuổi thai hay tốc độ tăng của βhCG không theo quy luật của thai sống.

- Siêu âm: là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm và chính xác:

+ Thấy âm vang thai rõ ràng mà không thấy hoạt động tim thai. Hình ảnh túi ối rỗng (chỉ nhìn thấy túi ối mà không thấy âm vang thai), túi ối rỗng với bờ méo mó, không đều. Trong trường hợp nghi ngờ, nên kiểm tra lại sau 1 tuần để xem tiến triển của túi ối

+ Có âm vang thai: không thấy hoạt động tim thai.

2.1.3. Chẩn đoán phân biệt

- Chửa ngoài tử cung: chậm kinh, đau bụng, ra máu đen ở âm đạo, tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai. Trong chửa ngoài tử cung, siêu âm không có túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung thấy khối bất thường nghi ngờ khối chửa, có thể có dịch cùng đồ.

- Chửa trứng: dễ nhầm với chửa trứng thoái triển vì bệnh cảnh lâm sàng có thể giống y hệt nhau. Giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo buồng tử cung cho chẩn đoán xác định.

- Dọa sẩy thai: đặc biệt khi tuổi thai nhỏ hơn 6 tuần mà siêu âm chưa thấy tim thai. Phân biệt: máu âm đạo đỏ tươi chứ không sẫm màu, thường có đau bụng kèm theo. Siêu âm có thể chưa thấy phôi thai và tim thai nhưng bờ túi ối căng tròn, có túi noãn hoàng. Siêu âm kiểm tra lại sau 1 tuần là cần thiết.

- Tử cung có u xơ: ra máu âm đạo bất thường, tử cung to hơn tuổi thai. Siêu âm có thai kèm u xơ tử cung.

- Thai sống: phải làm thăm khám, theo dõi để tránh những chẩn đoán nhầm lẫn đáng tiếc xảy ra.

2.2. Thai chết lưu trên 20 tuần

2.2.1. Lâm sàng: triệu chứng thường rõ ràng làm người bệnh phải đi khám ngay.

- Bệnh cảnh lâm sàng:

+ Dấu hiệu có thai, đặc biệt là đã có cử động thai, sờ nắn thấy phần thai, nghe thấy tiếng tim thai.

+ Người bệnh không thấy thai cử động nữa, không thấy bụng to lên, thậm chí bé đi (nếu thai đã chết lâu ngày).

+ Hai vú tiết sữa non.

+ Ra máu âm đạo: hiếm gặp.

+ Đau bụng: khi chuẩn bị sẩy, đẻ thai lưu.

+ Nếu người bệnh bị một số bệnh kèm theo như nghén nặng, tiền sản giật, bệnh tim...thì bệnh tự thuyên giảm, người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn.

- Khám:

+ Khó sờ nắn thấy các phần thai.

+ Không nghe thấy tiếng tim thai.

2.2.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm: cho kết quả chính xác, chẩn đoán sớm và chắc chắn. Không thấy hoạt động của tim thai. Đầu thai méo mó, có thể thấy hiện tượng chồng khớp sọ hay dấu hiệu hai vòng ở xương sọ do da đầu bị bong ra. Nước ối ít hay hết ối.

- Các phương pháp thăm dò X quang như chụp bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối...ngày nay không còn được sử dụng do nguy hiểm cho mẹ và cho thai nếu thai còn sống.

- Định lượng Fibrinogen trong máu: đánh giá ảnh hưởng của thai đến quá trình đông máu. Đây là xét nghiệm quan trọng và cần thiết trước khi can thiệp cho thai ra.

2.2.3. Chẩn đoán phân biệt:

Ít đặt ra với thai trên 20 tuần bị chết lưu vì triệu chứng lâm sàng và siêu âm cho kết quả chính xác.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu (nếu có) trước khi can thiệp lấy thai

+ Fibrinogen truyền tĩnh mạch.

+ Máu tươi toàn phần.

+ Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết như: transamine...

+ Heparin: liều 5000 - 10000UI/ngày. Cần nghiên cứu thêm để áp dụng điều trị để đảm bảo an toàn cho người bệnh.

3.2. Nong cổ tử cung, nạo buồng tử cung

- Áp dụng cho các trường hợp thai lưu mà thể tích tử cung bé hơn tử cung có thai 3 tháng (hay chiều cao tử cung dưới 8cm).

- Thủ thuật khó hơn nạo thai sống vì rau thai lưu xơ hóa bám chặt vào tử cung. Chú ý phải giảm đau tốt vì thủ thuật khó, chủ động dùng thuốc co hồi tử cung và kháng sinh sau nạo. Theo dõi chảy máu

3.3. Gây sẩy thai, gây chuyển dạ

- Áp dụng cho tất cả các trường hợp thai chết lưu mà thể tích tử cung to hơn tử cung có thai 3 tháng.

+ Phương pháp Stein cải tiến: dùng estrogen trong 10mg/ngày trong 3 ngày, đến ngày thứ tư truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn co tử cung, liều tối đa 30UI/ngày, mỗi đợt 3 ngày liền, các đợt cách nhau 7 ngày. Thông thường thai bị tống ra sau 1 đến 2 ngày truyền đầu tiên.

+ Truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần: giống phương pháp Stein cải tiến nhưng không dùng trước estrogen. Ưu điểm của phương pháp này là rút ngắn được thời gian điều trị mà kết quả thành công có vẻ cũng tương tự như Stein.

+ Dùng Prostaglandin: là phương pháp được ưa chuộng nhất hiện nay. Các thuốc hay được dùng thuộc nhóm Prostaglandin E2. Liều thuốc phụ thuộc vào tuổi thai. Đường dùng có thể là đặt âm đạo, đặt hậu môn hay ngậm dưới lưỡi.

Chú ý các chống chỉ định của Prostaglandin và Oxytocin.

+ Với các trường hợp khó: nếu không có rối loạn đông máu, không có nhiễm trùng, chờ đợi chuyển dạ tự nhiên là thái độ có thể chấp nhận được

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

4.1. Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm của người mẹ

Thai chết lưu bao giờ cũng gây ra những hậu quả tâm lý nặng nề cho người mẹ vì mất đi một đứa con đang được mong đợi. Tâm lý sợ khi mang cái thai đã chết. Thầy thuốc cần giải thích cặn kẽ, làm an lòng và thông cảm với người mẹ.

- Nguyên nhân: thromboplastin có trong nước ối và tổ chức thai đã chết đi vào tuần hoàn máu mẹ - đặc biệt khi tử cung có cơn co, hay khi can thiệp vào buồng tử cung, hoạt hóa quá trình đông máu gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch, làm fibrinogen trong máu tụt xuống thấp.

- Diễn biến: quá trình rối loạn đông máu có thể diễn ra từ từ với thời gian tiềm tàng trên 4 tuần hay cấp tính khi có cơn co tử cung hay can thiệp vào buồng tử cung.

- Lâm sàng: chảy máu diễn ra từ từ, máu không đông, xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ. Hay chảy máu nhiều, máu không đông, gây mất máu cấp tính.

- Xét nghiệm: fibrinogen rất thấp hay không có, sản phẩm phân hủy của fibrinogen tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố antithrombin III, giảm tiểu cầu.

4.3. Nhiễm trùng

- Khi màng ối còn: không sợ nhiễm trùng.

- Khi ối đã vỡ, đặc biệt khi ối vỡ lâu: nhiễm trùng sẽ rất nhanh và nặng vì ngoài các vi khuẩn thường gặp còn có thể nhiễm các vi khuẩn yếm khí.

5. PHÒNG BỆNH

- Dự phòng thai chết lưu là một vấn đề phức tạp vì không tìm thấy nguyên nhân.

- Trong chẩn đoán cần thận trọng đặc biệt khi tuổi thai nhỏ.

- Trong điều trị: tránh vội vàng cho thai ra mà không tầm soát rối loạn đông máu và gây ra những biến chứng của việc nạo thai, đẻ thai lưu.

Khái niệm thai nhẹ cân là khi thai đủ tháng, trọng lượng thai lúc sinh dưới 2500gr

Trong thực tế, khái niệm thai chậm phát triển trong tử cung bao gồm trọng lượng thai tại thời điểm thăm khám và sự phát triển của thai. Để xác định thai thực sự có chậm phát triển hoặc ngừng phát triển thì phải đo kích thước và ước lượng trọng lượng thai ở ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp cách nhau 01 tuần. Tùy từng tác giả, tùy từng nhóm nghiên cứu mà giới hạn của thai chậm phát triển trong tử cung thay đổi, nằm dưới đường bách phân vị thứ 10, thứ 5 hoặc thứ 3.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

Không có dấu hiệu đặc trưng

Có thể có một số gợi ý:

- Tiền sử đẻ con chậm phát triển trong tử cung

- Mẹ tăng cân ít hơn bình thường

- Chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai

- Phát hiện được một số nguyên nhân: HA cao, mẹ bị bệnh lý mạn tính…

2.2. Siêu âm

Là phương pháp giúp chẩn đoán hữu hiệu

So sánh đối chiếu các kích thước của thai nhi với kích thước chuẩn (các chỉ số về kích thước thai được xây dựng dựa trên các nghiên cứu mô tả cắt ngang) đánh giá thai chậm phát triển trong tử cung cân đối hay không cân đối

2.2.1. Chỉ số: đường kính lưỡng đỉnh

70% các trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung có kích thước đường kính lưỡng đỉnh nhỏ hơn so với tuổi thai

Đây là một chỉ số thường được sử dụng nhất để dự đoán thai chậm phát triển trong tử cung. Chu vi bụng có giá trị dự đoán thai chậm phát triển trong tử cung cao hơn chỉ số đường kính lưỡng kính, chu vi đầu và chiều dài xương đùi.

Tốc độ tăng trưởng của đường kính chu vi bụng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung ở một số trường hợp người mẹ không nhớ chính xác ngày kinh, không đánh giá được tuổi thai, nếu tốc độ tăng của chu vi bụng dưới 10 mm trong 15 ngày thì có thể nghĩ tới thai chậm phát triển trong tử cung.

2.2.3. Chỉ số: chiều dài xương đùi

Chỉ số này không có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung.

Có đến 90% các trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung có tình trạng thiểu ối, ngược lại nếu kèm theo đa ối thì phải nghĩ tới các nguyên nhân thai bất thường như rối loạn NST, bệnh lý gen..

Không có nhiều giá trị trong chẩn đoán và dự báo thai chậm phát triển trong tử cung.

Rất khó để có một công thức tính chính xác trọng lượng thai nhi trong tử cung, chúng ta chỉ có thể ước đoán trọng lượng thai trong khoảng cộng trừ 10 % của giá trị trung bình, đối chiếu với biểu đồ phát triển trọng lượng thai theo tuổi thai để chẩn đoán thai chậm phát triển trong tử cung. Ngoài ra còn một số chỉ số tham khảo khác như: chu vi đùi, tỷ lệ giữa chiều dài xương đùi và chu vi đùi, tỷ lệ giữa chu vi đầu và chu vi bụng…

- Doppler động mạch rốn và động mạch tử cung bình thường: Ít nguy cơ biến chứng trong thời kỳ chu sinh, thường gặp trong thai chậm phát triển trong tử cung do nguyên nhân bất thường NST

- Doppler động mạch tử cung bất thường: là dấu hiệu bệnh lý hệ tuần hoàn của người mẹ, sản phụ có nguy cơ tiền sản giật và rối loạn tăng huyết áp trong những tháng cuối dẫn tới thai chậm phát triển trong tử cung, nguy cơ thai chết lưu trong tử cung. Theo dõi huyết áp định kỳ, số lượng tiểu cầu, chức năng gan thận nhằm phát hiện sớm nguy cơ cho mẹ và thai để có quyết định chấm dứt thai nghén ở thời điểm thích hợp.

3. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

- Hiện nay chưa có phương pháp điều trị hữu hiệu

- Phải theo dõi rất chặt chẽ và tư vấn kỹ cho sản phụ và gia đình

- Điều trị THA với những trường hợp xác định thai chậm phát triển trong tử cung do mẹ rối loạn THA thai kỳ.

- Chế độ nghỉ ngơi, hạn chế lao động nặng

- Cải thiện cung cấp oxy cho mẹ và truyền dung dịch đường tăng thể tích tuần hoàn được khuyến cáo cho một số trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung nặng ở cuối quý 2 của thai kỳ, tuy nhiên phương pháp này cũng không cho kết quả khả quan.

- Tìm nguyên nhân: nếu xác định thai bất thường nhiễm sắc thể, đa dị tật, nhiễm CMV thì nên đình chỉ thai nghén. Nếu chỉ có 1 dị tật đơn độc thì hội chẩn với các trung tâm chẩn đoán trước sinh, với bác sỹ phẫu thuật nhi để có hướng xử trí ngay sau khi sinh.

- Dùng corticoid cho tuổi thai từ 28 đến hết 34 tuần: Bethamethasone 12mg, 2 liều tiêm bắp cách nhau 24h. Hoặc Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12h.

- Theo dõi liên tục nhịp tim thai bằng Monitoring sản khoa:

+ Theo dõi từ tuổi thai 26 tuần

+ Đánh giá độ dao động của tim thai và biến đổi của nhịp tim thai.

- Theo dõi không can thiệp: nhịp tim thai dao động kém, thai dưới 28 tuần, cân nặng dưới 800gr

- Đình chỉ thai nghén (ĐCTN) chỉ đặt ra sau khi cân nhắc tuổi thai, tình trạng của người mẹ, tiền sử sản khoa, và đặc biệt là các bệnh lý kèm theo kết hợp với một số biến đổi trên Monitoring. ĐCTN đặt ra trong một số trường hợp sau:

+ Tuổi thai trên 31 tuần khi nhịp tim thai dao động kém, dao động độ không liên tục qua một số lần theo dõi, nhịp chậm đơn độc, kéo dài, lặp lại nhiều lần

+ Tuổi thai từ 34 tuần khi Doppler động mạch rốn với dòng tâm trương bằng không và bất thường Doppler động mạch não, thai có biểu hiện ngừng tiến triển

+ Tuổi thai từ 37 tuần khi bất thường Doppler động mạch rốn, động mạch não, monitor.

Lưu ý: Doppler động mạch rốn bình thường kiểm tra lại sau 8 ngày, đánh giá sự phát triển thai 15 ngày một lần. Doppler động mạch rốn bất thường nhưng tốc độ dòng tâm trương chưa bằng không, theo dõi nhịp tim thai liên tục trên Monitoring 3 lần một tuần và đánh giá sự phát triển thai, kết hợp Doppler động mạch não.

- Cách thức đẻ: trường hợp chuyển dạ tự nhiên hoặc đình chỉ thai nghén nếu không có chống chỉ định đẻ đường dưới thì theo dõi như một cuộc đẻ thường. Trường hợp suy thai, ối giảm, có thêm các yếu tố bất lợi khác như ngôi ngược, rau bám thấp… thì mổ lấy thai và luôn phải có bác sỹ hồi sức sơ sinh tham gia vào thời điểm lấy thai.

- Tư vấn di truyền cho cặp vợ chồng nếu xác định nguyên nhân thai chậm phát triển trong tử cung do bất thường NST hoặc bệnh lý gen cho các lần mang thai tiếp theo. Từ bỏ một số thói quen xấu như nghiện hút, uống rượu, dùng chất kích thích trước khi mang thai. Cải thiện chế độ dinh dưỡng và làm việc.

- Trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung do nguyên nhân tuần hoàn của người mẹ có thể điều trị dự phòng bằng Aspirin liều thấp từ tuần thứ 15 của thai kỳ.
TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT

1. KHÁI NIỆM

Tiền sản giật, sản giật là biến chứng nội khoa thường gặp nhất ở phụ nữ mang thai với tỉ lệ từ 2% - 8%. Triệu chứng thường gặp là phù, huyết áp tăng và protein niệu. Là 1 trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai.

Theo dõi và quản lý thai nghén, điều trị thích hợp tiền sản giật, sản giật nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.

2. PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN

2.1. Tiền sản giật

2.1.1.Tiền sản giật nhẹ

- Huyết áp (HA) ≥ 140/90 mmHg sau tuần 20 của thai kỳ.

- Protein/ niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay que thử nhanh (+)

2.1.2.Tiền sản giật nặng:

+ Huyết áp ≥ 160/110 mm Hg.

+ Protein/ niệu ≥ 5 g/24 giờ hay que thử 3 + (2 mẫu thử ngẫu nhiên).

+ Thiểu niệu, nước tiểu < 500 ml/ 24 giờ.

+ Creatinine/huyết tương > 1.3 mg/dL.

+ Tiểu cầu < 100,000/mm³.

+ Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngưỡng trên giá trị bình thường).

+ Axít uric tăng cao

+ Thai chậm phát triển.

+ Nhức đầu hay nhìn mờ.

+ Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.

2.2. Sản giật

Sản giật được chẩn đoán khi có cơn co giật xảy ra ở phụ nữ mang thai có triệu chứng tiền sản giật và không có nguyên nhân nào khác để giải thích. Các cơn co giật trong sản giật thường là toàn thân, có thể xuất hiện trước, trong chuyển dạ hay trong thời kỳ hậu sản. Sản giật có thể dự phòng được bằng cách phát hiện và điệu trị sớm tiền sản giật

2.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Trên cơ sở người bệnh bị tiền sản giật xuất hiện cơn giật 4 giai đoạn:

- Giai đoạn xâm nhiễm.

- Giai đoạn giật cứng

- Giai đoạn giật giãn cách.

- Giai đoạn hôn mê

2.2.2. Cận lâm sàng

+ Tổng phân tích tế bào máu.

+ Acid uric. Bilirubin (toàn phần, gián tiếp, trực tiếp).

+ AST-ALT.

+ Chức năng thận.

+ Đường huyết.

+ Đạm huyết.

+ Protein niệu 24 giờ.

+ Đông máu toàn bộ.

+ Soi đáy mắt (nếu có thể).

3.1.1. Điều trị nội khoa:

- Cho thai phụ nghỉ ngơi, yên tĩnh chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau và trái cây tươi.

- Khám thai mỗi 3- 4 ngày/lần. Theo dõi tình trạng sức khỏe của bà mẹ. Theo dõi tình trạng thai nhi, siêu âm thai mỗi 3 - 4 tuần, nước tiểu 2 lần/ tuần.

3.1.2. Nếu HA > 149/ 90mmHg và Protein/niệu ++: nhập viện.

- Lâm sàng:

+ Khám lâm sàng phát hiện triệu chứng như nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thượng vị và tăng cân nhanh, theo dõi cân nặng lúc nhập viện và mỗi ngày sau, lượng nước tiểu.

+ Đo huyết áp ở tư thế ngồi 4 giờ/ lần, trừ khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng.

- Thường xuyên đánh giá sức khỏe thai: siêu âm thai, monitoring thai.

- Xét nghiệm:

+ Xét nghiệm protein/niệu mỗi ngày hoặc cách hai ngày.

+ Định lượng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid uric tăng. (chỉ làm xét nghiệm đông máu khi tiểu cầu giảm và men gan tăng).

3.1.3. Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào: độ nặng của tiền sản giật, tuổi thai. Tình trạng cổ tử cung. Tiền sản giật nhẹ kết thúc thai kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần.

3.2. Tiền sản giật nặng

- Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng magnesium sulfate.

- Hạ áp khi huyết áp cao: huyết áp tâm trương ≥ 100-110mm Hg, hoặc huyết áp tâm thu ≥ 150-160 mmHg (ACOG 2012).

- Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ huyết áp 24 giờ.

- Tránh sử dụng lợi tiểu. Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nước nhiều.

3.2.1. Magnesium sulfate: dự phòng và chống co giật, dùng trước, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.

- Liều tấn công: 3- 4,5g Magnesium sulfate 15%/50ml glucose 5% tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 phút.

- Duy trì 1- 2g/giờ truyền tĩnh mạch. Pha 6g Magnesium sulfate 15% với Glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút.

- Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm Lidocain 2% để giảm đau.

- Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nước cất, 7ml/giờ.

- Ngộ độc Magnesium sulfate:

+ Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xương (có), nhịp thở (>16 lần/phút), lượng nước tiểu (>100ml/ 4 giờ).

+ Nguy cơ băng huyết sau sinh. Giảm dao động nội tại nhịp tim thai.

+ Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ được nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8-8,4mg/dL).

+ Liên quan nồng độ Magnesium/huyết thanh.

9,6 - 12mg/dl (4,0 - 5,0 mmol/L): mất phản xạ gân xương.

12 - 18 mg/dl (5,0 - 7,5 mmol/L): liệt cơ hô hấp.

-24 - 30 mg/dl (10 - 12,5 mmol/L): ngưng tim

+ Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate: Ngừng Magnesium sulfate.

Thuốc đối kháng: calcium gluconate, tiêm tĩnh mạch 1g.

Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống người bệnh nếu có suy hô hấp, ngừng thở.

3.2.2. Thuốc hạ huyết áp

Thuốc hạ áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.

- Chỉ định

Khi HA tâm thu ≥ 150-160 mmHg, HA tâm trương ≥ 100mmHg.

HA đạt sau điều trị: HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ. HA tâm thu ở mức 130 - 150mmHg. HA tâm trương ở mức 80 - 100mmHg.

- Chống chỉ định trong thai kỳ

Nitroprusside, thuốc ức chế men chuyển.

- Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ: có thể dùng một trong các thuốc sau

+ Labetalol (Beta Bloquant)

Bắt đầu 20 mg tĩnh mạch, cách 10 phút sau đó tĩnh mạch 20 đến 80mg. Tổng liều < 300 mg. Ví dụ: tĩnh mạch 20mg, tiếp theo 40 mg, 80mg, tiếp 80mg. Có thể truyền tĩnh mạch 1mg - 2mg/phút. HA sẽ hạ sau 5-10 phút và kéo dài từ 3-6 giờ.

+ Hydralazine

Có thể gây hạ huyết áp hơn những thuốc khác, không phải là chọn lựa số 1 nhưng được dùng rộng rãi.

Tiêm tĩnh mạch 5mg hydralazine/1-2 phút.Nếu sau 15-20 phút không hạ áp được cho 5- 10mg tĩnh mạch tiếp. Nếu tổng liều 30 mg không kiểm soát được HA nên dùng thuốc khác. HA sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài từ 2-4 giờ. Hydralazine được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa xuất huyết não.

+ Nicardipine

Ống 10mg/10ml pha với 40ml nước cất hoặc NaCl 0,9. Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm tĩnh mạch chậm. Duy trì bơm tiêm điện 1-3mg/ giờ (5-15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ tối đa 15mg/giờ.

3.2.3. Lợi tiểu: chỉ dùng khi: có triệu chứng dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp.

+ Lasix (Furosemide) 1 ống 20mg x 8 ống - tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Không dùng dung dịch ưu trương.

+ Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 - 124ml/giờ

3.2.4. Chấm dứt thai kỳ

Các chỉ định đình chỉ thai nghén

- Tiền sản giật nhẹ, thai > 37 tuần.

- Tiền sản giật nặng:

+ Huyết áp tâm trương  110mmHg.

+ Tăng HA không đáp ứng với điều trị.

+ Protein niệu  5g/24 giờ, +++ qua 2 lần thử cách nhau 4 giờ.

+ Thiểu niệu (lượng nước tiểu < 500ml/24 giờ hoặc < 30ml/giờ)

+ Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thượng vị hoặc đau hạ sườn phải.

+ Suy giảm chức năng gan, thận, Creatinin huyết tăng, giảm tiểu cầu.+.

+ Có hội chứng HELLP (tan huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)

+ Phù phổi cấp.

+ Thai suy trường diễn hoặc suy cấp. NST không đáp ứng, thiểu ối, thai suy dinh dưỡng trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tưới máu động mạch.

+ Rau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.

3.2.5. Hỗ trợ phổi thai nhi

+ Tuổi thai từ 28-34 tuần: giúp trưởng thành phổi thai nhi

+ Betamethasone: 4mg x 3 ống tiêm bắp, lặp lại lần 2 sau 12-24 giờ

3.2.6. Khuynh hướng trì hoãn thai kỳ

+ Tuổi thai < 34 tuần khuynh hướng trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay đến khi thai được 34 tuần.

+ Theo dõi sức khỏe thai bằng Monitoring sản khoa, siêu âm Doppler.

+ Lưu ý: nguy cơ nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não…

3.2.7. Phương pháp chấm dứt thai kỳ

+ Khởi phát chuyển dạ. Nếu cổ tử cung thuận lợi có thể gây chuyển dạ bằng Oxytocin và theo dõi sát bằng monitoring, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.

+ Nếu cổ tử cung không thuận lợi: mổ lấy thai.

Điều trị giống như tiền sản giật nặng

+ Oxy, cây ngáng lưỡi, hút đờm nhớt, đảm bảo thông hô hấp.

+ Chống co giật.

+ Hạ huyết áp.

+ Chấm dứt thai kỳ.

+ Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung-nhau.

Phương pháp chấm dứt thai kỳ

+ Nếu người bệnh vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai.

+ Nếu người bệnh ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng, khởi phát chuyển dạ nếu cổ tử cung thuận lợi và giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.

Đa ối xuất hiện trong khoảng 1% thai kỳ. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm. Hầu hết các nhà nghiên cứu định nghĩa: đa ối khi chỉ số ối (amnionic fluid index: AFI) lớn hơn 24 - 25cm; hay khi lớn hơn vị bách phân thứ 95 hay 97 theo tuổi thai.

Cách đo AFI: chia tử cung thành 4 phần bằng nhau, đo độ sâu lớn nhất của mỗi khoang ối, AFI là tổng 4 số đo trên.

Đa ối là một trường hợp thai nghén nguy cơ cao cho sản phụ về nguyên nhân đa ối và cảnh báo nguy cơ sinh non trong quá trình thai nghén.

Đa ối cấp có thể diễn tiến mau trong vòng vài ngày với các triệu chứng cấp như đau căng bụng nhiều, khó thở, đôi khi bị tím tái, nhịp tim nhanh, nôn, phù toàn thân (chi, âm hộ, thành bụng, mặt). Hiếm gặp hơn là tình trạng thiểu niệu do niệu quản bị tử cung chèn ép. Đa ối trong trường hợp phù thai có thể gây ra hội chứng gương ở thai phụ (mirror syndrome), mô tả lần đầu tiên bởi Ballantyne năm 1892: tình trạng của mẹ ‘bắt chước’ thai nhi, như phù, tiểu đạm; và hậu quả là tiền sản giật.

Đa ối mạn, dịch ối gia tăng dần nên thai phụ có thể chịu đựng được tình trạng căng chướng bụng.

Dấu hiệu đầu tiên trên lâm sàng gợi ý một trường hợp đa ối là tử cung rất to so với tuổi thai, căng, dẫn đến khó khăn khi sờ nắn các phần thai và nghe tim thai. Chẩn đoán phân biệt đa ối với cổ chướng hay u buồng trứng to bằng những hình ảnh trên siêu âm.