Suy thaän caáP: CÔ cheá beänh sinh, chaåN ÑOAÙn vaø ÑIEÀu trò bs nguyeãn Baùch



tải về 217.25 Kb.
trang1/4
Chuyển đổi dữ liệu30.08.2016
Kích217.25 Kb.
  1   2   3   4
SUY THAÄN CAÁP: CÔ CHEÁ BEÄNH SINH, CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ
BS Nguyeãn Baùch

Khoa Thaän hoïc vaø Loïc maùu

Beänh vieän Thoáng Nhaát –Tp Hoà Chí Minh
Caùc chöõ vieát taét trong baøi:

STC: suy thaän caáp; STCTBV: suy thaän caáp taïi beänh vieän; STCCÑ: suy thaän caáp xaûy ra taïi coäng ñoàng; NLT: ngöôøi lôùn tuoåi; ICU: intensive care unit ( Khoa hoài söùc ); GFR Glomerular Filtration Rate ( Ñoä loïc caàu thaän )

UO: urine output ( cung löôïng nöôùc tieåu );Yeáu toá taêng tröôûng (Growth Factor: GF); Hoïai töû (necrosis),Cheát theo chöông trình ( apoptosis );TGF: Tubular-Glomerular – Feedback; Phaân suaát thaûi Na (FE Na), thuoác khaùng vieâm khoâng steroid (NSAID );

SHD: standard hemodialysis: chaïy thaän nhaân taïo thoâng thöôøng ( loïc maùu ngaét quûang )

UF, SCUF: sieâu loïc; CRRT:Continuous Renal Replacement Therapy: loïc maùu chaäm lieân tuïc ( coù theå baèng kyû thuaät ñôn giaûn CAVH, CVVH hoaëc baèng maùy loïc lieân tuïc )

CCPD:Loïc maøng buïng lieân tuïc (coù theå baèng tay hoaëc söû duïng maùy )




I. MOÄT SOÁ NEÙT ÑAÏI CÖÔNG VEÀ SUY THAÄN CAÁP:

  • STC thöôøng gaëp trong laâm saøng, nghieân cöùu cuûa Feest (1993 ) cho thaáy tæ leä STC xảy ra: 140 ngöôøi / trieäu daân / naêm . Tæ leä töû vong vaø beänh taät cuûa STC coøn raát cao cho duø coù nhieàu phöông phaùp ñieàu trò thay theá thaän suy ñöôïc öùng duïng trong nhieàu naêm qua.

  • STC laø 1 hoäi chöùng khoâng phaûi laø beänh, do raát nhieàu nguyeân nhaân gaây ra, xaûy ra trong nhieàu bệnh caûnh beänh lyù noäi khoa, ngoaïi khoa, saûn khoa .... Chaån ñoaùn STC khoâng khoù trong ña soá tröôøng hôïp nhöng chaån ñoaùn xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân cuûa STC trong moät soá tình huoáng laâm saøng laïi raát khoù khaên. Ngaøy caøng coù nhieàu nguyeân nhaân môùi gaây STC. Chaån ñoaùn nguyeân nhaân STC giuùp cho vieäc ñieàu trò vaø tieân löôïng ñöôïc toát hôn .

  • Hoaïi töû oáng thaän caáp laø chaån ñoaùn moâ hoïc: oáng thaän bò maát caáu truùc bình thöôøng . Veà phöông dieän laâm saøng: thuaät töø STC vaø hoaïi töû oáng thaän caáp coù yù nghóa nhö nhau, vì phaàn lôùn STC tröôùc thaän, taïi thaän, sau thaän ñeàu coù theå daãn ñeán hoaïi töû oáng thaän caáp do vaäy coù theå söû duïng caû hai thuaät töø naøy .

  • Khi ñaùnh giaù STC döïa vaøo creatinine huyeát thanh caàn heát söùc thaän troïng vì creatinine maùu taêng thöôøng muoän, ngöôøi ta thaáy raèng GFR giaûm 50% tröôùc khi creatinine huyeát thanh taêng, hay noùi caùch khaùc trong giai ñoïan ñaàu cuûa STC khi xeùt nghieäm coù creatinine huyeát thanh taêng thì GFR ñaõ giaûm ñeán 50%, cô cheáø do creatinine huyeát thanh phuï thuoäc nhieàu yeáu toá “ngoøai thaän” nhö tình traïng dinh döôõng, khoái cô, nhieãm truøng, tình traïng dòch ngoïai baøo ( phuø hoaëc thieáu dòch …) vaø yeáu toá taïi thaän ( oáng löôïn gaàn taêng thaûi creatine buø tröø) .


Sô ñoà1: Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán creatinine huyeát thanh

Dinh döôõng Khoái cô Nhieãm truøng




Chuyeån hoùa Protein Phuø
Creatinine huyeát thanh Theå tích phaân boá

Creatinine



Baøi tieát thaän Creatinine

Thuoác

Baøi tieát oáng thaän GFR




  • Moät soá nguyeân nhaân taêng BUN nhöng khoâng do STC nhö taêng nhaäp protide, truyeàn acid amin, taêng dò hoùa, xuaát huyeát tieâu hoùa, duøng corticoid, khaùng sinh tetracycline

  • Moät soá nguyeân nhaân taêng creatinine huyeát thanh nhöng khoâng do STC: huûy hoïai cô, baøi tieát oáng löôïn gaàn giaûm ( duøng cimetidine, trimethroprine ), aûnh höôûng ñeán phaûn öùng Jaffeù ( cephalosporine, ketone, methanone, isopropyl, alcohol) .

  • Dòch teå hoïc cuûa suy thaän caáp coù nhieàu thay ñoåi trong nhöõng thaäp nieân qua:

    • Ñoä tuoåi trung bình maéc STC coù xu höôùng taêng daàn töø 35 tuoåi ( 1955) ñeán 60 tuoåi ( 1980 ) hay noùi caùch khaùc STC ñang trôû thaønh laø beänh cuûa NLT .

    • Coù nhieàu nguyeân nhaân STC tröôùc ñaây hay gaëp taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån nay trôû neân ít gaëp hôn, thay vaøo ñoù thöôøng gaëp caùc nguyeân nhaân STC nhö ôû caùc nöôùc ñaõ phaùt trieån .Thí duï STC sau naïo phaù thai, STC do soát reùt theå thaän, ong caén, raén ñoát …trôû neân ít gaëp, trong khi ñoù STC do duøng thuoác caûn quang, STC sau phaåu thuaät tim laïi thöôøng gaëp hôn

    • Theå loïai STC maéc phaûi trong quùa trình naèm vieän ñieàu trò ( Hospital -acquired acute renal failure ) ngaøy caøng gaëp nhieàu hôn theå STC xaûy ra trong coäng ñoàng ( Community- acquired acute renal failure)

II. CAÙC ÑÒNH NGHÓA VEÀ STC:

Khaùc vôùi caùc beänh khaùc ñöôïc chaån ñoùan roõ raøng döïa theo nhöõng tieâu chuaån nhaát ñònh, ít thay ñoåi (ví duï nhö nhoài maùu cô tim taêng huyeát aùp…), nhöng ñoái vôùi STC khoâng coù moät ñònh nghóa naøo ñöôïc thoáng nhaát vaø ñöôïc chaáp nhaän coù tính toøan caàu, vì theá ñaùnh gía tæ leä STC raát khoù, raát khaùc nhau giöõa caùc nghieân cöùu vaø raát khoù ñeå so saùnh, thí duï khi xem xeùt 28 nghieân cöùu veà STC sau moå thì khoâng coù nghieân cöùu naøo duøng cuøng 1 ñònh nghóa hay cuøng moät tieâu chuaån veà STC, ñieàu naøy lyù giaûi taïi sao caùc taùc giaû khaùc nhau cho nhöõng keát luaän khaùc nhau . Moät soá ñònh nghóa veà STC thöôøng ñöôïc söû duïng trong nghieân cöùu:



  • Kinh ñieån: STC ñöôïc ñònh nghóa laø söï giaûm chöùc naêng baøi tieát cuûa thaän xaûy ra trong nhieàu giôø, nhieàu ngaøy laøm taêng noàng ñoä caùc chaát ure, creatinine maùu, tình traïng naøy thöôøng ñi keøm vôùi thieåu nieäu ( < 400ml/ngaøy ) hoaëc voâ nieäu ( < 100ml/ngaøy), vaãn coù theå STC nhöng coøn baûo toàn theå tích nöôùc tieåu

  • Xeùt veà goùc ñoä tieán trieån: STC laø söï giaûm ñoä loïc caàu thaän (GFR) ñoät ngoät vaø coù theå hoài phuïc hoaøn toaøn

  • Xeùt veà möùc ñoä naëng cuûa STC: STC laø söï giaûm chöùc naêng thaän caàn phaûi loïc maùu

    • STC laø tình traïng taêng Creatinine maùu treân 44 mmol/l (0.5 mg %) so vôùi gía trò creatinine maùu ban ñaàu ôû beänh nhaân coù creatinine huyeát thanh trong giôùi haïn bình thöôøng.

    • STC laø söï giaûm ñoä loïc Creatinine maùu öôùc tính > 50 % so vôùi gía trò ñoä loïc creatinine maùu ban ñaàu.

Nhaän xeùt: ñònh nghóa thöù 2 nhaèm nhaán maïnh ñeán tính chaát caáp tính cuûa STC, ñònh nghóa thöù 3 döôøng nhö quùa treã cuûa tieán trình STC, ñònh nghóa thöù 4, 5 thöôøng duøng trong nghieân cöùu STC xaûy ra taïi beänh vieän . Do vaäy tuøy muïc ñích maø ta coù theå vaän duïng caùc ñònh nghóa treân moät caùch thích hôïp.

III. CAÙC CAÙCH PHAÂN LOAÏI STC: Coù nhieàu caùch phaân loaïi STC

- Veà phöông dieän laâm saøng: döïa treân theå tích nöôùc tieåu



    • STC theå voâ nieäu hoaëc thieåu nieäu

    • STC theå coøn baûo toàn theå tích nöôùc tieåu

- Döïa vaøo nguyeân nhaân:

  • STC tröôùc thaän : thöôøng gaëp nhaát chieám tæ leä: 55-60%

  • STC sau thaän : ít gaëp nhaát chieám tæ leä < 5%

  • STC taïi thaän : chieám tæ leä: 35-40%

    • Döïa vaøo dòch teå hoïc: STCTBV (Hospital –acquired acute renal failure ) vaø STCCÑ ( Community – acquired acute renal failure ) laø moät caùch phaân loïai môùi baét ñaàu ñöôïc aùp duïng töø thaäp nieân 1980 vaø ngaøy caøng thu huùt ñöôïc söï quan taâm trong thöïc haønh laâm saøng vaø nghieân cöùu . Phaân loïai naøy giuùp ñònh höôùng chaån ñoùan nguyeân nhaân STC vaø tieân löôïng .

      • STC xaûy ra taïi beänh vieän: STC xaûy ra trong quùa trình naèm vieän, coù tæ leä töû vong cao gaáp 6-8 laàn STC trong coäng ñoàng, phaàn lôùn nguyeân nhaân laø STC tröôùc thaän, ña soá phaùt hieän treã, nhôø tình côø xeùt nghieäm kieåm tra chöùc naêng thaän .Theå STCTBV ñöôïc chia ra thaønh 2 theå nhoû: STC xaûy ra ôû beänh nhaân noäi khoa vaø STC xaûy ra ôû beänh nhaân ngoïai khoa ( sau phaåu thuaät )

      • STC xaûy ra trong coäng ñoàng: STC xaûy ra ôû ngoaøi beänh vieän do baát kyø nguyeân nhaân naøo, ôû Myõ tæ leä naøy chieám 1 % soá beänh nhaân nhaäp vieän, ôû Anh thoáng keâ cho thaáy tæ leä naøy 172 ngöôøi / trieäu daân / naêm

IV. TOÅN THÖÔNG GIAÛI PHAÃU BEÄNH & CÔ CHEÁ CUÛA TOÅN THÖÔNG STC

4.1. Quan saùt giaûi phaåu beänh trong STC cho thaáy caùc toån thöông:

  • Hoaïi töû caùc teá baøo oáng thaän: thöôøng gaëp nhaát laø oáng löôïn gaàn, hoïai töû töøng ñaùm, maøng teá baøo maát haït, maát bôø baøn chaûi.

  • Truï trong loøng oáng thaän, oáng thaän bò daõn roäng: thöôøng gaëp ôû oáng löôïn xa, truï naøy goàm protein teá baøo, bôø baøn chaûi, maûnh vôõ teá baøo …

4.2. Cô cheá cuûa toån thöông: coù 2 cô cheá chính hoïai töû (necrosis) vaø cheát theo chöông trình ( apoptosis ):





Apoptosis

Necrosis

Kích thích

Xaûy ra


Söï keát dính giöõa caùc teá baøo

Thöïc baøo bôûi caùc teá baøo khaùc

Vieâm


sinh lyù

teá baøo ñôn doäc

maát ( sôùm)

coù


khoâng

beänh lyù

nhoùm teá baøo

maát ( muoän hôn)

khoâng


coù


4.3.Ñaùp öùng cuûa cô theå trong STC ôû möùc ñoä teá baøo:

Söûa chöõa - Taân sinh

Ñaùp öùng coù lôïi

Yeáu toá taêng tröôûng

Ñaùp öùng baát lôïi Phaûn öùng vieâm



  • Söûa chöõa - Taân sinh:

Söûa chöõa toån thöông: cô theå coù quùa trình söûa chöõa nhöõng toån thöông sau STC, thôøi gian thay ñoåi tuøy töøng beänh nhaân, nhöõng beänh nhaân STC caàn loïc maùu thôøi gian naøy thöôøng daøi hôn ôû beänh nhaân khoâng loïc maùu hoaëc ôû beänh nhaân loïc maøng buïng .

Taân sinh: taêng toång hôïp DNA teá baøo thaän



  • Yeáu toá taêng tröôûng (GF):yeáu toá taêng tröôûng ( noäi sinh, ngoïai sinh ) kích thích voøng taêng tröôûng teá baøo ôû möùc ñoä gene, vì vaäy thuùc ñaåy quùa trình hoài phuïc chöùc naêng thaän . Ngöôøi ta ñang nghieân cöùu söû duïng GF trong ñieàu trò STC.

  • Phaûn öùng vieâm: laøm chaäm phuïc hoài chöùc naêng thaän, ngöôøi ta thaáy raèng söï giaûm baïch caàu ñôn nhaân, vaø söï ngaên chaën keát dính baïch caàu ñôn nhaân laøm giaûm toån thöông thaän sau thieáu maùu. Thöïc teá laâm saøng,söï phuïc hoài chöùc naêng thaän seõ chaäm ôû beänh nhaân STC do nhieãm khuaån huyeát caàn phaûi chaïy thaän nhaân taïo vì quùa trình chaïy thaän nhaân taïo seõ laøm taêng saûn xuaát cytokine voán ñaõ taêng raát cao trong nhieãm khuaån huyeát.

4.4. Cô cheá cuûa toån thöông teá baøo (cheát teá baøo) trong STC:

Sô ñoà 2: Phöùc taïp vaø chöa ñöôïc hieåu bieát ñaày ñuû, caùc yeáu toá ñöôïc cho laø gaây toån thöông teá baøo:


Cacium noäi baøo Hoïat hoùa Protease, Phospholipase






Cheát teá baøo Phaân huûy phospholipid maøng teá baøo
Hoïat hoùa Endonuclease Toån thöông Lipid, Protide vaø DNA teá baøo


  • Taêng cacium noäi baøo: thieáu maùu töôùi thaän gaây thieáu huït ATP noäi baøo, laøm taêng noàng ñoä calcium noäi baøo.

  • Taêng hoïat hoùa men protease,phospholipase: thieáu maùu töôùi thaän laøm taêng hoïat hoùa men protease, phospholipase laøm phaù vôõ söï nguyeân veïn cuûa teá baøo.

  • Toån thöông lipid, protide vaø DNA teá baøo: söï phuïc hoài löu löôïng maùu töôùi thaän coù theå laøm toån thöông lipid, protide vaø DNA teá baøo gaây cheát teá baøo.

  • Söï hoïat hoùa cuûa endonuclease coù theå laøm cheát teá baøo.

  • Caùc saûn phaåm cuûa söï phaân huûy phospholipid maøng teá baøo coù tính chaát co maïch, hoùa öùng ñoäng gaây ñoäc teá baøo

V. CÔ CHEÁ DUY TRÌ SÖÏ OÅN ÑÒNH CUÛA GFR: khi coù nhöõng thay ñoåi veà theå tích loøng maïch vaø aùp löïc töôùi maùu thaän, thaän seõ töï ñieàu hoøa nhaèm duy trì söï oån ñònh GFR nhôø 2 cô cheá:

5.1. Cô cheá töï ñieàu hoøa löu löôïng maùu töôùi thaän (RBF ): laø moät ñaëc ñieåm “ñoäc ñaùo” cuûa thaän

  • Khi töôùi maùu thaän giaûm ( do suy tim, thieáu huït theå tích … ) --> giaûm aùp löïc caêng trong loøng tieåu ñoäng maïch ñeán --> giaûm tröông löïc thaønh tieåu ñoäng maïch ñeán --> taêng aùp löïc maùu qua caàu thaän --> duy trì GFR

  • Khi cung löôïng tim giaûm: khaùng löïc maïch maùu toaøn thaân taêng tröø maïch maùu thaän do vaäy duy trì GFR, nhöng cô cheá buø tröø naøy seõ trôû neân maát buø neáu aùp löïc töôùi maùu thaän giaûm döôùi 70 mmHg ( luùc naøy söï giaõn maïch tieåu ñoäng maïch ñeán ñaït ñeán toái ña )

Ngoaøi ra hoaït ñoäng cuûa heä thaàn kinh giao caûm cuõng aûnh höôûng ñeán söï töï ñieàu hoøa cuûa RBF .

5.2.Cô cheá ñieàu khieån ngöôïc oáng –caàu thaän (TGF ): laø hieän töôïng caùc teá baøo caïnh caàu thaän caûm nhaän nhöõng thay ñoåi veà söï phaân boá vaø noàng ñoä cuûa NaCl trong dòch oáng thaän ñeå töø ñoù ñieàu chænh GFR: Khi tuït huyeát aùp  noàng ñoä caùc chaát hoøa tan vaø/ hoaëc thaønh phaàn chaát hoøa tan ( muoái ) trong dòch oáng thaän gia taêng  phoùng thích caùc yeáu toá hoaït maïch  taêng tröông löïc tieåu ñoäng maïch ñeán vaø giaûm GFR ñeå traùnh hieän töôïng maát caùc chaát hoøa tan qua thaän . TGF ñoùng vai troø quan troïng trong söï duy trì giôùi haïn sinh lyù cuûa huyeát aùp vaø bò aûnh höôûng bôûi nhieàu yeáu toá noäi taïi – ngoaïi lai, thaàn kinh –theå dòch vaø aùp löïc trong caàu thaän.

VI. SINH LYÙ BEÄNH CUÛA STC

6.1. Sinh lyù beänh cuûa giaûm ñoä loïc caàu thaän:

6.1.1.Co maïch thaän laø cô cheá chính cuûa giaûm ñoä loïc caàu thaän:
Toån thöông teá baøo oáng thaän

Saûn xuaát caùc chaát co maïch thaän

Taét ngheõn oáng thaän




Thieáu maùu töôùi thaän

Roái loïan huyeát ñoäng taïi thaän Toån thöông oáng thaän



Co teá baøo Co maïch Xung huyeát Taét oáng thaän Roø ræ ngöôïc

Mesangial vuøng tuûy thaän

Phaân phoái O2

vuøng tuûy ngoøai

Heä soá Löu löôïng maùu

Sieâu loïc Aùp löïc trong caàu thaän


Ñoä loïc caàu thaän
Sô ñoà 3: Sinh lyù beänh trong STC

Caùc nghieân cöùu veà aûnh höôûng cuûa söï thay ñoåi huyeát ñoäng leân thaän cho thaáy: thieáu maùu thaän gaây giaûm 40%-50% löu löôïng maùu qua thaän .Thieáu maùu thaän  cung caáp oxy giaûm  thieáu oxy ôû lôùp tuûy ngoøai thaän  toån thöông oáng löôïn gaàn ( neáu thôøi gian thieáu maùu keùo daøi ) . Ngay caû khi coù taùi töôùi maùu thaän, lôùp tuûy ngoøai thaän vaãn coøn thieáu oxy do vaäy treân laâm saøng beänh nhaân vaãn coøn suy thaän ngay khi huyeát ñoäng ñaõ ñöôïc oån ñònh .


theå tích tuaàn hoøan ( töông -tuyeät ñoái )


Hoïat hoùa Baroreptor ôû trung öông


Angiotensine I (+) Norepinephine (+) ADH(+)


Co tieåu ñoäng maïch ñi

(-) toång hôïp PG Co maïch thaän

(-) töï ñieàu hoøa Co ruùt teá baøo mesangial

(-) NO
Giaûm GFR

Sô ñoà 4: Cô cheá giaûm GFR do thieáu huït theå tích trong STC




Thieáu maùu töôùi thaän

Toån thöông teá baøo

------------------------------------------------------------------------

Taùi töôùi maùu

Ñaày ñuû Khoâng ñaày ñuû




Taùi cung caáp oxy Tieáp tuïc thieáu oxy maùu


Hoài phuïc teá baøo Toån thöông tieán trieån vaø cheát teá baøo

vaø taùi phaân cöïc


Sô ñoà 5: Tieán trieån cuûa STC do thieáu maùu töôùi thaän


6.1.2. Giaûm dieän tích loïc cuûa maøng caàu thaän: do söï co ruùt laïi cuûa gian baøo ( mesangial cell ) laøm giaûm tính thaám vaø dieän tích loïc cuûa maøng caàu thaän

6.1.3. Maát cô cheá töï ñieàu hoøa co – giaõn maïch thaän ( Sô ñoà 6)
  1   2   3   4


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương