VỀ việc ban hành tài liệu chuyên môN “HƯỚng dẫn chẩN ĐOÁn và ĐIỀu trị CÁc bệnh sản phụ khoa”

- Triệu chứng: khó thở đột ngột, tức ngực, và mồ hôi, chân tay lạnh, tím môi đầu chi, huyết áp tụt, kẹt. Nhịp tim nhanh, có thể phát hiện tiếng bệnh lý (rung tâm trương, ngựa phi). Rales ẩm nhỏ hạt ở đáy phổi, càng ngày càng dâng cao. Áp lực tĩnh mạch trung tâm cao, Xquang phổi mờ

- Xử trí: hồi sức, thở oxy liều cao 8-12 l/phút, lợi tiểu, trợ tim, Hạ huyết áp nếu có tăng HA. Có thể hỗ trợ đặt nội khí quản, thở máy.

+ Xử trí sản khoa: mổ lấy thai cấp cứu

- Loạn nhịp nhanh: thường gặp nhịp nhanh xoang >100 l/phút. Có thể gặp cơn loạn nhịp nhanh kịch phát trên thất

- Loạn nhịp chậm: nhịp tim < 60 l/phút. Hội chứng Adam Stock, nhịp tim < 40l/phút, người bệnh choáng ngất do thiếu máu não.

- Loạn nhịp không đều: ngoại tâm thu trên thất, ngoại tâm thu nhịp đôi, nhịp ngoại tâm thu > 5% là nguy cơ cao.

- Loạn nhịp hoàn toàn: thường gặp trên các người bệnh mắc bệnh van tim lâu ngày, tổn thương nặng, thiếu máu cơ tim, viêm cơ tim. Tiên lượng nặng

Xử trí: dùng thuốc hợp lý và đình chỉ thai nghén ở thời điểm thích hợp, ưu tiên bảo vệ sức khỏe và tính mạng của thai phụ.

Hay gặp trong thời kỳ hậu sản (75%), viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, ngoài ra có thể ở não, mạch vành, mạch phổi, mạc treo ruột..

- Người bệnh có biểu hiện sốt, sưng nóng đỏ đau vùng bắp chân dọc theo đường đi tĩnh mạch, phù tím chi dưới. Xét nghiệm huyết học có bạch cầu tăng cao, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới thấy hình ảnh giãn tĩnh mạch, giảm lưu lượng máu. Nếu cục máu đông di chuyển gây tắc mạch các nơi khác như não, mạch vành, mạch phổi. có dấu hiệu liệt khu trú, đau thắt ngực, ho ra máu, tiên lượng nặng nề.

- Điều trị bằng kháng sinh liều cao, phối hợp, kéo dài ít nhất 2 tuần phối hợp thuốc chống đông (Heparine, Dicoumaron).

- Phát hiện sớm, quản lý thai nghén chặt chẽ các thai phụ có bệnh tim. Phối hợp giữa chuyên khoa tim mạch và sản khoa để theo dõi, điều trị, tiên lượng người bệnh.

- Tư vấn cho thai phụ các dấu hiệu bất thường, các biến chứng nguy hiểm trong khi mang thai và khi chuyển dạ, sau đẻ.

- Tư vấn tránh thai, không nên dùng thuốc tránh thai có estrogen.

Nên đình sản nếu đã có con và bệnh tim không cải thiện bằng điều trị nội khoa.
THIẾU MÁU VÀ THAI NGHÉN

1. KHÁI NIỆM

- Thiếu máu trong thai nghén khi tỷ lệ hemoglobin (Hb) < 110g/l

- Thiếu máu nặng nếu Hb < 70g/l máu.

- Thiếu máu trong thai nghén chia thành các loại sau:

+ Thiếu máu do thiếu sắt

+ Thiếu máu do thiếu acid folic

+ Thiếu máu do tan máu

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

- Thiếu máu: da, niêm mạc nhợt nhạt, suy nhược cơ thể, nhịp tim nhanh, khó thở, ù tai, chóng mặt.

- Có thể viêm lưỡi (3 tháng cuối thai kỳ)

- Vàng da nhẹ: có thể do thiếu Folat

- Có thể thấy lách to trong trường hợp thiếu máu do tan máu: Thalasemia, tan máu tự miễn…

2.2. Cận lâm sàng

- Công thức máu: hồng cầu giảm, Hemoglobin giảm < 11g/100ml máu.

- Xét nghiệm huyết đồ: hồng cầu nhỏ, hồng cầu to, hồng cầu bình thường tùy theo loại thiếu máu.

- Xét nghiệm sắt huyết thanh, Acide folic, Folat đều giảm.

- Nếu tỷ lệ Hb > 70g/l cho sản phụ dùng (sắt) Fe với liều 200mg mỗi ngày là đủ. Có thể dùng các loại như: Tardyferon 80 mg, Tardyferon B9, Ferrous sulfat, Folvit, Felatum...

- Nếu người bệnh không dùng thuốc sắt qua đường tiêu hóa (trong 3 tháng đầu thai nghén nếu nôn nhiều) có thể dùng đường tiêm truyền: Jectofer 100 mg, Venofer…

- Nếu tỷ lệ Hb < 70g/l có thể truyền máu thêm cho sản phụ. Nên truyền máu trước tuần lễ thứ 36 hay trong điều trị dọa đẻ non, phối hợp điều trị thêm sắt tối thiểu một tháng để đề phòng mất bù máu lúc đẻ và sau sổ rau.

- Điều trị dự phòng bằng cách cho sản phụ dùng sắt suốt thai kỳ (đặc biệt nhóm sản phụ có nguy cơ thiếu máu, thiếu sắt: mang thai sinh đôi, bệnh lý nội khoa, tiền sử thiếu máu, rau tiền đạo…)

4. TIÊN LƯỢNG

4.1. Cho mẹ

- Tình trạng thiếu Oxygen làm mẹ mệt, nhịp tim nhanh lên.

- Nếu chảy máu thêm trong thai kỳ, lúc chuyển dạ, sau đẻ... thì tình trạng sản phụ nặng hơn so với sản phụ bình thường.

- Trong giai đoạn hậu sản, thiếu máu thường làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu sản (viêm tắc tĩnh mạch)

- Nguy cơ đẻ non, suy dinh dưỡng thai nhi.

- Nguy cơ thai bất thường

- Tăng thể tích bánh rau.

- Phát hiện nguy cơ thiếu máu trong thai nghén

- Xét nghiệm công thức máu: ở tháng thứ tư của thai nghén

- Nếu khám phát hiện hay nghi ngờ có bệnh lý về máu thì cần mời thêm chuyên khoa huyết học truyền máu để cùng hội chẩn và điều trị.

Khoảng 1-2% số phụ nữ mang thai có rối loạn chức năng tuyến giáp, tăng một cách tương đối ở người phụ nữ lớn tuổi

Do 2 nguyên nhân:

- Thiếu Iot do thai nghén.

- Sự thay đổi về miễn dịch do thai nghén dẫn đến rối loạn chức năng của tuyến giáp.

2. CHẨN ĐOÁN:

2.1. Lâm sàng

- Thai phụ có tiền sử gia đình, tiền sử bản thân hặc thai phụ có bướu giáp

- Biểu hiện:

+ Mắt lồi

+ Tim nhanh > 100 lần/phút

+ Run tay

+ Giảm cân hay không có tăng cân và nôn nặng kéo dài.

+ Tuyến giáp to tùy giai đoạn bệnh

- Tiến triển: cho mẹ và thai nói chung là tốt khi quản lý thai nghén và thăm khám tuyến giáp tốt. Nói chung bệnh Basedow có xu thế được cải thiện tốt dần trong quá trình có thai bắt đầu sau 20 tuần do sự ổn định về miễn dịch. Còn những trường hợp khác, các biến chứng của mẹ và của thai có thể là thảm họa, đặc biệt là nửa sau của thai kỳ.

2.2. Cận lâm sàng

- Nồng độ TSH có thể thấp vào giai đoạn đầu của thai kỳ

- Định lượng T4 tự do mà nồng độ T4 tăng nhiều trong trường hợp cường giáp.

- Trong trường hợp không tương thích cần bổ sung xét nghiệm T3 tự do.

- Xét nghiệm về tim mạch: điện tâm đồ. siêu âm tim…

- Chụp và siêu âm tuyến giáp

- Sử dụng các thuốc kháng giáp tổng hợp ở liều tối thiểu để đạt được mức độ bình giáp.

- Sử dụng các chế phẩm của Theo-Uracil (PTU, Basdène) vì khả năng qua rau thai của nó thấp và nguy cơ gây ra bất thường thai cũng rất thấp.

- Cắt bỏ tuyến giáp thường không được chỉ định làm trong khi có thai

- Việc sử dụng phương pháp điều trị bằng Iot phóng xạ là chống chỉ định tuyệt đối trong suốt thời gian có thai.

2.2. Theo dõi:

- Ở người mẹ theo dõi nồng độ T4 trong suốt quá trình có thai.

- Ở thai nhi cần theo dõi siêu âm để phát hiện bướu giáp của thai, theo dõi tiến triển của nó dưới điều trị ở người mẹ.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

4.1. Các biến chứng về phía mẹ:

- Có thể gặp suy tim, tiền sản giật

- Thiếu máu hay nhiễm trùng.

- Cơn cường giáp khi chuyển dạ

- Thai chết lưu, chết ở trẻ sơ sinh

- Chậm phát triển

- Bất thường của xương như hẹp sọ, một số dị dạng khác như thai vô sọ, khe hở môi, màn hầu, không có hậu môn, suy tim

- Đẻ non chiếm 53% và bướu giáp ở trẻ sơ sinh.

- Suy giáp bẩm sinh

- Cường giáp sơ sinh hay thai nhi rất hiếm gặp với một tỷ lệ 1/4000-1/40000.

- Lấy máu thai nhi có thể được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ có rối loạn chức năng tuyến giáp vào tuổi thai 25-27 tuần.

- Sử dụng những thuốc chống cường giáp có thể cải thiện một cách nhanh chóng tiến triển của cường giáp ở thai nhi. Sử dụng PTU (propyl-theo-uracil) tốt hơn là methimazole.

- Cường giáp ở trẻ sơ sinh gặp ở 1% các trẻ mà người mẹ mang kháng thể kháng các thụ cảm quan của TSH.

- Cường giáp trẻ sơ sinh được phát hiện thông qua dấu hiệu tăng động của trẻ sơ sinh, ăn nhiều nhưng tăng cân ít, nôn nhiều, ỉa chảy, sốt, tim nhịp nhanh, tăng tiết mồ hôi và ban đỏ. Bướu giáp chỉ có thể gặp ở một nửa số trường hợp. Suy tim ở trẻ sơ sinh là một trong những nguy cơ của trẻ sơ sinh cho nên cần phải chẩn đoán và điều trị sớm tránh nguy sơ suy tim ở trẻ sơ sinh

- Điều trị một cách kinh điển là PTU 5-10mg/kg kết hợp với các thuốc Betabloquant

ĐTĐ thai nghén (ĐTĐTN) là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ (đái tháo đường) được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ người bệnh đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện).

ĐTĐTN tỷ lệ phát hiện chủ yếu ở giai đoạn muộn của thai kỳ, phần lớn các trường hợp sau sinh glucose có thể bình thường trở lại. Tuy nhiên những trường hợp có tiền sử ĐTĐTN này có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ tuýp 2 trong tương lai.

2. PHÁT HIỆN ĐTĐTN

ĐTĐTN thường không có triệu chứng lâm sàng rõ, phát hiện bệnh cần thực hiện chương trình sàng lọc chủ động.

Test sàng lọc được sử dụng hiện nay được áp dụng bằng cách cho sản phụ uống 50g glucose vào giữa tuần 24-28 của thai kỳ bất kỳ thời điểm nào trong ngày, bất kỳ thời gian nào sau ăn. Nếu glucose huyết 1 giờ sau test ≥140mg/dL (7,8 mmol/L), những người này cần tiếp tục làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống để xác định chẩn đoán ĐTĐ.

2.1. Chiến lược tầm soát để phát hiện ĐTĐTN dựa trên các nguy cơ:

- Nguy cơ thấp: không đòi hỏi test glucose thường quy nếu có tất cả các đặc điểm sau:

+ Thuộc chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTN thấp

+ Không có người thân thuộc gần (first degree) bị ĐTĐ.

+ Tuổi dưới 25.

+ Thể trọng bình thường trước thai kỳ (BMI < 26kg/m2).

+ Không có tiền sử bất thường chuyển hóa glucose.

+ Không có tiền sử xấu về sản khoa.

- Nguy cơ trung bình: người bệnh thiếu ≥ 1 các đặc điểm trên: thực hiện test glucose máu vào 24-28 tuần, sử dụng một trong 2 cách sau:

+ Thủ tục 2 bước: test 50g glucose, nếu glucose trên chuẩn sàng lọc, thực hiện tiếp nghiệm pháp dung nạp glucose.

+ Thủ tục 1 bước: thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose trên tất cả các đối tượng.

- Nguy cơ cao: người bệnh có ≥ 1 các đặc điểm sau:

+ Béo phì rõ (BMI > 40kg/m2)

+ Tiền sử gia đình ĐTĐ týp 2 rõ.

+ Tiền sử bản thân bị ĐTĐTN, giảm dung nạp glucose, glucose niệu.

+ Thực hiện test glucose máu càng sớm càng tốt, áp dụng các bước thủ tục nêu trên.

+ Nếu ĐTĐTN chưa được chẩn đoán, cần làm lại vào 24-28 tuần, hoặc tại bất kỳ thời điểm nào người bệnh có biểu hiện gợi ý tăng glucose máu.

2.2. Chẩn đoán

Hội nghị quốc tế ĐTĐTN lần thứ 4 đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter-Coustan với test 100g glucose uống.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN

	O’ Sullivan-Mahan Máu toàn Somogy - Nelson(mg/dl mmol/l)	Nhóm dữ kiện ĐTĐ quốc gia Huyết tương - Tự phân tích (mg/dl[mmol/l])	Carpenter-Coustan Huyết tương-Glucose oxidase(mg/dl [mmol/l])
Đói	90 [5,0 ]	105 [5,8]	95 [5,3]
1 giờ	165 [9,2]	190 [10,6]	180 [10,0]
2 giờ	145 [8,1]	165 [9,2]	155 [8,6]
3 giờ	125 [6,9]	145 [8,1]	140 [7,8]

Test với 100g glucose thực hiện vào buổi sáng, nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ nhưng không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn không kiêng (≥ 150g carbohydrate/ngày) hoạt động thể lực bình thường, đối tượng ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình test.

Người bệnh có ≥ 2 trị số glucose huyết tương bằng hoặc cao hơn trị số quy định là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

- Đối với trường hợp có tiền sử ĐTĐTN: cần đánh giá lại khả năng dung nạp glucose trước khi mang thai để có thái độ thích hợp.

- Đối với trường hợp đã có ĐTĐ týp 2 trước lúc mang thai: phải được điều trị bằng insulin.

- Nói chung tất cả các trường hợp đã biết ĐTĐ từ trước hoặc ĐTĐTN, mục đích điều trị là duy trì glucose huyết trước và sau ăn bình thường nhằm tránh những nguy cơ tức thời và lâu dài cho thai nhi.

3.1.1. Theo dõi:

Cần tìm ceton niệu trước bữa điểm tâm nhằm xem xét lượng carbohydrate cung cấp đủ nhu cầu hay không. Thai phụ có ĐTĐ từ trước nên tìm ceton niệu khi glucose >150mg/dL. Với ĐTĐTN thỉnh thoảng nên theo dõi glucose đói, 1 giờ, 2 giờ sau ăn. Người bệnh dùng insulin cần theo dõi glucose đói và lúc đi ngủ để điều chỉnh liều.

Tất cả đối tượng cần theo dõi HbA1C 3 tháng đầu mang thai giúp đánh giá nguy cơ dị tật bẩm sinh.

3.1.2. Dinh dưỡng:

- Nguyên tắc cơ bản nhằm góp phần kiểm soát thật chặt chẽ ĐTĐ suốt trong quá trình mang thai đó là chế độ và kế hoạch ăn uống.

- Mỗi ngày cần chia ra 3 bữa ăn chính và 3 bữa ăn phụ nhằm tránh hạ glucose huyết ban đêm và trước các bữa ăn.

- Trường hợp bị hạ glucose huyết, cần điều trị thật hợp lý, không lạm dụng làm tăng glucose thái quá gây hại cho thai. Trường hợp hạ glucose huyết kèm rối loạn tri giác cần tiêm glucagon (có thể hướng dẫn cho người thân thực hiện khi cần).

3.1.3. Điều trị insulin:

Yêu cầu điều trị: với ĐTĐTN yêu cầu kiểm soát glucose chặt chẽ hơn so với người bệnh ĐTĐ nói chung, cụ thể glucose huyết lúc đói: 60-95mg/dL, glucose huyết sau ăn: 100-129mg/dL. Người bệnh cần được đo glucose huyết mao mạch nhiều lần mỗi ngày tại nhà, tại nơi làm việc để điều chỉnh liều insulin điều trị thật thích hợp.

Yêu cầu glucose huyết cụ thể cho các giai đoạn như sau:

- Trước khi mang thai: xác định glucose huyết sau ăn (GHSA).

- Ba tháng đầu thai kỳ: GHSA < 160mg/dL, giúp làm giảm nguy cơ sẩy thai, giảm nguy cơ dị tật, kiểm soát ceton máu.

- Ba tháng giữa thai kỳ: GHSA < 130mg/dL, giúp kiểm soát leucine, threonine, acid béo tự do, tổng thể glucose huyết và giúp giảm nguy cơ thai lớn.

- Ba tháng cuối thai kỳ: GHSA < 130mg/dL giúp giảm nguy cơ hội chứng suy kiệt hô hấp, thai lưu, kiểm soát ceton máu

- Sau sinh: GHSA < 180mg/dL.

Đối với týp 1: cần điều trị tích cực với nhiều mũi tiêm trong ngày, ví dụ 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước 3 bữa ăn, 1 mũi insulin chậm lúc 21 giờ. Điều chỉnh liều lượng mỗi 1-2 tuần tùy nhu cầu, lưu ý gần cuối 3 tháng đầu nhu cầu insulin thường giảm, sau đó tăng dần lên vào 3 tháng cuối có thể đến gấp 3 lần liều lượng dùng trước lúc mang thai.

Cũng có thể tiêm 2 mũi/ngày loại insulin hỗn hợp: loại 70% insulin NPH và 30% insulin tác dụng nhanh cho trước ăn sáng 2/3 tổng liều của ngày, loại 50% insulin NPH và 50% insulin tác dụng nhanh cho trước ăn chiều 1/3 tổng liều của ngày.

Đối với týp 2: cũng cần điều trị với insulin.

Đối với ĐTĐTN: chưa có 1 chuẩn mực nào thống nhất, tuy nhiên đa số đồng ý dùng insulin ngay, khi glucose huyết lúc đói ≥ 126mg/dL, ngay cả với glucose huyết >105mg/dL và < 126mg/dL với 2 lần xét nghiệm cách biệt, cũng nên dùng insulin sau khi tiết thực thất bại.

3.1.4. Trong khi chuyển dạ và sau sinh:

Với ĐTĐ nói chung, mục tiêu điều trị là duy trì glucose ở mức sinh lý (70-

120mg/dL). Để tránh tăng glucose máu, người bệnh nên được hạn chế ăn uống và truyền các dịch khác. Truyền tĩnh mạch đường dextrose tốc độ 5-8g/giờ, dùng đường 10% truyền 50-80ml/giờ. Tất cả những dịch truyền khác phải không có glucose. Theo dõi glucose mỗi 1-4 giờ.

Insulin được cho theo nhu cầu: hoặc truyền tĩnh mạch liên tục (0,01-0,04đv/kg cơ thể hiện tại/giờ), hoặc bằng đường tiêm dưới da loại insulin nhanh mỗi 3-6 giờ.

Nhu cầu glucose, insulin điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm glucose huyết từng lúc, thời gian và đường tiêm cuối cùng, và thời gian của lần cung cấp năng lượng trước lúc sinh.

Tác động của vận động thể lực trong lúc sinh nở có thể làm tăng sự tiêu thụ glucose, nhưng cũng có thể được điều chỉnh thông qua việc gây tê tủy sống liên tục trong cuộc sinh.

Với ĐTĐTN thường không cần dùng insulin trong lúc sinh, ngay cả đối với một số trường hợp ĐTĐ týp 2 nhẹ cũng vậy.

Nhu cầu insulin giảm nhanh chóng ngay sau khi sinh(có thể giảm đến 50-90%) do đó liều insulin/ngày cần giảm xuống chỉ còn khoảng 30% hoặc giảm hơn nữa so với liều trước lúc sinh…Nếu nhu cầu insulin vẫn cao sau sinh có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng hậu sản.

Insulin TM trước đó sẽ nhanh chóng hết tác dụng, nên chuyển từ TM qua đường dưới da ngay sau khi sinh, thường thì nhu cầu insulin nhanh chóng trở lại như trước khi sinh.

Sản phụ ĐTĐ phụ thuộc insulin những ngày đầu sau sinh thường chỉ cần liều nhỏ thậm chí không cần điều trị insulin

3.2. Các phương tiện điều trị khác:

Tập thể dục ở thai phụ cần thận trọng vì có thể gây co thắt tử cung, sinh non, tim thai chậm, nhất là ở những thai phụ trước đây không hề tập luyện. Dẫu sao thể dục nhẹ nhàng như đi xe đạp tỏ ra an toàn và hữu ích.
4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

4.1. Cho con

- Sự phát triển của thai ở những người mẹ ĐTĐ nói chung có thể có những dị tật ảnh hưởng lớn đến tương lai của trẻ:

+ Tổn ống thần kinh

+ Dị tật bẩm sinh ở tim và một số thương tổn khác.

- Thai quá phát triển do tăng tích chứa mỡ, gia tăng chiều dài, gia tăng tỷ lệ bụng/đầu hoặc ngực/đầu

- Thai kém phát triển có thể gây nhiều biến chứng tác hại khác cho thai.

- Đa ối, đa ối thường đi liền với thai to, gây khó chịu và gây sinh non

- Một số nguy cơ khác cho thai nhi có thể gặp do tăng insulin như: hội chứng suy hô hấp, hạ glucose huyết, tăng billirubin máu, hạ calci máu, kém ăn.

- Phụ nữ có biến chứng tim mạch và/hoặc ĐTĐ là nguy cơ lớn về bệnh tật và tử vong trong suốt quá trình mang thai.

- Nhiều biến chứng bệnh tật do ĐTĐ ở phụ nữ mang thai trở lại góp phần làm rối loạn thêm chuyển hóa từ đó tác động xấu lên sự kiểm soát glucose huyết.

- Nhiễm toan ceton thường xảy ra vào 6 tháng sau của thai kỳ, đây là giai đoạn sự mang thai có tác động mạnh nhất lên ĐTĐ. Nhiễm toan ceton là một nguy cơ gây tử vong cho mẹ cũng như tử vong chu sinh cho thai nhi.

Viêm gan virus là bệnh truyền nhiễm thường gặp. Trước đây phân làm 2 loại viêm gan do virus viêm gan A và B. Ngày nay đã tìm ra 5 loại viêm gan là A, B, C, D, E. Viêm gan do virus B, C, D thường gây nên viêm gan mạn tính và xơ gan.

Đường lây truyền: lây truyền từ người mẹ mắc bệnh viêm gan truyền sang con trong quá trình có thai chủ yếu qua bánh rau, trong chuyển dạ, và khi cho con bú.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định

- Triệu chứng lâm sàng

+ Thời kỳ ủ bệnh: trung bình 2-4 tuần. Nhiễm virus xảy ra bất kỳ giai đoạn nào của thai nghén.Trong thời gian ủ bệnh thường không có triệu chứng đặc hiệu. Nếu có chỉ là mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn hay nôn, dễ nhầm với triệu chứng nghén.

+ Thời kỳ phát bệnh: khi có triệu chứng thì bệnh đã nặng, dấu hiệu lâm sàng rõ rệt. Mệt mỏi chán ăn, sụt cân, đau vùng gan, hay vùng thượng vị, buồn nôn, nôn và sốt. Nước tiểu ít dần, màu vàng sẫm, vàng da, vàng mắt, ngứa toàn thân hay gặp (75%). Gan to, ấn đau vùng gan.

- Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm không đặc hiệu: men gan tăng cao, tăng globulin máu.

+ Xét nghiệm đặc hiệu: HBsAg, HBeAg, PCR(định lượng vi rút trong máu).

- Ứ mật do thai nghén hay tái phát.

- Viêm gan kèm theo nhiễm khuẩn tiết niệu

- Tiền sản giật nặng

+ Viêm gan cấp, hoại tử tế bào gan gây teo gan vàng cấp, hôn mê gan, tử vong 80%.

+ Suy chức năng gan, giảm yếu tố đông máu gây chảy máu khi đẻ, sẩy thai.

+ Xơ gan, ung thư gan.

+ Mẹ mang kháng nguyên HBsAg có thể lây truyền cho con. Nếu bị nhiễm trong 10 tuần đầu thai nghén thường gây dị dạng thai, sẩy thai. Nếu bị nhiễm từ sau tuần thứ 12, trẻ có thể bị viêm gan cấp, bệnh hay xảy ra tháng thứ 3 sau đẻ, không có dấu hiệu lâm sàng, đôi khi chỉ có dấu hiệu gan to.

- Tiên lượng

+ Cho mẹ: chảy máu khi sẩy thai hay đẻ, gây rối loạn đông máu và tử vong. Nếu viêm gan tối cấp sẽ bị rối loạn chức năng gan dẫn đến hôn mê gan, lâu dài có thể dẫn đến xơ gan, ung thư gan

+ Cho thai: tiên lượng dè dặt, sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, viêm gan.

Bảng 1. Nguy cơ lây truyền virus viêm gan B từ mẹ sang thai

Xét nghiệm kháng thể ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối	Nguy cơ lây truyền cho sơ sinh khi đẻ hay sau đẻ	Hướng xử trí
HBsAg+/ HBeAg+ HBsAg+/ HBeAg - HBsAg-/antiHBc+ HBsAg-/anti HBs+	90-100% 20% Chưa biết, tỷ lệ thấp Không lây	Huyết thanh - vaccine Huyết thanh - vaccine Vaccine Vaccine

- Cho đến nay chưa có điều trị đặc hiệu, chỉ có điều trị triệu chứng và dự phòng, thai phụ nghỉ ngơi hoàn toàn, dinh dưỡng tốt đề phòng thiếu máu, suy dinh dưỡng

- Lợi tiểu đông y.

- Trong thời gian mang thai khám chuyên khoa xét nghiệm PCR tải lượng vi rút trong máu, điều trị thuốc diệt virus.

- Điều trị rối loạn đông máu nếu có

- Tránh chấn thương vùng gan

- Tránh phẫu thuật, thủ thuật nếu không có chỉ định cấp cứu. Trong và sau đẻ điều trị chảy máu, chuẩn bị hồi sức và truyền máu.

4. PHÒNG BỆNH

- Giảm bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Phát hiện sớm thai phụ có viêm gan để quản lý và tư vấn khi có thai, trong khi đẻ, và sau đẻ. Khuyên khám lại chuyên khoa gan mật sau đẻ 3 tháng.

- Không cho bú mẹ

- Tiêm globulin miễn dịch viêm gan B và vaccine cho trẻ sơ sinh, cho những người chăm sóc.

Vaccin viêm gan B: có 2 loại

+ Vaccin thế hệ 1: sản xuất từ kháng nguyên HbsAg của virus trong huyết thanh người bệnh, mức độ an toàn không cao, hiện nay ít được sử dụng.

+ Vaccin thế hệ 2: lấy gene từ virus cấy vào nấm men bia sẽ cho một sản phẩm mới giống virus (tái tổ hợp ADN), độ an toàn cao và hiệu quả tạo miễn dịch tốt, đang được sử dụng rộng rãi

+ Ở những nơi có dịch tễ học viêm gan B cao, người nhiễm virus viêm gan B cao thì khuyến khích tiêm vaccin viêm gan B cho tất cả các em bé mà mẹ không được chẩn đoán sàng lọc

+ Vaccin phối hợp với HBIg được chỉ định cho tất cả con của bà mẹ mang virus viêm gan B