BVĐk tỉnh bình dịnh khoa dưỢc thông tin thuốC

Tài liệu tham khảo

2. Daniel Savignon Marinho et al (2011). BMC Research Notes; 4: 236.

3. Lori D Wazny et al (2001). Ann. Pharmacother.; 35: 1458-1464.

4. Soupramanien Sivagnanam et al (2003). Crit. Care; 7: 119-120.

5. Tony M. Korman et al (1997). J. Antimicrob. Chemother.; 39: 371-381.

6. Renz CL et al (1998). Anesthesiology; 89(3): 620­5.

7. Phillippa Bailey et al (2008). Cases Journal; 1: 111.

8. F. R. Bruniera et al (2015). Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci.; 19: 694-700.

9. Mark R. Wallace et al (1991). J. Infect. Dis.; vol. 164, no. 6: 1180-1185.

10. Tami L. O'Sullivan et al (1993). J. Infect. Dis.; vol. 168, no. 3: 773-776.

11. Mark P. Wilhelm et al (1999). Mayo Clin. Proc.; 74: 928-935.

12. Maurice Levy et al (1990). Pediatrics; 86: 572-580.

13. Angela L. Myers et al (2012). Pediatr. Infect. Dis. J.; 31 (5): 464-468.

14. Melissa J. Domis et al (2014). Front. Pediatr.; vol. 2, article 55.

15. Vancomycin. Drugdex Evaluations. In: Micromedex 2.0 [Internet]. Truven Health Analytics.  Accessed on April 17, 2015.

16. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 của Bộ Y tế. Phụ lục 4: Hướng dẫn tiêm/truyền một số loại kháng sinh.

17. Alistair Gray et al. Injectable Drugs Guide. Accessed online via http://www.medicinescomplete.com, monograph “Vancomycin” on April 17, 2015.

18. Daniel P. Healy et al (1990). Antimicrob. Agents Chemother.; 34: 550-554.

19. Lieberman P (1990). J. Allergy Clin. Immunol.; 86 (4 Pt 2): 684­6.

20. Bộ Y tế (2009). Dược thư Quốc gia Việt Nam; 1059-1061.

21. Alexandre B Cavalcanti et al (2010). Cochrane Database of Systematic Reviews; issue 6.

22. Shuli Svetitsky et al (2009). Antimicrob. Agents Chemother.; 53(10): 4069-4079.

Colchicin là alcaloid có nguồn gốc thực vật, chiết xuất từ các loài thực vật Colchium autumnale (tỏi độc, bả chó, thu thủy tiên) và Gloriosa superba (ngọt nghẹo) được dùng để điều trị gút và một số bệnh lý viêm. Colchicin được coi là thuốc có nguy cơ cao do có thể gây độc tính nghiêm trọng nếu không được sử dụng đúng cách.

Từ khóa:  

Nội dung bài

Colchicin là alcaloid có nguồn gốc thực vật, chiết xuất từ các loài thực vật Colchium autumnale (tỏi độc, bả chó, thu thủy tiên) và Gloriosa superba (ngọt nghẹo) được dùng để điều trị gút và một số bệnh lý viêm. Colchicin được coi là thuốc có nguy cơ cao do có thể gây độc tính nghiêm trọng nếu không được sử dụng đúng cách.

Từ lâu, colchicin đã được dùng để điều trị đợt gút cấp nhờ đặc tính kháng viêm của thuốc. Mặc dù không phải là chỉ định được phê duyệt (ở New Zealand), colchicin cũng được dùng để dự phòng đợt gút cấp, đặc biệt trong vài tháng đầu sử dụng thuốc hạ urat (thường là allopurinol). Colchicin ức chế sự di chuyển, hóa ứng động, sự bám dính và thực bào của bạch cầu trung tính tại ổ viêm. Thuốc làm giảm phản ứng viêm với tinh thể urat, tuy nhiên không có tác dụng đối với sự sản xuất hay thải trừ acid uric.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) (như naproxen) và corticosteroid liều thấp cũng được dùng để điều trị đợt gút cấp và dự phòng đợt gút cấp trong giai đoạn điều trị khởi đầu bằng thuốc hạ urat. Với đa số bệnh nhân, NSAIDs gây ít tác dụng không mong muốn và nguy cơ gây độc thấp hơn colchicin, nên có thể cân nhắc là liệu pháp điều trị ưu tiên. Tuy vậy, colchicin hiện vẫn là lựa chọn quan trọng do thuốc đặc biệt có hiệu quả trên bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm bao gồm đái tháo đường, suy thận, loét tiêu hóa, là đối tượng mà NSAIDs và corticosteroid có thể gây những tác dụng không mong muốn rõ rệt.

Colchicin có thể có độc tính nghiêm trọng và gây tử vong

Colchicin là thuốc có khoảng điều trị hẹp, nghĩa là khoảng cách giữa mức liều điều trị và mức liều gây độc rất nhỏ, thậm chí trong một số trường hợp có thể đan xen nhau. Quá liều cấp với mức liều trên 0,5 mg/kg cân nặng thường gây tử vong. Một số ít trường hợp tử vong cũng đã được ghi nhận ở mức liều thấp hơn (7 mg). Colchicin đặc biệt độc với trẻ em, chỉ cần vô tình uống 1 hoặc 2 viên thuốc cũng có thể gây ngộ độc nghiêm trọng.

Trước năm 2005, hướng dẫn sử dụng colchicin khuyến cáo tiếp tục sử dụng thuốc đến khi kiểm soát được cơn đau hoặc xuất hiện tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa. Hiện nay, hướng dẫn này đã được điều chỉnh để đảm bảo an toàn cho người bệnh. Theo đó, khuyến cáo ngừng sử dụng colchicin ngay nếu xuất hiện đau thượng vị, tiêu chảy, buồn nôn hoặc nôn, hoặc có cảm giác nóng rát ở họng, dạ dày hoặc trên da.

Liều dùng khuyến cáo hiện nay tại New Zealand của colchicin trong điều trị gút được trình bày trong bảng 1. Trên thế giới, đặc biệt ở Úc và Mỹ, còn khuyến cáo sử dụng colchicin với liều thấp hơn. Một nghiên cứu so sánh colchicin liều thấp (1,2 mg, tiếp đó là 0,6 mg trong 1 giờ; tổng liều 1,8 mg) với liều cao (1,2 mg, tiếp đó là 0,6 mg mỗi giờ trong 6 giờ; tổng liều 4,8 mg) cho thấy hiệu quả tương đương giữa 2 chế độ liều, nhưng tỷ lệ tác dụng không mong muốn giảm đáng kể ở chế độ liều thấp.

Theo hướng dẫn về liều colchicin để điều trị đợt gút cấp trong Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2012 (tập I), tổng liều trung bình colchicin uống trong một đợt điều trị là 4-6 mg và cũng không được uống lặp lại liệu trình này trong vòng 3 ngày để tránh nguy cơ ngộ độc do tích tụ colchicin. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp năm 2014 (ban hành kèm theo quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế) cũng hướng dẫn không nên sử dụng colchicin liều cao để chống viêm, giảm đau trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn vì có tác dụng không mong muốn. Colchicin cũng được khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật cắt bỏ hạt tôphi nhằm tránh khởi phát cơn gút cấp và cần kết hợp với thuốc hạ acid uric máu.

Bảng 1: Chế độ liều khuyến cáo của colchicin trong điều trị gút ở New Zealand
Chỉ định	Liều dùng
Điều trị đợt gút cấp	1 mg, tiếp đó 500 microgam mỗi 6 giờ đến khi hết triệu chứng đau, đến liều tối đa 2,5 mg (5 viên nén hàm lượng 500 microgam) trong ngày đầu; tối đa 1,5 mg (3 viên nén) trong các ngày tiếp theo; tổng cộng tối đa 6 mg (12 viên nén) trong 4 ngày. Không lặp lại liệu trình này trong vòng 3 ngày. Chú ý: Người cao tuổi, bệnh nhân có suy giảm chức năng gan hoặc thận, hoặc có cân nặng dưới 50 kg, nếu có chỉ định dùng colchicin thì liều khởi đầu không nên vượt quá 1 mg (2 viên nén 500 microgam) trong 24 giờ đầu; tổng cộng tối đa 3 mg (6 viên nén) trong 4 ngày. Không lặp lại liệu trình này trong vòng 3 ngày.
Dự phòng trong thời gian bắt đầu dùng thuốc hạ urat	500 microgam, 1 hoặc 2 lần mỗi ngày, trong 3-6 tháng đầu sử dụng thuốc hạ urat như allopurinol.

Bảng 2: Hướng dẫn sử dụng colchicin trong điều trị gút trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp của Bộ Y tế năm 2014
Chỉ định	Liều dùng
Chống viêm, giảm đau trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn	Nên sử dụng liều 1 mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn gút). Phối hợp với một thuốc NSAID (nếu không có chống chỉ định của thuốc này) để tăng hiệu quả cắt cơn gút. Trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với NSAIDs, dùng colchicin với liều 1 mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5 mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4 mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ hai, 1 mg từ ngày thứ ba trở đi. Triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh thông thường sau 24-48 giờ sử dụng.
Test colchicin	2 ngày đầu: 1 mg x 3 lần; triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh sau 48 giờ. Tuy nhiên, sau 48 giờ thường có tiêu chảy, cần kết hợp một số thuốc như loperamid 2 mg ngày 02 viên, chia 2 lần để kiểm soát triệu chứng này.
Dự phòng tái phát	0,5-1,2 mg uống 1-2 lần/ngày, trung bình 1 mg/ngày kéo dài ít nhất 6 tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, cao tuổi (trên 70 tuổi), … Trong trường hợp không sử dụng được colchicin, có thể dự phòng bằng các NSAID liều thấp.

Tương tác làm tăng nguy cơ ngộ độc colchicin 

Nguy cơ ngộ độc colchicin tăng khi dùng kèm với chất ức chế cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) hoặc P-glycoprotein (P-gp) như các thuốc chống nấm nhóm azol (như fluconazol), thuốc chẹn kênh calci (như diltiazem, verapamil) và kháng sinh nhóm macrolid (như erythromycin).

  Nếu sử dụng đồng thời các thuốc trên với colchicin, cần giảm liều colchicin và theo dõi bệnh nhân để phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu ngộ độc colchicin. Các phối hợp này bị chống chỉ định ở bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc thận do tăng nguy cơ ngộ độc thuốc.

Xử trí ngộ độc colchicin

Bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ quá liều colchicin, hoặc có biểu hiện triệu chứng ngộ độc colchicin, cần được nhập viện ngay. Hiện chưa có thuốc giải độc đặc hiệu trong trường hợp quá liều colchicin và các biện pháp điều trị còn hạn chế. Thẩm tách máu và lọc máu hấp phụ (haemoperfusion) không hiệu quả do colchicin có thể tích phân bố lớn, liên kết mạnh với protein huyết tương và phân bố nhanh vào mô. Nếu dấu hiệu ngộ độc xuất hiện sớm ngay sau khi uống thuốc, có thể dùng than hoạt lặp lại nhiều lần để giúp loại bỏ colchicin ở đường tiêu hóa. Mặc dù được hấp thu nhanh, việc loại bớt dù chỉ một lượng nhỏ colchicin cũng giúp cải thiện tiên lượng. Bệnh nhân có biểu hiện ngộ độc xuất hiện muộn sau khi uống thuốc hay có suy giảm chức năng gan hoặc thận thường có tiên lượng bệnh kém hơn. Điều trị ngộ độc colchicin chủ yếu là điều trị hỗ trợ.

Bệnh nhân sử dụng colchicin thường xuyên để điều trị đợt gút cấp nên được tư vấn sử dụng dài hạn thuốc hạ urat như allopurinol. Điều trị dự phòng giúp làm giảm tần suất xuất hiện cơn gút cấp, do đó làm giảm nhu cầu sử dụng colchicin cùng nguy cơ ngộ độc. Thuốc hạ urat được chỉ định cho bệnh nhân gút: có các đợt cấp tái phát (≥ 2 lần trong 1 năm), có sạn urat, suy giảm chức năng thận hoặc có hình ảnh tổn thương gút thay đổi trên phim X-quang. Thuốc hạ urat tốt nhất nên được bắt đầu sử dụng sớm trước khi xuất hiện tổn thương ăn mòn khớp hoặc sạn urat.

Bệnh nhân có nguy cơ quá liều nếu không hiểu rõ về cách dùng colchicin và các tác dụng không mong muốn có thể gặp của thuốc. Các biện pháp giáo dục bệnh nhân phù hợp bao gồm:

- Hướng dẫn rõ ràng về cách dùng colchicin, đặc biệt là liều tối đa của thuốc.

- Khuyến cáo ngừng sử dụng colchicin và đến khám bác sĩ nếu có các biểu hiện buồn nôn, nôn hoặc tiêu chảy; chảy máu hoặc có các vết thâm tím bất thường; đau hoặc yếu cơ; tê hoặc đau nhói dây thần kinh ở ngón tay hoặc ngón chân.

- Đảm bảo bệnh nhân nhận thức được rằng colchicin không phải thuốc giảm đau thông thường và không nên dùng để giảm đau không phải do nguyên nhân gút.

- Dặn bệnh nhân thông báo cho bác sĩ hoặc dược sĩ tất cả các thuốc đang dùng và kiểm tra lại thông tin về sử dụng colchicin trước khi kê đơn thêm các thuốc mới.

Lời khuyên dành cho bệnh nhân nên được điều chỉnh theo trình độ hiểu biết về y tế của từng người bệnh. Rào cản về ngôn ngữ, khác biệt về văn hóa, khả năng đọc, hiểu thông tin y tế của bệnh nhân có thể là những nguyên nhân vô ý sử dụng quá liều thuốc.

Lời khuyên dành cho cán bộ y tế: 

- Cung cấp hướng dẫn rõ ràng về cách sử dụng colchicin cho bệnh nhân, bằng cả lời nói và y lệnh, đồng thời kiểm tra xem bệnh nhân đã hiểu rõ chưa. Cảnh báo bệnh nhân về sự nguy hiểm của việc sử dụng quá liều hoặc lạm dụng colchicin và tầm quan trọng của việc bảo quản thuốc an toàn.

- Giới hạn số thuốc kê đơn đến tối đa 12 viên nén (hàm lượng 500 microgam) cho đợt gút cấp (6 viên nén cho người cao tuổi).

- Kê đơn hàng tháng trong điều trị dự phòng và đảm bảo rằng việc dùng colchicin với mục đích này được ngừng sau 3-6 tháng.

- Luôn thận trọng về các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng với colchicin.

Nguồn: Trung tâm DI & ADR Quốc gia

BVĐK TỈNH BÌNH DỊNH

KHOA DƯỢC

THÔNG TIN THUỐC

( Ngày 04- 08-2015 )
Một số thuốc điều trị xuất huyết tử cung bất thường cấp tính cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản

DS. Võ Trương Diễm Phương (dịch)
Khoa Dược – BV Từ Dũ

Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) cấp tính hoặc mãn tính được định nghĩa là sự chảy máu từ thân tử cung có bất thường về thể tích, tần số hoặc thời gian chảy máu và xảy ra khi không mang thai. Theo ý kiến chuyên gia, XHTCBT cấp tính là tình trạng chảy máu nặng cần phải can thiệp tức thời để ngăn ngừa mất máu. XHTCBT cấp tính có thể do nguyên phát hoặc do XHTCBT mãn tính (XHTCBT trong hầu hết 6 tháng gần đây).

Hai mục tiêu chính trong điều trị XHTCBT cấp tính là:

1) Kiểm soát tình trạng chảy máu nặng.

2) Giảm mất máu kinh ở các chu kỳ tiếp theo.

Điều trị bằng nội tiết được xem là liệu pháp hàng đầu cho bệnh nhân XHTCBT cấp tính nếu chưa biết hoặc đang nghi ngờ có rối loạn chảy máu. Việc lựa chọn điều trị bao gồm estrogen liên hợp đường tiêm tĩnh mạch, thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp và các progestin đường uống. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 34 phụ nữ, sử dụng estrogen liên hợp đường tiêm tĩnh mạch được chứng minh có tác dụng cầm máu cho 72% số người tham gia nghiên cứu trong vòng 8 giờ sau dùng thuốc so với 38% số người ở nhóm dùng giả dược. Dữ liệu về việc sử dụng estrogen đường tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc huyết khối tắc mạch còn hạn chế.

Thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp và các progestin đường uống theo phác đồ đa liều, cũng thường được dùng để điều trị XHTCBT cấp tính. Một nghiên cứu so sánh những người dùng liệu pháp thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp 3 lần/ngày trong 7 ngày so với dùng medroxyprogesterone acetate 3 lần/ngày trong 7 ngày khi điều trị XHTCBT cấp tính. Nghiên cứu này cho thấy kết quả cầm máu đạt được ở 88% phụ nữ dùng thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp và 76% phụ nữ dùng medroxyprogesterone acetate với thời gian trung bình là 3 ngày. Cần xem xét các chống chỉ định trước khi chỉ định những thuốc thuốc này cho bệnh nhân. Thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp khác, các dạng progestin khác với liều dùng phù hợp cũng có thể cho hiệu quả điều trị tương tự.

Thuốc chống tiêu sợi huyết, như acid tranexamic, có tác dụng ngăn chặn sự thoái hóa sợi fibrin và có hiệu quả điều trị cho bệnh nhân XHTCBT mãn tính. Thuốc đã được chứng minh giảm chảy máu từ 30-55% ở các trường hợp này. Acid tranexamic có hiệu quả giảm chảy máu trong phẫu thuật và nhu cầu truyền máu ở bệnh nhân phẫu thuật cũng như có hiệu quả cho bệnh nhân XHTCBT cấp tính mặc dù chỉ định này chưa được chứng minh. Các chuyên gia cũng khuyến cáo sử dụng acid tranexamic dạng uống hoặc dạng tiêm tĩnh mạch để điều trị XHTCBT cấp tính.

 

Bảng: Thuốc điều trị nội khoa
THUỐC	LIỀU DÙNG	CÁCH DÙNG	CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ THẬN TRỌNG THEO FDA(1)
Estrogen liên hợp	25 mg Tiêm tĩnh mạch	Dùng mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ	Chống chỉ định tương đối gồm ung thư vú, tiền sử hoặc đang tiến triển bệnh huyết khối tĩnh mạch hoặc thuyên tắc huyết khối động mạch, bệnh gan hoặc suy gan. Dùng thận trọng cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch và thuyên tắc huyết khối.
Thuốc uống ngừa thai phối hợp(2)	Viên uống ngừa thai phối hợp một pha có chứa ethinyl estradiol 35mcg	Dùng 3 lần/ngày trong 7 ngày	Chống chỉ định tương đối gồm phụ nữ hút thuốc lá (³ 35 tuổi), cao huyết áp, tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi, rối loạn thuyên tắc huyết khối, bệnh mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đau nửa đầu có aura, bệnh ung thư, bệnh gan nặng, đái tháo đường có liên quan đến mạch máu, bệnh van tim biến chứng và phẫu thuật lớn có cố định dài ngày.
Medroxypro- gesterone acetate(3)	20mg đường uống	Dùng 3 lần/ngày trong 7 ngày	Chống chỉ định tương đối gồm tiền sử hoặc đang tiến triển bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi, bệnh thuyên tắc huyết khối động mạch gần đây hoặc đang tiến triển, ung thư vú, suy gan hoặc bệnh gan.
Acid tranexamic(4)	1,3g đường uống Hoặc 10mg/kg Tiêm tĩnh mạch (tối đa 600mg/liều)	Dùng 3 lần/ngày trong 5 ngày	Chống chỉ định tương đối với bệnh loạn sắc mắc phải, bệnh huyết khối hoặc thuyên tắc huyết khối đang tiến triển. Dùng thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử huyết khối (vì nguy cơ huyết khối chưa rõ) và cần xem xét cẩn thận khi kết hợp với thuốc uống ngừa thai phối hợp.
Chú thích: FDA: Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ. (1) Nhãn thuốc theo FDA liệt kê bao quát các chống chỉ định của mỗi thuốc. Khi điều trị XHTCBT cấp tính, bác sĩ  thường phải cân nhắc nguy cơ tương đối của việc điều trị với nguy cơ chảy máu liên tục trên cơ sở tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Việc quyết định điều trị phải được cá thể hóa trên từng trường hợp. (2) Các dạng thuốc uống ngừa thai phối hợp với liều dùng và thời gian dùng khác có thể cũng có hiệu quả. (3) Các progestin (như norethindrone acetate) với liều dùng và thời gian dùng khác có thể cũng có hiệu quả. (4) Liều dùng và thời gian dùng khác cũng có thể hiệu quả.

 

Khi tình trạng chảy máu cấp tính được kiểm soát, có nhiều sự lựa chọn để điều trị dài hạn XHTCBT mãn tính. Các liệu pháp nội khoa có hiệu quả bao gồm hệ thống phóng thích levonorgestrel đặt tử cung, thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp (hàng tháng hoặc nhiều chu kỳ), các progestin (uống hoặc tiêm bắp), acid tranexamic và các thuốc kháng viêm non-steroid. Trường hợp bệnh nhân đã được tiêm tĩnh mạch estrogen liên hợp, bác sĩ nên sử dụng thêm progestin hoặc chuyển sang thuốc ngừa thai dạng phối hợp. Estrogen đơn thuần không nên sử dụng kéo dài trong điều trị XHTCBT mãn tính.

Bệnh nhân đã được xác định hoặc nghi ngờ có rối loạn chảy máu có thể đáp ứng điều trị với thuốc nội tiết hoặc không nội tiết. Nên hội chẩn với bác sĩ huyết học khi điều trị cho các bệnh nhân này, đặc biệt nếu chảy máu khó kiểm soát hoặc bác sĩ sản khoa chưa quen với các lựa chọn điều trị khác. Desmopressin có thể dùng để điều trị XHTCBT cấp tính ở những bệnh nhân mắc bệnh von-Willebrand đã biết có đáp ứng với thuốc này. Thuốc có thể được chỉ định dưới dạng phun mũi, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Desmopressin phải được sử dụng thận trọng do nguy cơ ứ dịch và giảm natri huyết, đồng thời không nên dùng cho những bệnh nhân xuất huyết nặng đang được bù dịch do nguy cơ quá tải thể tích. Yếu tố VIII tái tổ hợp và yếu tố von-Willebrand cũng cần có sẵn để kiểm soát tình trạng xuất huyết nặng. Sự thiếu hụt các yếu tố đông máu khác có thể cần các chế phẩm thay thế.

Với bệnh nhân có rối loạn chảy máu hoặc bất thường chức năng tiểu cầu nên tránh dùng thuốc kháng viêm non-steroid do tác dụng của thuốc này lên sự kết tập tiểu cầu và sự tương tác của nó với thuốc khác có thể ảnh hưởng đến chức năng gan và quá trình sản xuất các yếu tố đông máu.

Điều trị nội khoa là lựa chọn hàng đầu trong điều trị XHTCBT cấp tính cho hầu hết bệnh nhân nếu lâm sàng cho phép. Các lựa chọn điều trị gồm có estrogen liên hợp tiêm tĩnh mạch, phác đồ đa liều của thuốc uống ngừa thai dạng phối hợp hoặc progestin đường uống, acid tranexamic. Quyết định điều trị nên dựa vào tiền sử bệnh và chống chỉ định của thuốc điều trị đối với bệnh nhân. Khi tình trạng chảy máu cấp tính đã được kiểm soát nên chuyển bệnh nhân sang liệu pháp điều trị duy trì kéo dài.

Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Committee Opinion No. 557. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:891–6.

BVĐK TỈNH BÌNH DỊNH

KHOA DƯỢC

THÔNG TIN THUỐC

( Ngày 03- 07-2015 )
SỬ DỤNG HỢP LÝ CÁC SULFAMID HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

 Trần Thu Thủy, Hoàng Hà Phương

Tác dụng hạ đường huyết của các sulfamid được phát hiện lần đầu tiên tại Montpellier (Pháp) những năm 40 của thế kỉ 20, trong quá trình nghiên cứu tác dụng kháng khuẩn của một dẫn chất trong nhóm thuốc này. Nhóm thuốc này hiện vẫn là lựa chọn quan trọng cho nhiều bệnh nhân đái tháo đường typ 2.

Tác dụng tăng tiết insulin không phụ thuộc vào mức đường huyết do thuốc làm tăng giải phóng insulin đã được tổng hợp trước đó mà không làm tăng tổng hợp hormon này. Vì vậy, thuốc chỉ có hiệu quả trên những bệnh nhân vẫn còn bảo tồn được chức năng hoạt động của tụy. Cơ chế tác động của các thuốc trong cùng nhóm đều tương tự nhau. Vì vậy, trong trường hợp đã dùng liều tối đa một sulfonylurê, không nên chuyển sang sử dụng một thuốc khác cùng nhóm do tất cả các thuốc này đều có hiệu quả tương tự nhau.

 

Lưu ý:

Nghiên cứu này đã không chỉ ra được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa việc sử dụng glibenclamid với điều chỉnh chế độ ăn hợp lý trong việc giảm tỷ lệ tử vong tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong liên quan đến đái tháo đường.

Các thuốc sulfonylurê cũng thể hiện một số tác dụng khác ngoài tụy bao gồm: làm tăng độ nhạy cảm với insulin của mô ngoại vi (gan, cơ và mô mỡ), làm giảm sản xuất glucose ở gan khi dùng kéo dài và do đó giảm nồng độ glucose máu lúc đói. Tác dụng ức chế của thuốc tại gan có thể được giải thích thông qua giảm quá trình đường phân và quá trình tân tạo glucose.

 

Chỉ định:

Thuốc được sử dụng như là chỉ định thay thế ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có béo phì hoặc đề kháng insulin, khi sử dụng metformin không mang lại hiệu quả mong đợi, hoặc dung nạp kém hay có chống chỉ định với metformin. Thuốc cũng được chỉ định ở những bệnh nhân trong đó “đề kháng insulin” không vượt trội hơn so với “thiếu hụt insulin”, đặc biệt là những bệnh nhân có cân nặng bình thường.

Thuốc có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với metformin hoặc glitazon để làm tăng tiết insulin và cải thiện mức độ nhạy cảm với insulin của tổ chức ngoại vi.

 

Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân thiếu hụt insulin (đái tháo đường phụ thuộc insulin, trẻ vị thành niên, nhiễm toan ceton, tiền hôn mê và hôn mê do đái tháo đường);

+ Suy thận hoặc suy gan nặng (nguy cơ quá liều và hạ đường huyết);

+ Rối loạn chuyển hóa porphyrin ở gan (nguy cơ gặp đợt cấp tính);

+ Quá mẫn với các thuốc nhóm sulfamid (các thuốc hạ đường huyết, các sulfamid kháng khuẩn hay sulfamid lợi tiểu).

Ở bệnh nhân suy thận hoặc suy gan mức độ nhẹ đến trung bình, khuyến khích sử dụng gliclazid hoặc glipizid ở liều thấp nhất có hiệu quả và tránh sử dụng dạng giải phóng kéo dài.

Uống rượu, suy dinh dưỡng, thiếu ăn, ăn uống không đều đặn và hoạt động thể lực cường độ cao làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Do đó, phải đảm bảo ăn đủ sau khi dùng thuốc nhóm sulfamid. Sốt, nhiễm trùng, chấn thương hoặc phẫu thuật cũng có thể ảnh hưởng tới việc kiểm soát đường huyết.

Người bệnh cao tuổi, suy dinh dưỡng hoặc toàn trạng suy yếu, cũng như những bệnh nhân suy thượng thận, tuyến yên hoặc rối loạn chức năng tuyến giáp đặc biệt nhạy cảm với tác dụng hạ đường huyết của các thuốc điều trị đái tháo đường. Trong các trường hợp này, tránh sử dụng các thuốc sulfamid hạ đường huyết có thời gian bán thải dài (ví dụ carbutamid) hay dạng giải phóng kéo dài. Liệu trình điều trị nên được khởi đầu với liều thấp hơn.

 

Phụ nữ có thai và cho con bú

Các thuốc sulfonylurê gây dị tật thai ở động vật khi sử dụng liều cao. Vì vậy, nhóm thuốc này chống chỉ định trong thai kỳ.

Tuy nhiên, glibenclamid đôi khi có thể được sử dụng trong ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ, với chỉ định đặc biệt, không nằm trong các chỉ định được phê duyệt do lượng glibenclamid đi qua nhau thai không đáng kể và không gây quái thai ở động vật. Một số dữ liệu được công bố trên phụ nữ mang thai sử dụng thuốc trong ba tháng đầu của thai kỳ không ghi nhận được bất kỳ dị tật bất thường nào. Trong ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kỳ, dựa trên các dữ liệu hiện có, chủ yếu liên quan đến điều trị đái tháo đường thai kỳ, không ghi nhận được di chứng đặc biệt nào trên trẻ sơ sinh.

- Phụ nữ cho con bú:

Sulfonylurê không được khuyến cáo sử dụng trong thời gian cho con bú do thiếu thông tin về khả năng bài xuất vào sữa mẹ của thuốc.

 

Ghi nhớ:

Đái tháo đường không được kiểm soát có liên quan đến gia tăng tần suất dị tật ở thai nhi.

- Phụ nữ mắc đái tháo đường cần được tư vấn trước khi quyết định có thai, để đảm bảo kiểm soát ổn định đường huyết trước khi có thai.

- Trong thai kỳ, đái tháo đường, dù là đái tháo đường thai kỳ hay không, đều cần điều trị bằng insulin do thuốc này không đi qua nhau thai. Nếu phát hiện có thai trong quá trình điều trị bằng sulfonylurê, cần tạm dừng thuốc và sử dụng insulin trong giai đoạn này.

 

Bảng 2: Các hoạt chất nhóm sulfonylurê
Dược chất	Biệt dược	Dạng bào chế	Liều dùng	Thời gian bán thải (giờ)
Carbutamid	Glucidoral và các thuốc generic	Viên nén 500 mg	Người lớn dưới 65 tuổi: 500-1000 mg/ngày, uống 1 lần vào bữa sáng, không nhai hoặc ngậm. Người trên 65 tuổi hoặc thể trạng yếu: liều khởi đầu 250 mg/ngày, sau đó hiệu chỉnh liều theo đường huyết, thời gian giữa 2 lần hiệu chỉnh ít nhất là 7 ngày.	45
Glibenclamid	Daonil dạng liều thấp, Hémi-Daonil 2,5 mg, Daonil và các thuốc generic	Viên nén 1,25; 2,5; 5 mg	Người lớn dưới 65 tuổi: 2,5-15 mg/ngày, uống trước 2 hoặc 3 bữa ăn chính, không nhai hoặc ngậm. Người trên 65 tuổi hoặc thể trạng yếu: liều khởi đầu 1,25 mg/ngày, sau đó hiệu chỉnh liều theo đường huyết, thời gian giữa 2 lần hiệu chỉnh ít nhất là 7 ngày.	5 đến 10
Glibornurid	Glutril và các thuốc generic	Viên nén 25 mg	Người lớn dưới 65 tuổi: 25-75 mg/ngày, uống 1 đến 2 lần/ngày (sáng hoặc sáng/tối), trước bữa ăn. Người trên 65 tuổi hoặc thể trạng yếu: liều khởi đầu 12,5 mg/ngày, sau đó hiệu chỉnh liều theo đường huyết, thời gian giữa 2 lần hiệu chỉnh ít nhất là 7 ngày.	8
Gliclazid	Diamicron và các thuốc generic	Viên nén giải phóng biến đổi 30 và 60 mg; viên nén 80 mg	30 đến 120 mg 1 lần/ngày, trong bữa ăn. Thường là ngay sau bữa ăn sáng, không nhai hoặc nghiền viên.	12 đến 20
Glimepirid	Amarel và các thuốc generic	Viên nén 1, 2, 3, 4 mg	Liều khởi đầu 1 mg/ngày, sau đó hiệu chỉnh liều tùy theo đường huyết, thời gian giữa 2 lần hiệu chỉnh ít nhất 7 ngày (liều tối đa 6 mg/ngày). Nuốt nguyên viên, không nghiền nát hoặc nhai, cùng với một loại chất lỏng, trước hoặc trong bữa ăn chính đầu tiên.	5 đến 8
Glipizid	Glibénèse, Minidiab và các thuốc generic	Viên nén 5 mg	Người lớn dưới 65 tuổi: 2,5-20 mg/ngày, chia 2 đến 3 lần/ngày, khoảng 30 phút trước bữa ăn. Người trên 65 tuổi hoặc thể trạng yếu: liều khởi đầu 2,5 mg/ngày, sau đó hiệu chỉnh liều theo đường huyết, thời gian giữa 2 lần hiệu chỉnh ít nhất là 7 ngày.	2 đến 4
	Ozidia và các thuốc generic	Viên nén giải phóng chậm 5 và 10 mg	Người lớn dưới 65 tuổi: liều khởi đầu 5 mg/ngày, uống 1 lần vào bữa sáng, không nhai, nghiền viên. Sau đó hiệu chỉnh liều theo đường huyết, thời gian giữa 2 lần hiệu chỉnh ít nhất là 7 ngày.

 

Tác dụng không mong muốn

- Tác dụng không mong muốn chủ yếu của sulfonylurê là nguy cơ hạ đường huyết (phụ thuộc liều). Tác dụng không mong muốn này gặp ở tất cả các thuốc trong nhóm, nhưng mức độ nghiêm trọng hơn với các thuốc thế hệ đầu tiên có thời gian tác dụng dài, như carbutamid.

Nguy cơ hạ đường huyết do sulfamid tăng ở người cao tuổi, bệnh nhân suy dinh dưỡng và suy thận.

 

Cảnh báo:

- Cần tránh sử dụng các loại đồ uống chứa cồn và các thuốc có chứa alcol do có thể khởi phát phản ứng cai rượu, đặc biệt khi đang điều trị bằng glibenclamid và glipizid.

- Tăng tác dụng hạ đường huyết (ức chế các cơ chế bù trừ) có thể dẫn đến hôn mê do tụt đường huyết.

 

Tương tác thuốc

- Chống chỉ định phối hợp với miconazol (Daktarin) đường uống hay rà miệng: tăng thời gian bán thải của các thuốc sulfonylurê do ức chế enzym chuyển hóa các thuốc này tại gan, có thể dẫn đến hạ đường huyết, thậm chí hôn mê.

- Khuyến cáo không nên phối hợp:

+ Với phenylbutazon (Butazolidine): tăng tác dụng hạ đường huyết của sulfonylurê do giảm chuyển hóa thuốc ở gan. Nên sử dụng một loại thuốc chống viêm không steroid (NSAID) khác hoặc tăng cường tự theo dõi đường huyết, cân nhắc có thể hiệu chỉnh liều sulfonylurê trong và sau khi dùng thuốc chống viêm.

+ Với danazol (Danatrol), một thuốc cũng có tác dụng gây khởi phát đái tháo đường: nếu thực sự cần phối hợp với thuốc này, nên tăng cường tự theo dõi đường huyết. Trong trường hợp cần thiết, hiệu chỉnh liều lượng của sulfonylurê trong và sau khi ngừng danazol.

 

Thận trọng khi sử dụng

 

Phối hợp thuốc

Hiện có nhiều biệt dược phối hợp cố định liều, ví dụ Glucovance là phối hợp giữa metformin (500 mg) và glibenclamid (2,5 hoặc 5 mg) được sử dụng là lựa chọn thay thế trong điều trị cho bệnh nhân khi metformin đơn độc không đủ để đạt được đường huyết mục tiêu.

 

Nguyên tắc kê đơn

Đa số các sulfonylurê có thời gian tác dụng đủ dài nên chỉ cần dùng thuốc 2 lần/ngày, thậm chí 1 lần/ngày.

Nếu quên uống thuốc 1 lần, khuyên bệnh nhân dùng liều thường dùng vào các bữa ăn tiếp theo mà không bao giờ được tăng liều gấp đôi.

Uống sulfonylurê trong hoặc sau bữa ăn để tránh hạ đường huyết. Trong trường hợp uống 1 lần/ngày, tốt nhất nên uống vào buổi sáng. Các phác đồ dùng thuốc khác là vào buổi sáng và buổi tối, hoặc buổi sáng, buổi chiều và buổi tối.

 

Theo dõi điều trị

Đường huyết và đường niệu 24 giờ nên được theo dõi thường xuyên, tần suất làm xét nghiệm phụ thuộc vào bệnh nhân và chiến lược điều trị lựa chọn. Định lượng HbA1c với tần suất 3 tháng 1 lần cho phép đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị kéo dài.

 

Lời khuyên có liên quan

Tác dụng không mong muốn chính của các thuốc sulfonylurê là hạ đường huyết. Do đó, bệnh nhân cần được tư vấn để nhận biết các dấu hiệu hạ đường huyết, bao gồm đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, run, đổ mồ hôi lạnh, ... thường xảy ra vào cuối buổi chiều, nhưng cũng có thể xuất hiện nhanh chóng khi bệnh nhân bị đói.

- Để ngăn chặn nguy cơ hạ đường huyết, bệnh nhân nên:

+ Được bắt đầu điều trị với liều thấp;

+ Mang theo đường và uống ngay lập tức nếu có các dấu hiệu của hạ đường huyết;

+ Không dùng sulfonylurê nếu hoạt động thể lực mạnh hoặc bỏ bữa ăn;

+ Thực hành tự theo dõi đường huyết mao mạch trong các buổi sinh hoạt câu lạc bộ đái tháo đường để hiểu được hiệu quả của phác đồ điều trị và chế độ ăn hợp lý.

- Không nên uống rượu.

- Không nên tự dùng thuốc: không khuyến cáo tự sử dụng NSAID và tự sử dụng lại các thuốc kháng nấm đã được bác sĩ kê đơn trước đó.

- Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng. Cần hạn chế những yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc, lối sống ít vận động, thừa cân và tăng huyết áp. Bệnh nhân cần luyện tập thường xuyên, có một chế độ dinh dưỡng cân bằng, giảm lượng đường và chất béo: lượng carbohydrat chiếm 50% (chủ yếu là các loại đường hấp thụ chậm), lipid 30% (với các acid béo bão hòa, không bão hòa đơn và không bão hòa đa), lượng chất đạm chiếm 20% còn lại.

 

Những điều cần nhớ trong thực hành:

- Tác dụng hạ đường huyết của thuốc sulfonylurê là do cơ chế tăng tiết insulin.

- Nguy cơ tụt đường huyết cần được đánh giá lại thường xuyên dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, liều và các thuốc sử dụng đồng thời.

- Bệnh nhân cần nắm rõ các dấu hiệu của tụt đường huyết và cách điều trị thông qua việc cung cấp đường cho cơ thể.

- Không uống rượu khi đang sử dụng thuốc sulfonylurê.

- Các thuốc sulfonylurê được coi là một trong những phương pháp điều trị tham chiếu trong đái tháo đường typ 2. Việc các thuốc trong nhóm glitazon (rosiglitazon và pioglitazon) bị rút khỏi thị trường hoặc bị hạn chế sử dụng làm tăng vai trò của các sulfonylurê trong các chiến lược điều trị đái tháo đường.

- Một triển vọng mới cần cân nhắc với khả năng sử dụng glibenclamid ở phụ nữ có thai.