BVĐk tỉnh bình dịnh khoa dưỢc thông tin thuốC

Nội dung bài

Glucosamin là một amino – mono - saccharid có nguồn gốc nội sinh, là một thành phần giúp tổng hợp glycosaminoglycan cấu tạo nên mô sụn trong cơ thể. Glucosamin được tổng hợp bởi cơ thể nhưng khả năng đó giảm đi theo tuổi tác. Glucosamin trên thị truờng có nguồn gốc từ vỏ tôm cua, động vật biển và có 3 dạng glucosamin dùng trong điều trị là glucosamin sulfat, glucosamin hydrochorid và N-Acetylglucosamin, trong đó dạng muối sulfat được cho là có hiệu quả nhất. Dược điển Mỹ 32 có chuyên luận glucosamin sulfat natri clorid [1].

Chondroitin sulfat là hợp chất hữu cơ thuộc nhóm mucopolysaccharid hay còn gọi là nhóm proteoglycan, được cấu tạo bởi chuỗi dài gồm nhiều đơn vị kết hợp đuờng và protein. Trong cơ thể, chondroitin sunfat là thành phần tìm thấy ở sụn khớp, xương, da, giác mạc mắt và thành các động mạch. Để dùng làm thuốc, chondroitin sulfat được lấy từ sụn súc vật là lợn, bò, sụn cá mập (shark cartilage).

2. Tính hiệu quả trong điều trị viêm xương khớp của glucosamin

Glucosamin và các muối của nó được dùng khá rộng rãi nhu là các sản phẩm được cấp phép hoặc chất hỗ trợ sức khoẻ (health supplements) trong các bệnh viêm xương khớp. Trên thị truờng có nhiều chế phẩm kết hợp glucosamin với các thành phần khác như chondroitin, các vitamin, khoáng chất và các dược liệu.

Việc glucosamin và các chế phẩm kết hợp của nó được sử dụng khá rộng rãi là do truớc đây đã có những nghiên cứu cho rằng sử dụng glucosamin an toàn và có hiệu quả làm giảm đau và cải thiện chức năng trong bệnh viêm khớp xương mãn tính. Tuy vậy, qua các phân tích gộp (phân tích meta) về các nghiên cứu có đối chứng placebo (giả dược) ngẫu nhiên đã kết luận: sở dĩ có nhận định về tác dụng của glucosamin như trên là do có thiếu sót về phương pháp thiết kế nghiên cứu và đôi khi là sự thiên vị trong công bố kết quả đã dẫn đến sự thổi phồng về những lợi ích tiềm năng của glucosamin [3], [4].

Từ truớc đến nay có nhiều nghiên cứu đưa ra những kết luận trái chiều nhau về tính hiệu quả trong điều trị viêm xương khớp của glucosamin. Năm 2007, các nhà khoa học của Đại học Y khoa Boston (Mỹ) đã tiến hành một nghiên cứu để tìm lý do khiến cho kết quả của các nghiên cứu về glucosamin lại khác biệt nhau như vậy [5]. Và họ nhận ra rằng phần lớn các nghiên cứu đưa ra kết quả tích cực về glucosamin được tài trợ bởi các nhà sản xuất các chế phẩm glucosamin, trong khi đa số các nghiên cứu được các nhà khoa học trung lập tiến hành thì đều không tìm thấy hiệu quả chữa bệnh của hoạt chất này.

Một loạt các nghiên cứu mới đây, trong đó có nghiên cứu GAIT (The Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT)) (2006) [6] thực hiện trên 1583 bệnh nhân có tuổi trung bình 59 với 64% là phụ nữ, được cho là nghiên cứu có thiết kế tốt, đã đưa ra kết luận là glucosamin và chondroitin sulfat dùng một mình hay kết hợp không có hiệu quả giảm đau trong bệnh viêm khớp gối tốt hơn đáng kể so với giả dược. Kết quả nghiên cứu của Sawitzke và cộng sự (2008) đánh giá hiệu quả của glucosamin và chondroitin sulfat trên tình trạng mất dần bề rộng khoang khớp (JSW) trên 572 bệnh nhân bị viêm khớp gối đã đi đến kết luận: không có sự khác nhau có ý nghia thống kê về sự giảm JSW trung bình đã ghi nhận được ở bất kỳ nhóm điều trị nào so với nhóm giả dược sau 24 tháng dùng thuốc [7]. Một nghiên cứu khác của Rozendaal và cộng sự (2008) thực hiện trên 222 bệnh nhân viêm khớp háng đã không nhận thấy ích lợi của việc dùng glucosamin trong 2 năm so với giả dược [8]. Các phân tích gộp (phân tích meta) và tổng quan hệ thống gần đây về các nghiên cứu có đối chứng khi dùng chondroitin sulfat đối với viêm khớp gối hoặc khớp háng đã kết luận là chondroitin chỉ đem lại lợi ích rất nhỏ hoặc không đem lại lợi ích gì so với nhóm dùng đối chứng giả dược [9], [10] .

Từ đó có thể thấy các nghiên cứu được thiết kế tương đối bài bản nhất đã đưa ra kết quả không thừa nhận tác dụng của glucosamin và chondroitin sulfat (dùng một mình hay kết hợp cả hai) trên các bệnh nhân viêm xương khớp.

Do các kết quả nghiên cứu về hiệu quả của glucosamin trong điều trị các bệnh viêm xương khớp chưa có đủ bằng chứng thuyết phục nên các chế phẩm glucosamin lưu hành tại Mỹ và Australia chỉ với tư cách là “thực phẩm chức năng” (dietary supplementation). Ngay cả khi chỉ là thực phẩm chức năng với nhiều nới lỏng trong quản lý mức độ hiệu quả và chất lượng của chế phẩm, năm 2004, công ty dược phẩm Rotta (Rottapharm) đề nghị FDA cho phép chính thức công bố thông tin “Bổ sung chế độ ăn hàng ngày với glucosamin sulfat kết tinh làm giảm nguy cơ thoái hoá trong viêm khớp, cũng như đau trong viêm khớp và suy giảm chức năng – Daily dietary supplementation  with crystalline glucosamine sulfate reduces the risk of osteoarthritis, joint structure deterioration and related joint pain and limitation of function” đã không được Hội đồng các chuyên gia của FDA chấp nhận do chưa có đủ bằng chứng khoa học ủng hộ cho công bố đó. FDA đề nghị công ty thay đổi ngôn ngữ công bố là  “Bổ sung chế độ ăn với glucosamin sulfat kết tinh làm giảm nguy cơ viêm xương khớp – Dietary supplementation of crystalline glucosamine sulfate reduces the risk of osteoarthritis” [12]. Ngoài ra, trong dược thư Anh (British National Formulary 59) chỉ có duy nhất một áp dụng điều trị được đề cập là “giảm triệu chứng của viêm khớp gối mức độ nhẹ và trung bình”

Qua đó ta có thể thấy glucosamin không thể thay thế được các thuốc điều trị bệnh viêm xương khớp. Hơn nữa, việc sử dụng glucosamin không phải lúc nào cũng đem lại kết quả khả quan và tác dụng điều trị của glucosamin trong bệnh lý viêm xương khớp vẫn còn đang là một vấn đề được tiếp tục tranh cãi.

a. Tính đa dạng của chế phẩm của glucosamin: glucosamin trên thị truờng có 3 dạng chính: glucosamin sulfat, glucosamin hydrochorid và N-acetylglucosamin. Trong đó chỉ có dạng muối sulfat được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu và được cho là mang lại tác dụng tích cực. Điều này chưa chắc đã đúng với 2 dạng còn lại của glucosamin nên cán bộ y tế và người tiêu dùng phải chú ý đến thông tin này trên nhãn của sản phẩm.

b. Hàm lượng: trên thị truờng có nhiều loại glucosamin với hàm lượng rất khác nhau. Trong hầu hết các nghiên cứu, người ta sử dụng tổng liều 1200 – 1500 mg glucosamin thuờng chia 3 lần/ngày. Ngoài ra, nếu kết hợp với chondroitin thì liều được khuyên dùng là 1200mg chia 3 lần/ngày. Nếu sau từ 2 đến 3 tháng không thấy cải thiện tình trạng bệnh thì bệnh nhân nên ngừng thuốc và hỏi ý kiến bác si (dược thư Anh – BNF 59).

c. Nguồn gốc: những chế phẩm glucosamin đang lưu hành trên thị truờng có nhiều nguồn gốc khác nhau, do đó chất lượng của chúng cũng khác nhau. Ở Mỹ, glucosamin chỉ được coi là thực phẩm chức năng nên ít bị kiểm duyệt chặt chẽ về mặt chất lượng. Ngoài ra, ít có các nghiên cứu về tác dụng và hiệu quả cũng như chất lượng của sản phẩm được tiến hành với các chế phẩm glucosamin có nguồn gốc từ Hàn Quốc, Ấn Độ, Đài Loan, Malayxia - vốn đang có mặt rộng rãi trên thị truờng Việt Nam.

Những tác dụng điều trị của glucosamin trên bệnh nhân viêm xương khớp chưa có được những bằng chứng thực sự rõ ràng và vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi. Khi sử dụng glucosamin cần phải chú ý đến các thông tin về dạng bào chế của glucosamin, về hàm lượng và nguồn gốc của sản phẩm. Việc dùng glucosamin đủ liều và đủ thời gian cũng rất quan trọng để có thể đem lại những biến chuyển tốt. Khi sử dụng các chế phẩm có chứa glucosamin, người kê đơn cũng như bệnh nhân nên cân nhắc tất cả các yếu tố, nhất là giữa lợi ích kinh tế và hiệu quả chữa bệnh chưa rõ ràng của glucosamin hiện nay.

Clopidogrel giữ tiểu cầu trong máu không kết dính để dự phòng cục máu đông không mong muốn có thể xảy ra trong lòng mạch máu. Thuốc được chỉ định nhằm ngăn ngừa cục máu đông sau khi một cơn đau tim hoặc đột quỵ mới xảy ra. Đây là loại thuốc phải kê đơn, do đó chỉ được uống thuốc khi có sự chỉ định của bác sĩ tim mạch. Bệnh nhân cần tuân thủ uống thuốc chính xác theo đơn bác sĩ đã kê, không được giảm hoặc tăng liều nếu chưa có ý kiến của bác sĩ. Thuốc có thể uống trước hoặc sau bữa ăn, nhưng cần uống đúng giờ, uống với một ly nước to. Trong trường hợp bệnh nhân quên uống thuốc, cần phải uống thuốc ngay khi nhớ ra. Nếu thời gian quên thuốc sát với lần uống thuốc tới thì nên bỏ liều thuốc đó mà uống thuốc theo lịch tiếp theo, tuyệt đối không được bổ sung liều đã quên. Bởi nếu bổ sung thêm liều thuốc đó quá gần với lần uống thuốc tới sẽ khiến quá liều thuốc. Khi quá liều thuốc, có thể gặp các triệu chứng như nôn mửa, cảm thấy mệt mỏi kiệt sức, khó thở, thậm chí là xuất huyết tiêu hóa. Nếu nghi ngờ quá liều thuốc hoặc gặp phải một trong những hiện tượng này sau khi uống thuốc, bệnh nhân cần tới bệnh viện khám ngay.

Tác dụng phụ: Thuốc có thể gây ra các tác dụng phụ ít nghiêm trọng như đau dạ dày, hắt hơi xổ mũi, đau họng hoặc chóng mặt đau đầu nhẹ. Nhưng thuốc cũng có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng. Tác dụng chính của clopidogrel giữ cho máu không đông để ngăn ngừa cục máu đông không mong muốn, nhưng cũng chính với tác dụng này mà thuốc có thể làm cho chảy máu dễ dàng hơn, thậm chí từ một chấn thương nhỏ. Điều đó có thể khiến bệnh nhân mất máu nhiều từ một vết thương nhỏ như vết đứt tay. Thuốc cũng gây xuất huyết tại mũi hoặc bất kỳ nơi nào khác như xuất huyết tiêu hóa khiến phân có màu đen, nôn ra máu; đau ngực hoặc cảm giác nặng nề vùng ngực, đau lan đến cánh tay hoặc vai, buồn nôn, đổ mồ hôi. Nghiêm trọng hơn, đột nhiên bệnh nhân bị tê hay yếu, đặc biệt ở một bên của cơ thể; đột ngột đau đầu, rối loạn, các vấn đề với ngôn ngữ, tầm nhìn hoặc cân bằng; da xanh xao, bầm tím hoặc chảy máu, sốt, đi tiểu nhiều hơn hoặc ít hơn bình thường. Hiện tượng phát ban, phù nề mặt, thậm chí cả lưỡi và họng khiến bệnh nhân khó thở... Khi gặp phải một trong những tác dụng phụ này, bệnh nhân cần ngừng thuốc ngay và liên hệ với bác sĩ để được xử trí kịp thời.

Không uống rượu trong khi dùng clopidogrel bởi rượu có thể làm tăng nguy cơ chảy máu trong dạ dày hay ruột. Do thuốc gây chảy máu nên khi bệnh nhân cần phải phẫu thuật (thậm chí đơn giản như chỉnh nha, nhổ răng) bệnh nhân cần phải thông báo cho bác sĩ về việc mình đang phải uống thuốc clopidogrel để bác sĩ có những chỉ định thích hợp. Cũng vì tác dụng phụ trên đường tiêu hóa nên trong lúc dùng clopidogrel thì không được dùng aspirin hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác nếu không có chỉ định của bác sĩ.

Tuyệt đối không sử dụng thuốc nếu đã từng bị dị ứng với clopidogrel hoặc bệnh nhân đang bị loét dạ dày; đang bị xuất huyết (não); trong xét nghiệm máu có rối loạn đông máu. Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang bị bệnh gan, thận. Trong quá trình dùng thuốc cần được làm các xét nghiệm định kỳ để bác sĩ điều chỉnh liều lượng thích hợp cho bệnh nhân.

Theo SK&ĐS

BVĐK TỈNH BÌNH DỊNH

KHOA DƯỢC

THÔNG TIN THUỐC

( Ngày 01- 02-2015 )

Những loại thuốc uống không được ngậm

Trước đây ngành dược có bào chế thuốc viên bao đường (nay gần như rất ít dùng dạng thuốc này), khi uống thấy có vị ngọt nên nhiều người nghĩ thuốc viên uống có thể ngậm như ngậm kẹo.

Thuốc viên ngậm là thuốc người dùng không nuốt mà giữ trong khoang miệng hoặc đặt dưới lưỡi cho tan để hoạt chất phóng thích và hấp thu qua niêm mạc miệng, dưới lưỡi để vào máu hoặc cho tác dụng tại chỗ. Thuốc viên ngậm ở khoang miệng, thường ở vị trí giữa miệng và răng, sẽ cho tác dụng tại chỗ như gây tê giảm đau, sát trùng, làm thơm (như viên tyrothricin sát trùng miệng họng). Còn thuốc ngậm dưới lưỡi không được nghiền, bẻ nhỏ mà phải giữ nguyên vẹn để đặt dưới lưỡi và ngậm cho tan (như viên nitroglycerin, sorbitrate sublingual trị đau thắt ngực, dihydroergotamin (ergomar) trị nhức nửa đầu, alphachymotrypsin chống viêm dạng men).

Sau đây là một số dạng thuốc không được ngậm mà cần uống nguyên viên thuốc:

Dạng thuốc bao tan ở ruột: Đây là dạng thuốc giúp thuốc không tan rã ở dạ dày mà chỉ tan rã ở đầu ruột non (tá tràng) và phóng thích dược chất ở ruột. Mục đích của thuốc bao tan ở ruột là:

– Ngăn ngừa dược chất phóng thích ở dạ dày gây hại cho niêm mạc dạ dày, thí dụ viên nén bao tan ở ruột Aspirin pH8.

– Ngăn ngừa dược chất bị hủy hoại bởi axít dịch vị, thí dụ viên nang zymoplex chứa các vi hạt bao tan ở ruột, thực chất vi hạt chứa dược chất pancreatin là các enzym tuyến tụy (còn gọi là men tiêu hóa giúp cho việc tiêu hóa thức ăn) bị hủy hoại nếu tiếp xúc với axít dịch vị ở dạ dày và cả nước bọt ở miệng.

Nếu ngậm thuốc viên bao tan ở ruột sẽ làm hỏng lớp bao và làm hại thuốc.

Dạng thuốc phóng thích dược chất kéo dài: Đây là dạng thuốc thường có bao một lớp màng mỏng đặc biệt, sẽ phóng thích dược chất trong suốt thời gian di chuyển trong ống tiêu hóa để cho tác dụng kéo dài (phóng thích dược chất suốt 12 hoặc 24 giờ, vì vậy chỉ cần uống thuốc 1 hoặc 2 lần trong ngày thay vì uống 3-4 lần đối với dạng thuốc cổ điển cho tác dụng nhanh).

Thuốc này cũng vậy, nếu ngậm thuốc sẽ làm hỏng lớp bao và làm thuốc phóng thích dược chất ồ ạt gây quá liều sẽ rất có hại.

Nên lưu ý chữ viết tắt sau tên thuốc sẽ cho biết dạng thuốc “phóng thích dược chất kéo dài” hoặc “cho tác dụng chậm, cho tác dụng lặp lại, cho tác dụng được kiểm soát” như: Adalate LA (LA: Libération Allongée, Long Acting), Procan SR (SR: Sustained Release), Adalat Retard, Polaramine Repetabs (Repetabs: Repeat-Action Tablets), Carbiset TR (TR: Time Release), Dilacor XR (XR: Extended Release), Dimetapp Extentabs, Ditropan XL (XL: Extended Release), Dina Cire CR (CR: Controlled Release)…

Dạng thuốc sủi bọt: Đây là dạng thuốc phải giữ nguyên viên, thậm chí phải bảo quản thuốc thật tốt, tránh hút ẩm; chỉ uống sau khi hòa tan trong lượng nước vừa đủ để sủi bọt và tan hết hoàn toàn. Không bao giờ được bẻ nhỏ viên sủi bọt hoặc bỏ nguyên viên vào miệng uống và càng không được ngậm.

Thuốc chứa dược chất rất đắng: Betapen-VK, Cipro, Ceftin, Desyrel, Equanil… là thuốc phải uống nguyên vẹn viên. Nếu bẻ nhỏ, nghiền nát hay chỉ cần ngậm, bệnh nhân sẽ không chịu được vị đắng khó chịu của dược chất.

 Nguyễn Tiến Pháp, Lương Anh Tùng dịch

Tóm tắt

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong thực hành lâm sàng. PPI có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết acid dịch vị và nhìn chung được dung nạp khá tốt. Tuy nhiên, không nên kê đơn PPI vô thời hạn mà không đánh giá lại người bệnh. PPI nên được dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể. Việc sử dụng “khi cần” có thể phù hợp hơn việc dùng hàng ngày với một số bệnh nhân. Bệnh nhân nên được cảnh báo về hiện tượng tăng tiết acid hồi ứng thường xuất hiện thậm chí trong vòng 4 tuần sau khi ngừng điều trị. Nhiều bệnh nhân có thể kiểm soát các triệu chứng sau khi ngừng thuốc này bằng các thuốc thay thế khác như antacid.

Từ khóa:  

Nội dung bài

Thuốc ức chế bơm proton (PPI) là một trong những thuốc được sử dụng rộng rãi nhất trong thực hành lâm sàng. PPI có hiệu quả cao trong việc làm giảm các triệu chứng gây ra do tăng tiết acid dịch vị và nhìn chung được dung nạp khá tốt. Tuy nhiên, không nên kê đơn PPI vô thời hạn mà không đánh giá lại người bệnh. PPI nên được dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất có thể. Việc sử dụng “khi cần” có thể phù hợp hơn việc dùng hàng ngày với một số bệnh nhân. Bệnh nhân nên được cảnh báo về hiện tượng tăng tiết acid hồi ứng thường xuất hiện thậm chí trong vòng 4 tuần sau khi ngừng điều trị. Nhiều bệnh nhân có thể kiểm soát các triệu chứng sau khi ngừng thuốc này bằng các thuốc thay thế khác như antacid.

Sử dụng PPI

Việc điều trị các triệu chứng liên quan đến tăng tiết acid dịch vị đã bắt đầu từ thời Hy Lạp cổ đại với việc sử dụng bột san hô (calci carbonat) để làm giảm chứng khó tiêu. Trong những năm 1970 và 1980, các thuốc đối kháng thụ thể H2, như ranitindin đã ra đời, tiếp đó là các thuốc ức chế bơm proton (PPI) có hiệu quả cao hơn trong giảm tiết acid dịch vị. Hiện PPI đã thay thế phần lớn các thuốc đối kháng thụ thể H2 trong thực hành, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho nhiều bệnh nhân. Lợi ích này là nguyên nhân khiến PPI được dùng rộng rãi hơn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu so với các nhóm thuốc khác trong điều trị các bệnh lý liên quan đến tăng tiết acid dịch vị.

Năm 2013, trong 1000 bệnh nhân đăng ký điều trị, có 428 người được kê đơn omeprazol, khiến omeprazol trở thành thuốc được kê đơn phổ biến thứ ba tại New Zealand. Số bệnh nhân được kê đơn PPI tăng đều đặn trong 5 năm vừa qua. Trong năm 2013, các cơ sở y tế ở New Zealand đã chi 4,28 triệu đô la cho riêng viên nang omeprazol, trong đó, hơn 1/4 chi phí dành cho viên nang omeprazol 40 mg, dạng bào chế có hàm lượng cao nhất có sẵn trên thị trường của hoạt chất này.

Các PPI chính sử dụng trong thực hành lâm sàng

Ở New Zealand, có 3 thuốc PPI được bảo hiểm xã hội chi trả hoàn toàn trong Danh mục thuốc: omeprazol, lansoprazol và pantoprazol. 3 thuốc này cũng có thể mua với số lượng hạn chế, không cần kê đơn tại các hiệu thuốc. Rabeprazol hiện chưa được bảo hiểm chi trả và cần được kê đơn. Bác sĩ và dược sĩ cần tìm hiểu xem bệnh nhân có sử dụng thuốc không kê đơn nào không trước khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế tiết acid.

Các PPI được chỉ định để:

- Điều trị bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GORD), bao gồm cả bệnh thực quản Barrett.

- Dự phòng loét dạ dày - tá tràng liên quan đến NSAIDs.

- Điều trị loét dạ dày - tá tràng lành tính.

- Diệt Helicobacter pylori (phối hợp với kháng sinh).

- Điều trị hội chứng Zollinger - Ellison.

Các thuốc PPI có hiệu quả tương tự nhau khi được dùng ở liều khuyến cáo. Kết quả từ một phân tích gộp cho thấy không có khác biệt về hiệu quả giữa các PPI trong điều trị viêm thực quản. Sự sẵn có của 3 thuốc PPI được bảo hiểm chi trả giúp bệnh nhân có thể chuyển đổi dùng thuốc khác nếu gặp các tác dụng bất lợi với một PPI và có thêm lựa chọn về dạng bào chế, ví dụ: pantoprazol dạng viên nén nhỏ phù hợp hơn cho bệnh nhân khó nuốt.

Đặc tính dược lý của thuốc ức chế bơm proton:

PPI là các tiền thuốc. Sau khi uống, thuốc được chuyển từ dạng không có hoạt tính trở thành dạng có hoạt tính. PPI không bền trong môi trường acid nên được bào chế ở dạng bao tan trong ruột để bảo vệ thuốc. Sau khi đi qua dạ dày, màng bao sẽ tan rã tại ruột non, PPI được hấp thu vào máu nơi chúng có thời gian bán thải tương đối ngắn, khoảng 1-1,5 giờ. Hiệu quả của PPI kéo dài hơn nhiều khoảng thời gian này, do chất chuyển hóa có hoạt tính liên kết không thuận nghịch với bơm proton H⁺/K⁺-ATPase ở tế bào viền, ngăn cản sự bài xuất của các ion H⁺ vào dịch vị trong 10-14 giờ. Tác dụng ức chế tiết acid của PPI cần ít nhất sau 5 ngày để đạt hiệu quả cao nhất. Tuy nhiên, đây là tác dụng không hoàn toàn; khoảng 1/4 số bơm proton trong mỗi tế bào viền vẫn hoạt động ngay cả khi dùng liều cao PPI.

Gastrin là hormon kích thích tế bào viền tiết acid dịch vị. Khi PPI ức chế sản xuất acid dịch vị, gastrin sẽ được giải phóng nhiều hơn để chống lại sự giảm acid của dạ dày. Gần đây, một số nghiên cứu gợi ý rằng khi ngừng sử dụng PPI, cơ thể sẽ tiếp tục sản xuất gastrin với lượng cao hơn so với trước khi điều trị, gây hiện tượng tăng tiết acid hồi ứng.

Kê đơn PPI khi nào, như thế nào được coi là phù hợp?

Khi bắt đầu sử dụng PPI, cần trao đổi với bệnh nhân về liệu trình điều trị dự kiến, nhằm giúp họ hiểu quá trình điều trị không kéo dài vô thời hạn, trừ khi còn có chỉ định tiếp tục dùng thuốc, cũng như giúp trao đổi lại về việc hiệu chỉnh liều và ngừng điều trị dễ dàng.

Đối với đa số bệnh nhân, liều khởi đầu phù hợp là omeprazol 20 mg, 1 lần/ngày (tùy thuộc chỉ định). Với một số bệnh nhân, có thể cần tăng liều lên 40 mg (dùng hàng ngày) nếu không kiểm soát được triệu chứng, nhưng liều khởi đầu omeprazol 40 mg (1 lần/ngày) hiếm khi được chỉ định trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. Sau đó, tùy theo chỉ định, có thể giảm liều PPI, ví dụ: giảm liều omeprazol từ 20 mg xuống 10 mg (dùng hàng ngày), hoặc dùng “khi cần” nếu các triệu chứng đã được kiểm soát thích hợp.

Lưu ý:

Trước khi kê đơn PPI, cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư dạ dày, do sử dụng PPI có thể che giấu các triệu chứng của bệnh này. Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày tăng đáng kể sau tuổi 55 và có thể sớm hơn 10 năm ở người gốc châu Á.

Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản (GORD)

Thuốc ức chế bơm proton được chỉ định để điều trị các trường hợp nghi ngờ hoặc có chẩn đoán xác định GORD. Phác đồ điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của các triệu chứng và khả năng xuất hiện biến chứng. PPI có thể được sử dụng để:

- Thiết lập chẩn đoán GORD thông qua điều trị theo kinh nghiệm trong vài tuần.

- Giảm nhẹ triệu chứng “khi cần” ở bệnh nhân mắc GORD mức độ nhẹ hơn.

- Giảm nhẹ triệu chứng hàng ngày ở bệnh nhân có các triệu chứng nặng hơn.

Khi điều trị bệnh nhân GORD mức độ nhẹ, cần thống nhất giữa bệnh nhân và bác sĩ rằng chế độ điều trị sẽ được đánh giá định kỳ, với mục tiêu kiểm soát các triệu chứng bằng thay đổi lối sống và phụ thuộc tối thiểu vào thuốc. Liều thấp nhất có hiệu quả của PPI nên được dùng trong thời gian ngắn nhất có thể.

Loét liên quan đến thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

PPI được chỉ định để ngăn ngừa và điều trị loét, trợt xước do sử dụng NSAID ở những bệnh nhân có nguy cơ (xem bên dưới) và thường được chỉ định điều trị chứng khó tiêu do NSAID. PPI nên được dùng hàng ngày hơn là “khi cần” để ngăn ngừa phản ứng có hại của NSAID, bởi vì loét hay xuất huyết tiêu hóa có thể xảy ra mà không có biểu hiện khó tiêu.

Các yếu tố nguy cơ tăng tác dụng bất lợi trên đường tiêu hóa (như thủng, loét hay chảy máu) liên quan đến việc sử dụng NSAID bao gồm:

- Tuổi cao > 65 tuổi.

- Tiền sử gặp phản ứng có hại với NSAID.

- Sử dụng đồng thời với các thuốc có thể làm tăng tác dụng bất lợi trên đường tiêu hóa, như thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu hay corticosteroid.

- Tiền sử mắc bệnh tim mạch.

- Bệnh gan.

- Bệnh thận mạn tính.

- Hút thuốc

- Nghiện rượu.

Nhiều yếu tố nguy cơ trong số này cũng là các chống chỉ định sử dụng NSAID.

PPI là biện pháp dự phòng phù hợp cho bệnh nhân đang dùng NSAID dài ngày có bất cứ yếu tố nguy cơ nào kể trên. Khuyến cáo bệnh nhân báo cáo bất cứ triệu chứng nào trên đường tiêu hóa (như ợ nóng, đi ngoài phân đen) có thể liên quan đến loét hay trợt xước. Đồng thời, cân nhắc xét nghiệm huyết sắc tố (hemoglobin) sau 1 tháng điều trị với NSAID.

Để dự phòng loét, phác đồ khuyến cáo là omeprazol 20 mg (1 lần/ngày) trong thời gian sử dụng NSAID. Để điều trị loét dạ dày - tá tràng liên quan đến NSAID, phác đồ khuyến cáo là omeprazol 20 mg (1 lần/ngày) trong 4 tuần, có thể kéo dài hơn trong trường hợp cần thiết. Pantoprazol là lựa chọn thay thế cho cả 2 phác đồ trên nếu bệnh nhân không dung nạp omeprazol.Lansoprazol không được chỉ định để dự phòng loét ở bệnh nhân đang dùng NSAID, nhưng có thể được dùng để điều trị loét.

Diệt trừ H. pylori

Sử dụng PPI được khuyến cáo trong phác đồ bộ 3 diệt trừ H. pylori. Ví dụ, một liệu trình điều trị 7 ngày bao gồm:

- Omeprazol 20 mg, 2 lần/ngày; phối hợp với

- Clarithromycin 500 mg, 2 lần/ngày; và

- Amoxicilin 1 g, 2 lần/ngày (hoặc metronidazol 400 mg, 2 lần/ngày, cho người bệnh dị ứng với penicilin).

Việc khẳng định diệt trừ H. pylori sau khi dùng phác đồ bộ 3 không nhất thiết phải làm đối với đa số bệnh nhân. Việc này chỉ nên được cân nhắc nếu các triệu chứng tái phát, có biến chứng loét hoặc khi người bệnh có bệnh lý mắc kèm quan trọng.

 

Khi nào có thể cân nhắc ngừng sử dụng PPI?

Nhiều bệnh nhân như bệnh nhân thực quản Barrett cần sử dụng PPI kéo dài và sẽ không phù hợp nếu ngừng thuốc. Với các bệnh nhân khác, như có tiền sử viêm loét thực quản nặng, chỉ nên cân nhắc ngừng PPI sau khi trao đổi với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể giảm liều PPI đã được kê đơn, như giảm liều omeprazol từ 20 mg (1 lần/ngày) xuống 10 mg (1 lần/ngày) hoặc chuyển sang chế độ điều trị “khi cần”.  Với bệnh nhân dùng PPI kéo dài, nên đánh giá lại sự cần thiết phải tiếp tục điều trị trong tất cả các lần tái khám.

Kỳ vọng của bệnh nhân lần đầu được kê đơn PPI đóng vai trò quan trọng trong việc bệnh nhân chấp thuận đề nghị giảm liều hoặc ngừng PPI. Chưa có bằng chứng rõ ràng về chế độ tốt nhất để giảm liều PPI, nhưng nhìn chung, nên cân nhắc giảm liều từ từ khi đã kiểm soát được các triệu chứng. Ví dụ, một bệnh nhân được kê đơn omeprazol 20 mg, dùng hàng ngày, trong 4-6 tuần để kiểm soát triệu chứng của GORD. Bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt và triệu chứng được cải thiện. Sau đó, giảm liều xuống còn 10 mg, dùng hàng ngày, trong 2 tuần, rồi ngừng thuốc. Bệnh nhân được kê đơn omeprazol 20 mg dùng “khi cần” nếu các triệu chứng tái phát.

Tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ tăng tiết acid hồi ứng

Tăng tiết acid hồi ứng có thể xảy ra khi ngừng sử dụng PPI. Kết quả từ một nghiên cứu cho thấy hơn 40 % bệnh nhân không có triệu chứng bị khó tiêu 1 tuần sau khi kết thúc đợt điều trị 4 tuần với pantoprazol. Định lượng chỉ thị huyết thanh gợi ý có sự tiết acid 1 tuần sau khi ngừng điều trị PPI nhưng sau đó trở lại bình thường trong vòng 2 tuần.

Các triệu chứng tăng tiết acid hồi ứng, như trào ngược dạ dày - thực quản, cũng là những triệu chứng để chỉ định PPI. Do vậy, có thể điều trị củng cố nếu việc điều trị ban đầu gây ra các triệu chứng yêu cầu phải tiếp tục điều trị. Nên trao đổi với bệnh nhân về nguy cơ tăng tiết acid hồi ứng để bệnh nhân chuẩn bị sẵn sàng sau khi ngừng sử dụng PPI.

Các antacid và chất chống đầy hơi có thể có hiệu quả điều trị tăng tiết acid hồi ứng tốt nhất. Các thuốc này có thể được kê đơn như thuốc “giải nguy” và nếu có tái phát triệu chứng.

 

Tính an toàn của PPI?

Tỷ lệ gặp tác dụng bất lợi liên quan đến PPI tương đối thấp. Tuy nhiên, cần trao đổi các nguy cơ này với bệnh nhân và cân nhắc giám sát định kỳ đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao.

Tất cả các PPI đều có thể gây đau đầu và các biến cố bất lợi trên tiêu hóa, như buồn nôn, nôn, đau bụng, đầy hơi, tiêu chảy hoặc táo bón. Các biến cố bất lợi trên tiêu hóa của PPI đôi khi có thể bị nhầm lẫn với triệu chứng của GORD, làm cho bác sĩ điều trị tăng liều PPI đang dùng cho bệnh nhân vì cho rằng thuốc chưa đạt hiệu quả mong đợi. Ở mức độ ít gặp hơn, dùng PPI có thể gây khô miệng, phù ngoại vi, hoa mắt, rối loạn giấc ngủ, mệt, rối loạn cảm giác, đau khớp, đau cơ, phát ban, ngứa và viêm thận kẽ.

Chưa phát hiện mối liên quan giữa PPI và tăng tỷ lệ dị tật thai nhi trên người. Do đó, PPI được coi là an toàn trong thai kỳ. Có thể cân nhắc đến các liệu pháp khác phù hợp cho phụ nữ mang thai cần thuốc ức chế acid bao gồm antacid (calci carbonat, alginat) hoặc ranitidin trước. Nếu những thuốc này không đạt hiệu quả mong muốn thì cân nhắc sử dụng PPI.

Nên tránh dùng PPI liều cao hơn ở bệnh nhân có bệnh gan mức độ trung bình hoặc nặng, do giảm chuyển hóa ở gan có thể gây tích lũy thuốc.

Tăng nguy cơ nhiễm trùng

Tác dụng ức chế tiết acid dịch vị của PPI làm tăng nguy cơ nhiễm trùng từ các căn nguyên ở đường tiêu hóa hay hô hấp, dù nguy cơ khá thấp. Nguy cơ cao hơn được cho là do giảm tác dụng bảo vệ dạ dày của “bức tường acid”, khiến các mầm bệnh sống có thể di chuyển lên hoặc xuống trong đường tiêu hóa và xâm lấn đường hô hấp dưới.

Nếu có thể, cân nhắc trì hoãn sử dụng PPI cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng tăng, như bệnh nhân cao tuổi có người nhà bị cúm, bệnh nhân đang dùng kháng sinh. Chưa rõ việc ngừng sử dụng PPI tạm thời trong thời gian bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao có đem lại lợi ích hay không.

Một phân tích gộp gồm 12 nghiên cứu, bao gồm gần 3000 bệnh nhân cho thấy điều trị ức chế tiết acid làm tăng nguy cơ nhiễm Clostridium difficile. Nguy cơ này tăng 1,7 lần khi dùng PPI 1 lần/ngày và tăng 2,4 lần nếu dùng nhiều hơn 1 lần/ngày. Sáu nghiên cứu đã phát hiện nguy cơ nhiễm Salmonella, Campylobacter và Shigella tăng cao hơn 3 lần ở bệnh nhân dùng PPI.

Một nghiên cứu khác trên 360.000 người phát hiện mối liên quan giữa việc sử dụng PPI và tăng nguy cơ viêm phổi. Nguy cơ này cũng tăng lên khi tăng liều PPI. Tỷ lệ mắc viêm phổi ở bệnh nhân dùng PPI là 2,45 trên 100 bệnh nhân - năm và ở bệnh nhân không dùng PPI là 0,6 trên 100 bệnh nhân - năm. Một nghiên cứu khác phát hiện khả năng bệnh nhân bị viêm phổi tăng 5 lần trong tuần đầu điều trị với PPI, sau đó giảm còn 1,3 lần ở bệnh  nhân được điều trị từ 3 tháng trở lên.

Kém hấp thu các chất dinh dưỡng

Acid dịch vị làm tăng độ tan của các chất ở dạng muối không tan (như calci, sắt) và giúp hấp thu các vitamin liên kết với protein (như vitamin B12). Do đó, việc giảm tiết acid dịch vị có thể làm giảm hấp thu một số chất dinh dưỡng, dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh liên quan đến kém hấp thu. Tuy nhiên, mối liên quan này hiện vẫn còn đang tranh cãi. Ở đa số trường hợp, bệnh nhân có thể yên tâm rằng chế độ ăn uống cân bằng, đầy đủ, chứa các chất thiết yếu và chất khoáng (như calci, sắt, folat, magnesi) là đủ để loại trừ nguy cơ này.

Dùng PPI kéo dài liên quan đến tăng nhẹ nguy cơ gãy xương. Ủy ban Phản ứng có hại của thuốc New Zealand (MARC) lưu ý rằng mối liên quan giữa sử dụng PPI và nguy cơ gãy xương trong phần lớn các nghiên cứu là nhỏ và hiện chưa cần có biện pháp can thiệp quản lý nào liên quan đến nguy cơ này. Một nghiên cứu trên 15.000 trường hợp gãy xương liên quan đến loãng xương phát hiện tăng tỷ lệ gãy xương hông ở bệnh nhân sau 5 năm dùng PPI (tỷ số chênh hiệu chỉnh = 1,62) và nguy cơ tăng thêm nếu tiếp tục điều trị trong 7 năm (tỷ số chênh hiệu chỉnh = 4,55). Bệnh nhân dùng PPI nhiều hơn 7 năm cũng tăng nguy cơ gãy xương không phải xương hông (tỷ số chênh hiệu chỉnh = 1,92).

Tăng nguy cơ loãng xương nên được cân nhắc ở phụ nữ sau mãn kinh sử dụng PPI kéo dài, đặc biệt nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác, như tiền sử gia đình có người bị loãng xương hoặc sử dụng corticoid kéo dài. Khi đó, có thể làm giảm nguy cơ này bằng cách dùng PPI ở liều thấp nhất có hiệu quả, hoặc dùng “khi cần” nếu phù hợp.

Hạ magnesi máu nặng liên quan đến việc sử dụng PPI trên một số ít bệnh nhân, có thể cải thiện khi ngừng PPI. Năm 2012, Cơ quan Quản lý An toàn Thuốc và Thiết bị y tế New Zealand (Medsafe) đã khuyến cáo rằng hạ magnesi máu, và có thể giảm calci máu, là tác dụng bất lợi hiếm gặp của PPI. Omeprazol, ở mức liều 10-40 mg/ngày, là liều thường gặp nhất liên quan đến các thiếu hụt trên. Magnesi được biết đến có tác động ổn định nội môi của calci bằng cách giảm tiết hormon tuyến cận giáp, giảm đáp ứng của thận và xương với hormon tuyến cận giáp.

Bệnh nhân đang sử dụng PPI, có tiền sử nghiện rượu, có nguy cơ hạ magnesi máu tăng lên do tác dụng hiệp đồng của sử dụng ethanol mạn tính đến chức năng chuyển hóa. Sử dụng thuốc lợi tiểu, ciclosporin hoặc kháng sinh aminoglycosid đồng thời với PPI làm tăng nguy cơ hạ magnesi máu. Các triệu chứng của hạ magnesi máu thường không rõ ràng, có thể bao gồm chuột rút, yếu cơ, dễ bị kích thích hoặc lú lẫn.

Không khuyến cáo xét nghiệm magnesi định kỳ ở bệnh nhân dùng PPI. Trong trường hợp bệnh nhân đang sử dụng PPI kéo dài và có các triệu chứng không rõ nguyên nhân, tương tự các triệu chứng của hạ magnesi máu thì nên cân nhắc xét nghiệm magnesi máu. Tăng sử dụng đồ ăn giàu magnesi, ví dụ các loại hạt, rau mồng tơi, lúa mì, hoặc thực phẩm bổ sung có chứa magnesi có thể giúp cải thiện nồng độ magnesi máu trong quá trình điều trị bằng PPI.

Thiếu hụt vitamin B12 liên quan đến sử dụng PPI ở bệnh nhân cao tuổi. Một số nghiên cứu cho thấy PPI làm giảm hấp thu vitamin B12 trong thức ăn. Ở bệnh nhân cao tuổi có chế độ dinh dưỡng kém, đang dùng PPI kéo dài, cần cân nhắc xét nghiệm vitamin B12 định kỳ.

Giảm natri máu liên quan đến việc sử dụng PPI gặp ở rất ít bệnh nhân, và thường gặp hơn ở người cao tuổi.

Viêm thận kẽ cấp tính liên quan đến PPI

Tính đến tháng 6/2011, Trung tâm Theo dõi Phản ứng có hại của thuốc New Zealand (CARM)đã ghi nhận 65 trường hợp viêm thận kẽ liên quan đến việc sử dụng PPI. Viêm thận kẽ có thể dẫn đến tổn thương thận vĩnh viễn. Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý viêm thận kẽ bao gồm: sốt, nổi ban, tăng bạch cầu ái toan, khó chịu, đau cơ, đau khớp, giảm cân, thay đổi lượng nước tiểu, đái ra máu hoặc mủ có kèm hoặc không kèm theo tăng huyết áp. NSAID cũng được biết đến khá rõ về nguy cơ gây độc thận, do đó, nên chú ý nghi ngờ hơn khả năng viêm thận kẽ ở bệnh nhân đang sử dụng NSAID có xuất hiện các triệu chứng này. Các yếu tố nguy cơ gây viêm thận kẽ khác bao gồm kháng sinh beta lactam (penicilin, cephalosporin), sulfonamid, thuốc lợi tiểu, bệnh lý nhiễm trùng, rối loạn miễn dịch hoặc ung thư. Trong trường hợp nghi ngờ viêm thận kẽ, cần soi nước tiểu và kiểm tra chức năng thận. Bệnh nhân cũng nên được gửi khám chuyên khoa thận. Để chẩn đoán xác định viêm thận kẽ, bắt buộc phải sinh thiết thận.

Tương tác thuốc

Quan ngại về khả năng tương tác giữa omeprazol và clopidogrel không chắc chắn có ý nghĩa lâm sàng. MARC đã đánh giá bằng chứng về tương tác giữa PPI và clopidogrel và kết luận rằng bằng chứng hiện có cho thấy PPI có thể ảnh hưởng đến hoạt tính của clopidogrel in vitro, nhưng điều này chưa ngoại suy được có dẫn đến hậu quả bất lợi có ý nghĩa lâm sàng. Không cần thiết phải thay đổi chế độ điều trị cho bệnh nhân đang sử dụng đồng thời một thuốc PPI và clopidogrel. Tuy nhiên, nếu bác sĩ đang cân nhắc kê đơn PPI và clopidogrel, thì khuyến cáo nên chọn pantoprazol do ít có tác dụng ức chế enzym CYP2C19 hơn so với omeprazol và lansoprazol.

PPI có thể làm tăng nhẹ tác dụng chống đông của warfarin hoặc giảm tác dụng này khi ngừng PPI. Bệnh nhân đang dùng warfarin nên được đánh giá trị số INR thường xuyên hơn khi bắt đầu dùng, hoặc ngừng PPI để đảm bảo không gặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng.

Những điểm cần lưu ý về PPI:

- Rà soát toàn bộ các bệnh nhân đang dùng PPI kéo dài và đánh giá xem có nên tiếp tục sử dụng hay có thể giảm liều PPI hay không.

- Với bệnh nhân lần đầu dùng PPI, cần trao đổi với người bệnh về thời gian điều trị dự kiến và có kế hoạch giảm liều hoặc ngừng điều trị.

- Đa số bệnh nhân trong chăm sóc sức khỏe ban đầu không cần dùng omeprazol với liều khởi đầu 40 mg/ngày (hoặc tương đương).

- Rất ít bệnh nhân cần phải dùng omeprazol với liều 40 mg, hàng ngày, kéo dài.

- Cân nhắc chế độ liều “khi cần” có phù hợp hơn cho bệnh nhân đang dùng PPI hàng ngày hay không.

- Tư vấn để bệnh nhân nắm được về nguy cơ tăng tiết acid hồi ứng có thể xảy ra khi ngừng sử dụng PPI. Trong trường hợp đó, có thể dùng thuốc kháng acid như một thuốc “giải nguy” để làm giảm các triệu chứng.
Nguồn: Trung tâm DI & ADR Quốc gia

Каталог: source
source -> Ngäc Linh Tiªu chÝ: A1, A2 & A3
source -> BÁo cáo môn: RÈn luyện nghiệp vụ SƯ phạM 3
source -> 01. ĐẤT ĐAI, khí HẬU, ĐƠn vị HÀnh chính t0101. Diện tích và cơ cấu đất
source -> Bản chính thức 0 Markus Hohenwarter và Judith Preiner
source -> Đề tài: Sử dụng phần mềm cabri geometry 3D để giải các bài toán về mối quan hệ giữa đường thẳng và đường thẳng, đường thẳng và mặt phẳng
source -> Trµm Chim Tiªu chÝ: A1, A3 & A4i
source -> TRƯỜng thcs trần nhân tông tổ Toán – Lý –Tin
source -> Cài đặt localhost với xampp a Giới thiệu về xampp
source -> KIỂm tra 1 tiếT – chưƠng 1 Môn: Hình học 9 – Tiết 19

tải về 0.5 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn: