Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

tê khai cña th©n nh©n

N¬i c­ tró:..........................................................................................................................................................................................................

Sè CMND ........................................do ........ ……………………………………cÊp ngµy ....th¸ng ..... n¨m...............

II. Hä, tªn ng­êi chÕt: ....................................... .sè sæ BHXH/sè hå s¬ .......................................... ; chÕt ngµy ...... th¸ng ........ .n¨m ..........

N¬i h­ëng l­¬ng h­u/trî cÊp BHXH hoÆc ®¬n vÞ c«ng t¸c (®èi víi ng­êi ®ang lµm viÖc), n¬i c­ tró (®èi víi ng­êi b¶o l­u thêi gian ®ãng BHXH), n¬i ®ãng BHXH (®èi víi ng­êi ®ang ®ãng BHXH tù nguyÖn, tù ®ãng tiÕp BHXH) tr­íc khi chÕt: ..…………………......................................................................................... ……………………………………………………………

T«i xin cam ®oan nh÷ng néi dung kª khai trªn ®©y lµ ®Çy ®ñ, ®óng sù thËt vµ chÞu tr¸ch nhiÖm tr­íc ph¸p luËt vÒ néi dung kª khai còng nh­ trong tr­êng hîp x¶y ra tranh chÊp vÒ tiÒn trî cÊp gi÷a c¸c th©n nh©n. §Ò nghÞ c¬ quan BHXH xem xÐt, gi¶i quyÕt chÕ ®é tö tuÊt cho gia ®×nh t«i theo quy ®Þnh.

(Đính kèm Mẫu số 09A-HSB)

(2)- Trường hợp người chết đóng BHXH bắt buộc không đủ 15 năm hoặc hưởng trợ cấp cán bộ xã hàng tháng, trợ cấp công nhân cao su, trợ cấp theo QĐ91 hoặc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN với tỷ lệ thương tật dưới 61% hoặc không phải chết do TNLĐ, BNN thì thân nhân không phải kê khai Mục III)

(3)- Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng; cha, mẹ của vợ hoặc chồng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên; người được nuôi dưỡng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên và đối tượng người tàn tật (trừ thân nhân là con),

(4)- Ghi rõ tiền lương, tiền công hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc nguồn thu nhập thực tế hiện có;

(5)- Ghi nghề nghiệp hiện tại; nếu đang đi học thì ghi học sinh, sinh viên;

(6)- Trường hợp thân nhân có nguyện vọng giám định mức suy giảm khả năng lao động để làm căn cứ hưởng trợ cấp tuất tháng thì ghi: Đề nghị GDYK;

(7)- Trường hợp người khai đồng thời là người hưởng trợ cấp tuất tháng hoặc là người đứng tên nhận trợ cấp tuất tháng thì không cần phần xác nhận này; trường hợp nhiều thân nhân cư trú cùng đơn vị hành chính cấp xã thì chỉ cần xác nhận một lần; Đối với thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng ở tỉnh khác thì có thể lấy xác nhận sau khi nhận được Tờ khai này do Bảo hiểm xã hội huyện nơi thân nhân cư trú chuyển đến.

25	Tên thủ tục hành chính	Giải quyết chế độ tử tuất một lần đối với thân nhân người đang hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, chết.
	Trình tự thực hiện	1. Bước 1: BHXH cấp huyện cung cấp Mẫu Tờ khai của thân nhân người chết (Mẫu số 09A-HSB) và hướng dẫn thân nhân của người chết lập hồ sơ theo quy định. 2. Bước 2: Thân nhân của người chết nộp đủ hồ sơ theo quy định cho BHXH cấp huyện; 3. Bước 3: - BHXH cấp huyện: Tiếp nhận đủ hồ sơ từ thân nhân của người chết, chuyển BHXH tỉnh, thành phố; nhận hồ sơ đã giải quyết từ BHXH tỉnh, thành phố để giao cho thân nhân người chết. - BHXH tỉnh: Tiếp nhận hồ sơ từ BHXH cấp huyện; giải quyết và trả hồ sơ đã giải quyết cho BHXH huyện.
	Cách thức thực hiện	Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa
	Thành phần, số lượng hồ sơ	1. Thành phần hồ sơ - Giấy chứng tử (bản sao được chứng thực) hoặc Giấy báo tử (bản sao được chứng thực) hoặc Quyết định của Toà án tuyên bố là đã chết (bản sao được chứng thực); - Tờ khai của thân nhân người chết (Mẫu số 09A-HSB, bản chính); 2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
	Thời hạn giải quyết	15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
	Đối tượng thực hiện	Cá nhân
	Cơ quan thực hiện	BHXH tỉnh, thành phố
	Kết quả thực hiện	Quyết định hưởng chế độ tử tuất một lần
	Lệ phí	Không
	Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai	Tờ khai của thân nhân người chết (Mẫu số 09A-HSB)
	Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính	- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, trợ cấp tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp hàng tháng chết, nhưng không có thân nhân hưởng tiền tuất hàng tháng. - Thân nhân gồm: Con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; người khác mà người tham gia BHXH có trách nhiệm nuôi dưỡng.
	Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính	- Luật BHXH số 71/2006/QH11 ngày 29/6/2006. - Nghị định số 152/2006/NĐ-CP ngày 22/12/2006 về hướng dẫn một số điều của Luật BHXH về bảo hiểm xã hội bắt buộc. - Nghị định số 68/2007/NĐ-CP ngày 19/4/2007 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc đối với quân nhân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, công an nhân dân. - Thông tư số 03/2007/TT-BLĐTBXH ngày 30/01/2007 hướng dẫn Nghị định số 152/2006/NĐ-CP. - Thông tư số 19/2008/TT-BLĐTBXH ngày 23/9/2008 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc sửa đổi, bổ sung Thông tư số 03/2007/TT-BLĐTBXH ngày 30/01/2007. - Thông tư số 41/2009/TT-BLĐTBXH ngày 30/12/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn sửa đổi, bổ sung thông tư số 03/2007/TT-BLĐTBXH. - Thông tư số 148/2007/TTLT/BQP-BCA-BLĐTBXH ngày 14/9/2007 hướng dẫn Nghị định số 68/2007/NĐ-CP. - Thông tư số 02/2009/ TTLT/BQP-BCA-BLĐTBXH ngày 12/01/2009 về việc sửa đổi, bổ sung Thông tư số 148/2007/TTLT/BQP-BCA-BLĐTBXH. - Quyết định số 777/QĐ-BHXH ngày 17/5/2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.