Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ): ……………………………………………………….
Người lập
(ký, họ tên)
|
Trưởng phòng Giám định BHYT
(ký, họ tên)
|
Trưởng phòng Kế hoạch tài chính
(ký, họ tên)
|
Ngày … tháng … năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)
|
Mẫu số 26a/BHYT
Tên cơ sở KCB ………………..
Mã số: …………………………
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ QUÝ ……….. NĂM .......
STT
|
Họ và tên
|
Năm sinh
|
Giới tính
|
Số thẻ BHYT
|
Mã ĐK KCB BĐ
|
Mã bệnh
|
Số phiếu thanh toán ra viện
|
Ngày vào viện
|
Ngày ra viện
|
Tổng số ngày điều trị
|
CHI PHÍ PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH
|
Người bệnh cùng chi trả
|
Chi phí đề nghị BHXH thanh toán
|
XN
|
CĐHA TDCN
|
Thuốc, DT
|
Máu
|
TT,PT
|
VTYT
|
DVKT cao
|
Thuốc K, thải ghép
|
Tiền giường
|
Tiền VC
|
Tổng cộng
|
Số tiền
|
Trong đó chi phí ngoài quỹ ĐS
|
A
|
B
|
C
|
D
|
E
|
G
|
H
|
I
|
K
|
L
|
M
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
A
|
BỆNH NHÂN ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I
|
Nhóm I
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng I
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II
|
Nhóm II
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng II
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III
|
Nhóm III
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng III
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV
|
Nhóm IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng IV
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V
|
Nhóm V
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng V
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI
|
Nhóm VI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng VI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B
|
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÔNG ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
….
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C
|
BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng A+B+C
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ): ……………………………………………………….
Người lập
(ký, họ tên)
|
Trưởng phòng KHTH
(ký, họ tên)
|
Trưởng phòng kế toán
(ký, họ tên)
|
Ngày … tháng … năm
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |