BẢo hiểm xã HỘi việt nam



tải về 9.55 Mb.
trang86/86
Chuyển đổi dữ liệu27.07.2016
Kích9.55 Mb.
#6929
1   ...   78   79   80   81   82   83   84   85   86

Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ): ……………………………………………………….


Người lập
(ký, họ tên)


Trưởng phòng Giám định BHYT
(ký, họ tên)


Trưởng phòng Kế hoạch tài chính
(ký, họ tên)

Ngày … tháng … năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)


Mẫu số 26a/BHYT

Tên cơ sở KCB ………………..



Mã số: …………………………

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ QUÝ ……….. NĂM .......


STT

Họ và tên

Năm sinh

Giới tính

Số thẻ BHYT

Mã ĐK KCB BĐ

Mã bệnh

Số phiếu thanh toán ra viện

Ngày vào viện

Ngày ra viện

Tổng số ngày điều trị

CHI PHÍ PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

Người bệnh cùng chi trả

Chi phí đề nghị BHXH thanh toán

XN

CĐHA TDCN

Thuốc, DT

Máu

TT,PT

VTYT

DVKT cao

Thuốc K, thải ghép

Tiền giường

Tiền VC

Tổng cộng

Số tiền

Trong đó chi phí ngoài quỹ ĐS

A

B

C

D

E

G

H

I

K

L

M

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

A

BỆNH NHÂN ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB











































I

Nhóm I






































































1






















































































































































Cộng I






































































II

Nhóm II






































































1






















































































































































Cộng II






































































III

Nhóm III






































































1






















































































































































Cộng III






































































IV

Nhóm IV






































































1






















































































































































Cộng IV






































































V

Nhóm V






































































1






















































































































































Cộng V






































































VI

Nhóm VI






































































1






















































































































































Cộng VI









































































Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI


























































B

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÔNG ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB


































….












































































Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI


























































C

BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH


























































...












































































Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI





























































Tổng cộng A+B+C


























































Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ): ……………………………………………………….



Người lập
(ký, họ tên)


Trưởng phòng KHTH
(ký, họ tên)


Trưởng phòng kế toán
(ký, họ tên)

Ngày … tháng … năm
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)



Каталог: vbpl
vbpl -> TỈnh bến tre độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> THỦ TƯỚng chính phủ
vbpl -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh thừa thiên huế Độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> Ban hành kèm theo Thông tư số: 29/2004/tt-btnmt
vbpl -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam thành phố HỒ chí minh độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> BỘ y tế CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> BỘ TƯ pháp cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> CHÍnh phủ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> PHỤ LỤC: MẪu văn bảN Áp dụng thống nhất trong công tác bổ nhiệM (Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2012/tt-btp ngày 01 tháng 9 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp) Mẫu số: 01/bncb

tải về 9.55 Mb.

Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1   ...   78   79   80   81   82   83   84   85   86




Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương