V. Lĩnh vực thực hiện chính sách BHYT
1. Thủ tục hành chính do BHXH cấp tỉnh thực hiện
1
|
Tên thủ tục hành chính
|
Thanh toán các dịch vụ kỹ thuật mới phát sinh tại cơ sở khám chữa bệnh
|
|
Trình tự thực hiện
|
1. Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh
Lập hồ sơ gửi cơ quan BHXH đề nghị thanh toán theo chế độ KCB BHYT đối với các dịch vụ kỹ thuật mới triển khai thực hiện khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt danh mục và giá (các DVKT này chưa có tên trong Danh mục DVKT trong thành phần hồ sơ ký hợp đồng).
2. Bước 2: Cơ quan BHXH cấp tỉnh tiếp nhận hồ sơ của cơ sở KCB, kiểm tra đối chiếu danh mục và giá với các quy định hiện hành
- Trường hợp phê duyệt danh mục và mức giá đúng quy định hiện hành: Thống nhất với cơ sở KCB ký phụ lục bổ sung hợp đồng về việc thanh toán các dịch vụ kỹ thuật mới phát sinh theo chế độ BHYT.
- Trường hợp phê duyệt danh mục hoặc mức giá không đúng quy định hiện hành: Có văn bản trả lời cơ sở KCB về việc không thanh toán các dịch vụ kỹ thuật mới phát sinh theo chế độ BHYT.
|
|
Cách thức thực hiện
|
Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
1. Thành phần hồ sơ
- Văn bản đề nghị thanh toán các DVKT mới phát sinh của cơ sở KCB.
- Quyết định phê duyệt của cấp có thẩm quyền cho phép cơ sở KCB được triển khai thực hiện các DVKT mới phát sinh.
- Quyết định phê duyệt giá thu một phần viện phí của cấp có thẩm quyền đối với các DVKT mới phát sinh tại cơ sở KCB (đối với cơ sở KCB công lập) hoặc quyết định phê duyệt giá thu DVKT của Giám đốc cơ sở KCB (đối với cơ sở KCB ngoài công lập).
- Bản thuyết minh cơ cấu giá của từng dịch vụ kỹ thuật đối với các DVKT chưa có tên và khung giá trong các quy định hiện hành.
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
Không quy định
|
|
Đối tượng thực hiện
|
Tổ chức (Cơ sở Khám chữa bệnh).
|
|
Cơ quan thực hiện
|
BHXH cấp tỉnh
|
|
Kết quả thực hiện
|
Phụ lục bổ sung hợp đồng về việc thanh toán theo chế độ BHYT hoặc văn bản trả lời không thanh toán theo chế độ BHYT.
|
|
Lệ phí
|
Không
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
|
Không
|
|
Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính
|
Không
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
- Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008.
- Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.
- Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của lên Bộ Y tế-Tài chính.
- Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
|
2
|
Tên thủ tục hành chính
|
Thanh lý hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT
|
|
Trình tự thực hiện
|
Sau khi hoàn thành quyết toán năm, cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh thống nhất lập và ký Biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
|
|
Cách thức thực hiện
|
Tại cơ quan BHXH hoặc tại cơ sở KCB
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
1. Thành phần hồ sơ
- Hợp đồng KCB BHYT đã ký giữa hai bên.
- Biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT năm.
(Cơ sở KCB không phải gửi hợp đồng KCB BHYT cho cơ quan BHXH).
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
|
|
Thời hạn giải quyết
|
Chậm nhất là 75 ngày kể từ 01/01 năm sau
|
|
Đối tượng thực hiện
|
Tổ chức
|
|
Cơ quan thực hiện
|
BHXH cấp tỉnh
|
|
Kết quả thực hiện
|
Biên bản thanh lý hợp đồng KCB BHYT
|
|
Lệ phí
|
Không
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
|
Biên bản thanh lý hợp đồng KCB BHYT (Mẫu số 19/BHYT)
|
|
Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính
|
Không
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
- Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008.
- Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.
- Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của lên Bộ Y tế-Tài chính.
- Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
|
Mẫu số 19/BHYT
C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Hôm nay ngày …….. tháng ……… năm …………. tại ……………………
Chúng tôi gồm:
BÊN A: Bảo hiểm xã hội ………………………………………………...…
Ông (bà): ………………… Chức vụ: Giám đốc
Ông (bà): Chức vụ:
Ông (bà): Chức vụ:
Ông (bà): Chức vụ:
BÊN B: (Tên cơ sở KCB/cơ quan ký hợp đồng KCB)
Ông (bà): ………………….. Chức vụ: Giám đốc
Ông (bà): Chức vụ:
Ông (bà): Chức vụ:
Ông (bà): Chức vụ:
Tiến hành thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế số ………….../HĐKCB-BHYT năm ……………….. với những nội dung sau:
A. Tổng hợp tình hình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT:
I. Tổng chi phí KCB được sử dụng trong năm:
1. Kinh phí KCB được xác định theo giá trị sử dụng của thẻ đăng ký KCB BĐ tại đơn vị trong năm: …………………………….. (đồng)
2. Kinh phí KCB khấu trừ phần chi phí KCB đa tuyến đi trong năm: ……….…(đồng)
3. Kinh phí KCB được bổ sung của bệnh nhân đa tuyến chuyển đến: ………… (đồng)
II. Tổng số lượt KCB ngoại trú trong năm
1. Người bệnh đăng ký KCB ban đầu: ……………………………………..
2. Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: …………………………..….
3. Tổng cộng: …………………………………………………………...……
III. Tổng số lượt người điều trị nội trú ra viện trong năm
1. Người bệnh có đăng ký KCB ban đầu: …………………………………..
2. Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: ……………………………….
3. Tổng cộng: …………………………………………………………...……
IV. Tổng chi KCB BHYT thực tế
1. Tổng chi ngoại trú:
- Người bệnh đăng ký KCB ban đầu:
- Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu:
2. Tổng chi khám chữa bệnh nội trú:
- Người bệnh có đăng ký KCB ban đầu tại bên B:
- Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu tại bên
V. Tổng chi phí KCB chưa được thanh toán:
1. Chi KCB ngoại trú:
2. Chi KCB nội trú:
3. Tổng cộng:
B. Nhận xét chung tình hình thực hiện hợp đồng:
C. Kiến nghị:
I. Kiến nghị của bên A:
II. Kiến nghị của bên B:
Hai bên nhất trí cùng xem xét kiến nghị của mỗi bên và trả lời bằng văn bản chậm nhất sau 15 ngày kể từ ngày ký biên bản thanh lý hợp đồng. Văn bản trả lời (nếu có) là bộ phận cấu thành của biên bản này.
Biên bản Thanh lý hợp đồng KCB số …../HĐKT-BHXH năm ………. đã được hai bên nhất trí thông qua, ký xác nhận và được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản./.
ĐẠI DIỆN BÊN A
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
ĐẠI DIỆN BÊN B
(Ký, họ tên, đóng dấu)
|
3
|
Tên thủ tục hành chính
|
Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
|
|
Trình tự thực hiện
|
1. Bước 1: Đối với người có yêu cầu thanh toán chi phí khám chữa bệnh
- Nhận Mẫu Giấy đề nghị thanh toán (Mẫu số 07/BHYT) tại cơ quan BHXH và điền đầy đủ thông tin theo Mẫu.
- Nộp Giấy đề nghị thanh toán cùng với toàn bộ hồ sơ chứng từ đi khám chữa bệnh (nêu tại mục thành phần hồ sơ) cho cơ quan BHXH. (người đi thanh toán xuất trình bản chính của các giấy tờ nêu tại mục thành phần hồ sơ; cơ quan BHXH kiểm tra, chụp và ký xác nhận trên bản chụp các loại giấy tờ hồ sơ quy định là bản chụp và trả lại bản gốc cho người đi thanh toán).
- Nhận giấy hẹn thanh toán trực tiếp.
2. Bước 2: Đối với cơ quan BHXH
- Cung cấp Mẫu Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT và hướng dẫn người đi thanh toán hoàn chỉnh hồ sơ chứng từ.
- Bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan BHXH tiếp nhận, kiểm tra, hướng dẫn người bệnh BHYT cung cấp đầy đủ hồ sơ; đối chiếu bản gốc và ký xác nhận vào các bản sao tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp, vào sổ theo dõi tình hình thanh toán trực tiếp và viết giấy hẹn thời gian giải quyết thanh toán kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ thanh toán.
|
|
Cách thức thực hiện
|
Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa
|
|
Thành phần, số lượng hồ sơ
|
1. Thành phần hồ sơ
- Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (Mẫu số 07/BHYT).
- Bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ (nếu thẻ BHYTchưa có ảnh).
- Bản sao giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú; bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định.
- Biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc theo quy định của Bộ Tài chính.
Trường hợp KCB ở nước ngoài, ngoài hồ sơ nêu trên người bệnh phải nộp thêm bản dịch sang tiếng Việt có công chứng toàn bộ hồ sơ, chứng từ liên quan đến việc KCB ở nước ngoài và văn bản xác nhận của cơ sở KCB trong nước từ tuyến tỉnh trở lên về tình trạng bệnh và hướng điều trị trước khi người bệnh đi KCB tại nước ngoài hoặc quyết định cử đi học tập, công tác nước ngoài của cấp có thẩm quyền.
Trường hợp bị tai nạn giao thông, ngoài hồ sơ nêu trên người bệnh phải nộp thêm văn bản xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan công an cấp huyện trở lên.
Trường hợp người bệnh không tự đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán, người làm thủ tục thanh toán hộ phải có giấy ủy quyền hoặc giấy chứng nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh. Riêng đối với trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh phổ thông, người làm thủ tục thanh toán hộ chỉ cần mang theo giấy tờ xác định là cha (mẹ) hoặc người giám hộ của người bệnh.
2. Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
|
|
Thời hạn giải quyết
|
Chậm nhất 40 ngày đối với các trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở KCB trong tỉnh, 60 ngày đối với các trường hợp KCB tại cở sở KCB ngoài tỉnh kể từ khi tiếp nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh.
|
|
Đối tượng thực hiện
|
Cá nhân
|
|
Cơ quan thực hiện
|
BHXH cấp tỉnh
|
|
Kết quả thực hiện
|
Nhận tiền thanh toán chi phí KCB tại Phòng Tài chính kế toán.
|
|
Lệ phí
|
Không
|
|
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai
|
Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (Mẫu số 07/BHYT)
|
|
Yêu cầu, điều kiện
|
Không
|
|
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
|
- Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008.
- Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.
- Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của lên Bộ Y tế-Tài chính.
- Thông tư liên tịch số 10/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế Hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 4 năm 2011 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế.
|
|
Mẫu số 07/BHYT
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP
Kính gửi: BHXH ................................................................................
Họ và tên người bệnh:.........................................giới tính..........sinh ngày......../........../..........
Đ ịa chỉ:......................................................................Số điện thoại...........................................
Mã thẻ BHYT giá trị từ...../......./.......đến ......./...../.......
Nơi đăng ký KCB ban đầu: ......................................................................................................
Nơi khám chữa bệnh: ..............................................................................................................
Hình thức khám chữa bệnh (nội trú/ngoại trú):...................................................................... Chẩn đoán: ...............................................................................................................................
Số tiền đề nghị thanh toán:........................................................................................................
Bằng chữ:..................................................................................................................................
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB ...................................................................
...................................................................................................................................................
Chứng từ kèm theo gồm:
1.................................................................. 2 ..........................................................................
3. ............................................................... 4.............................................................................
5. ............................................................... 6.............................................................................
............, ngày........tháng..........năm..........
Người tiếp nhận hồ sơ Người đề nghị
(ký, họ tên) (ký, họ tên)
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |
