BẢo hiểm xã HỘi việt nam
tải về
9.55 Mb.
trang
81/86
Chuyển đổi dữ liệu
27.07.2016
Kích
9.55 Mb.
#6929
1
...
78
79
80
81
82
83
84
85
86
Điều hướng trang này:
Người lập
Mẫu số 26a/BHYT
Tổng cộng A+B+C
Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ): ……………………………………………………….
Người lập
(ký, họ tên)
Trưởng phòng Giám định BHYT
(ký, họ tên)
Trưởng phòng Kế hoạch tài chính
(ký, họ tên)
Ngày … tháng … năm …
Giám đốc
(ký, họ tên, đóng dấu)
Mẫu số 26a/BHYT
Tên cơ sở KCB ………………..
Mã số: …………………………
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ QUÝ ……….. NĂM .......
STT
Họ và tên
Năm sinh
Giới tính
Số thẻ BHYT
Mã ĐK KCB BĐ
Mã bệnh
Số phiếu thanh toán ra viện
Ngày vào viện
Ngày ra viện
Tổng số ngày điều trị
CHI PHÍ PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH
Người bệnh cùng chi trả
Chi phí đề nghị BHXH thanh toán
XN
CĐHA TDCN
Thuốc, DT
Máu
TT,PT
VTYT
DVKT cao
Thuốc K, thải ghép
Tiền giường
Tiền VC
Tổng cộng
Số tiền
Trong đó chi phí ngoài quỹ ĐS
A
B
C
D
E
G
H
I
K
L
M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
A
BỆNH NHÂN ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB
I
Nhóm I
1
…
Cộng I
II
Nhóm II
1
…
Cộng II
III
Nhóm III
1
…
Cộng III
IV
Nhóm IV
1
…
Cộng IV
V
Nhóm V
1
…
Cộng V
VI
Nhóm VI
1
…
Cộng VI
Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI
B
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÔNG ĐĂNG KÝ KCB BAN ĐẦU TẠI CƠ SỞ KCB
….
Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI
C
BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH
...
Tổng cộng I+II+III+IV+V+VI
Каталог:
vbpl
vbpl -> TỈnh bến tre độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> THỦ TƯỚng chính phủ
vbpl -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam tỉnh thừa thiên huế Độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> Ban hành kèm theo Thông tư số: 29/2004/tt-btnmt
vbpl -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam thành phố HỒ chí minh độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> BỘ y tế CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> BỘ TƯ pháp cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> CHÍnh phủ CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập Tự do Hạnh phúc
vbpl -> PHỤ LỤC: MẪu văn bảN Áp dụng thống nhất trong công tác bổ nhiệM (Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2012/tt-btp ngày 01 tháng 9 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp) Mẫu số: 01/bncb
tải về
9.55 Mb.
Chia sẻ với bạn bè của bạn:
1
...
78
79
80
81
82
83
84
85
86
Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2024
được sử dụng cho việc quản lý
Quê hương
BÁO CÁO
Tài liệu