Viêm não do Toxoplasma gondii

9. Cytomegalovirus(CMV)

9.1. Biểu hiện lâm sàng

- Viêm võng mạc: nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, những điểm tối trước mắt; sợ ánh sáng; tiến triển tới bong võng mạc và mù hoàn toàn nếu không điều trị. Có thể ở 1 bên mắt, hoặc lan sang mắt còn lại. Các tổn thương võng mạc thường không thể phục hồi.

- Viêm đại tràng: gầy sút, đau bụng, tiêu chảy, sốt; có thể gây thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa.

- Viêm thực quản: nuốt đau

- Bệnh ở hệ thần kinh trung ương: sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh; dịch não tủy tăng tế bào, protein bình thường hoặc tăng; nguy cơ tử vong cao.

9.2. Chẩn đoán

- Viêm võng mạc: soi đáy mắt có các đám hoại tử (màu trắng) ở võng mạc, có thể kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặc nhiều đám lan toả.

- Viêm đại tràng, viêm thực quản, viêm não: nếu có thể, lấy bệnh phẩm sinh thiết não, dịch não tuỷ, máu làm xét nghiệm nuôi cấy tế bào hoặc chẩn đoán PCR.

9.3. Điều trị

Điều trị viêm võng mạc do CMV

- Giai đoạn cấp: Tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05-0,1 ml/ tuần 2 lần trong 3 tuần, sau đó duy trì tuần 1 lần. Phối hợp với bác sỹ nhãn khoa. Hoặc ganciclovir truyền tĩnh mạch 7,5 -10 mg/kg/ngày chia 2 lần trong 21 ngày liên tiếp hoặc lâu hơn nếu không đáp ứng.

+ Foscarnet: liều 60 mg/kg/8giờ, nếu hiệu quả dùng liều 60-120mg/kg/ngày,

+ Valganciclovir 900mg uống 2 lần/ngày x 21 ngày; hoặc

+ Valganciclovir nội nhãn 6 tháng một lần + ganciclovir TM hoặc valganciclovir uống như trên

+ Cấy ganciclovir nội nhãn 6 tháng một lần

- Điều trị duy trì: Ganciclovir 5mg/kg/ngày hàng ngày, hoặc 6mg/kg/ngày điều trị 5 ngày/tuần; hoặc Valganciclovir uống 900mg/ngày, hoặc Foscarnet 90-120mg/kg tĩnh mạch mỗi ngày; hoặc cấy ganciclovir 6-9 tháng/lần + ganciclovir 1-1,5g uống 3 lần/ngày; xem xét ngừng điều trị khi CD4>100 TB/mm3.

Phác đồ ưu tiên: Ganciclovir 10 - 15 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch chia 2 lần trong 14 - 21 ngày, sau đó duy trì 5 - 10 mg/kg/ngày x 5-7 ngày/tuần.

Phác đồ thay thế: Foscarnet 180 mg/kg/ngày chia 3 lần x 14-21 ngày, sau đó duy trì 90-120 mg/kg/ngày.

Duy trì suốt đời bằng ganciclovir 5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch 1 lần, sau bệnh toàn thân do CMV. Điều trị duy trì cho viêm võng mạc là ganciclovir nội nhãn 6-9 tháng một lần + ganciclovir uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần.

Ngừng điều trị nếu đã điều trị bằng ARV và khi CD4>100 TB/mm3 với người lớn và tỷ lệ CD4 > 15% kéo dài trên 6 tháng.

10. Viêm gan B và C

Người nhiễm HIV cần được sàng lọc vi rút viêm gan B và C để xác định tình trạng đồng nhiễm; những người không nhiễm vi rút viêm gan B (HBsAg âm tính) nên được tiêm phòng viêm gan B.

Chỉ định điều trị ARV cho người đồng nhiễm vi rút viêm gan B và C không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng CD4.

EFV là lựa chọn tốt nhất để điều trị cho người bệnh đồng nhiễm HIV/viêm gan B hoặc C. Ưu tiên phác đồ có TDF+ 3TC+ EFV cho người đồng nhiễm HIV-viêm gan B, theo dõi đáp ứng của vi rút viêm gan B nếu có điều kiện; duy trì hai thuốc TDF+3TC trong phác đồ bậc hai khi người bệnh bị thất bại phác đồ bậc một.

Người đồng nhiễm HIV và viêm gan B/viêm gan C có thể bị bùng phát viêm gan trong vài tháng đầu tiên điều trị ARV, có thể là biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc do độc tính của thuốc.

Điều trị viêm gan C bằng Peg-interferone và ribavirin chỉ nên được bắt đầu khi người nhiễm HIV có số CD4>200 tế bào/mm3; lưu ý tương tác giữa AZT và ribavirin ở người điều trị đồng thời hai thuốc này có thể gây thiếu máu; Vì thế tốt nhất là đổi AZT sang TDF.

11. Sàng lọc và chăm sóc các bệnh không lây

- Những người nhiễm HIV và người chăm sóc họ có các nhu cầu được chăm sóc về sức khỏe tâm thần. Các bệnh liên quan tới sức khỏe tâm thần hay gặp nhất ở người nhiễm HIV bao gồm các rối loạn trầm cảm, lo âu, sa sút trí tuệ và các rối loạn nhận thức khác cùng với các rối loạn sử dụng nghiện chất. Cần sàng lọc và điều trị những vấn đề tâm thần để củng cố tuân thủ điều trị thuốc ARV và chăm sóc HIV lâu dài.

- Người nhiễm HIV sử dụng ma túy có thể bị các rối loạn liên quan đến việc sử dụng ma túy, bao gồm phụ thuộc ma túy, ngộ độc, tình trạng cai và quá liều. Người tiêm chích có nguy cơ mắc các bệnh lây qua đường máu và nhiễm trùng tại chỗ, bao gồm viêm gan vi rút, nhiễm trùng huyết và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.Người nhiễm HIV tiêm chích ma túy cần được điều trị methadone, điều trị ARV, dự phòng và điều trị viêm gan B và C.

- Người nhiễm HIV có thể bị đau và các triệu chứng khác..Cần xác định và điều trị nguyên nhân chính , trong khi vẫn phải kiểm soát đau và các triệu chứng khác. Các thuốc giảm đau non-opioid và opioid có thể chỉ định theo mức độ đau của người bệnh. Ngoài ra, xử trí các tác dụng phụ của điều trị ARV một cách hiệu quả là vấn đề quan trọng để hỗ trợ tuân thủ.