ĐỀ CƯƠng luậN Án chuyên khoa cấp II huế 2012 BỘ giáo dục và ĐÀo tạO

1.2. Các biến chứng xơ gan

1.3. Các phương tiện thăm dò hình thái gan

1.4. Một số hiểu biết về siêu âm

1.5. Giải phẩu gan
Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.2.Phương pháp nghiên cứu

Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới, thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và có tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn nữ [10]. Những năm gần đây bệnh xơ gan không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể.

Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến khi có triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh hưởng nhiều đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của người bệnh vì vậy cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời, để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân .

Sự phát triển của siêu âm cũng như việc sử dụng siêu âm để chẩn đoán trở thành kỹ thuật thường quy giúp ta quan sát được rõ kích thước , sự thay đổi cấu trúc của gan ,hệ thống tĩnh mạch cửa ngày càng hiệu quả hơn .

Siêu âm là một kỹ thuật không xâm lấn an toàn , giá thành rẻ, có thể lặp lại nhiều lần , có hiệu quả cao trong việc theo dõi hình thái , cấu trúc của xơ gan cũng như đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa . Vì vậy siêu âm ngày càng phát triển không ngừng và gắn liền với y học lâm sàng , rất có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh gan mật , ứng dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh tiêu hóa gan mật là một ứng dụng nổi bật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực nhất [1] .

Trên thế giới có một số công trình nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán xơ gan thông qua sự biến đổi bờ gan , nhu mô gan và đường kính tĩnh mạch cửa , phổ doppler tĩnh mạch cửa [11],[12],[13],[14].

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài : “ Nghiên cứu hình thái , cấu trúc gan và mối tương quan giữa đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa với giai đoạn Child – Pugh qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan “

Mục tiêu của đề tài chúng tôi là :

1. Tìm hiểu những thay đổi hình thái và cấu trúc gan qua siêu âm ở bệnh nhân

xơ gan.

2. Đánh giá mối tương quan giữa đường kính , phổ Doppler tĩnh mạch cửa với độ nặng của thang điểm Child – Pugh qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan .

Chương 1.

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.1. Dịch tễ.

Từ năm 1819 Laenec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Theo nghiên cứu của viện cộng đồng quốc gia Mỹ, tỷ lệ xơ gan năm 1981 là 12,3/10.000 dân, năm 1991 là 26/10.000 dân, trong đó 65% bệnh nhân xơ gan do rượu [3].

Xơ gan vẫn còn là một bệnh còn tương đối phổ biến ở Việt Nam và thế giới, theo thống kê trước đây ở bệnh viện Bạch Mai xơ gan chiếm 37% trong các bệnh gan mật [10] .

Trong vòng 15 năm gần đây tỷ lệ tử vong do xơ gan tăng cao, theo tài liệu của tổ chức Y Tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước đang phát triển là 10-20/10.000 dân. Xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 8 ở nam và thứ 9 ở nữ giới, xơ gan gặp cả ở 2 giới nhưng nam gặp nhiều hơn nữ, trong đó 65% xơ gan do rượu [26], [3]

Một số nghiên cứu gần đây ở nước ta thấy tỷ lệ nam/nữ gần bằng 3/1, tuổi trung bình của bệnh nhân ở nước ta từ 40-50 tuổi, ở các nước châu Âu 55-59; tuổi trung bình ở nước ta sớm hơn ở các nước châu Âu [10].

Giải phẫu bệnh gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [3] [4]

Về vi thể thấy các tế bào liên kết của khoảng cửa bị xơ cứng, lan rộng bóp chẹt các hệ thống mạch và ống mật, tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào mới tạo thành khóm nhỏ,xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngược cấu trúc bình thường của

gan.

1.1.2. Định nghĩa

Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình thường của nó[3], [4], [10] .

Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng [44], [34]: chuyển hoá các acid amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc…; vì vậy khi chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng.

Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [4].

- Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l.

- Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số lượng và độ tập trung tiểu cầu.

- Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan.[10]

- Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng.

- Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng.

- Xuất huyết dưới da, niêm mạc.

- Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son).

- Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh.

- Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [3].

- Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u.

- Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp.

- Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược.

Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính vì nó

- Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%.

- Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổi càng rõ hơn.

- Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%.

- Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa.

Siêu âm gan: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm, hình ảnh giãn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách tỉ lệ đường kính thuỳ phải gan và đường kính thuỳ đuôi giảm, có khi nhỏ hơn 1,[6],[7].

Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan đặc biệt là giai đoạn xơ gan còn bù.
Soi ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [3], [10].

Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ hoá gan [33] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuật Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [43].

XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch dạ dày: đây là một biến chứng hay gặp, tiên lượng rất nặng và có tỷ lệ tử vong cao [35].

Có nhiều cách phân loại giãn tĩnh mạch thực quản, cách phân loại của hội nội soi Nhật Bản được áp dụng khá phổ biến [1], [3].

Theo Savari chia làm 3 mức độ dãn tĩnh mạch

- Độ I: các dãn tĩnh mạch nhỏ chỉ dài 1 – 2 cm , niêm mạc còn bình thường có màu xanh , xẹp khi bơm hơi .

- Độ II: các dãn tĩnh mạch nổi rõ lồi hẳn vào lòng thực quản , dài 2 – 3 cm , có thể ngoằn ngoèo , niêm mạc bên trên thường nhạt màu , khi bơm hơi không xẹp .

- Độ III: các dãn tĩnh mạch rất lớn chiếm hầu hết khẩu kính của thực quản , niêm mạc bên trên đã bắt đầu lở loét . Ngoài ra còn có khoảng 1 – 3 % dãn tĩnh mạch phát sinh ở ngoài thực quản và trực tràng gọi là lạc chỗ như ở ruột non , các chỗ khác của dạ dày đại tràng .[3]

Hôn mê gan: là rối loạn chức năng não do suy gan, đây cũng là biến chứng quan trọng và nặng nề của xơ gan, phản ánh tình trạng suy gan nặng. Hôn mê gan cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Hôn mê gan có thể xảy ra ở các đợt tiến triển tự nhiên của bệnh hoặc sau các yếu tố thuận lợi như xuất huyết tiêu hoá, nhiễm khuẩn, ỉa chảy...

Người ta thấy rằng khi trên 80% tế bào gan bị suy thì bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê gan, khi suy tế bào gan chưa tới mức đó thì không xảy ra hôn mê gan nhưng nếu có một số điều kiện thuận lợi thì cũng vẫn xảy ra hôn mê.

Có nhiều yếu tố là điều kiện thuận lợi gây hôn mê gan, trong đó xuất huyết tiêu hoá là hay gặp nhất, xuất huyết tiêu hoá làm tăng NH 3 trong máu, mặt khác máu đọng trong ruột cũng làm vi khuẩn phát triển và tăng tạo ra NH3.

Các giai đoạn của hôn mê gan:

 Giai đoạn 1: vắng ý thức không đáng kể, thời gian chú ý ngắn, cộng trừ chậm, ngủ

 Giai đoạn 2: ngủ lịm hoặc thờ ơ xác định bởi mất phương hướng, hành vi không phù hợp, nói líu nhíu, loạn giữ tư thế rõ rệt.

 Giai đoạn 3: mất định hướng nặng, hành vi kỳ quặc, nửa sững sờ cho tới sững sờ.

 Giai đoạn 4: hôn mê.

- Bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn như viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng dịch cổ trướng, nhiễm khuẩn đường ruột.

- Ung thư hoá.

Xơ gan là một bệnh có tiên lượng nặng . Tiên lượng lâu dài nói chung là xấu và nặng , thời gian sống còn trung bình cũng chỉ có 5 năm . Nếu được theo dõi, điều trị thích hợp có thể kéo dài cuộc sống được nhiều năm [3], xơ gan to tốt hơn xơ gan teo, có cổ trướng và vàng da kéo dài là những dấu hiệu xấu .

Trong nước cũng có một số công trình siêu âm trong bệnh lý xơ gan góp phần hỗ trợ cho lâm sàng [5],[6],[7],[9]. Một số công trình ngoài nước có liên quan trong xơ gan và siêu âm [11],[12],[13],[14].

Gan được thể hiện qua một chuỗi những hình ảnh cắt ngang bụng kế tiếp nhau , khi có 10 – 12 hình sẽ khảo sát được toàn bộ gan . Gần đây với sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp , chụp cắt lớp xoắn ốc cho thời gian chụp nhanh với những hình ảnh có độ phân giải cao . Chụp cắt lớp tỷ trọng mô tả tổn thương khu trú và lan tỏa , có thể tạo hình ảnh không gian 3 chiều của khối u cho thấy mối liên hệ mạch máu và khối u và với đường mật , qua đó có thể phát hiện được khối u một cách hoàn thiện . Chụp cắt lớp tỷ trọng . Chụp cắt lớp tỷ trọng phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơ gan khi có các dấu hiệu gợi ý như nốt tân tạo , bờ không đều đôi khi có báng và lách lớn đi kèm .

Thuận lợi hơn siêu âm là ít phụ thuộc vào người đọc và hình ảnh chụp có thể lưu

lại giúp cho các nhà lâm sàng tham khảo nhưng có giá thành cao , bệnh nhân bị

nhiễm tia , không thể thực hiện tại khoa điều trị , khó thuyết phục bệnh nhân thực hiện nhiều lần để theo dõi diễn tiến bệnh và nhiều khi phải tiêm thuốc cản quang

Nhờ sự tiến bộ không ngừng mà cộng hưởng từ cho phép ghi hình nhanh ,chính xác và sự cải tiến phần mềm dẫn đến cải thiện hình ảnh tương phản mô và tổn thương khác nhau rõ ràng . Hiện nay cộng hưởng từ được sử dụng nhiều trong các bệnh đường tiêu hóa và cho thông tin giá trị trong chẩn đoán . Trong bệnh xơ gan , cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh gan teo , có nốt tân tạo , tăng sinh thùy đuôi và phần bên của thùy trái . Cộng hưởng từ cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán xơ gan

Tuy nhiên cộng hưởng từ có giá thành khá đắt gần gấp đôi chụp cắt lớp tỷ trọng

và gấp nhiều lần siêu âm

Siêu âm thường là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên trong chẩn đoán các bệnh lý gan , siêu âm có thể thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa cho đến các nhà lâm sàng học . Qua siêu âm có thể thấy được hình thái gan , các thùy gan , cấu trúc nhu mô gan , hệ tĩnh mạch cửa , đường mật trong gan …Bằng phương pháp đo chiều cao gan trên đường trung đòn các bác sỹ chuyên khoa siêu âm có thể xác định được kích thước gan . Trong lâm sàng siêu âm thường được sử dụng phổ biến do dể sử dụng , có thể thực hiện tại khoa lâm sàng , cho kết quả nhanh , bệnh nhân không bị nhiễm tia , dễ dàng thuyết phục bệnh nhân hợp tác , đồng thời có giá thành rẻ

Việc lựa chọn một kỹ thuật ghi hình trong lâm sàng có liên quan đến bệnh lý , phương tiện hiện có tại cơ sở điều trị , tình hình kinh tế bệnh nhân cũng như giá thành , độ nhậy ,độ đặc hiệu và tính chính xác của kỹ thuật đó trong chẩn đoán bệnh . Siêu âm , chụp cắt lớp tỷ trọng và cộng hưởng từ đều có thể sử dụng chẩn đoán xơ
gan dựa vào thông số lách lớn ,nốt tân tạo , bờ gan , phì đại thùy đuôi , dịch ổ bụng …Khi có bác sỹ chuyên khoa siêu âm thì siêu âm là phương tiện lựa chọn đầu tiên trong việc phát hiện bệnh lý gan lan tỏa như xơ gan và nếu có kết quả nghi ngờ mới thực hiện tiếp chụp cắt lớp tỷ trọng hay cộng hưởng từ

1.4 MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ SIÊU ÂM

Từ mong muốn có thể khám phá giải phẩu cơ thể người sống mà không có sự can thiệp thâm nhập và đến khi Rontgen khám phá ra tia X là giai đoạn quan trọng trong nghành chẩn đoán hình ảnh . Thật vậy , vào năm 1937 tác giả Dusik người Áo đã tạo ra hình ảnh giải phẩu siêu âm đầu tiên đặt nền tảng cho sự phát triển . Đến năm 1963 gần như tất cả những ý tưởng trước đó về siêu âm đã hình thành nên siêu âm chẩn đoán hiện đại đạt đến việc ghi hình hoàn thiện . Hội nghị quốc tế về siêu

âm y học lần đầu tiên được tổ chức tại Vienna vào tháng 10/1969 đã được các nhà sản xuất trưng bày nhiều máy ghi hình rất đáng quan tâm

Sau nhiều năm tiếp tục nghiên cứu , siêu âm chẩn đoán được xem là kỹ thuật phát triển hoàn thiện vào những năm 1980 nhờ sử dụng các đầu dò siêu âm cho phép hội tụ các bó tia sóng vào những độ sâu thăm dò khác nhau và sử dụng bộ nhớ bằng số hóa các hình ảnh , tối ưu hóa được động thái của các thang màu xám , đây là giai đoạn phát triển kỹ thuật mạnh mẽ của phương thức ghi hình . Siêu âm ngày nay sử dụng kỹ thuật tinh vi tạo ra hình ảnh có độ phân giải cao kết hợp chặt chẽ giải phẩu , bệnh học và dòng máu chảy . Do vậy ứng dụng siêu âm chẩn đoán các bệnh tiêu hóa gan mật là ứng dụng nổi bật mang lại nhiều hiệu quả thiết thực và sử dụng siêu âm trong lâm sàng ngày một phổ biến giúp cho việc chẩn đoán nhanh và chính xác hơn

1.4.2.1. Siêu âm

1.4.2.2. Sự truyền âm

Trong các môi trường khác nhau sự truyền âm phụ thuộc vào tỷ trọng của môi trường , áp lực của môi trường lại phụ thuộc vào tỷ trọng của môi trường đó : cấu trúc tổ chức của môi trường càng đặc thì áp lực của môi trường đó càng lớn và càng dễ truyền âm hơn , trong môi trường chân không thì không có sự truyền âm , môi

trường không khí thì truyền âm yếu , môi trường xương thì truyền âm mạnh .

Do vậy các tạng rỗng chứa nhiều hơi rất khó khảo sát bằng siêu âm như dạ dày , phổi , ruột …, chỉ các tạng đặc mới có thể thăm khám tốt bằng siêu âm như gan , lách , tụy …

1.4.2.3 Sự phản hồi âm

Khi sóng đi từ môi trường này sang môi trường khác có tỷ trọng khác nhau làm cho một phần sóng siêu âm được phản hồi trở lại . Sự phản hồi âm phụ thuộc vào chênh lệch tỷ trọng của hai môi trường và tần số siêu âm . Tần số siêu âm càng lớn , sự phản hồi âm càng nhiều , khi chùm sóng siêu âm phát ra thẳng góc với mặt phẳng tiếp giáp giữa hai môi trường chùm sóng siêu âm phản hồi đi cùng hướng nhưng ngược chiều với chùm sóng siêu âm phát ra . Phần sóng siêu âm còn lại tiếp tục đi thẳng vào môi trường thứ hai nhưng với một năng lượng yếu hơn . Sự phản hồi âm còn phụ thuộc vào góc đến của chùm tia đến [1] .
1.4.2.4. Sự khúc xạ âm

Khi chùm siêu âm phát ra đi tiếp đến mặt tiếp giáp hai môi trường sẽ tạo thành góc đến , âm phản hồi cũng tạo với mặt phẳng ấy một góc giống như góc đến . Phần siêu âm còn lại tiếp tục truyền đi nhưng không cùng một trục với chùm siêu âm đến , nó bị đẩy lệch đi và đó là hiện tượng khúc xạ . Khúc xạ nhiều hay ít phụ thuộc vào góc đến và tính chất truyền âm của hai môi trường . Như vậy chỉ có âm phản hồi nào thẳng góc với mặt tiếp giáp nghĩa là cùng hướng với chùm siêu âm đến mới được thu nhận trở lại

1.4.2.5. Sự tán xạ

Hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các cấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt không đồng đều . Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đi khắp các hướng và chỉ có phần nhỏ được đầu dò thu lại . Việc thu nhận tia tán xạ sóng siêu âm không phụ thuộc vào góc tới của tia siêu âm và rất quan trọng trong việc đánh giá các cấu trúc nhỏ như độ đồng đều của nhu mô gan , tụy … và các máy siêu âm chẩn đoán ngày nay đều ứng dụng các tia tán xạ [1], [2]

1.4.2.6. Thông số của sóng siêu âm và kích thước hình thái học

Vì sóng siêu âm phản xạ trên mặt phân cách do đó năng lượng phản xạ phụ thuộc vào kích thước của mặt phân cách và độ dài bước sóng ( λ=v/f ) chùm tia . Nếu ta đặt một vật rắn chìm vào trong môi trường chất lỏng thì năng lượng phản xạ từ vật đó phụ thuộc kích thước của vật so với độ dài bước sóng siêu âm . Vật phải có độ dài ít nhất lớn hơn λ/4 thì mới có khả năng phản xạ sóng siêu âm . Do đó sóng siêu âm có tần số ( f ) càng cao , tức là λ càng nhỏ thì càng dễ phát hiện và phân biệt được các vật nhỏ song cũng khó vào sâu được .

Trong lâm sàng thường sử dụng đầu dò có tần số ( f ) 3,5 MHz ( 3.500.000 Hz ) , tốc độ trung bình của sóng siêu âm trong tổ chức phần mềm v ≈ 1.540.000 mm/s ,
qua công thức λ = v/f ta có kết quả λ ≈ 0,44 mm như vậy với đầu dò 3,5 MHz có thể phát hiện được vật có kích thước lớn hơn λ/4 ≈ 0,11 mm [1]

Phổ Doppler là kết quả của việc phân tích tín hiệu Doppler ( Δf ) bằng phép biến đổi nhanh của Fourier ( Fast Fourier Transform – FFT ) .[2]

Tần số Doppler ( Δf ) thu được là sự kết hợp của nhiều tần số khác nhau ( do trong một dòng chảy có nhiều tốc độ khác nhau ) . Phép biến đổi FFT cho phép phân tích nhanh ( trong 5 microsecond ) một tần số Doppler thành các tần số thành phần và thể hiện cường độ của mỗi tần số thành phần này bằng độ sáng trên đường ghi phổ Doppler ( Doppler spectrum ) . Như vậy phổ Doppler coi như đường tín hiệu theo không gian 3 chiều : trục thời gian , trục tần số ( hay tốc độ ) và trục thứ ba là trục cường độ ( biểu hiện bằng độ sáng ) của các tần số thành phần .

Thăm khám siêu âm Doppler dễ dàng nhờ gắn cùng hệ thống siêu âm cắt lớp và hiện nay tất cả các máy siêu âm Doppler xung đều được cấu tạo như vậy . Nhờ có hệ

thống siêu âm cắt lớp mà mạch máu được dễ dàng nhận thấy để đặt cửa sổ ghi Doppler cũng như độ rộng của nó chính xác phù hợp với kích thước của mạch cần thăm khám . PRF cũng có thể được tự động điều chỉnh tùy theo ý muốn phù hợp với từng mạch máu cần thăm khám Ө phù hợp .

Hình phổ Doppler được biểu hiện trên màn hình đồng thời với hình 2 D hay riêng biệt để dễ dàng phân tích

Mặt cắt dưới sườn : Nhờ đặc tính hình chêm của gan mà khi đặt đầu dò dưới bờ sườn phải và trái giúp khảo sát toàn bộ nhu mô gan . Khi mặt cắt đi qua hệ thống tĩnh mạch trên gan , thấy được 3 tĩnh mạch trên gan cùng lúc đây là mốc quan trọng phân chia thùy gan . Mặt cắt đi qua rốn gan nơi phân chia TMC phải và trái , qua đó

Mặt cắt dọc kẽ sườn : Hướng mặt cắt dọc theo những kẽ sườn phù hợp khảo sát được cuống gan .

Mặt cắt dọc : Là những mặt cắt dọc đứng có thể tịnh tiến từ bề ngoài gan phải vào trong và sang gan trái , mặt cắt này thường được sử dụng để đo chiều cao gan và đánh giá góc gan

Mặt cắt ngang : Là những mặt cắt ngang trục , thường được thực hiện cắt ngang gan trái dưới mũi ức và phần gan phải tiếp xúc trực tiếp thành bụng . Mặt cắt này thường dùng để đo bề dày gan , xác định góc của bờ gan trái , đo bề ngang gan phải , bề dày thùy đuôi và gan trái [1] .

Gan chiếm gần toàn bộ hạ sườn phải và phần lớn vùng thượng vị , nằm sát bên dưới cơ hoành phải ( ngoại trừ trường hợp đảo ngược phủ tạng ) , mạn sườn phải

phủ gần hết gan phải và một phần gan trái , phần còn lại gan trái trải dài dưới mũi ức khoảng vài cm [1]

1.5.2. Hình dạng

Hình dạng và kích thước gan thay đổi ít nhiều theo thể tạng , nhìn chung gan có

dạng hình chêm mà phần nhọn tương ứng với bờ trước và bên trái của gan .

1.5.3. Các thành phần ống mạch của gan

Tĩnh mạch cửa : Thân TMC là sự hợp thành của tĩnh mạch lách , tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và tĩnh mạch mạc treo tràng trên . Tĩnh mạch lách nằm dọc theo và ngay thân và đuôi tụy . Thông thường tĩnh mạch lách hợp dòng với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới , sau đó hợp dòng với tĩnh mạch mạc treo tràng trên để tạo nên thân TMC , thân tĩnh mạch cửa đo được 9- 13 mm , khẩu kính thay đổi theo nhịp thở .
Khi đến rốn gan thì TMC chia làm hai nhánh TMC phải và TMC trái [1]

TMC trái chạy ra hướng trước , lên trên và sang trái lên một đoạn ngang qua phía trước thùy đuôi , sau đó mới phân nhánh .

TMC phải với khẩu kính lớn hơn TMC trái , sau khi tách ra từ thân TMC nó chạy một đoạn khá dài hướng ra sau và nằm ngang .

Động mạch gan : động mạch thân tạng chia làm hai nhánh là động mạch lách và động mạch gan chung , động mạch gan chung hướng lên trên và sang phải định vị bên trái ống mật chủ , cả hai thành phần này nằm trên tĩnh mạch cửa . Sau khi phân nhánh đổi tên thành động mạch gan riêng và tiếp hướng lên trên và sang phải để vào gan phân làm hai nhánh chính là động mạch gan phải và động mạch gan trái .

Ống mật : trong nhu mô gan các tiểu mật quản ở các tiểu thùy gan kết hợp lại thành ống mật và hình thành ống gan phải và ống gan trái . Hai ống gan phải và trái hợp thành ống gan chung nằm ở phía ngoài động mạch gan riêng trên giường cửa , ống gan chung sau đó kết hợp với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ đổ vào tá tràng [1]

1.5.4. Phân chia thùy gan

Có 2 cách phân chia : phân chia theo giải phẩu và phân chia theo phân thùy chức năng .

1.5.4.1. Phân chia theo giải phẩu

Dựa vào mốc giải phẩu bên ngoài như dây chằng liềm , dây chằng tròn , dây chằng tĩnh mạch , cửa gan tĩnh mạch chủ dưới , giường túi mật mà gan phân thành thùy phải , thùy trái , thùy vuông và thùy đuôi . Thùy phải ngăn cách với thùy trái bởi dây chằng liềm ở mặt trên , ở mặt dưới thùy đuôi ngăn cách với thùy trái bởi dây chằng tĩnh mạch và thùy phải bởi tĩnh mạch chủ dưới , thùy vuông phân cách thùy trái bởi dây chằng tròn và thùy phải bởi giường túi mật [1],[8]