ĐỀ CƯƠng luậN Án chuyên khoa cấp II huế 2012 BỘ giáo dục và ĐÀo tạO
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
tải về 0.87 Mb.
|
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Được chia làm 2 nhóm : Nhóm nghiên cứu : gồm những ( 100 bệnh nhân ) bệnh nhân trên 18 tuổi điều trị tại khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh Viện Trung Ương Huế được chẩn đoán xơ gan từ tháng 2 năm 2012 đến tháng 4 năm 2013 và đồng ý tham gia , hợp tác nghiên cứu . Nhóm chứng : gồm 30 người có độ tuổi và giới phân bố tương đương nhóm nghiên cứu không có bệnh xơ gan , các bệnh lý về gan mật được thực hiện siêu âm gan để đo các thông số nghiên cứu tại khoa Thăm Dò Chức Năng Bệnh Viện Trung Ương Huế 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Chúng tôi chẩn đoán bệnh xơ gan khi bệnh nhân có hai hội chứng : Tăng áp lực TMC và suy tế bào gan phối hợp với hình ảnh xơ gan qua siêu âm như sau : 2.1.1.1. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ : trên da bụng xuất hiện các tĩnh mạch nổi thường ở vị trí hai bên mạn sườn , vùng thượng vị , vùng hạ vị và hai bên hố chậu , vùng quanh rốn có hình đầu sửa . Cổ trướng : bụng lớn , bè , rốn lồi , gõ đục vùng thấp và thay đổi tư thế . Lách lớn : sờ được dưới hạ sườn trái , gõ đục liên tục với bờ sườn hoặc có dấu chạm đá ở vùng hạ sườn trái khi có cổ trướng . Trĩ : đại tiện ra máu tươi , thăm trực tràng hay soi trực tràng có búi trĩ . Nôn ra máu hoặc đi cầu ra máu do vỡ tĩnh mạch trướng thực quản được phát hiện chủ yếu bằng nội soi dạ dày tá tràng .[3],[4] Tiêu chuẩn cận lâm sàng : Chọc dịch ổ bụng có tính chất dịch thấm với tiêu chuẩn : có màu vàng trong protein < 30 g/l , Phản ứng Rivalta ( - ) , tế bào <250 con / ml đa số là tế bào nội mô và lympho , không có hồng cầu . Nội soi dạ dày tá tràng có giãn tĩnh mạch thực quản Siêu âm : có dịch tự do trong ổ bụng , lách lớn , cấu trúc gan thô dạng nốt , bờ răng cưa , khẩu kính TMC > 12mm , TML > 9mm 2.1.1.2.Hội chứng suy tế bào gan Tiêu chuẩn lâm sàng : -Mệt mỏi , chán ăn . -Rối loạn giấc ngủ : khó ngủ , ngủ kém hoặc giấc ngủ không sâu . -Giảm khả năng tình dục : nam giới giảm khả năng tình dục hoặc liệt dương , phụ nữ rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh . -Tổng trạng suy giảm : giảm khả năng lao động trí tuệ cũng như lao động chân tay , khả năng tập trung tư tưởng giảm . - Rối loạn tiêu hóa : thường ăn chậm tiêu . - Có thể vàng mắt , vàng da . - Phù thường gặp ở 2 chi dưới với phù mềm , trắng ấn , lõm . - Nốt nhện là một loại giãn mạch hình sao mất đi khi ấn , xuất hiện ở mặt , cổ , ngực và lưng trên . - Hồng ban và giãn mạch thường gặp ở gò má , lòng bàn tay . - Chảy máu chân răng , chảy máu mũi , xuất huyết dưới da .
Tỷ prothrombin giảm ( < 70 % ) - Protide máu giảm ( < 60 g/l ) , Albumin giảm ( < 35 g/l ) Billirubin máu tăng ( > 17 µmol/l ) Siêu âm gan : thường bờ gan không đều và có nốt tân tạo trên bề mặt gan , cấu trúc nhu mô gan thô 2.1.2. Tiêu chuẩn xác định nguyên nhân gây xơ gan 2.1.2.1. Xơ gan rượu - Trong nghiên cứu đánh giá bệnh nhân dùng rượu trên 80g/ ngày ở nam và 60 g/ ngày ở nữ , liên tục trên 10 năm có tỷ SGOT / SGPT > 2 , GGT tăng được xem là đối tượng uống rượu nhiều dẫn đến xơ gan . Việc sử dụng loại rượu trắng khoảng 400 ít nhất 200ml/ ngày tương đương 60 g ethanol / ngày và 250 ml/ ngày tương đương 80g ethanol/ ngày . 2.1.2.2. Xơ gan có HbsAg ( + ) , Anti-HCV ( + ) - Trong nghiên cứu chúng tôi đề cập đến bệnh xơ gan sau viêm gan B , C khi có HBsAg ( + ) kéo dài trên 6 tháng , Anti - HCV ( + ) [3]
- Những bệnh nhân xơ gan có ung thư hóa ( được loại trừ bằng siêu âm gan phát hiện tổn thương dạng u và xét nghiệm alpha foetoprotein > 500 ng/l ) vì làm thay đổi kích thước gan . - Những bệnh nhân có đợt cấp của viêm gan mạn làm thay đổi kích thước gan xơ ( dựa vào xét nghiệm SGOT , SGPT tăng trên 10 lần )
2.2.2.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung - Ghi nhận : tuổi , giới , nghề nghiệp , địa dư bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp dựa vào phiếu nghiên cứu soạn sẵn . 2.2.2.2. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng - Bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp về tiền sử , bệnh sử , các triệu chứng cơ năng , kết hợp với thăm khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng thực thể của bệnh xơ gan , ghi các triệu chứng thăm khám được vào phiếu nghiên cứu . 2.2.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng Chúng tôi tiến hành thăm dò các xét nghiệm cận lâm sàng và ghi nhận kết quả vào phiếu nghiên cứu : Xét nghiệm sinh hóa : Được tiến hành tại khoa Sinh Hóa Bệnh Viện Trung Ương Huế : Định lượng Bilirubin , SGOT , SGPT , Gamma glutamin transpeptidase Điện di protein máu
Xét nghiệm huyết học : Được tiến hành tại khoa Huyết Học Bệnh Viện Trung Ương Huế : Tỷ prothrombin : Xét nghiệm HBsAg : 2.2.2.4 Đánh giá độ nặng theo thang điểm Child – Pugh :
Tính theo thang điểm trên từ 5 – 15 và được chia như sau : Child – Pugh A : 5 – 6 điểm . Child – Pugh B : 7 – 9 điểm . Child – Pugh C : 10 – 15 điểm .[3],[4] 2.2.2.5. Thăm dò siêu âm gan và TMC Do các sỹ chuyên khoa siêu âm cùng với người nghiên cứu thực hiện tại khoa Thăm Dò Chức Năng bệnh viện Trung Ương Huế Phương tiện thăm dò : Gồm máy siêu âm có đầu dò phù hợp ( Convex 3,5 MHz , Linear 7,5 MHz và có chức năng Doppler mạch ) đặt tại khoa thăm dò chức năng bệnh viện Trung Ương Huế Chuẩn bị bệnh nhân : Bệnh nhân được chọn thăm dò sẽ nhịn ăn sáng , nằm nghỉ . Không dùng các chất ảnh hưởng đến vận mạch hoặc thay đổi nhịp tim như propranolol , nitroglycerin …. Kỹ thuật thăm dò : Việc thăm khám được thực hiện ở tư thế nằm ngửa , chếch , nghiêng trái . Tư thế nằm ngửa cho phếp hầu như kiểm tra đầy đủ gan , tư thế nằm nghiêng và nằm sấp khi thăm khám phần dưới thùy gan phải và của túi mật chưa đủ hoặc không thể thực hiện ở tư thế nằm ngửa . Những bắt buộc về mặt kỹ thuật : Nấc thang xám : cần thiết để nghiên cứu cấu trúc nhu mô gan Để thực hiện từng mặt cắt siêu âm , nên siêu âm theo đường thống nhất và đều đặn của đầu dò . Khám TMC và các nhánh của nó : Sứ dụng các mặt cắt sau để khảo sát hệ thống TMC : + Mặt cắt dọc trước động mạch chủ để khảo sát tĩnh mạch mạc treo tràng trên cùng động mạch đi kèm . + Mặt cắt dọc trước TMCD để khảo sát hợp dòng lách cửa + Mặt cắt ngang để khảo sát tĩnh mạch lách . + Nhát cắt chéo dưới sườn quặt ngược để khảo sát các nhánh TMC trong gan . Đo khẩu kính TMC theo mặt cắt rốn – vai phải ( hướng cuống gan ) ở vị trí hợp dòng lách cửa , ở bệnh nhân béo hoặc có dịch cổ trướng cho bệnh nhân nằm nghiêng trái và tiếp cận các nhát cắt theo đường liên sườn bên phải 
+ Mặt cắt rốn vai phải cho phép nghiên cứu : Tập hợp của cuống gan theo trục lớn của nó ( TMC và đường mật ) Các mối liên quan của cuống gan với TMCD và tụy ( đầu và eo ) Đo đường kính TMC cuối thùy thở ra Đo khẩu kính TML trên mặt cắt ngang , đầu dò được đặt bên phải ổ bụng , nghiêng ra sau , hướng sang trái , ở vị trí ngay sau cổ tụy . + Doppler mặt cắt liên sườn vùng cuống gan khảo sát Doppler TMC lý tưởng vì lúc này góc giữa TMC và tia Doppler nhỏ hơn 600 
Khám gan : Sử dụng mặt cắt dọc trên đường trung đòn để đo chiều cao gan phải , mặt cắt dọc trên đường giữa để đo chiều cao gan trái . 
Mặt cắt này ngoài số đo của gan còn kiểm tra được cuống gan theo mức độ và kiểu giao nhau của thân TMC và TMCD Khám lách : Xác định kích thước lách đầu dò được đặt theo hướng trục của lách ( mặt cắt chếch phải xoay ngược ) để xác định chiều dài lách – được xác định từ cực trên đến cực dưới – và bán kính của lách được xác định từ rốn lách ra đến bờ ngoài của lách theo mặt cắt ngang và chếch trái - Thu thập dữ kiện : Chúng tôi thu thập dữ kiện theo bảng thăm dò đính kèm ở phần phụ lục Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ KẾ HOẠCH THỰC HIỆN Các thông số đo được như chiều cao gan P , chiều cao gan T , cấu trúc hạt của gan , đường kính tĩnh mạch cửa , phổ Doppler Lập các bảng tính giá trị trung bình chiều cao gan P và chiều cao gan T ở bệnh nhân xơ gan chung , giá trị trung bình của nhóm bệnh nhân xơ gan do rượu , do vỉus và nguyên nhân khác so với nhóm chứng Lập bảng tính giá trị trung bình của bề ngang và bề dày thùy đuôi ở bệnh nhân xơ gan so với nhóm chứng Lập bảng tính giá trị trung bình của tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan so với nhóm chứng Lập bảng tính giá trị trung bình phổ Doppler ( vận tốc dòng chảy ) tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan so với nhóm chứng Lập đồ thị , tính sự tương quan giữa bề ngang thùy đuôi và bề dày thùy đuôi và mức độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child – Pugh Lập đồ thị , tính sự tương quan giữa đường kính trung bình tĩnh mạch cửa và mức độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child – Pugh Lập đồ thị , tính sự tương quan giữa giá trị trung bình phổ Doppler ( vận tốc dòng chảy TMC ) và mức độ nặng của bệnh xơ gan theo thang điểm Child – Pugh Các bước thăm khám lâm sàng và thủ thuật được thực hiện tại giường bệnh hay tại khoa thăm dò chức năng
Siêu âm : Các kết quả siêu âm được thực hiện bởi người nghiên cứu cộng tác với bác sỹ khoa thăm dò chức năng chuyên khoa về siêu âm bệnh viện trung ương Huế đảm nhận . Nội soi : Do các bác sỹ phòng nội soi bệnh viện trung ương Huế đảm trách . Sinh hóa : Các xét nghiệm sinh hóa do khoa sinh hóa đảm nhận . Xét nghiệm bilirubin máu Xét nghiệm điện di protein và protide máu Xét nghiệm tỷ prothrombin , kiểm tra thời gian đông huyết tương do khoa Huyết học phụ trách theo phương pháp thường quy . Các xét nghiệm về tế bào và vi sinh : do khoa vi sinh bệnh viện trung ương Huế đảm nhận . - Về thống kê : Sử dụng phần mềm SPSS , EPI INFO , Excel TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Nguyễn Phước Bảo Quân ( 2011 ) . Siêu âm bụng tổng quát . Nhà xuất bản Thuận Hóa 2. Phạm Minh Thông ( 2011 ) . Siêu âm tổng quát . Nhà xuất bản đại học Huế 3. Hoàng Trọng Thảng . ( 2006 ) . “ Xơ gan “ , bệnh tiêu hóa gan , mật 4.Hoàng Trọng Thảng chủ biên( 2009 ). Giáo trình sau đại học “ Bệnh tiêu hóa gan mật “ 5.Nguyễn Văn Xứng ( 2006 ) , Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình thái , cấu trúc gan qua siêu âm ở bệnh nhân xơ gan,Trường đại học y khoa Huế , Luận văn thạc sĩ y học 6.Nguyễn Hữu Hùng ( 2002 ) Nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính tĩnh mạch cửa qua siêu âm với chỉ số Child – Pugh ở bệnh nhân xơ gan mất bù , trường đại học y khoa Huế , Luận văn thạc sĩ y học 7.Phan Trung Tiến ( 2008 ) Nghiên cứu chỉ số tiểu cầu trên đường kính lách trên siêu âm trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan , Trường đại học y – dược Huế , Luận án chuyên khoa cấp II 8.Nguyễn Quang Quyền ( 1995 ) , Bài giảng giải phẩu học, nhà xuất bản y học 9.Trần Đình Phương , Trần Việt Tứ , Phạm Đức Lộc ( 2008 ) ,Nghiên cứu huyết động tĩnh mạch cửa bằng siêu âm Doppler màu ở bệnh nhân xơ gan có và không có tái thông tĩnh mạch rốn , Bệnh viện Đa khoa Bình Định 10.Dương Hồng Thái ( 2006 ) , Xơ gan , Bệnh học nội khoa tập I – 2006 – Bộ môn nội , Trường đại học Y khoa Thái Nguyên , NXB Y học , Hà Nội Tr 144 – 149 TIẾNG ANH 11.Demosthenes D. Cokkinos and Spiridon P. Dourakis , Ultrasonographic Assessment of Cirrosis and Portal Hypertension , Current Medical Imaging Reviews, 2009 , 5 , pp 62 – 70 12.Manuel Alberto Macias – Rodriguez , Paloma Rendon – Unceta , Maria Teresa Ramos – Clemente – Romeo , Luis Manuel Troiterio – Carrasco and Maria Dolores Serrano – Leon . Prospective validation of two models for ultrasonographic diagnosis of cirrosis . Rev Esp Emferm Dig 2011 ; 103 ;pp 232 – 237 13.T NISHIURA, RMS, H WATANABE , RMS , M ITO , MD , Y MATSUOKA, MD, K YANO,MD , H ISHIBASHI, MD,FACP , SJSUM. Ultrasound evaluation of the fibrosis stage in chronic liver disease by the simultaneous use of low and high frequency probes.The British Journal of Radiology, 78(2005),pp 189 – 197 14.Annalisa Berzigotti , Juan G.Abraldes , Puneeta Tandon , Eva Erice , Rosa Galabert , Juan Carlos Garcia – Pagan , Jaime Bosch . Ultrasonographic evaluation of liver surface and transient elastography in clinically doubtful cirrhosis . Journal of hepatology 2010 , 12 March 2010 ,pp 1 - 8 PHIẾU NGHIÊN CỨU 1.PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ và tên bệnh nhân : ……………………………..Tuổi Giới : □ Nam □ Nữ - Nghề nghiệp : ……………………………………………………………………. - Địa chỉ : ………………………………………………………………………….. - Ngày vào viện : …………………………Số nhập viện : ……………………….. 2.Tiền sử □ Uống rượu : Số lượng khoảng ………..g/ngày Thời gian …………năm □ Vàng mắt , vàng da □ Nôn ra máu □ Đại tiện ra máu □ Sốt rét □ HBsAg ( + ) , thời gian………. Anti – HCV ( + ) , thời gian…………….. 3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1. Dấu chứng suy chức năng gan Mệt mỏi – Chán ăn Đầy bụng – Khó tiêu Dãn mạch ở gò má Nốt nhện Rối loạn giấc ngủ Vàng mắt – Vàng da Giảm khả năng tình dục Gan lớn Giảm khả năng lao động Chảy máu răng, mũi Phù hạ chi
Nôn ra máu : Số lượng khoảng ………………ml Đi cầu ra máu : Ít Nhiều Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ Cổ trướng : Không có Ít Nhiều 3.3. Bệnh não gan : 4. CẬN LÂM SÀNG 4.1. Xét nghiệm sinh hóa 4.1.1. * SGOT : U/l * SGPT: U/l * GGT : U/l 4.1.2. *T Bilirubin : µmol/l *D Bilirubin : µmol/l *I Bilirubin : µmol/l 4.1.3. Protide máu : g/l * Albumin máu : g/l * Tỷ A/G 4.1.4. Dịch báng : * Protide g/l * Alb g/l * Tế bào : 4.2. Xét nghiệm huyết học : 4.2.1. CTM : * HC : × 1012/l * HGB : g/l * TC : × 109/l 4.2.2. HbsAg : Dương tính Âm tính 4.2.3. Anti – HCV : Dương tính Âm tính 4.2.4. Tỷ Prothrombin : % 5. Child – Pugh : Điểm Child – A Child – B Child – C 6. Nội soi dạ dày : Giãn TMTQ : Không có ĐỘ I ĐỘ II ĐỘ III 7. Siêu âm gan 7.1. Bờ gan : Đều Không đều 7.2. Kích thước : * Gan phải : Chiều cao ( Mặt cắt dọc qua trung đòn ) : cm – Bề ngang : cm * Gan trái : Chiều cao ( Mặt cắt dọc ĐM chủ bụng ) : cm – Bề dày : cm * Thùy đuôi : + Bề ngang : cm - Bề dày : cm + Tỷ số bề ngang thùy đuôi / Bề ngang thùy phải : ……./……. = + tỷ số bề dày thùy đuôi / Bề dày gan trái : ……../……… = * Đường kính tĩnh mạch cửa : mm * Phổ Doppler TMC : Điều biến theo nhịp thở : Có Không Vận tốc : mm/s
Nhu mô gan thô hạt Nốt tân tạo : Kích thước hạt < 3mm Kích thước hạt ≥ 3mm Hỗn hợp
Người thực hiện nghiên cứu Huế , ngày tháng năm 2012 BS chuyên khoa siêu âm BS Trần Công Ngãi Каталог: 2011 2011 -> HƯỚng dẫn viết tiểu luậN, kiểm tra tính đIỂm quá trình môn luật môi trưỜNG 2011 -> Dat viet recovery cứu dữ liệu-hdd services-laptop Nơi duy nhất cứu dữ liệu trên các ổ cứng Server tại Việt Nam ĐC: 1a nguyễn Lâm F3, Q. Bình Thạnh, Tphcm 2011 -> Ubnd tỉnh thừa thiên huế SỞ giáo dục và ĐÀo tạO 2011 -> SỞ TƯ pháp số: 2692 /stp-bttp v/v một số nội dung liên quan đến việc chuyển giao CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam 2011 -> QUỐc hội nghị quyết số: 24/2008/QH12 CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam 2011 -> NĐ-cp cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam độc lập – Tự do – Hạnh phúc 2011 -> BỘ NỘi vụ CỘng hoà XÃ HỘi chủ nghĩa việt nam 2011 -> Nghị quyết số 49-nq/tw ngàY 02 tháng 6 NĂM 2005 CỦa bộ chính trị VỀ chiến lưỢc cải cách tư pháP ĐẾn năM 2020 2011 -> Ủy ban nhân dân tỉnh bà RỊa vũng tàU 2011 -> Ủy ban nhân dân cộng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam thành phố HỒ chí minh độc lập Tự do Hạnh phúc tải về 0.87 Mb. Chia sẻ với bạn bè của bạn:
|