- Căn cứ Quyết định số /QĐ-UBND ngày tháng năm 2012 của UBND tỉnh Bắc Giang về việc Ban hành Quy định Quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

- Căn cứ Quyết định số /QĐ-UBND ngày tháng năm 2012 của UBND tỉnh Bắc Giang về việc Ban hành Quy định Quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn tỉnh Bắc Giang;

(….2…) đề nghị được cấp Giấy phép thi công (…6…) tại (…7…). Thời gian thi công bắt đầu từ ngày …tháng…năm... đến hết ngày …tháng … năm ...

Xin gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ Bản phô tô (…5…).

+ (…8…)

+ (…9…)

(…2…) Đối với thi công trên đường bộ đang khai thác: xin cam kết thực hiện đầy đủ các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, hạn chế ùn tắc giao thông đến mức cao nhất và không gây ô nhiễm môi trường; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Giấy cấp phép thi công.

(…2…) Đối với thi công nút giao đường nhánh đấu nối vào đường bộ: xin cam tự xóa bỏ hoặc cải tạo nút giao đấu nối vào đường bộ đúng tiến độ theo yêu cầu của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền và không đòi bồi thường, hỗ trợ khi cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền yêu cầu xóa bỏ hoặc cải tạo nút giao và phải chịu hoàn toàn trách nhiệm kinh phí liên quan; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Giấy cấp phép thi công.

(…2…) xin cam kết tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (…2…) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: ………

Số điện thoại: ..............

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có).

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị cấp Giấy phép thi công (công trình thiết yếu hoặc thi công trên đường bộ đang khai thác).

(3) Ghi vắn tắt tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp Giấy phép thi công, tên đường, địa phương; ví dụ “Cấp Giấy phép thi công đường ống cấp nước sinh hoạt trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ của ĐT.293, địa phận huyện Lục Nam, tỉnh Bắc Giang”.

(4) Tên cơ quan cấp Giấy phép thi công.

(5) Văn bản chấp thuận xây dựng công trình của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền.

(6) Ghi đầy đủ tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp Giấy phép thi công.

(7) Ghi đầy rõ lý trình, tên đường, thuộc địa phận huyện nào.

(8) Hồ sơ Thiết kế bản vẽ thi công (trong đó có Biện pháp tổ chức thi công đảm bảo an toàn giao thông) đã được cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền chấp thuận.

(9) Các tài liệu khác nếu (…2…) thấy cần thiết.

(1) (2) Số:............/.............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ..............., ngày........ tháng........năm 201......

Chấp thuận đấu nối (…3…)

Kính gửi: ...........................................(4)

- Căn cứ Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

- Căn cứ Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng 5 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;

- Căn cứ Quyết định số /QĐ-UBND ngày tháng năm 2012 của UBND tỉnh Bắc Giang về việc Ban hành Quy định Quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ trên địa bàn tỉnh Bắc Giang;

(…..2….) đề nghị được chấp thuận điểm đấu nối đường nhánh đấu nối vào đường bộ (…6…). với các nội dung như sau:

1. Lý do đấu nối vào đường bộ (…3…)

2. Vị trí đấu nối vào đường bộ thuộc lý trình Km..+.../Trái tuyến hoặc phải tuyến/ của đường …

3. Thời gian sử dụng điểm đấu nối: đến khi cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt quy hoạch các điểm đấu nối đường nhánh vào đường bộ. Trường hợp sau thời hạn này, điểm đấu nối không nằm trong quy hoạch các điểm đấu nối đường nhánh vào đường bộ, (…2…) có trách nhiệm xóa bỏ điểm đấu nối và hoàn trả hành lang an toàn đường bộ như ban đầu và thực hiện đấu nối theo đúng quy hoạch được duyệt (áp dụng khi tổ chức, cá nhân đề nghị chấp thuận điểm đấu nối vào một trong các tuyến: ĐT.292, ĐT.293, ĐT.295B, ĐT.296 và ĐT.398).

4. Gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ Bản vẽ bình đồ đoạn tuyến đường tỉnh có điểm đấu nối;

+ Bản sao các tài liệu liên quan: Quyết định giao đất, Giấy chứng nhận đầu tư, Sơ đồ khu đất được giao,…

5. Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

(…2…) cam kết tự xóa bỏ hoặc cải tạo nút giao đấu nối vào đường bộ đúng tiến độ theo yêu cầu của cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền và không đòi bồi thường, hỗ trợ khi cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền yêu cầu xóa bỏ hoặc cải tạo nút giao và phải chịu hoàn toàn trách nhiệm kinh phí liên quan.

Địa chỉ liên hệ: ………

Số điện thoại: ..............

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có).

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận điểm đấu nối đường nhánh đấu nối vào đường bộ (Do Chủ đầu tư đứng đơn).

(3) Nêu rõ lý do đấu nối vào đường bộ để làm gì, hoặc xây dựng công trình gì (ghi vắn tắt tên công trình, tên đường, địa phương; ví dụ “Chấp thuận đấu nối đường nhánh vào đường bộ tại Km..+.../Trái tuyến hoặc phải tuyến/ ĐT.293).

(4) Tên cơ quan chấp thuận điểm đấu nối đường nhánh đấu nối vào đường bộ.

(5) Văn bản cho phép chuẩn bị đầu tư hoặc phê duyệt dự án đầu tư của cấp có thẩm quyền (nếu có).

(6) Ghi rõ, đầy đủ tên đường, cấp kỹ thuật của đường, lý trình, phía bên trái hoặc bên phải tuyến đường bộ./.

-------------------------------------------------------------

(1) (2) Số:............/.............

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ..............., ngày........ tháng........năm 201......

Kính gửi: .......................(3)........................

- Căn cứ Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng 5 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;