PHẦn III các biểu mẫu là thành phần hồ SƠ thực hiện thủ TỤc hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của bộ CÔng an

Mẫu số 03

 ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Họ và tên (SQ, HSQ, CS hoặc người đề nghị cấp lại/đổi thẻ):

Tên đơn vị công tác (hoặc nơi cư trú đối với thân nhân):

Đề nghị cấp lại/ đổi lại thẻ BHYT cho thân nhân tên là:

Quan hệ với người đề nghị cấp lại/đổi thẻ hoặc SQ, HSQ, CS:

Mã thẻ:

Địa chỉ (thường trú, tạm trú hoặc địa chỉ đơn vị tham gia BHYT):

Nơi đăng ký KCB ban đầu:

Thời hạn sử dụng từ ngày …/ …/ …. đến ngày …/ …/ …..

Lý do đề nghị cấp lại/đổi thẻ BHYT (ghi rõ lý do mất hoặc hỏng hoặc thay đổi trên thẻ BHYT):

Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT.

 

Thủ trưởng đơn vị xác nhận (Ký, đóng dấu)

………, ngày …… tháng …… năm…… NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên)

 
PHÊ DUYỆT CỦA LÃNH ĐẠO
BHXH (TỈNH HOẶC HUYỆN)

Mẫu số 01A

Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Sinh ngày: …../…../……; số CMND: ……………….. cấp ngày: ........./..…../.

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Vào CAND (hoặc QĐND): Ngày ….. tháng ….. năm

Phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc: Ngày ….. tháng ….. năm

Tái ngũ hoặc tuyển dụng lại: Ngày ….. tháng ….. năm

Phục viên, xuất ngũ, thôi việc: Ngày ….. tháng ….. năm

Cấp bậc, chức vụ khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc:

Nghề nghiệp hiện nay:

Hiện nay được hưởng chế độ gì (hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì (1):

Đã thuộc đối tượng hưởng BHYT chưa:

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

Kèm theo các giấy tờ sau (2):

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

……., ngày … tháng … năm …. Người khai (ký, ghi rõ họ tên)

____________

(1) Ghi rõ đã được hưởng chế độ (nếu có): xuất ngũ, thôi việc hoặc thương binh, hưu trí, mất sức lao động

(2) Ghi rõ các tài liệu kèm theo (nếu có): Quyết định tuyển dụng, nhập ngũ, lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, quyết định xuất ngũ, thôi việc …
Mẫu số 01B

Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: ……………………………………….. Giới tính:

Thuộc đối tượng (Công an nhân dân, công nhân, viên chức Công an):

Sinh ngày: …../…../……; số CMND: ……………….. cấp ngày: .........../…../.

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Ngày vào CAND (hoặc QĐND) hoặc tuyển dụng vào công nhân, viên chức Công an: Ngày ….. tháng ….. năm

Phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc: Ngày ….. tháng ….. năm

Tái ngũ hoặc tuyển dụng lại: Ngày ….. tháng ….. năm

Phục viên, xuất ngũ, thôi việc: Ngày ….. tháng ….. năm

Cấp bậc, chức vụ khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc:

Nghề nghiệp hiện nay:

Hiện nay được hưởng chế độ gì (hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì (1):

Đã thuộc đối tượng hưởng BHYT chưa?:

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

(1) Ghi rõ đã được hưởng chế độ (nếu có): xuất ngũ, thôi việc, thương binh, hưu trí, mất sức lao động

(2) Ghi rõ các tài liệu kèm theo (nếu có): Quyết định tuyển dụng, nhập ngũ, lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, quyết định xuất ngũ, thôi việc …
Mẫu số 01C

Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI THÂN NHÂN

Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ

Họ và tên: ……………………………………….. Giới tính:

Sinh ngày: …../…../……….; số CMND: ………………….. cấp ngày: …./…../…..

Quê quán:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là:

Họ và tên: ……………………………………….. Giới tính:

Thuộc đối tượng (Công an nhân dân, công nhân, viên chức Công an):

Sinh ngày: …../…../……

Ngày vào CAND (hoặc QĐND) hoặc tuyển dụng vào công nhân, viên chức Công an: Ngày ….. tháng ….. năm

Phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc: Ngày ….. tháng ….. năm

Tái ngũ hoặc tuyển dụng lại: Ngày ….. tháng ….. năm

Phục viên, xuất ngũ, thôi việc: Ngày ….. tháng ….. năm

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc:

Tổng thời gian công tác trong Công an nhân dân là: ….. năm ….. tháng.

Trong đó thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế là: ….. năm ……….. tháng.

Hiện nay được hưởng chế độ gì (1):

Từ trần: Ngày ………… tháng ……… năm ………………

Kèm theo các giấy tờ sau (2):

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

……., ngày … tháng … năm …. Người khai (ký, ghi rõ họ tên)

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI (nếu có)

____________

(1) Ghi rõ đã được hưởng chế độ (nếu có): xuất ngũ, thôi việc, thương binh, hưu trí, mất sức lao động

(2) Ghi rõ các tài liệu kèm theo (nếu có): Quyết định tuyển dụng, nhập ngũ, lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, quyết định xuất ngũ, thôi việc …

Xét duyệt, đề nghị hưởng chế độ theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ

Hôm nay, ngày tháng năm 20

Hội đồng chính sách xã (phường, thị trấn) huyện (quận, thị xã, TP thuộc tỉnh) tỉnh (thành phố)

Chúng tôi gồm:

1. Chủ tịch hội đồng chính sách xã chức vụ …………..

2. Đại diện ngành Lao động - Thương binh và Xã hội chức vụ …………..

3. Đại diện Đảng ủy xã chức vụ…………...

4. Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã chức vụ……………

5. Trưởng (Phó) Công an xã chức vụ……………

6. Trưởng thôn ……………..chức vụ……………

Căn cứ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ; Thông tư Liên tịch số 05/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC ngày 04 tháng 5 năm 2012 của Bộ Công an, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính;

Đã họp xét, nhất trí đề nghị:

Ông (bà): ……………………….. Bí danh: sống (chết) ………….

Sinh năm:

Quê quán:

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Là đối tượng tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế, thuộc đối tượng (Công an nhân dân, công nhân, viên chức Công an nhân dân)

Nhập ngũ hoặc tuyển dụng vào CAND (QĐND): ngày ….. tháng ….. năm …..

Phục viên, xuất ngũ, thôi việc: ngày ….. tháng ….. năm ……….

Tổng thời gian công tác trong Công an nhân dân ………. năm …….. tháng

Trong đó có: năm tháng thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế (từ tháng năm đến tháng năm ).

Trong đó, thời gian được tính hưởng theo quy định: …………. năm ……… tháng.

Hiện đang hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):

Giấy tờ kèm theo:

Căn cứ hồ sơ và quy định Hội đồng chính sách xã, đề nghị cấp trên xem xét và giải quyết chế độ (1) ……………… cho Ông (bà) ………………….. hoặc thân nhân của Ông (bà) ………………… được hưởng chế độ theo quy định hiện hành.

Biên bản lập thành bản, các đại diện có mặt nhất trí cùng ký tên dưới đây.

Đại diện Đảng ủy xã (Ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Cán bộ LĐTBXH (Ký, ghi rõ họ tên)		Chủ tịch Hội đồng chính sách (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
Đại diện Mặt trận Tổ quốc xã (Ký, ghi rõ họ tên)		Trưởng (Phó) Công an xã (Ký, ghi rõ họ tên)

____________

(1) Trợ cấp hàng tháng hoặc một lần
Mẫu số 03

Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC

BỘ CÔNG AN CÔNG AN …………..(1) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………../………. V/v đề nghị xét hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg	………, ngày tháng năm 20……

Kính gửi: Cục Chính sách, Tổng cục Xây dựng lực lượng CAND
Căn cứ Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC ngày 04 tháng 5 năm 2012 của Bộ Công an, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ, chính sách đối với đối tượng Công an nhân dân, công nhân viên chức Công an nhập ngũ, tuyển dụng sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế, có dưới 20 năm phục vụ trong Công an nhân dân đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc:

Căn cứ hồ sơ của đối tượng và đề nghị của Công an huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) …………………………………..; Công an tỉnh (thành phố) …………………………………………… đã tổ chức xét duyệt và đề nghị Cục Chính sách, Tổng cục Xây dựng lực lượng Công an nhân dân giải quyết chế độ ………………………. (2) cho ………………….. đối tượng (có chính sách và hồ sơ kèm theo).

___________

(1) Công an đơn vị: địa phương ký văn bản

(2) Ghi rõ chế độ trợ cấp hàng tháng hay trợ cấp một lần

…………………….. CA ĐƠN VỊ, ĐỊA PHƯƠNG Số……/GCN-	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ....., ngày ... tháng ... năm ...

Đồng chí.............................................

Nguyên quán:………………………….…… ………………………….….

Trú quán………………………………..……………………………..……

Vào Công an nhân dân ngày ... tháng ... năm .............................................

Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:……………………………… ………..…

Đơn vị khi bị thương: ………………………………………….………….

Bị thương ngày ... tháng ... năm ... …………………..

Nơi bị thương:…...……………………… …………………………..……

Trường hợp bị thương:…………………………………… ………….……

Các vết thương thực thể:………………………………………………...…

…………………………………………………………………………...…

Sau khi bị thương được điều trị tại…………………………………………

………………………………………………………………………………

Ra viện ngày ... tháng ... năm ...