|
Mẫu TB2
.........................
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH
Y KHOA…
S ố........../BBGĐ-
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
....., ngày ... tháng ... năm ...
|
|
|
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT
Hội đồng Giám định Y khoa:………………………………………………….
Họp ngày...............tháng............. năm......…. tại …………………………..
để giám định thương tật đối với:
Đồng chí:……………………………………………………………………
Sinh ngày ... tháng ... năm ... …….……Nam/Nữ:……………………………
Nguyên quán:………………………………………………………………….
Trú quán:………………………………………………………………………
Chức vụ:…………………………..… cấp bậc:……………………………..
Cơ quan, đơn vị:………………………………………………………………
Bị thương ngày … tháng … năm ….
Theo Giấy chứng nhận bị thương số ……………ngày … tháng … năm…….
của…………………………………
Theo giấy giới thiệu số ……. ngày … tháng … năm … của…………………
Tình trạng thương tật theo Giấy chứng nhận bị thương:……………………..
………………………………………………………………………………..
Kết quả khám hiện tại:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
KẾT LUẬN:
Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư ……….. ngày ... tháng ... . năm ….. của ……………………………
Đồng chí................... bị suy giảm khả năng lao động do thương tật là........%
(Bằng chữ..................................................................%.) vĩnh viễn/tạm thời (*)……………………………./.
Uỷ viên
|
Uỷ viên thường trực
|
Chủ tịch Hội đồng
|
|
|
|
Ghi chú: (*) Ghi rõ vĩnh viễn hoặc tạm thời
Mẫu AH1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân
hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến
|
Họ và tên:……………………………….
Sinh ngày ... tháng ... năm ... ……..……Nam/Nữ:…….….
Nguyên quán:………….……………………………..……………….…
Trú quán:……. ……………………………...…………….…....…….…
Cơ quan, đơn vị công tác: ………………………………..………..……
Đã được phong tặng danh hiệu Anh hùng…………………………..………
Theo Quyết định số…..…ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước./.
…, ngày…tháng…năm…
|
…, ngày…tháng…năm…
| |
Xác nhận của UBND xã, phường……………
Ông (bà)…………………………hiện cư trú tại……………………chưa hưởng trợ cấp ưu đãi đối với Anh hùng …………………
|
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
TM.UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
|
|
|
Mẫu AH2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
BẢN KHAI CÁ NHÂN
|
Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Anh hùng lực lượng vũ trang
nhân dân hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến
1. Phần khai về người có công:
Họ và tên:…………..........................
Sinh ngày ... tháng ... năm ... ….……Nam/Nữ:……….
Nguyên quán:..........................................................................................
Đã chết ngày ... tháng ... năm ...
Được truy tặng danh hiệu Anh hùng………………………...........
Theo Quyết định số..................ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước.
2. Phần khai cá nhân:
Họ và tên :…………..............................
Sinh ngày ... tháng ... năm ... ….……Nam/Nữ:……….
Nguyên quán:...........................................................................................
Trú quán:..................................................................................................
Mối quan hệ với người có công:................................................................/.
…, ngày … tháng …năm …
Xác nhận của UBND xã (phường)………….
|
…, ngày … tháng … năm …
|
Ông (bà):……………………………………..
thường trú tại: ….……………………………
………………………………………………..
TM.UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
|
|
|
Mẫu HH1
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị giải quyết chế độ người hoạt động kháng chiến
bị nhiễm chất độc hóa học
-
Phần khai về người có công:
Họ và tên:……………………….
Sinh ngày ... tháng ... năm ... ….……Nam/Nữ:……….…
Nguyên quán:……………………………… …………………………..
Trú quán:…………………………………………………………………
Có quá trình tham gia hoạt động kháng chiến như sau:
TT
|
Thời gian
|
Cơ quan/Đơn vị
|
Địa bàn hoạt động
|
1
|
Từ tháng … năm …
đến tháng … năm …
|
|
|
2
|
…
|
|
|
Tình trạng bệnh tật, sức khỏe hiện nay:
………………………………………………………………………….
-
Phần khai về con đẻ (trường hợp người hoạt động kháng chiến sinh con dị dạng, dị tật).
TT
|
Họ tên
|
Năm sinh
|
Tình trạng dị dạng, dị tật bẩm sinh
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
…
|
|
|
|
…, ngày…tháng…năm…
|
…, ngày…tháng…năm…
| |
Xác nhận của xã, phường…………………………………
Ông (bà)………………………………………hiện cư trú tại……………, có …..con đẻ dị dạng, dị tật cụ thể như sau:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………..
|
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
TM.UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
|
Mẫu HH2
……………………
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA….
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Số:…../BBGĐ-
|
........, ngày … tháng … năm …
|
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT
|
Hội đồng giám định Y khoa ………………………..…………..
Họp ngày ... tháng ... năm ... tại ………..để giám định bệnh tật đối với đồng chí:………………………
Sinh ngày ... tháng ... năm ... …….……Nam/Nữ:………
Nguyên quán: ………………………………………………….……
Trú quán: ……………………………………………………………
Theo giấy giới thiệu số….. ngày ... tháng ... năm ... của …………
Tình trạng bệnh tật:…………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
KẾT QUẢ KHÁM
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
KẾT LUẬN:
Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư số….……… ngày ... tháng ... năm ... của…………………………….……,
Đồng chí………………………………… bị suy giảm khả năng lao động do nhiễm chất độc hóa học là:……………..%.
(Bằng chữ:………………………………..…………)./.
|
ỦY VIÊN
|
ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC
|
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
|
Mẫu HH3
… …………..
CA ĐƠN VỊ, ĐỊA PHƯƠNG
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Số:…../GCN-
|
.........., ngày … tháng … năm …
|
GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT
DO NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
|
|
|
………(*)……………………………chứng nhận:
Đồng chí:……………………….….……
Sinh ngày ... tháng ... năm ... ……….Nam/nữ……………
Nguyên quán:…………………………………….………………………
Trú quán:…………………………………………………………………
Bị mắc bệnh:………………………………………..………
…………………………………………..do nhiễm chất độc hóa học./.
|
Nơi nhận:
- …….;
- Lưu…
|
THỦ TRƯỞNG CA ĐƠN VỊ, ĐỊA PHƯƠNG
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
Ghi chú:
(*) Tên Công an đơn vị, địa phương có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bệnh tật do nhiễm chất độc hóa học.
Mẫu BB1
… ………………..
CA ĐƠN VỊ, ĐỊA PHƯƠNG
|
C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Số:….../GCN-
|
......, ngày … tháng … năm …
|
GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT
|
……………(*)…………………………………………chứng nhận:
|
|
Đồng chí:…………………………..………
Sinh ngày ... tháng ... năm ... ……….…………………..
Nguyên quán:………………………….…………………………………
Trú quán:…………………………………………………………………
Vào Công an nhân dân ngày ... tháng ... năm ...
Cấp bậc, chức vụ hiện nay:………………………………………………
Đơn vị đang công tác:…………………………………………………...
Bị bệnh ngày ... tháng ... năm ...
Trường hợp bị bệnh:………………………………..……………………
Đã điều trị tại:…………………………………từ ngày ... tháng ... năm ...
Ra viện lần cuối ngày ... tháng ... năm ...
Tình trạng bệnh tật:………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Căn cứ vào hồ sơ, lý lịch đang quản lý tại cơ quan, đơn vị, đồng chí ……có thời gian phục vụ trong công an (quân đội) là………năm…….tháng, trong đó có …..năm…..tháng phục vụ tại địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn./.
|
Nơi nhận:
-….;
- Lưu…
|
THỦ TRƯỞNG CA ĐƠN VỊ, ĐỊA PHƯƠNG
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
Ghi chú:
(*) Tên Công an đơn vị, địa phương có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bệnh tật.
Mẫu BB2
………………
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA…
|
C ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
S ố:…..…../BBGĐ-
|
........., ngày … tháng … năm …
|
BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT
|
Hội đồng giám định Y khoa ………………………..…………………….
Họp ngày …tháng.…năm… tại ……………..…..để giám định bệnh tật đối với đồng chí:…………………..…………………………………………….
Sinh ngày ... tháng ... năm ... …….………….……………………………
Nguyên quán: ……………………………………………….……………
Trú quán: ………………………………………………………………..
Cấp bậc: ……………………..……….…….Chức vụ……………..……
Đơn vị đang công tác:……………………………………………………
Ngày vào Công an nhân dân, quân đội nhân dân:……………………….
Theo giấy chứng nhận bệnh tật số:.......... ngày ... tháng ... năm ... của….
………………………………………………………………………….
Theo giấy giới thiệu số….. ngày ... tháng ... năm ... của ………………..
Tình trạng bệnh tật:……………………………………………….…….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..……….
KẾT QUẢ KHÁM
…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
KẾT LUẬN:
Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư số…………… ngày ... tháng ... năm ... của…………………
Đồng chí …bị suy giảm khả năng lao động do bệnh tật là:……………%. (Bằng chữ:…………………………)./.
|
ỦY VIÊN
|
ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC
|
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
|
Mẫu TĐ1
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013
của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày đã hưởng trợ cấp một lần
1. Phần khai về bản thân:
Họ và tên:
Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/Nữ:
Nguyên quán:
Trú quán:
2. Trợ cấp đã hưởng (*)
Đã hưởng chế độ trợ cấp một lần đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày theo Quyết định số ……../
ngày … ... tháng … ... năm … ... của ………………....………………, mức trợ cấp:
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường …………………….
Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại …………………………………………….
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
|
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
Ghi chú:
(*) Sở LĐTBXH kiểm tra và bổ sung thông tin về trợ cấp đã hưởng trước khi ra quyết định trợ cấp hàng tháng.
H. LĨNH VỰC PHÒNG CHÁY, CHỮA CHÁY
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Mẫu số PC02
Ban hành kèm theo Thông tư
số 66/2014/TT-BCA
ngày 16/12/2014
|
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |
