MẪu số 32 (ban hành kèm theo Quyết định số 1131/2008/QĐ-ttcp ngày 18 tháng 6 năm 2008 của Tổng thanh tra) CỘng hòa xã HỘi chủ nghĩa việt nam

--------------------

Kính gửi: …...(1)

Họ và tên: (2); Mã số hồ sơ: .(3)

Địa chỉ:

Khiếu nại .(4)

Nội dung khiếu nại .(5)

(Tài liệu, chứng từ kèm theo – nếu có)

NGƯỜI KHIẾU NẠI

(Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.

(2) Họ tên của người khiếu nại,

- Nếu là đại diện cho cơ quan, tổ chức thì ghi rõ chức danh, tên cơ quan, tổ chức mà mình đại diện.

- Nếu là người được ủy quyền khiếu nại thì ghi rõ theo ủy quyền của cơ quan, tổ chức, cá nhân nào.

(3) Nội dung này do cơ quan giải quyết khiếu nại ghi.

(4) Khiếu nại lần đầu (hoặc lần hai) đối với quyết định, hành vi hành chính của ai ?

(5) Nội dung khiếu nại