Phác Đồ Điều Trị



tải về 2.49 Mb.
trang6/13
Chuyển đổi dữ liệu26.04.2018
Kích2.49 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Phần II. TIÊU HÓA

VIÊM TỤY CẤP





  1. ĐẠI CƯƠNG:

VTC là một bệnh thường gặp ở khoa cấp cứu

Các bệnh viện với bệnh cảnh đau bụng cấp:



    • Khoảng 10%-15% trường hợp VTC có diễn tiến nặng có thể tử vong.

    • VTC là do sự viêm cấp của mô tụy mô xung quanh tụy do khả năng hoạt hóa

của men tụy (Đặc biệt là Trypsin)

  1. CHẨN ĐOÁN:

    1. Lâm sàng:

      • Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất , gần 95% trường hợp đau vùng thượng

vị, quanh rốn, hạ sườn trái, lan sau lưng.

      • Buồn nôn + nôn: gặp trong 85% trường hợp, không giảm đau sau nôn.

      • Khoảng 60% bệnh nhân VTC sốt nhẹ do viêm đường mật hoặc viêm tụy hoại tử.

      • Khoảng 40% bệnh nhân nhịp tim nhanh, hạ huyết áp.

      • Bụng chướng, ấn đau.

      • Nhu động ruột giảm hoặc mất.

      • Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi thường bên trái, vàng da nhẹ,vết xuất

huyết dưới da ở sườn lưng trái (dấu turner Grey).

      • Quanh rốn ( dấu cullen) dấu hiệu của xuất huyết sau phúc mạc.

    1. Cận lâm sàng:

  • Amylase máu, lipase máu, CTM, đường huyết, BUN, URE, Greatinin, Ion đồ,

LDH, AST, ALT, CRP

  • XQ bụng đứng không sữa soạn: Phát hiện sỏi tụy, tràn dịch màng phổi, quai ruột

canh gác.

  • SÂ bụng: Tụy phù nề tăng kích thước, hoại tử mô tụy, sỏi, giun

  • CT Scan bụng cản quang: Tụy hình ảnh tổn thương nhu mô, mức độ hoại tử, đám

dịch quanh tụy.

* TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán VTC thường được chấp nhận khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1/ Đau bụng cấp kiểu tụy

2/ Amylase máu hoặc Lipase máu ≥ 3 giá trị bình thường 3/ Hình ảnh điển hình VTC trên CTScan


    1. Nguyên Nhân:

+ Nguyên nhân thường gặp:

      • Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật

      • Giun chui ống mật chủ, ống tụy

      • Rượu

      • Tăng triglyceride máu

      • thai

+ Nguyên nhân hiếm gặp:

  • U tụy

  • Thuốc: Thiazid

  • Chấn thương tụy

  • Cường cận giáp (tăng Ca2+)

  • Bệnh tự miễn

  • 20-25% không rõ nguyên nhân

  1. ĐIỀU TRỊ:

1/ Điều trị chung:

  • Nhịn ăn, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch, theo dõi diễn tiến bệnh

  • Đặt ống thông mũi dạ dầy, lưu ống giảm nôn, giảm trướng bụng

  • Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu, SpO2

  • Cung cấp đủ cho bệnh nhân qua đường tĩnh mạch, đảm bảo đủ nước, điện giải, năng lượng (dung dịch muối, đường….) thường tối thiểu 2 lít/ngày, Lactat Ringer/glucose

  • Giảm đau: nên dùng thuốc giảm đau từ nhẹ đến nặng, thường dùng paracetamol, nếu không giảm đau thể dùng morphin.

  • Giảm co thắt:

+ Buscopan 20g: 20mg x 3lần/ngày TM/TB

+ No-spa 40mg: 40mg x 3lần/ngày TM/TB


  • Giảm tiết:

+ Ranitidin 50mg: 2-3lần/ngày TM/TB

+ PPI : omeprazol 40mg: 1-2lần/ngày TM Hoặc dùng thêm

+ Sandostatin 100mg x 3lần/ngày (TM/TDP)

+ Primperan 10mg x 2-3 lần/ngày (TM/TB)



  • Khi bệnh nhân ăn được qua đường miệng cần theo thứ tự: nước đường, cháo đường, cơm nhão rồi cơm bình thường

  • Chú ý: nên kiêng sữa, mỡ, chất béo.

2/ Điều trị biến chứng:

a/ Nhiễm trùng:

Trong viêm tụy cấp hoại tử: Imipenem 0,5g x 3lần/ngày dùng trong 7- 10 ngày Có thể dùng thêm:

+ ceftriaxon 1-2g/24giờ (TM)

+ cefepime: 1-2g/8-12 giờ (TM)

Nếu nghi ngờ có kỵ khí: Metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ/6-8


giờ.

bệnh


b/ Phòng và điều trị sốc:

  • Truyền dịch lượng nhiều: (4-6lít/ngày) trong những ngày đầu

  • Điều chỉnh nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan, hạ Ca2+ , Mg2+

-Điều trị nguyên nhân gây sốc: nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết

  • Sử dụng thuốc vận mạch nếu cần

c/ Can thiệp ngoại khoa:

  • Khi nghi ngờ trong chuẩn đoán, khi không loại được bệnh ngoại khoa

  • Có các biến chứng ngoại khoa: xuất huyết, hoại tử, áp xe tụy, viêm phúc mạc

  • Điều trị sỏi mật kết hợp

  • Thất bại trong điều trị nội khoa tích cực không cải thiện được tình trạng



3/ Các yếu tố tiên lượng nặng viêm tụy cấp:




    • Tiêu chuẩn Ranson:



Lúc nhập viện

Qua 48 giờ theo dõi

  • Tuổi >55

  • Bạch cầu > 16.000/mm3

  • Glycemia > 10 mmol/l

  • LDH > 350 UI/l

  • AST > 250 UI/l

  • Urê huyết > 3 mmol/l

  • Pa O2 < 60 mmHg

  • Calcemia <2mmol/l

  • Hct giảm > 10%

  • HCO3 giảm > 4 mmol/l

  • Thoát dịch mô kẽ > 6l

Nếu có từ 3 yếu tố trở lên là VTC nặng



    • Các yếu tố nguy cơ của viêm tụy cấp nặng

      • Tuổi > 60

      • Béo phì, BMI ≥ 30

      • Có kèm bệnh khác

    • Các chỉ điểm của VTC nặng trong vòng 24 giờ đầu sau nhập viện (chỉ số điểm BISAP)

1/ Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân 2/ Rối loạn tư giác

3/ Urê máu > 25 mg% 4/ Tuổi >60

5/ Tràn dịch màng phổi

Nếu: BISAP ≥ 3, làm tăng từ 7-12 lần nguy cơ xuất hiện suy cơ quan

+ Suy cơ quan:


  • Tim mạch: HA tâm thu <90 mmHg ,nhịp tim >130 lần/phút

  • Hô hấp: paO2 < 60mmHg

  • Creatinin >2mg%

  • Các yếu tố đơn độc khác khi nhập viện có liên quan với tiến triển nặng của

viêm tụy cấp bao gồm:

- HCT >44%



    • Béo phì

    • CRP > 150mg%




    • Albumin máu < 2,5mg%

    • Calci máu <2,2mmol/l

    • Tăng đường huyết .

Tài liệu tham khảo:

1/ Phác đồ điều trị DHYD 2012

------------------------------



2/ Phác đồ điều trị BV Bạch Mai, BV 115

3/ Chuẩn đoán và điều trị y học hiện đại năm 2008

4/ The washington manual of Critical care 2012

5/ Phác đồ điều trị BVĐK Trung tâm An Giang.








I. ĐẠI CƯƠNG:

VIÊM DẠ DÀY CẤP

Viêm dạ dày cấp là phản ứng viêm chỉ hạn chế ở niêm mạc, có đặc tính là khởi phát và diễn biến nhanh chóng do tác dụng của tác nhân độc hại hoặc nhiễm khuẩn ở niêm mạc dạ dày. Đặc điếm lâm sàng của viêm dạ dày cấp là: xuất hiện nhanh, mất đi nhanh và không để lại di chứng.

Nguyên nhân:



  • Stress.

  • Rượu.

  • Acid mật, men tụy.

  • Thuốc Aspirin, NSAID…

  • Uống chất ăn mòn: acid mạnh (thường hang vị dễ bị viêm mạnh), kiềm mạnh (thường thực quản dể bị tổn thương nặng)

  • Nhiễm khuẩn: Helicobacter pylori, liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, chủng Proteus,

Escherichia coli, Cytomegalovirus

  1. CHẨN ĐOÁN:

    1. Lâm sàng: Đau thượng vị lúc ăn hay sau ăn, khó tiêu, buồn ói, ói, nóng rát thượng vị.

    2. Cận lâm sàng:

Xét nghiệm chất nôn: vi trùng, độc chất.

Máu trong phân hay trong dịch hút dạ dày.

Nội soi dạ dày: tính bở và sung huyết, vết trợt và trong một vài trường hợp loét nông hoặc sâu ở đáy hoặc thân dạ dày.

Clo test (+) nếu có nhiễm Hp

Sinh thiết dạ dày cấy dương tính nếu nhiễm khuẩn.


  1. ĐIỀU TRỊ:

    1. Chế độ ăn:

+ Chia làm nhiều lần trong ngày, ăn ít

+ Thức ăn mềm dễ tiêu, ít mỡ

+ Sữa uống tốt vì có khả năng trung hòa acid nhanh





    1. Điều trị hổ trợ (khi cần):

+ Oxy.

+ Bồi hoàn máu, dịch và các yêu cầu điện giải.

+ Loại bỏ tác nhân gây bệnh:

+ Ngưng rượu, bia.

+ Bệnh nhân uống chất ăn mòn: không rửa dạ dày, chủ yếu dùng thuốc băng

niêm mạc.

+ Cắt Stress

+ Ngưng các thuốc giảm đau, kháng viêm: non-steroid, steroid, aspirin…



    1. Điều trị Helicobacter Pylori nếu nhiễm.

Nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh bằng đường tĩnh mạch: dùng theo kháng sinh

đồ, khi chưa có kháng sinh đồ: có thể dùng 1 trong các thuốc sau:



      • Ceftriaxone 1g: liều 2g tiêm mạch chậm / 24giờ

      • Cefoperazone 1g: liều 1gx2-3lần/ngày tiêm mạch chậm

      • Ciprofloxacin: 0.2g/100ml 1 lọ x2 lần/ngày truyền tỉnh mạch

      • Levofloxacin: 0.5g/lọ /ngày truyền tỉnh mạch

    1. Thuốc điều trị triệu chứng: Nhóm ức chế tiết dịch vị: o Điều trị liên tục 4 tuần

      • Dùng dạng tiêm trong giai đoạn viêm cấp xuất huyết, đau dữ dội, khi ổn

chuyển sang dạng uống, uống trước ăn. Dùng một trong các thuốc sau: Anti H2:

o Ranitidine (Zantac, Histac viên 0.15g, ống 0.05g), liều 1 ống x 2-3 lần/ngày; 1 viên × 2 lần/ngày.



      • Famotidine (Pepcidine 0.02g) 1 viên × 2 lần/ngày o Nizatidine (Axid 0.15g) 1 viên × 2 lần/ngày

Ức chế bơm proton (PPI):

      • Omeprazole (Losec ống 0.04g, viên 0.02g), (Stomex, Omez, Oracap, Omezydus… 0.02g) Liều: 20-40 mg/ngày




      • Lansoprazole (Lanzap, Lanchek, Laprazole,…0.03g)1 viên × 2 lần/ngày

      • Pantoprazole (Pantoloc, Ulcid, Acrid, Pantaz, viên: 0.04g, ống:0,04g ) 1 viên

× 2 lần/ngày

o Esomeprazole (Nexium viên 0.02g, 0.04g, ống: 0,04g)liều 20-40 mg/ngày

Sau giai đoạn tấn công có thể duy trì liều giảm còn 1 viên / ngày trong 4 tuần nếu

bệnh nhân vẫn còn triệu chứng.

Thuốc che chở và bảo vệ niêm mạc: dùng một trong các thuốc sau:


  • Gastropulgit, Phosphalugel, Pepsan… 1 gói × 3 lần/ngày uống sau ăn 1 giờ.

  • Sucralfate gel 1g: 1 – 2 gói × 2 lần trước ăn 1 giờ.

  • Bismuth (Trymo viên: 0.12g) 2 viên × 2 lần/ngày trước ăn 1 giờ.

  • Prostaglandine: (Cytotec) 100 – 200 µg x 3 – 4 lần/ngày phòng ngừa loét

do thuốc: NSAID, Corticoid

Chống co thắt, chống nôn:



  • Atropin 0.25g 1 ống × 3 tiêm dưới da.

  • Metoclopramide (Primperan 0.01g) 1 ống × 3 tiêm mạch, tiêm bắp

1 viên× 3 lần uống trước ăn.

  • Alverincitrate (Meteospasmyl, Spasmaverin 0.04g) 2-6 viên/ngày.

Thuốc kích thích tạo nhầy duy trì sự tái sinh niêm mạc dạ dày: o Teprennon (Selbex 0.05g) 1 viên × 2-3 lần/ngày.

  • Các thuốc trên điều chỉnh liều lượng và thời gian theo mức độ trầm trọng

của bệnh.

    1. Ngoại khoa:

Khi có biến chứng xuất huyết tiêu hóa đã điều trị nội khoa thất bại

Khi có biến chứng thủng (thường do uống chất ăn mòn)

-----------------------------

Tài liệu tham khảo:

1.Phác Đồ Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai






  1. ĐẠI CƯƠNG:

ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY MẠN


    • Viêm dạ dày mạn được định nghĩa là có sự tồn tại trên mô bệnh học đặc trưng bởi

tình trạng viêm mạn niêm mạc dạ dày.

    • Viêm dạ dày mạn thường do nhiều nguyên nhân, trên cùng một bệnh nhân thể

sự phối hợp của vài nguyên nhân

    • Nguyên Nhân: Có thể chia 3 nhóm nguyên nhân sau:

+ Viêm dạ dày mạn có liên quan nhiễm trùng:

      • Helicobacter pylori, Helicobacter heilmannii

      • Viêm dạ dày mạn liên quan ký sinh trùng: Strongyloides species, Shistosomiasis, Diphyllobothrium latum.

      • Nhiễm virus như: CMV, herpes virus

+ Viêm dạ dày mạn dạng hạt (Granulomatous): do nhiễm trùng như Mycobacteriosis,

Syphilis, Histoplasmosis, Mucormycosis,…



      • Viêm dạ dày mạn không liên quan nhiễm trùng: Viêm dạ dày tự miễn

      • Viêm dạ dày hóa chất: trào ngược dịch mật, NSAID, aspirin

      • Viêm dạ dày do tăng urê (Uremic gastropathy)

+ Viêm dạ dày hạt (Granulomatous) mạn không liên quan nhiễm trùng: Bệnh Crohn,

Sarcoidosis, Wegener granulomatosis Dị vật , dùng cocaine,

Viêm dạ dày hạt (Granulomatous) đơn lập


  • Bệnh u hạt (Granulomatous) mạn ở trẻ em

  • Eosinophilic granuloma

  • Allergic Granulomatosis and vasculitis o Plasma cell Granulomas

  • Nốt dạng thấp (Rheumatoid nodules)

  • Gastric lymphoma…

  • Viêm dạ dày lympho (Lymphocytic gastritis)

  • Viêm dạ dày bạch cầu ái toan (Eosinophilic gastritis)

  • Viêm dạ dày do xạ trị

  • Viêm dạ dày do thiếu máu mạn

  • Viêm dạ dày thứ phát do thuốc




  • Viêm dạ dày mạn không xác định được nguyên nhân.

Các nguyên nhân kể trên phải tác động trong một thời gian dài mới có thể gây tổn thương mạn tính niêm mạc dạ dày.

  1. CHẨN ĐOÁN:

  1. Lâm sàng:

Rối loạn tiêu hoá: ăn không tiêu, đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, mệt mỏi, ăn kém,

gầy…


Có thể sốt, lưỡi dơ, dấu hiệu thiếu máu, dấu hiệu thiếu Vitamin: lở mép, da khô,

rụng tóc, chảy máu răng,…



  1. Cận lâm sàng:

+ Nội soi dạ dày tá tràng

+ Sinh thiết niêm mạc xét nghiệm mô bệnh học để xác định chẩn đoán, phân loại, đánh giá mức độ tiến triển của bệnh, viêm long, viêm xước, viêm chảy máu, viêm teo, viêm phì đại.

+ Dịch vị: thay đổi từ vô toan, thiểu toan, đa toan, hoặc bình thường. Lấy dịch vị

vào buổi sáng lúc đói qua sonde dạ dày để thử nồng độ HCl.

+ Test urease qua nội soi dạ dày

+ Cấy vi khuẩn qua sinh thiết (dùng trong nghiên cứu hoặc bệnh nhân thất bại điều trị)

+ Kháng thể tự miễn:

Antiparietal và Anti-IF Antibodies huyết thanh

Cobalamin (Vitamin B-12) huyết thanh thấp < 100 pg/ml…


  1. ĐIỀU TRỊ:

  1. Nguyên tắc điều trị:

+ Loại trừ nguyên nhân gây bệnh vừa nêu nếu có

+ Diệt trừ HP

+ Điều trị ký sinh trùng…

+ Dùng các thuốc kích thích sản xuất chất nhầy, duy trì sự tái sinh niêm mạc, cải

thiện tuần hoàn niêm mạc

+ Điều trị triệu chứng cần lưu ý chức năng bài tiết dịch dạ dày, lượng HCl (vô

toan, thiểu toan, tăng toan…). Giai đoạn bệnh ổn hay tiến triển.


  1. Điều trị cụ thể:

    1. Chế độ ăn uống trong đợt tiến triển

      • Cần tránh tuyệt đối thức ăn gây kích thích niêm mạc dạ dày.Rượu bia, thuốc

lá, thức ăn có nhiều gia vị chua cay. Không nên uống nước ngọt có nhiều hơi.

      • Nên ăn nhiều bữa trong ngày, mỗi bữa không nên ăn quá no

      • Nên dùng nước khoáng loại có nhiều Ca++

    1. Điều trị bằng thuốc:

Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (antacid có tính đệm):

+ Nhóm muối bismuth: Trymo, Pylocid, Denol 2 viên x 2 uống trước ăn nữa giờ.

+ Nhóm muối nhôm và magnesium: Gastropulgit, Phosphalugel, Varogel,… 1gói x 3 lần / ngày. Maalox 1-2 viên nhai 2-3 lần/ngày

Nhóm thuốc làm tăng tiết nhầy, tái sinh niêm mạc, cải thiên tuần hoàn niêm mạc:

+ Teprennon (selbex 0.05g) 1-3 viên ngày hoặc cytotex Nhóm điều chỉnh chức năng vận động dạ dày:

+ Nhóm chống co thắt giảm đau: Dùng một trong các thuốc sau:

+ Alverincitrate (Spasmaverin 0.04g uống 2-6 viên/ngày, spasfon viên bọc đường đặt dưới lưỡi 2-6 viên/ngày )

+ Metoclopramid (Primperan 0.01g) 1viên x 3 uống trước ăn hoặc TB

+ Drotaverine HCl (No-spa 0.04g 1-2 viên x 3 uống/ngày hoặc TB

+ An thần: Diazepame (seduxen), Rotunda, Mimosa, Stilnox Nhóm điều chỉnh hỗ trợ tiêu hóa dạ dày:

+ Nếu giảm toan dịch vị: thể cho uống dịch dạ dày, một muỗng canh x 3

lần/ngày cùng bữa ăn. HCl 1% liều 50 ml x 3 lần/ngày sau khi ăn.

+ Nếu dịch vị nhiều tăng toan: dùng các thuốc trung hòa axit, hoặc ức chế bài tiết axit (xem bài điều trị loét dạ dày tá tràng)

+ Đa sinh tố: Vitamine B1-B6-B9, Vitamine C Nhóm thuốc diệt HP (xem bài diệt HP).



    1. Các thể lâm sàng:

  • Viêm dạ dày nhiễm HP:




    • Sự định cư của HP ở dạ dày được tìm thấy ở bệnh nhân viêm dạ dày nông mạn tính, nhưng một lượng ít vi khuẩn được chứng minh với sự tiến triển đến viêm tao dạ dày. Viêm dạ dày HP mạn thể gây viêm teo dạ dày đa ổ, teo dạ dày, ung thư dạ dày.

    • Điều trị thuốc: xem bài điều trị viêm dạ dày HP (+)

- Viêm teo dạ dày mạn tính tự miễn:

Đây là thể viêm dạ dày có thể đi kèm với thiếu máu ác tính, rối loạn hấp thu

vitamine B12, không khả năng tiết HCl trong dạ dày.

Điều trị: Không dùng thuốc ức chế bơm proton, anti H2 . Có thể uống dung

dịch HCl 1% liều 50 ml x 3 lần/ngày sau khi ăn.

Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (antacid tính đệm):

Nhóm muối bismuth: Trymo, Pylocid, Denol 2 viên x 2 uống trước ăn nữa


giờ.

Nhóm muối nhôm và magnesium: Gastropulgit, Phosphalugel, Varogel,… Liều dùng: 1 gói x 3 lần / ngày. Maalox 1-2 viên nhai 2-3 lần/ngày

Nhóm thuốc làm tăng tiết nhầy, tái sinh niêm mạc, cải thiên tuần hoàn niêm


mạc: Teprennon (Selbex 0.05g) 1-3 viên ngày hoặc Cytotex

Nhóm chống co thắt giảm đau:

Alverincitrate (Spasmaverin 0.04g) uống 2-6 viên/ngày, Spasfon viên bọc đường đặt dưới lưỡi 2-6 viên/ngày.

Metoclopramid (Primperan 0.01g) 1viên x 3 uống trước ăn hoặc TB Drotaverine HCl (No-spa 0.04g) 1-2 viên x 3 uống/ngày hoặc TB An thần: diazepame (Seduxen, Rotunda, Mimosa, Stilnox)

Vitamin B12 tiêm bắp, Vitamine C…


  • Viêm teo dạ dày:

    • Là giai đoạn kế tiếp trong diễn tiến của viêm dạ dày mạn.Viêm xâm nhập và lan rộng vào phần sâu của niêm mạc, giảm và không tiết HCl

    • Điều trị: giống Viêm teo dạ dày mạn tính tự miễn

-------------------------------

Tài liệu tham khảo:



  1. Phác Đồ Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai



ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI


  1. ĐẠI CƯƠNG

H.P là một loại xoắn khuẩn thuợc họ Campylobacter, là yếu tố bệnh sinh chính trong loét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày tá tràng. Được xếp vào loại vi trùng khó tiêu diệt, lây qua đường tiêu hóa (miệng-miệng, phân-miệng)

  1. CHẨN ĐOÁN

+ Test xâm lấn (dựa trên nộisoi dạ dày tá tràng):

    • CLO test: test urease nhanh (kết quả sau 1 giờ)

    • Soi trực tiếp trên kính hiển vi.

    • Cấy (kết quả sau 10 ngày)

    • DNA probes/PCR

    • GPB (kết quả sau 3-5 ngày)

+ Test không xâm lấn:

    • Test hơi thở C13/C14 Urea

    • Huyết thanh chẩn đoán: IgA (cấp), IgG (mạn); thơng thường 6-12 tháng sẽ mất.

    • PCR trong nước bọt, phân

    • Tìm kháng thể trong nước bọt, nước tiểu

+ Điều kiện cần để tránh âm tính giả:

  • BN không dùng kháng sinh > 4 tuần

  • BN không dùng thuốc ức chế toan > 2 tuần

  • Mật độ vi khuẩn > 100000 copies/ml

  • Mẫu lấy phải có H.P đang hoạt động

* Chỉ định điều trị:

+ Loét dạ dày, Loét tá tràng

+ Viêm dạ dày mạn type B hoạt động

+ Những bất thường của dạ dày trên vi thể, đại thể

+ U Malt Lymphoma, Sau cắt dạ dày vì ung thư

+ Tiền căn gia đình có người bị ung thư dạ dày và luôn bị nhiễm H.P

+ Có chỉ định dùng NSAID

+ BN có hội chứng dạ dày không loét, BN nhiễm H.P đơn thuần và quá lo sợ.



  1. ĐIỀU TRỊ




  1. Nguyên tắc:

Ức chế toan.

Kháng sinh dùng đường uống và thuốc ít bị phá hủy bởi acid, nên uống sau ăn Phải dùng ít nhất 2 loại ung thư trở lên có tác dụng hiệp đồng, không bao giờ

phối hợp Tetracylline với Clarithromycine (hoại tử gan) Thời gian điều trị: 7-14 ngày

Không tính liều thuốc theo mg/kg trừ trẻ em

Nếu điều trị 1 phác đồ không đủ liều lượng hoặc thời gian thì khi điều trị lại có thể dùng đồ cũ nhưng kéo dài thời gian điều trị


  1. Các nhóm kháng sinh dùng tiệt trừ H.P

Nhóm Macrolide: Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày Nhóm PNC: Amoxicilline 1g x 2 lần/ngày

Nhóm Tetracilline: 1g x 2 lần/ngày

Nhóm Imidazole: Metronidazole 0,5 x 2 lần/ngày Tinidazole 0,5 x 2 lần/ngày

Nhóm Quinolone: Levofloxacine 0,5 x 2 lần/ngày

+ Các phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori hiện nay:

PPI + Amox + Clari, (tỉ lệ thành công >95%) hoặc PPI + Clari + Tini, (tỉ lệ thành công # 90%)

PPI/ RBC + Levofloxacin + Ti (phác đồ kháng thuốc) PPI: Omeprazole 20mg x 2 lần/ ngày, hoặc Lansoprazole 30mg x 2 lần/ ngày, hoặc

Pantoprazole 40mg x 2 lần/ ngày, hoặc Rabeprazole 10mg x 2 lần/ ngày. hoặc Esomeprazol 20mg x 2 lần/ngày

RBC: Ranitidin + Bismuth succitrat (biệt dược Albis)

Tất cả 5 phác đồ trên có thể phối hợp thêm Bismuth để tăng hiệu quả

+ Tác dụng phụ: Cơn đau tăng, đắng miệng, khó ngủ, tiêu chảy  xử trí: Smecta Vấn đề kháng thuốc

+ Đề kháng nguyên phát của H. pylori: Metronidazole 47-86%, Amoxicillin 69%, Clarithromycin 20% (Nghiên cứu sơ bộ ở TP.HCM năm 1999-2000)


+ Đề kháng thứ phát của H. pylori: nhóm dễ gây đề kháng:Metronidazole, Clarithromycin. Nhóm ít gây đề kháng: Amoxicillin, Tetracycline, Bismuth.

+ Kháng chéo trong cùng một họ  Dễ điều trị thất bại nếu dùng kháng sinh cùng nhóm với kháng sinh BN thường dùng để điều trị bệnh khác

+ Khi thất bại với 1 công thức: chọn 1 công thức khác nhóm hoặc thêm bismuth.

+ Khi thất bại với cả hai phác đồ, cần thiết tiến hành cấy và làm kháng sinh đồ

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán H.P kháng thuốc: điều trị đủ thuốc, đủ liều và thời gian mà các XN chẩn đoán vẫn (+) sau đợt điều trị (ngoại trừ các phương pháp tìm kháng thể vì kháng thể còn tồn tại sau khi đã tiệt trừ thành công)


  1. THEO DÕI:

+ Kiểm tra thường quy sau điều trị là không cần thiết

+ Những trường hợp loét dạ dày hoặc loét có biến chứng cần kiểm tra và đánh giá kết quả bằng nội soi dạ dày tá tràng

+ Dùng một trong các phương pháp chẩn đoán H.P ngoại trừ các phương pháp tìm kháng thể (trong máu, nước bọt, nước tiểu)

+ Tái phát H.P: nhiễm cùng một chủng loại trước (thường nhiễm trong vòng 6 tháng)  Khi điều trị phải đổi phác đồ mới. Có 3 trường hợp:



  • Diệt chưa sạch

  • Kháng thuốc

  • Tái nhiễm sớm

+ Tái nhiễm H.P: qua theo dõi có sự hiện diện trở lại của H.P cùng chủng hoặc khác chủng trước, sau khi điều trị tiệt trừ thành công (nhiễm sau 24 tháng được xem là tái nhiễm thực sự)  có thể dùng lại phác đồ cũ khi điều trị H.P

  1. PHÒNG NGỪA:

+ Giữ vệ sinh ăn uống: không ăn hàng quán, hàng rong

+ Thay đổi thói quen ăn chung: ăn chung dĩa, uống chung ly

+ Dự phòng lây nhiễm bằng vaccine (đang nghiên cứu)

-----------------------------------

Tài liệu tham khảo:


  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.



ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG


  1. ĐẠI CƯƠNG:

    • Loét dạ dày – tá tràng là bệnh phổ biến, chiếm 10% dân số, nam > nữ

    • Nguyên nhân thường gặp: rượu, thuốc, stress và H.P (80% loét dạ dày, 95- 100% loét tá tràng)

    • Biến chứng loét dạ dày: xuất huyết tiêu hoá, hẹp môn vị, thủng, ung thư trên nền

loét ( vai trò của H. pylori )

    • Các thể lâm sàng:

  1. Thể loét câm:

BN không có triệu chứng lâm sàng

Phát hiện tình cờ khi nội soi dạ dày hoặc khi có biến chứng Zollinger Ellison: (xem bài riêng)

Loét ở D2 tá tràng:


  • Vị trí: cuối D1 đầu D2, ở loét to đơn độc

  • BN thường có dị dạng đường mật, có thể ống tụy lạc chỗ, túi thừa tá tràng kèm theo

−Thường có biến chứng thủng hay xuất huyết tiêu hóa

  1. Loét khổng lồ:

    • Đường kính > 2cm

    • Vị trí: thường ở phần đứng thân dạ dày

    • Thường gặp ở BN lớn tuổi

    • XHTH rỉ rả thiếu máu mạn

    • Biến chứng thường gặp là thủng hay ung thư hóa

  1. CHẨN ĐOÁN

  1. Lâm sàng:

−Thường đau thượng vị âm ỉ hoặc có những cơn đau dữ dợi bùng phát theo chu

kỳ, theo các yếu tố tác động vào như rượu, thuốc, stress, thức ăn...

− Ngoài ra còn có các vị trí đau bất thường khác như:

Vị trí sát cơ hoành lan lên trên: tổn thương ở sát tâm vị, dễ lầm với các bệnh lý tim mạch

Vị trí sau lưng lan lên trên: tổn thương ở mặt sau dạ dày tá tràng, dễ lầm bệnh

lý ở cột sống, thận



Vị trí mạn sườn (T): tổn thương ở bờ cong lớn, dễ lầm viêm tụy mạn

  1. Cận lâm sàng:

Nội soi dạ dày tá tràng: đánh giá vị trí và hình dạng ở loét + sinh thiết, CLO

test


  1. ĐIỀU TRỊ:

NỘI KHOA

  1. Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:

Chế độ ăn uống:

Tạo môi trường đệm trong dạ dày: chia bữa ăn ra làm nhiều bữa nhỏ, ăn nhẹ, ăn lỏng, bữa ăn cuối nên trước ngủ 3 giờ

Tránh hoạt hóa acid mật: giảm chất béo

Uống sữa tốt vì có khả năng trung hòa acid nhanh

Tránh các yếu tố làm tổn thương dạ dày: rượu bia, thuốc lá, thuốc kháng


viêm...

Thức ăn cay chua không quan trọng nếu dùng ít.



Chế độ nghỉ ngơi:

  • Cần nằm viện khi có cơn đau dữ dợi (cần cắt cơn) hoặc có biến chứng

  • Khi có stress tác động cần cắt stress.

  • Tránh thức khuya

  • Chế độ nghỉ ngơi:

    • Ăn uống, nghỉ đúng giờ .

    • Làm việc một cách khoa học.

  1. Thuốc:

Các nhóm thuốc điều trị:

+ Nhóm Antacid



    • Tác dụng nhanh, kéo dài 2-3 giờ

    • Chủ yếu trung hòa acid đã được thành lập trong dịch dạ dày o Không hấp thu vào máu.



    • Dùng để cắt cơn đau hoặc phối hợp với các thuốc ức chế tiết acid

trong giai đoạn đầu

    • TDP: gây táo bón (Al) hoặc tiêu chảy (Mg), giảm phospho máu.

+ Các nhóm thuốc thường dùng: o Simethicol - Pepsan

  • Al(OH)3+ Mg(OH)2:Maalox, Varogel o Al(OH)3+ Phosphat:Phosphalugel

  • Al(OH)3+ Đất sét tự nhiên:Gastropulgit Liều lượng và cách dùng:

  • Uống sau 3 bữa ăn chính 30 phút – 1 giờ, nếu đau vào ban đêm uống thêm trước ngủ.

  • Uống 1-2 gói/lần

  • Trường hợp nặng bệnh nhân cần trung hòa acid liên tục có thể dùng 6

  • 8 lần/ngày.

Thời gian điều trị: 4 – 8 tuần và nên phối hợp với anti H2

+ Nhóm ức chế H2 Receptor (Anti- Histamin2 R ): o Thời gian tác dụng: 8 giờ  uống 2 lần/ngày



    • Làm tăng độc tính một số nhóm thuốc ( kháng đông, thuốc ngủ, aminophylline), ngăn cản sự tổng hợp vit K.

    • Hấp thu vào máu, chuyển hoá ở gan, đào thải qua thận (gây tăng men gan, tăng creatinine thứ phát).

    • Bệnh nhân suy gan, thận nên giảm ½ liều, không dùng cho phụ nữ

thai, cho con bú.

    • Hoạt hóa ở môi trường toan, nên uống lúc đói, cách xa nhóm Antacid

    • Thời gian điều trị 4 – 8 tuần.

+ Các nhóm thuốc và liều lượng:

o Cimetidine (viên: 200, 300, 400mg; ống 200mg IV)800 1200 mg/24giờ, nhiều tác dụng phụ, hiện nay ít dùng




    • Ranitidine (viên 150mg, 300mg; ống 50mg) liều 150 – 300mg/24giờ, chia 2 lần hoặc 1 lần trước ngủ, Ranitidine mạnh hơn cimetidine 5 – 10 lần.

    • Famotidine (viên 20, 40mg) liều 20 – 40mg/24giờ, Famotidin mạnh hơn Cimetidine 10-20 lần

    • Nizatidine (viên 150mg), liều 150 – 300mg/24 giờ, Nizatidine mạnh hơn cimetidine 5 – 10 lần. Ít TDP nhưng không có dạng chích

    • Rozatidine: Rozatidine mạnh hơn Cimetidine 10-20 lần.

+ Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI ):

    • Hấp thu vào máu, chuyển hĩa ở gan, đào thải qua thận (80%) và mật

(20%)

    • Không ảnh hưởng đến gan và thận, dùng được cho BN suy gan, suy

thận, nữ có thai hoặc cho bú

    • Hoạt hóa ở môi trường toan, nên uống lúc đói, cách xa nhóm Antacid

    • Tác dụng phụ: buồn nôn , nhức đầu, tiêu chảy thoáng qua, dị ứng.

    • Thời gian tác dụng 8-16 giờ  dùng 1-2 lần/ngày o Thời gian điều trị 4 – 8 tuần.

    • Kiểm soát được nồng độ acid theo ý muốn

    • Liều 20mg/24giờ:ức chế 50% nồng độ HCl

    • Liều 40mg/24giờ: ức chế 75 – 85% nồng độ HCl

    • Liều 80mg/24giờ: ức chế 100% nồng độ HCl

+ Các nhóm thuốc và liều lượng:

      • Omeprazole (viên, 20mg, 40mg, ống 40mg) liều 40mg/ngày o Lansoprazole (viên30mg) liều 30-60mg/ngày

      • Pantoprazole (viên 20, 40mg, ống 40mg) liều 40mg/ngày o Esomeprazole (viên 20, 40mg, ống 40mg) liều 40mg/ngày o Rabeprazole (viên 15, 30mg) liều 30mg/ngày

+ Nhóm thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày:

  • Sucralfate:

o Tác dụng: Che phủ bảo vệ niêm mạc dạ dày o Không bao giờ dùng chung với nhóm antacid. o Uống lúc bụng đói, cách xa với các thuốc khác


Corticoid

  • Tác dụng phụ: táo bón, ngăn cản hấp thu phospho

  • Dạng viên, gói: 1g

  • Liều lượng: 1g x 3-4 lần/ngày x 4 – 6 tuần

  • Prostaglandine:

    • Có tác dụng điều trị và phòng ngừa loét do thuốc: NSAID,



    • TDP: tiêu chảy, buồn nôn, đau bụng, trướng bụng, đồ tử cung, quái

thai  Chống chỉ định ở phụ nữ thai, đang cho con

o Liều lượng: Misoprostol (Cytotec) 100 – 200 µg x 3 – 4 lần/ngày x



    1. tuần



  • Bismuth:

    • Cơ chế tác dụng gần giống sucralfate nhưng có tính kháng khuẩn,

có thể diệt H. pylori khi phối hợp với các thuốc kháng sinh

o Có 2 loại: Tripotassium dicitrate bismuth (TDB), Subcitrate



bismuth (SCB)



  • Dạng viên, nước, bột

  • Tác dụng phụ: bón, phân đen, đẹn lưỡi, miệng tanh

  • Liều 400 – 480 mg/ngày (viên Trymo 120mg) o Uống lúc đói trước ăn.

Các phác đồ thườngdùng:

+ Anti H2 + Antacid/Nhóm bảo vệ niêm mạc

+ PPI

+ PPI + Nhóm bảo vệ niêm mạc



Khi có vi trùng H.P thì điều trị theo phác đồ diệt H.P (xem bài ĐT H.P)

Nội soi can thiệp: khi có biến chứng

Cầm máu: tiêm cầm máu, kẹp, quang đông

Điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm: cắt hớt niêm mạc (EMR: endoscopy mucosal resection).

NGOẠI KHOA:


      1. Chỉ định loét dạ dày

+ Loét kháng trị hoặc loét tái phát: ở loét còn tồn tại sau 1 đợt điều trị nội khoa (kèm nghịch sản), 2 đợt điều trị nộikhoa (không kèm nghịch sản)

+ Các biến chứng của bệnh loét dạ dày: XHTH trầm trọng, thủng, hẹp môn


vị, ung thư

trị nộikhoa

+ BN lớn tuổi có ở loét to ở dạ dày và ở loét không lành sau 3 tháng điều


      1. Chỉ định loét tá tràng

+ Loét tái phát sau thời gian điều trị duy trì < 2 năm

+ Loét tái phát/BN có tiền sử xuất huyết đã được theo dõi chặt chẽ sau điều



trị nộikhoa

+ Loét tái phát sau 2 đợt điều trị nộikhoa kèm ≥ 3 yếu tố sau: Chảy máu

Đã khâu thủng BN lớn tuổi Loét xơ chai Loét mặt sau

Đau nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt Loét “khó chữa”:



+ Loét tái phát/BN không chịu uống thuốc hoặc BN muốn PT hơn điều trị nộikhoa duy trì kéo dài

  1. THEO DÕI

+ nếu H.P (-): Cần nội soi dạ dày tá tràng kiểm tra sau 1 đợt điều trị nộikhoa

+ nếu H.P (+): Cần nội soi dạ dày tá tràng kiểm tra sau ngưng điều trị 2 tuần.

-----------------------------

Tài liệu tham khảo:



    1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

    2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.


ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

  1. ĐẠI CƯƠNG:

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào đường tiêu hóa và được thải ra ngoài bằng cách nôn ra máu hoặc tiêu ra máu.

  1. CHẨN ĐOÁN:

Xác định có XHTH :

Nôn ra máu Tiêu phân đen Tiêu ra máu

Mức độ XHTH:





Nhẹ

Trung bình

Nặng

Lượng máu

mất

<10% Vtuần hoàn

(#500mL)


20%-30% Vtuần hoàn

(#1000-1500mL)



>30%Vtuần hoàn

(>1500mL)



Dấu hiệu sinh

tồn




- Mạch

<100lần/phút

100-120 lần/phút

>120lần/phút

- HA

bình thường

hạ HA tư thế

Tụt HA hoặc

HA kẹp


- T0

bình thường

bình thường

sốt nhẹ

Triệu chứng

lâm sàng




- Tri giác

Tỉnh, hơi mệt

khi gắng sức



Mệt, chóng mặt, vã mồ hôi

Hốt hoảng, lo sợ, lơ mơ, hôn mê

- Da niêm

hồng

xanh nhạt

Nhạt

- Nước tiểu

bình thường

Giảm

Thiểu niệu, vô

niệu



Cận lâm sàng




- Hct

>30%

20-30%

< 20%

- Hồng cầu

>3 triệu/mm3

2-3 triệu/mm3

< 2triệu/mm3

- CVP

bình thường

giảm 2-3 cmH2O

giảm >5 cmH2O

- Bun, creatinin

bình thường

có thể tăng nhẹ

tăng

- Khí máu

động mạch



bình thường

bình thường

toan chuyển hóa

Xác định xuất huyết còn tiến triển hay không?

Còn diễn tiến:

Mạch, HA thay đổi theo chiều hướng xấu (mạch tăng, HA kẹp tụt)

Tiếp tục ói máu, tiêu ra máu

Nhu động ruột tăng (bình thường 10-20 lần/phút) Hct, HC giảm dần dù có truyền máu

Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi

Lâm sàng tốt nhất là theo dõi Mạch – HA Tái phát xuất huyết:

BN đã ổn định vài giờ hoặc vài ngày đột nhiên ói máu, tiêu máu hoặc có các

dấu hiệu khác của XHTH.

Tạm ngưng xuất huyết:

Khi hồi sức thấy mạch, HA cải thiện ổn định, da niêm hồng trở lại, lượng nước

tiểu tăng.

XHTH ổn định khi theo dõi 5 ngày không thấy xuất huyết trở lại.



  1. ĐIỀU TRỊ:

    1. Hồi sức nội khoa:

Trả lại thể tích khối lượng tuần hoàn là biện pháp phải làm đầu tiên càng sớm càng tốt:

+ Thành lập 2 đường truyền TM ngoại biên lớn, cố định đường truyền đó bằng các dung dịch đẳng trương như: Natriclorua 0.9%, Glucose 5%... Không dùng các dung dịch ưu trương.

+ Cho BN nằm đầu bằng, nơi yên tĩnh, thoáng mát, nếu dấu hiệu thiếu oxy

 thở O2 5 L/phút

+ Làm các XN cơ bản cần thiết: CTM, nhóm máu, đông máu, chức năng gan


thận.

+ Phân loại mức độ XHTH (dựa vào các tiêu chuẩn trên)

Nếu XHTH mức độ nhẹ: sau khi thành lập đường truyền chuyển sang bước 2


theo dõi, chẩn đoán nguyên nhân và điều trị nguyên nhân.

Nếu XHTH mức độ trung bình:

+ Bù dịch bằng lượng máu mất


+ Lượng dịch bù: mặn đẳng trương/ngọt đẳng trương 1/1 hoặc 2/1 nên ưu tiên

dung dịch mặn trước.

+ Nếu huyết động ổn định chuyển sang bước 2 chẩn đoán nguyên nhân và

điều trị nguyên nhân.

Nếu XHTH mức độ nặng:

+ Bù thể tích tuần hoàn bằng máu và dịch với tỉ lệ máu/dịch ½.

+ Truyền dịch: huyết tương, dịch cao phân tử, dịch đẳng trương, albumin.

+ Truyền đến khi:


  • Mạch, HA ổn định, không còn sốc o Hết dấu thiếu Oxy não.

  • Hct> 25%, hồng cầu >2,5triệu/mm3

  • Với người lớn tuổi và bệnh lý tim mạch nên nâng Hct >30%, hồng cầu >3 triệu/mm3

Các biện pháp chăm sóc chung:

+ Theo dõi : tùy theo mức độ và diễn tiến XHTH



  • Khi có sốc: M-HA/15-30phút, Hct-HC/4-6giờ o Đặt CVP: nếu cần theo dõi sát CVP bệnh nhân o Sonde tiểu nếu cần.

+ Chế độ ăn:

  • XHTH diễn tiến : nhịn ăn, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch

      • XHTH ngưng ăn lỏng, mềm, đặc.

+ Di chuyển BN: theo tư thế nằm nếu cần soi chụp

    1. Điều trị theo nguyên nhân: XHTH do loét dạ dày tá tràng:

Nội soi dạ dày tá tràng: nên làm sớm trong 24giờ đầu.

+ Xác định vị trí, tình trạng chảy máu.

+ Chích cầm máu.

+ Nếu cần có thể rửa dạ dày bằng natriclorua 0.9% để loại bớt máu trước

khi nội soi.

Điều trị nội khoa: lựa chọn

+ Ức chế bơm proton H+ (PPI):


  • Omeprazole 80mg TMC trong 5 phút liều đầu

  • Sau đó 40mg/12giờ tiêm TMC cho đến khi ngừng xuất huyết.

+ Anti H2 với Antacid

      • Anti H2 :

Cimetidin 300mg TMC mỗi 6 giờ Ranitidin 50mg TMC mỗi 6 giờ Famotidin 20mgTMC mỗi 6 giờ

      • Antacid: dạng gel liều 15-20ml/1-2giờ. Chống chỉ định: suy thận, xơ gan.

Sandostatin: 100mcg bolus tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 25mcg/giờ Điều trị qua động mạch:

  • Chỉ định : XHTH mức độ nặng có nhiều yếu tố nguy cao không phẫu

thuật được

  • Gây thuyên tắc động mạch: dùng gelfoam hay các chất khác đặt vào mạch máu đang chảy gây tắc mạch tức thời.

Chỉ định phẫu thuật:

+ Chảy máu nhiều đòi hỏi truyền máu nhiều >5 đơn vị/24 giờ

+ Chảy máu tái phát sau điều trị nội khoa tích cực đúng phương pháp, không


kết quả.

+ Khó khăn trong việc tìm đủ luợng máu truyền

+ Chảy máu ồ ạt đe dọa tử vong ngay lập tức


XHTH do vỡ dãn TM thực quản:

Chèn bóng: Đặt sonde

+ Blackemore nếu vỡ dãn tĩnh mạch thực quản.

+ Luston nếu vỡ dãn tĩnh mạch phình vị Nội soi :

+ Chích xơ (xem quy trình của phòng nội soi)

+ Thắt búi TM dãn bằng vòng cao su (xem quy trình của phòng nội soi) Điều trị bằng thuốc

+ Sandostatin: ống 50mcg, 100mcg

+ Liều 50-100 mcg bolus, duy trì 25-50 mcg/giờ


+ Vitamin K 10mg/ngày tiêm bắp

+ Truyền tiểu cầu: nếu TC<50 000/mm3

Phẫu thuật : Khi chức năng gan bệnh nhân còn tốt

+ Thất bại điều trị nội soi.

+ BN không thể trở lại tái khám.

+ Nguy cơ tử vong cao do chảy máu tái phát vì bệnh tim mạch hoặc khó khăn trong truyền máu.

+ Ở xa trung tâm y tế Điều trị dự phòng:

+ Chích

+ Thắt búi TM dãn.

+ Đặt TIPS (ở Việt Nam chưa có)

+ Propranolol 40mg: liều nhỏ 10 mg x 2 tăng dần đến khi nhịp tim giảm

20% so với trước.

+ Isosorbid Mononitrate (Imdur): 30mg/ngày. Ghép gan



HC Mallory Weiss:

Đa số tự giới hạn, ít khi bị chảy máu tái phát Dò động –tĩnh mạch:

Hiếm gặp, nên phẫu thuật sớm

Loét do stress:

Điều trị dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ: AntiH2, sucralfate, Antacid

Dị dạng mạch máu:

Thường được chẩn đoán và điều trị bằng nội soi nếu ở dạ dày tá tràng và đại tràng. Nếu ở đoạn ruột non, chẩn đoán dựa vào: xạ hình hồng cầu giúp phát hiệnvị trí XH nếu tốc độ XH> 0.1ml/phút, chụp ĐM chọn lọc giúp phát hiện vị trí nếu tốc độ XH>0.5ml/phút  điều trị bằng Vasopressin qua ĐM chọn lọc hoặc phẫu thuật.



Viêm loét đại tràng xuất huyết: Xem bài viêm lóet đại tràng xuất huyết

Trĩ


  • Chẩn đoán: toucher rectal, nội soi hậu môn trực tràng




  • Điều trị: chống táo bón, ngâm hậu môn nước ấm 2 lần/ngày mỗi lần 15 phút,

thuốc đặt tại chỗ (giảm đau, giảm phù nề),

  • Phẫu thuật nếu điều trị nội khoa thất bại.

Các nguyên nhân khác:

    • Viêm dạ dày

    • Viêm thực quản

    • Bệnh ác tính

    • Chảy máu đường mật: thường vàng da khi chảy máu diễn tiến.

----------------------------

Tài liệu tham khảo:



  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.






  1. Đại Cương:

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN


    • gan là một tiến trình tạo mô lan tỏa ở gan, biến đổi cấu trúc bình thường của

gan thành cấu trúc dạng nốt bất thường.

    • Nguyên Nhân:

Xơ gan do rượu. Xơ gan sau hoại tử:

+ Xảy ra sau một tiến trình viêm - hoại tử do:

+ Siêu vi: B. C(thường gặp)

+ Nhiễm trùng: Echinococuss, Schistosoma, Ký sinh trùng sốt rét.

+ Thuốc: INH, Methyl dopa, Methotroxate.

+ Độc chất: Arsenic.

Xơ gan ứ mật:

+ Xơ gan ứ mật nguyên phát:Có thể do rối loạn đáp ứng miễn dịch, khoảng

90% có kháng thể IgG chống ty thể lưu hành.

+ Xơ gan ứ mật thứ phát:Do tắc nghẽn đường mật ngoài gan do sỏi,chít hẹp sau

mổ, viêm tụỵ mạn.Thời gian tắc nghẽn: 3-12 tháng.

+ Bệnh lý khối u ít khi kéo dài đủ gây xơ gan.

Xơ gan do chướng ngại sau xoang:

+ Xơ gan tim:



  • Suy tim phải.

  • Viêm màng ngoài tim co thắt.

+ Xơ gan do chướng ngại trên gan: o Hội chứng BUDDCHIARI.

  • U ác tính chèn ép.

  • Huyết khối: bệnh đa hồng cầu.

Xơ gan do nhiễm sắc tố:

+ Nhiễm sắc tố sắt:



  • Nguyên phát:Bệnh bẩm sinh, Thalassemie.

  • Thứ phát: Truyền máu nhiều lần.

+ Bệnh Wilson.

Viêm gan tự miễn

Hội chứng Banti:

+ Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa kèm theo lách to và cường lách.



  1. Chẩn đoán:

    • Tiền căn nghiện rượu, viêm gan siêu vi B,C,vàng da niêm.

    • Các hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy tế bào gan.

    • Xét nghiệm chức năng gan:Tiểu cầu giảm, TQ kéo dài, Albumin máu giảm(A/G<1),ALT bình thường hay tăng vừa phải, Billirubin TT,GT đều tăng,..

    • Echo bụng: Gan to hay teo, cấu trúc thô, bờ không đều, lách to, tĩnh mạch cửa dãn, báng bụng.

    • Nội soi dạ dày tá tràng: Tĩnh mạch thực quản và/hoặc tĩnh mạch tâm phình vị

thể dãn hay không, thường tình trạng viêm dạ dày kèm theo.

    • Sinh thiết gan: Chẩn đoán chắc chắn.

    • Các xét nghiệm tìm nguyên nhân.


Phân độ theo Child Pugh


Điểm
Triệu chứng

1 điểm

2 điểm

3 điểm


Báng bụng

Không

Ít/Đáp ứng điều

trị sớm


Nhiều/Đáp ứng

kém với điều trị



Triệu chứng thần

kinh


Không

Nhẹ(độ 1,2)

Nặng(độ 3,4)

Billirubin TP(mg%)

<2mg%

2-3mg%

>3mg%

Albumin(g%)

>=35g/l

28-34g/l

<=27g/l

Prothrombin

<14s(>70%)

14-17s( (40-70%)

>17s(<40%)

+ Loại A: 5-6 điểm (Tiên lượng nhẹ)

+ Loại B: 7-9 điểm( Tiên lượng trung bình)

+ Loại C: 10-15 điểm( Tiên lượng nặng)

+ Điểm phân độ Child>=8: gan mất bù.


  1. Điều trị:

A. Điều trị nguyên nhân:

+ Xơ gan do rượu: Ngưng rượu.


+ Xơ gan trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B,C: Thuốc diệt siêu vi sẽ cải thiện

tình trạng xơ gan.



  • VGSV B/Xơ gan:(Xem bài điều trị viêm gan siêu vi B mạn) o VGSV C/Xơ gan:(Xem bài điều trị viêm gan siêu vi C mãn)

  • Đồng nhiễm VGSV B,C: (Xem bài điều trị viêm gan siêu vi C mãn)

+ Nhiễm KST:

  • Nhiễm Echinococcus(Sán dãi chó):

  • Diệt ký sinh trùng: Albendazol 400mg/ngày chia 2 lần uống x 28 ngày. o Kháng sinh nếu bội nhiễm.

  • Phẫu thuật bóc tách nang nếu không ổn định(không nên chọc hút vì nguy

cơ lan truyền ký sinh trùng sang mô xung quanh). o Schistosoma(Sán máng):

  • Praziquantel 20-25mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 1 ngày.

+ Do thuốc hay độc chất: Ngưng thuốc hay tác nhân gây độc cho gan.

+ Xơ gan ứ mật nguyên phát: Chỉ dùng thuốc cải thiện chức năng gan nếu

gan còn bù, không hiệu quả ở xơ gan mất bù.

o Ursolvan 0,2g liều 10-15mg/kg/ngày( chia sáng-tối), sử dụng thời gian dài. o Không phối hợp Questran(Cholestyramin) vì thuốc sẽ bị giảm tác dụng.

+ Xơ gan ứ mật thứ phát: Xét chỉ định giải quyết tắc mật ngoài gan bằng phẫu

thuật hoặc qua nội soi nếu có thể được.

+ Xơ gan tim: Điều trị bệnh tim cơ bản.

+ Hội chứng Buddchiari: Tắc các tĩnh mạch trên gan cấp hay mãn.



  • Thể cấp gây tắc nghẽn tĩnh mạch 1 phần: Điều trị bảo tồn bằng thuốc chống đông hay thuốc làm tan cục máu.

  • Thể mãn: Nối thông cửa chủ.

+ U ác tính: Tùy từng trường hợp.

  • Bệnh đa hồng cầu gây huyết khối: Sử dụng thuốc chống đông phối hợp

trích máu.

  • Nhiễm sắc tố sắt:

  • Thuốc thải sắt:




  • Desferal 25-45mg/kg/ngày bơm tiêm điện liên tục 8 giờ trong ngày, 1 tuần có thể truyền từ 1-3-5 lần( tùy lượng Fe huyết thanh).

  • Điều trị bệnh cơ bản.

+ Bệnh Wilson:

  • Thuốc tăng thải đồng ra nước tiểu:

  • Trolovol( D- Penicillamine) dùng đến khi hằng số sinh học ổn ( Ceruloplasmin/máu về bình thường 15-60mg%, Định lượng đồng trong nước tiểu 24 giờ 0,16-0,94micromol).

  • Thuốc làm giảm hấp thu đồng ở ống tiêu hóa, tăng thải đồng ra phân:

(Dùng khi ngưng Trolovol.)

  • Zinc Sulfate

+ Viêm gan tự miễn: ( Xem bài viêm gan tự miễn) Điều trị cơ bản và triệu chứng gan:

Biện pháp chung:

+ Nghĩ ngơi.

+ Tránh sử dụng các loại thuốc, các loại hóa chất gây độc cho gan, ngưng

uống rượu.

+ Chế độ ăn:



  • Giảm mỡ.

  • Đường tùy thuộc vào trị số đường huyết của bệnh nhân.

  • Đạm: Nên chọn đạm thực vật

  • Nhu cầu đạm 1g/kg/ngày

  • Nếu dọa hôn mê gan: Chế độ ăn giảm đạm 0,5-0,7g/kg/ngày. o Bổ sung đầy đủ vitamin các khoáng chất cần thiết.

  • Ăn nhiều rau, tránh táo bón.

  1. Điều trị báng bụng:

Bước 1:

+ Hạn chế muối: 2g hoặc 88 mmol Na+/ngày.

+ Nên chỉ định cho tất cả bệnh nhân xơ gan có báng bụng nhiều.

+ Giáo dục bệnh nhân để làm tăng độ tuân thủ điều trị.


+ Chế độ ăn kiêng muối đơn thuần chỉ giải quyết báng bụng khoảng 10% số

bệnh nhân.

+ Hạn chế nước thường không cần thiết.

+ Nếu bệnh nhân bị giảm Na do hoà loãng (<125mmol/l): hạn chế nước

mỗi ngày 1000 – 1500ml.

+ Nghỉ ngơi.

Bước 2: Dùng thêm lợi tiểu.

+ Spironolactone:



  • Khởi đầu 100mg liều duy nhất uống sau ăn sáng sau đó tăng dần 100mg mỗi 7-10 ngày cho đến khi đạt mức giảm cân mong muốn, liều tối đa có thể dùng: 400mg/ ngày.

  • Tác dụng phụ: tăng Kali máu, vú to (gynecomatia).

+ Lợi tiểu quai Furosemide:

  • Liều khởi đầu 20-40mg sau đó tăng dần đến 160mg/ngày.

  • Có thể cho phối hợp thêm nếu dùng liều 200mg Spironolactone không

hiệu quả hoặc phối hợp ngay từ đầu.

  • Theo dõi sự tiết Na trong nước tiểu có thể phân biệt được chưa dùng đủ liều lợi tiểu (Na nước tiểu < 80mmol/ngày) và không tuân thủ chế độ ăn kiêng muối (Na nước tiểu > 80mmol/ngày).

  • Theo dõi: mất nước, rối loạn điện giải, vọp bẻ, bệnh não gan, suy thận. o Giảm cân nặng <=1kg/ngày nếu bệnh nhân có phù, giảm khoảng

0,5kg/ngày nếu bệnh nhân không có phù.

+ Thiazides: 25-50mg/ngày.



  • Có thể phối hợp Spironolactone với Furosemide hoặc Thiazide tùy

trườnghợp.

Bước 3: Khi điều trị như trên không hiệu quả.

+ Chọc tháo dịch ổ bụng:


  • Thường được chỉ định khi dịch báng quá nhiều hoặc gây khó thở.

  • Việc rút ra một lượng lớn dịch có thể dẫn đến suy tuần hoàn, bệnh não

gan và thận.


  • Truyền đồng thời Albumin 5-8g cho mỗi lít dịch báng rút ra có thể làm giảm thiểu các biến chứng này.

+ Báng bụng kháng trị:

  • Khi không đáp ứng với Spironolactone 400mg/ngày và Furosemide 160mg/ngày.

  • Báng bụng kháng trị dấu hiệu tiên lượng thời gian sống còn <25% sau một năm và là chỉ định của ghép gan.

  • Điều trị bằng chọc tháo dịch màng bụng lượng lớn nhiều lần.

  • TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).

  1. Dự phòng và điều trị biến chứng:

Điều trị phòng ngừa vỡ giãn tĩnh mạch thực quản :

Điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản độ 2

và 3.

+ Thuốc ức chế Beta adrenergic :



  • Loại không chọn lọc: Propranolol, Nadolol được dùng rộng rãi nhất để phòng ngừa xuất huyết giãn TM thực quản trên bệnh nhân xơ gan.

  • Propranolol cho khởi đầu liều thấp 40mg/ngày sau đó tăng dần sau mỗi 3-5 ngày cho đến khi đạt được nhịp tim lúc nghỉ ngơi giảm 25%.

  • Tác dụng phụ: co thắt phế quản, mệt, khó thở, chậm nhịp tim, rối loạn giấc

ngủ.

+ Thuốc Nitrat (ISSMN) Isosorbide 5 mononitrat: Imdur 30-60mg.

o Dùng phối hợp với ức chế beta có thể làm gia tăng hiệu quả của thuốc này. o Tác dụng phụ: nhức đầu, hạ huyết áp.

+ Điều trị nội soi: thắt tĩnh mạch thực quản (EVL: Esophageal variceal ligation) Rối loạn đông máu:



    • Vitamin K1 từ 10-20mg tiêm bắp mỗi ngày (trong 3-5 ngày)

    • Truyền huyết tương tươi đông lạnh khi TQ kéo dài <40%gây biến chứng đang

xuất huyết hoặc chuẩn bị thủ thuật, phẫu thuật.

    • Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu<50 000/mm3 kèm biến chứng xuất huyết hoặc

chuẩn bị phẫu thuật.
D. Điều trị biến chứng:

Viêm phúc mạc nguyên phát: (Xem bài viêm phúc mạc nguyên phát) Hội chứng gan thận: Tử vong cao

+ Hiện chưa điều trị rõ ràng.

+ Bù dịch theo CVP.

+ Dopamin liều thấp<5mcg/kg/phút.

+ Ghép gan.

+ Hôn mê gan: (Xem bài điều trị hôn gan)

+ Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: (Xem bài XHTH)

Ung thư gan:


  • Điều trị nâng đỡ.

  • Xét chỉ định phẫu thuật, TOCE, tiêm acid acetic vào khối u dưới hướng dẫn

của siêu âm, phương pháp hủy khối u bằng sóng cao tần(RFA),…

  1. Theo dõi:

    • Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi, nhưng nếu được điều trị đúng thì bệnh nhân có thể sống lâu dài.

    • Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn, cử rượu bia tuyệt đối, hạn chế thuốc các chất hại cho gan.

    • Giai đoạn mất bù chủ yếu là ngăn ngừa biến chứng.

    • Chỉ định ghép gan ở những bệnh nhân có các triệu chứng của gan mất bù.

Ghép gan ở bệnh nhân xơ gan ứ mật tiên phát có tiên lượng tốt hơn ở những bệnh nhân xơ gan do viêm gan siêu vi B,C hay do rượu.

---------------------------------

Tài liệu tham khảo:


  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.






I. ĐẠI CƯƠNG:

ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ GAN


Hôn mê gan là hội chứng rối loạn ý thức và tổn thương hoạt động thần kinh cơ gặp ở

bệnh nhân suy gan cấp hay mạn có hay không có thông nối cửa chủ.



  1. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán hôn mê gan thường là chẩn đoán loại trừ:

    • Lâm sàng điển hình bệnh gan cấp hay mạn

    • NH3 trong máu tăng

    • Dịch não tủy bình thường

    • CT não bình thường

  1. ĐIỀU TRỊ :

Điều trị bệnh gan chính:

Điều trị các yếu tố khởi phát: các yếu tố khởi phát



    • Tăng gánh nitơ:

+ Xuất huyết tiêu hóa

+ Ăn nhiều protein

+ Tăng nitơ huyết

+ Táo bón.

− Mất cân bằng điện giải: nôn ói, dùng thuốc lợi tiểu nhiều, chọc tháo dịch báng

nhiều


+ Hạ kali máu

+ Rối loạn cân bằng kiềm toan

+ Giảm oxy mô

+ Giảm thể tích máu



  • Thuốc: thuốc ngủ-an thần, giảm đau

  • Khác: hạ đường huyết, nhiễm trùng, ngoại khoa, viêm gan cấp.

Điều trị hôn mê gan:

+ Nguyên tắc chung :



    • Đảm bảo thông khí, tuần hoàn

    • Bồi hòan nước, điện giải & điều chỉnh thăng bằng kiềm –toan o Truyền đường đẳng trương hoặc ưu trương




  • Chế độ ăn giảm đạm : 0,5- 0,7g/Kg / ngày

  • Bổ sung dung dịch acidamin phân nhánh cao (Morihepamine , Cavaplasma- Hepa )

+ Giảm độc chất đường ruột:

  • Kháng sinh đường ruột : lựa chọn một trong các thuốc sau :

  • Noroxin 0,4g x 2 lần/ngày

  • Neomycine 1g x 4-6 lần/ngày

  • Metronidazole 250 mg x 3 lần/ngày

+ Thụt tháo: 1 – 2 /ngày

  • Lactulose ( Duphalac ): 30 – 50 ml/giờ, cho đến khi nào bệnh nhân đi tiêu phân lỏng, sau đó: 15-30ml x 3 lần/ngày duy trì sao cho bệnh nhân đi tiêu phân sệt 2-3 lần/ngày

  • Hoặc Sorbitol 10-20 g/lần, đến khi nào bệnh nhân đi tiêu phân lỏng o Hoặc Mannitol 40% 5lít/2g30 phút (sonde dạ dày)

+ Thuốc làm tăng chuyển NH3 thành NH4: o Ornicetil: 8 g/24 h truyền tĩnh mạch

  • Hepamerz: 10-20 g/ngày truyền tĩnh mạch

+ Chống phù não: Mannitol 20% 1g/kg/lần x 4-6 lần

+ Biện pháp mạnh tay: thay máu, cắt đại tràng, oxy cao áp, tuần hòan chéo, thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo, lọc gan...

+ Ghép gan

Tài liêu tham khảo:

----------------------------


  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.



NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG NGUYÊN PHÁT


  1. ĐẠI CƯƠNG:

    • Nhiễm trùng dịch báng nguyên phát là viêm phúc mạc xảy ra ở những bệnh nhân xơ gan báng bụng trước đó mà không có nguồn gốc từ ổ bụng.

    • Là biến chứng nghiêm trọng của gan.

    • Tỷ lệ sống còn sau 2 năm < 50%.

  1. CHẨN ĐOÁN:

    • Khoảng 87% bệnh nhân có nhiễm trùng phúc mạc nguyên phát: sốt, đau bụng, rối

loạn tri giác.

    • Bệnh thể xảy ra không triệu chứng.

    • Tất cả bệnh nhân xơ gan báng bụng mà có tiến triển lâm sàng xấu đi về chức năng thận hoặc bệnh não do gan mà không giải thích được nên chọc dò màng bụng để loại trừ chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng.

    • Chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng nguyên phát dựa vào kết quả xét nghiệm dịch

báng:

+ Dựa vào đếm số lượng bạch cầu đa nhân> 250/mm3.

+ Nên cấy dịch màng bụng và cấy máu đồng thời để tối ưu hoá khả năng phân lập

vi khuẩn.

+ Đa số nhiễm trùng phúc mạc nguyên phát (70%) gây ra do vi khuẩn thường trú

trong ruột, chủ yếu là Gr (-) E. Coli (chiếm phân nữa số vi khuẩn), Klebsiela

+ Vi khuẩn thường gặp kế tiếp:


  • Cầu khuẩn Gr (+).

  • Streptococcus sp (20%) o Enterococcus (5%)

  1. ĐIỀU TRỊ :

Ngưng lợi tiểu.

Kháng sinh được chọn: Cephalosporin thế hệ 3 và 4 CEFTRIAXONE 2g TM/ngày.

CEFORERAZOLE 2-4g TM/ngày.

CEFEPIM 2-4g TM/ngày

+ Thời gian điều trị : tối thiểu 5 ngày.
+ Làm tăng thể tích ngăn nước lòng mạch: dùng kháng sinh phối hợp truyền

Albumin làm giảm nguy cơ suy thận và tử vong.

+ Điều trị trong bệnh viện cho đến khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng.

+ Chọc dò dịch màng bụng và cấy dịch màng bụng, làm kháng sinh đồ

nên làm sau 48-72 giờ nếu lâm sàng không cải thiện tình trạng đau bụng, sốt, tri giác,

hoặc bụng báng ngày càng to.

Điều trị phòng ngừa tái phát nhiễm trùng phúc mạc :

+ Những bệnh nhân đã bị nhiễm trùng phúc mạc nguyên phát là người có nguy cơ

cao tái phát bệnh lý này (70% bệnh nhân trong một năm)

+ Levofloxacine 750mg/ngày được chỉ định cho tất cả bệnh nhân đã hồi phục

NTPM nguyên phát.

+ Thuốc nên chỉ định sớm ngay sau khi hoàn tất đợt trị liệu kháng sinh giai đoạn

cấp.

+ Thời gian điều trị liên tục cho đến khi bệnh nhân không còn dịch báng hoặc



ghép gan.
Tài liệu tham khảo:

----------------------------



  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.







  1. ĐẠI CƯƠNG

VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN


Là tình trạng viêm đại tràng kéo dài trên 3 tháng, có thể do tác nhân nhiễm trùng, nhiễm KST, thiếu máu cục bộ hoặc có nguồn gốc miễn dịch.

Nguyên nhân:

- Các bệnh nhiễm:

+ Nhiễm khuẩn: lao, Salmonella, Shigella, Yersinia

+ Nhiễm ký sinh: Amibe, Giardia, Bilharziose.


    • Không nguyên nhân:

+ Viêm đại tràng xuất huyết.

+ Bệnh Crohn.



    • Nguyên nhân khác:

+ Viêm đại tràng màng giả .

+ Viêm đại tràng sau xạ trị .

+ Viêm đại tràng do viêm túi thừa.

+ Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ .



  1. CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ:

  1. VIÊM ĐẠI TRÀNG LAO

    1. Chẩn đoán:

Lâm sàng:

+ Dấu nhiễm lao toàn thân: sốt nhẹ, ớn lạnh về chiều, chán ăn, gầy, sụt cân

+ Đau bụng thường đau nhiều hố chậu phải, tiêu phân lỏng.

+ Có thể có các dấu nhiễm lao phối hợp như: lao, phổi, màng phổi, lao xương khớp, lao màng bụng.

+ Có thể sờ thấy khối u hồi manh tràng.

Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm phân: nhuộm trực tiếp và nuôi cây tìm BK.

+ X quang khung đại tràng.

+ Nội soi khung đại tràng + sinh thiết.

+ Thăm do các dấu nhiễm lao toàn thân: VS. IDR, tìm BK đàm, X quang

phổi…tùy theo chỉ dẫn của lâm sàng.






    1. Điều trị:

− Công thức: 3S1H1 Z1 +6 – 9 S2Z2( hoặc H2Z2)

3 R1H1E1 (hoặc R1H1Z1)+ 6 – 9 R2E2 (Z2) H2

2 R1E1 H1 Z1 + 4 – 6 R2E2 H2 Z2

− Corticoid nhằm ngăn chặn không cho thành lập mô xơ mới , giảm nguy cơ

tắc ruột về sau:

+ Điều trị tấn công 1 – 2 tháng 1mg prednison / kg / ngày

+ Chống chỉ định nếu có thủng manh tràng , hồi tràng.


  1. VIÊM ĐẠI TRÀNG DO AMIP

    1. Chẩn đoán: Lâm sàng:

      • Giai đọan đầu diễn tiến với từng đợt lỵ cấp xen kẽ với thời gian tạm im

hòan toàn không triệu chứng. Càng về sau các đợt cấp càng mất tính điển hình.

Đi phân sệt xen kẽ táo bón + đau bụng âm ỉ thường xuyên.



Cận lâm sàng:

  • Xét nghiệm phân: tìm thấy thể tư dưỡng hoặc kén Amip.

  • Nội soi đại tràng + sinh thiết.

  • Kháng thể Amip trong phân hay huyết thanh.

  1. Điều trị:

    • Imidazole ( Flagyl)30mg/kg/ngày x 7 – 10 ngày

    • Tinidazole (Fasygyne)

    • Secnidazole ( Flagentyl )1,5 – 2 g/ngày x 3 – 5 ngày

    • Ornidazole ( Tiberal )

    • Emetin 1mg/kg/ ngày x 10 ngày, tiêm bắp, tiêm dưới da .

    • Dehydroemetin ( DHE ) 1,2mg/kg/ngày x 10 ngày (TB, TDD) Quinolein:

    • Iodées ( Direxiode) viên 200mg 3 – 9 viên/ngày x7 – 10 ngày

    • Methylées ( Intetrix ) 4 – 6 viên/ngày x 10 ngày

+ As (Carbanic ) 0,5g/ngày x 10ngày

+ Diloxanide 0,5g x 3l/ngày x 10ngày

+ Paranomycin viên 250mg 6 – 8 viên /ngày x 4 ngày


  1. LỴ TRỰC TRÙNG




lỏng.

  1. Chẩn Đoán: Lâm sàng:

    • Chỉ 25% có hội chứng lỵ rõ.

    • Thời kỳ ủ bệnh: 24 đến 72 giờ.

    • Thời kỳ khởi phát: kéo dài 1 đến 2 ngày với sốt cao, mệt mỏi, tiêu phân



    • Thời kỳ toàn phát: tổng trạng suy sụp nhanh, vẽ mặt nhiễm trùng, tiêu

phân đàm máu, số lần đi tiêu có thể 20 đến 60 lần/ngày.

Cận lâm sàng:

      • Cấy phân, cấy phết trực tràng.

      • Soi phân có nhiều bạch cầu đa năng.

  1. Điều trị:

Dùng một trong các thuốc sau:

    • Ampicillin 500mg x 4lần/ngày x 5ngày.

    • Trimethoprim – Sulfamethoxazol 960mg x 2lần/ngày x 5ngày.

    • A.Nalidixic 500mg x 4lần/ngày x 5ngày.

    • Ciprofloxacin 500mg x 2lần/ngày x 5ngày.

    • Norfloxacin 400mg x 2lần/ngày x 5ngày.

    • Enoxacin 200mg x 2lần/ngày x 5ngày.

    • Azithromycin 500mg ngày 1, 250mg ngày 2, 3, 4, 5.

+ Bệnh nhân AIDS cần điều trị Fluoroquinolone 3 – 4 tuần.

+ Chống chỉ định dùng thuốc giảm nhu động.



  1. VIÊM LÓET ĐẠI TRỰC TRÀNG XUẤT HUYẾT

    1. Chẩn đoán: Lâm sàng:

      • Đau quặn bụng dọc khung đại tràng.

      • Tiêu phân có đàm lẫn máu.

      • Có thể biểu hiện toàn thân như viêm khớp, viêm gan kiểu miễn dịch

dị ứng.



  • Thăm hậu môn trực tràng phân có lẫn máu.

Cận lâm sàng:




    • X quang khung đại tràng với kỹ thuật chụp niêm mạc.

    • Nội soi đại tràng + sinh thiết.

  1. Điều trị:

Đợt viêm cấp nhẹ: chọn 1 trong các loại thuốc sau:

    • Mesalazine: uống 0,5–1g x 3–4lần/ngày x 6 tuần

    • Sulfasalazine: uống 1g x 3 – 4lần/ngày x 6 tuần

    • Olsalazine: 0,5g x 3–4lần / ngày x 6 tuần

 giảm liều dần

    • Điều trị tại chổ nếu vị trí ở trực tràng và đại tràng xuống: Mesalazine tọa dược hoặc thụt tháo steroid dạng foam.

Đợt viêm cấp vừa:

  • Điều trị giống đợt viêm cấp nhẹ + Prednisone bắt đầu uống 40- 60mg/ngày, giảm liều dần mỗi tuần đến liều 10mg, sau đó 5mg tùy thuộc lâm sàng Đợt viêm cấp nặng:

  • Khi đi tiêu máu hơn 6 lần/ngày với sốt, mạch nhanh, thiếu máu tăng

VS, có thể có biến chứng (megacolon, thủng, XHTH nặng  cần nhập viện.

  • Prednisone: liều khởi đầu 100mg (có thể IV), liều lượng tùy theo LS

đáp ứng, khi ổn thì cho uống Mesalazine hoặc sulfasalazine nếu còn uống được.

  • Nuôi ăn đường tĩnh mạch, bù điện giải (K+, Mg++), albumin, máu, theo

dõi tích cực .

  • Tránh thuốc cầm tiêu chảy, giảm co thắt (á phiện) nguy cơ gây

megacolon nhiễm độc.

  • Sau 5-7 ngày không đáp ứng  phẫu thuật hoặc ciclosporin (IV) Giai đọan biến chứng :

  • Azathioprine: uống 2mg/kg/ngày khi bị lệ thuộc hoặc kháng với steroid,

khi chờ phẫu thuật triệt để cắt ĐT.

  • Cyclosporin A: đợt viêm ĐT bùng phát: 4mg/kg/ngày x 1tuần.

Giai đọan ổn định :

  • Dự phòng tái phát: mesalazine 1,5 – 2g/ngày hoặc Olsalazine 0,5g x 2 lần/ngày hoặc Sulfasalazine 1g x 2 lần / ngày (tọa dược hoặc thụt tháo cũng hiệu quả nếu bị viêm TT & ĐT xuống).




  • Thuốc cầm tiêu chảy (khi cần) Chế độ dinh dưỡng:

  • Truyền Albumin.

  • Bù B12, a.folic, sắt, Ca++, Mg++, Zn.




  • Trong giai đọan cấp không nên cho ăn đường miệng, nuôi dưỡng qua TM, bù nước điện giải. Khi ổn chuyển sang ăn đường miệng  hộp sinh lý, tránh teo niêm mạc ruột.

phải.


ồ ạt.

− Không ăn chua, kiêng chất đường, lactose, ăn ít chất xơ.



  1. BỆNH CROHN

    1. CHẨN ĐOÁN:

Lâm sàng:

      • Đau quặn bụng theo khung đại tràng, thường đau nhiều ở hố chậu



      • Tiêu chảy phân đàm nhầy, đôi khi có lẫn máu, có khi có XHTH dứơi



      • Biểu hiện ngòai ống tiêu hóa như viêm khớp, viêm gan.

Cận lâm sàng:

  • X quang khung đại tràng.

  • Nội soi đại tràng + sinh thiết.

    1. ĐIỀU TRỊ:

Đợt viêm cấp nhẹ và vừa:

      • Mesalazine: uống 3-4g/ngày x 4-6 tuần  giảm liều 1-1,5g/ngày x 1-2

năm (đơn trị liệu / trường hợp nhẹ) /hoặc Budesonide uống 95mg/ ngày (vị trí hồi manh tràng và đại tràng lên, không có biểu hiện ngòai tiêu hóa)

− Nếu ở trực tràng và ĐT xuống: điều trị tại chổ bằng tọa dược hoặc thụt

tháo của Mesalazine, thụt tháo steroid dạng foam.

Đợt viêm cấp nặng :

− Prednisone: uống 0,5 – 1mg/kg/ngày.

+ Tuần đầu: 60mg.

+ Tuần 2: 40mg.

+ Tuần 3 – 6: giảm 5mg/tuần.

+ Tuần 7 – 26: 10mg.

− Sau đó giảm dần rồi ngưng, có thể phối hợp điều trị tại chổ.

Giai đọan biến chứng:

− Azthioprine: uống 2mg/kg/ngày (bắt đầu tác dụng sau 2-6 tuần  dùng corticoid tiêm trứơc ) khi bị lệ thuộc hoặc kháng steroid, viêm mạn tính họat động và bị rò tiêu hóa.


nhiễm.


  • Metronidazole: 0,5 – 1g/ngày x 7 – 10 ngày và Ciprofloxacine khi có bội



  • Methotrexate: 15mg/tuần (TB), sau đó 7,5-15mg/tuần (uống)

Giai đọan ổn định:

    • Dự phòng tái phát: mesalazine 1,5-2g/ngày

    • Tiếp tục duy trì azathioprine, không cần steroid.

  1. VIÊM ĐẠI TRÀNG MÀNG GIẢ

    1. CHẨN ĐOÁN:

Lâm sàng:

      • Đau quặn bụng kiểu đại tràng + tiêu chảy.

      • Sự hiện diện của màng giả trong phân gợi ý cho chẩn đoán.

Cận lâm sàng:

+ Nội soi đại tràng có thể thấy màng giả và hình ảnh viêm lóet.

+ Cấy phân trong môi trường kỵ khí.


    1. ĐIỀU TRỊ:

      • Ngưng tác nhân kích thích

      • Vancomycin 500mg x 4 lần /ngàyx 5 – 7 ngày

      • Hoặc Metronidazole 30mg/kg/ngày x 7 – 10 ngày

---------------------------------

Tài liệu tham khảo:



  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.



1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương