Phác Đồ Điều Trị

Phần III. HÔ HẤP

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1. 
   ĐẠI CƯƠNG:
   
   • 
     Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( BPTNMT hay COPD) là một trong những bệnh gây
     

• 
  Số người mắc bệnh và tần suất tử vong đang có chiều hướng gia tăng.
  
• 
  COPD làm suy giảm chức năng hô hấp, hạn chế khả năng hoạt động hàng ngày và làm giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân.
  
• 
  Bệnh nhân thường đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh trong giai đoạn muộn, khi
  

• 
  Việc đánh giá không đúng mức về COPD góp phần làm gia tăng tần suất bệnh và tăng gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội.
  
• 
  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính đặc trưng bởi luồng khí thở ra bị tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, sử cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc đóng vai trò hàng đầu. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể dự phòng và điều trị được.
  

2. 
   CHẨN ĐOÁN:
   
   1. 
      CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
      
      1. 
         Bệnh sử cần nghĩ đến COPD khi:
         
         1. 
            Ho mạn tính: thường liên tục trong một ngày, ít khi về đêm.
            
         2. 
            Khạc đàm mạn tính.
            
         3. 
            Có những đợt viêm phế quản cấp tái diễn.
            
         4. 
            Khó thở: tiến triển tăng dần theo thời gian, tồn tại liêu tục, tăng lên khi gắng sức và sau mỗi đợt nhiễm khuẩn hô hấp.
            
         5. 
            Tiền sử hút thuốc lá (thường từ 20 gói/năm trở lên) hay sống trong môi trường ô nhiễm khí thở.
            

thuốc).

1. 
   Khám lâm sàng và cận lâm sàng:
   

1. 
   Các triệu chứng thực thể tùy theo mức độ bệnh, rõ ở giai đoạn nặng:
   
   • 
     Biến dạng lồng ngực kiểu hình thùng.
     
   • 
     Co kéo cơ hô hấp phụ cả lúc nghỉ ngơi.
     
   • 
     Giảm thông khí ở phổi.
     
   • 
     Các triệu chứng của suy tim phải.
     

2. 
   Xquang ngực: có thể thấy hình ảnh khí phế thũng, tăng áp động mạch phổi.
   
3. 
   ECG: có thể thấy dấu hiệu dày nhĩ phải, thất phải.
   
4. 
   Khí máu động mạch: có thể phát hiện giảm oxy, có hay không kèm theo
   

3. 
   Chức năng hô hấp:
   

1. 
   CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
   

1. 
   Hen phế quản.
   
2. 
   Suy tim xung huyết.
   
3. 
   Dãn phế quản.
   
4. 
   Lao phổi.
   

3. 
   PHÂN GIAI ĐOẠN:
   

2. 
   XỬ TRÍ COPD ỔN ĐỊNH:
   

Giai đoạn	0	I	II	III	IV
	Điều trị Tránh các yếu tố nguy cơ, tiêm vaccin cúm.
		Thêm thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần
			Thêm một hoặc nhiều thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài
				Thêm phục hồi chức năng hô hấp. Thêm Corticosteroids hít nếu có nhiều đợt cấp(mỗi năm).
					Thêm trị liệu oxy kéo dàinếu có suy hô hấp mạn tính (<60mmHg hoặc SaO2 < 90%). Xem xét khả năng phẩu thuật.

1. 
   XỬ TRÍ ĐỢT CẤP COPD:
   

1. 
   CHẨN ĐOÁN:
   

2. 
   CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
   

3. 
   ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG ĐỢT CẤP COPD:
   

4. 
   PHÂN LOẠI XÉT NGHIỆM TRONG ĐỢT CẤP ĐIỀU TRỊ TRONG BỆNH VIỆN:
   

5. 
   ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD:
   

Chú thích:

• 
  SABA (Short-acting beta₂ agonist): thuốc kích thích beta₂ tác dụng ngắn.
  
• 
  LABA (Long-acting beta₂ agonist): thuốc kích thích beta₂ tác dụng dài.
  
• 
  ICS (Inhaled-corticosteroid): Corticosteroid dạng hít.
  
• 
  MDI (Metered-dose inhaler): thuốc dạng hít định liều.
  
• 
  NEB (nebulization): dạng dung dịch khí dung bằng máy.
  
• 
  (a) Liều Theophyllin khởi đầu 10mg/ngày. Nếu vừa sử dụng Theophyllin trước đó thì không nên quá 5mg/ngày khi không định lượng được nồng độ thuốc trong máu.
  
• 
  (b) COPD giai đoạn III, IV hoặc có biểu hiện quá phản ứng đường thở.
  
• 
  (c) có 3 chỉ định kháng sinh.
  
  • 
    Đợt cấp COPD có cả 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng lượng đàm và đàm mủ.
    
  • 
    Đợt cấp COPD có 2 trong 3 triệu chứng trên và đàm mủ là một trong 2 triệu chứng này.
    
  • 
    Đợt cấp COPD mức độ nặng.
    
• 
  (d) Nguy cơ nhiễm P. aeruginosa và Enterobacteriaces.
  
  • 
    Mới xuất viện.
    
  • 
    Dùng kháng sinh thường xuyên (4 đợt trong năm trước).
    
  • 
    COPD giai đoạn IV.
    
  • 
    Phân lập được P. aeruginosa trong đợt cấp trước đó.
    

Đợt cấp COPD Nhẹ (TD1)	Đợt cấp COPD Trung bình (TD2)	Đợt cấp COPD Nặng (TD3)
Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 Sáng – chiều	Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 Sáng – chiều – tối	Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 Mỗi 6 giờ

7. 
   ĐÁNH GIÁ DIỄN BIẾN ĐỢT CẤP DƯỚI ĐIỀU TRỊ
   
   1. 
      Tốt:
      
      • 
        Lâm sàng cải thiện: bệnh nhân bớt khó thở, mức độ co kéo cơ hô hấp phụ giảm,nhịp thở giảm, triệu chứng thực thể tại phổi giảm.
        
      • 
        Khí máu động mạch cải thiện: pH máu trở về giới hạn bình thường, PaCO₂ giảm,PaO₂ ≥ 60mmHg, SaO₂ ≥90%.
        
   2. 
      Xấu:
      
      • 
        Lâm sàng không cải thiện hoặc có khuynh hướng xấu hơn (chuyển độ nặng).
        
      • 
        Khí máu động mạch xấu hơn: pH máu giảm, PaO₂ tăng, PaO₂ < 60mmHg, SaO₂ <90%.
        
8. 
   TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN ĐỢT CẤP COPD
   

• 
  Nhu cầu thuốc dùng dãn phế quản tác dụng ngắn đường hít không quá 6 lần/ngày.
  
• 
  Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng.
  
• 
  Không bị thức giấc vì khó thở.
  
• 
  Lâm sàng ổn định trong vòng 24 giờ.
  
• 
  Khí máu động mạch ổn định trong 24 giờ.
  
• 
  Bệnh nhân và người nhà hiểu biết cách dùng thuốc đúng.
  
• 
  Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã hoàn tất (điều dưỡng, nguồn cung cấp oxy bổ sung như máy tạo oxy, chuyên gia dinh dưỡng nếu cần).
  

Tài liệu tham khảo

1. 
   Phác đồ điều trị và quy trình một số kỹ thuật trong thực hành nội khoa bệnh phổi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ..
   
2. 
   Hướng dẫn thực hành nội khoa bệnh phổi - Trường Đại học Y dược Tp. HCM 2009
   

• 
  Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng > 10 Gigal/l, bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Gigal/l: hướng tới viêm phổi do virus.
  
• 
  Tốc độ lắng máu tăng, CRP tang > 0,5.
  
• 
  Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
  
• 
  X quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.
  
• 
  Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lắp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở 1 bên hoặc cả 2 bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.
  
1. 
   CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG: CURB65 C: rối loạn ý thức.
   

R: tần số thở ≥ 30 lần/phút.

B: huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc tâm trương ≤ 60mmHg.

Tuổi ≥ 65.

Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú.

Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại bệnh viện.

Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị tại bệnh viện ( ICU ).

1. 
   ĐIỀU TRỊ
   

1. 
   Nguyên tắc chung:
   

Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân , các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.

Thời gian dùng kháng sinh: từ 7-10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển

hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.

2. 
   Điều trị:
   
   • 
     Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm Amoxicillin 500mg-1g: uống 3 lần/ngày. Hoặc Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày.
     

Hoặc có thể dùng β – lactam/ ức chế men β – lactamase (amoxicillin – clavulanat) kết hợp với một thuốc nhóm macrolid (clindamycin: 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày).

Hoặc dùng nhóm cephalosporin thế hệ 2: cefuroxime 0,5g/lần x 3 lần/ngày hoặc kết hợp với một thuốc nhóm macrolid.

Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan.

• 
  Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
  

• 
  Amoxicillin – acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (uống) kết hợp với một thuốc
  

• 
  Nếu không uống được: amoxicillin – acid clavulanic: 1g x 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp với một thuốc nhóm macrolid dùng theo đường tĩnh mạch (clindamycin 500mg x 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày).
  
• 
  Hoặc levofloxacin 750mg/ngày hoặc moxifloxacin 400mg/ngày.
  

-Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5⁰C

• 
  Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm
  

• 
  Kết hợp amoxicillin – acid clavulanic 1g/lần x 3 lần/ngày(tiêm tĩnh mạch) kết hợp thêm: clarithromycin 500mg (tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày) hoặc levofloxacin 500mg/ngày.
  
• 
  Hoặc cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxone 1g x 3 lần/ngày hoặc cefepime 1g x lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc aminoglycoside hoặc fluroquinolon (levofloxacin 0,5g/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày).
  

• 
  Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.
  

chứng nếu có.

-Điều trị một số viêm phổi đặc biệt: (phác đồ điều trị cho bệnh nhân nặng khoảng
60kg).

-Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa: ceftazidim 2g x 3 lần/ngày + gentamicin

-Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày

+ gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.

-Viêm phổi do Legionella: clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x1-2 lần/ngày x 14-21 ngày.

-Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin).

-Viêm phổi do tụ cầu vàng:

+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin: oxacilin 1g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ngày.

+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicillin: vancomycine 1g x 2 lần/ngày.

-Viêm phổi do virus cúm:

+ Điều trị triệu chứng là chính: hạ sốt, giảm đau.

+ Tamiflu 75mg x 2 viên/ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi.

+ Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.

-Một số viêm phổi khác:

Do nấm: dùng một số thuốc chống nấm như: amphotericin B, itraconazol. Pneumocystis carinii: cotrimoxazol + sulfamethoxazon 480mg x 2-4 viên/ngày. Do amíp : metronidazole 0,5g x 3 lọ/ngày truyền tĩnh mạch chia 3 lần.

Tài liệu tham khảo:

1. 
   Phác Đồ Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.
   
2. 
   Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.
   

3. 
   ĐIỀU TRỊ
   
   1. 
      Oxygen: cung cấp oxy cho bệnh nhân đảm bảo cho bệnh nhân SpO₂>90%.
      
   2. 
      Kháng sinh: khi có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc hen nặng có hỗ trợ thong khí.
      
   3. 
      Thuốc long đàm: không dùng vì làm xấu thêm tình trạng ho và tắc nghẽn đường thở.
      
   4. 
      Thuốc an thần: chống chỉ định dùng trong hen ác tính trừ khi đặt NKQ thở máy. Lorazepam (0,5 hoặc 1mg IV) có thể sử dụng cho bệnh nhân cực kỳ lo lắng và đang điều trị DPQ mạnh mẽ và thích hợp.
      

6. Thuốc dãn phế quản:

Tài liệu tham khảo:

1. 
   Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện CHợ Rẫy 2013.
   
2. 
   Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.