Phác Đồ Điều Trị



tải về 2.49 Mb.
trang2/13
Chuyển đổi dữ liệu26.04.2018
Kích2.49 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

HẠ KALI MÁU


- Hạ kali máu là một rối loạn điện giải thường gặp trong khoa hồi sức tích cực. Có thể

gây tử vong nếu không được xử trí kịp thời.



    • Kali máu bình thường từ 3,5 – 5,0 mmol/l.

    • Hạ kali khi < 3,5 mmol/l.

    1. CHẨN ĐOÁN

      1. Chẩn đoán xác định :

        • Dấu hiệu hạ kali máu trên lâm sàng :

+ Yếu cơ (tứ chi, cơ hấp...), đau cơ, co rút cơ.

+ Loạn nhịp tim.

+ Bụng trướng, giảm nhu động ruột, táo bón, nôn, buồn nôn.


  • Dấu hiệu hạ kali máu trên ECG : sóng U, sóng T dẹt, ST chênh xuống, QT

kéo dài. Dấu hiệu nặng trên ECG : loạn nhịp thất (nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh).

Xét nghiệm kali máu < 3,5 mmol/l.



      1. Chẩn đoán mức độ :

  • Mức độ nhẹ : 2,5mmol/l < kali < 3,5mmol/l. Không có triệu chứng.

  • Mức độ vừa : kali < 2,5mmol/l (< 3mmol/l nếu đang dùng digoxin). Không có yếu cơ và không dấu hiệu nặng trên ECG.

  • Mức độ nặng : kali < 2,5mmol/l (< 3mmol/l nếu đang dùng digoxin). Có yếu cơ hoặc có dấu hiệu nặng trên ECG.

      1. Nguyên nhân thường gặp

- Mất qua thận :

+ Tiểu nhiều do bất cứ nguyên nhân gì.

+ Đái tháo đường không kiểm soát được.

+ Hạ magnesi máu, hạ clo máu, tăng calci máu.

+ Toan ống thận typ 1 hoặc typ 2.

+ Hội chứng Fanconi, hội chứng Bartter.

- Mất qua đường tiêu hóa:

+ Nôn hoặc mất do dẫn lưu qua ống thông dạ dày.


+ Tiêu chảy.

+ Dẫn lưu mật, mở thông hồi tràng, sau phẫu thuật ruột non.

+ Thụt tháo hoặc dùng thuốc nhuận tràng.

- Do thuốc:

+ Lợi tiểu thải kali.

+ Insulin, glucose, natri bicarbonate.

+ Cường beta-andrenergic.

+ Corticoid.

+ Kháng sinh: aminoglycosid, penicillin, ampiciilin, rifampicin, ticarcillin.

+ Kiềm máu.

+ Điều trị thiếu hụt vitamin B12 acid folic.



  • Lượng kali đưa vào không đủ: thiếu ăn, nghiện rượu, chế độ ăn kiêng.

  • Thừa corticoid chuyển hóa muối nước:

+ Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn), cường aldosteron thứ phát.

+ Tăng huyết áp ác tính.

+ Hội chứng Cushing, ung thư thận, u tế bào cạnh cầu thận, uống nhiều cam

thảo,…


  • Liệt chu kỳ Westphal thể hạ kali máu nguyên phát

  • Thường gặp ở lứa tuổi nhỏ đến < 30 tuổi.

  • Diễn biến từ vài giờ đến 1 tuần hay gặp vào buổi sáng, tái phát nhiều lần.

  • Yếu cơ từ nhẹ đến nặng.

    1. ĐIỀU TRỊ: kali máu:

  1. Khi Kali ≤ 2,5mmol/l (< 3mmol/l nếu đang dùng digoxin):

+ Có triệu chứng liệt cơ hoặc dấu hiệu trên ECG: KCL 20-30mmol/giờ truyền

qua TM Trung tâm.

+ Không có yếu cơ và không có dấu hiệu nặng trên ECG: Uống KCL 20-40 mmol mỗi 2-4 giờ và/hoặc truyền tĩnh mạch KCL 10mmol/giờ.


  1. Khi 2,5mmol/l < kali < 3,5mmol/l: Uống hoặc truyền tĩnh mạch KCL 20-40 mmol mỗi 4-6 giờ.




    1. THEO DÕI:

  • Trường hợp hạ kali máu có biến đổi trên ECG, theo dõi ECG lien tục trên máy theo dõi cho đến khi ECG trở về bình thường.

  • Theo dõi xét nghiệm kali máu. Hạ kali máu mức độ nặng 3 giờ/lần, mức độ vừa 6

giờ/lần, mức độ nhẹ 24 giờ/lần cho đến khi kali máu trở về bình thường.

Chú ý

  • Tránh truyền đường glucose bệnh nhân hạ kali máu sẽ gây tăng bài tiết insulin

làm giảm kali máu.

  • Nồng độ kali clorid pha không quá 40mmol/l (3g) nếu dùng đường truyền ngoại

biên (phải bù qua đường catheter tĩnh mạch trung tâm).

  • Tốc độ bù kali clorid không quá 40mmol/giờ (3g).

  • pH tăng 0,1 tương đương với kali giảm 0,4mmol/l.

  • 1g kali clorid có 13,6g mmol.

----------------------------------

Tài liệu tham khảo:



  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai 2011.

  3. Chẩn Đoán Điều Trị Y Học Hiện Đại 2013.






  1. ĐẠI CƯƠNG:

TĂNG KALI MÁU (Hyperkalemie)


Tăng Kali máu là một cấp cứu nội khoa bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng nếu không cấp cứu kịp thời. Đây là bệnh lý thường gặp chiếm 10% bệnh nhân nội trú. Tăng Kali máu khi Kali huyết thanh > 5.5 mmol/L ( bình thường 3.5 – 5.5 mmol/L).

  1. CHẨN ĐOÁN:

    1. Triệu chứng: Thường triệu chứng khi Kali huyết thanh > 6.5 mmol/L.

      • Triệu chứng thần kinh cơ: mệt mỏi, đánh trống ngực, dị cảm, yếu cơ, liệt cơ,

giảm hoặc mất phản xạ, liệt hướng lên.

      • Triệu chứng ở tim: nhịp chậm có thể dẫn đến vô tâm thu, kéo dài dẫn truyền nhĩ

thất dẫn đến bloc hoàn toàn và rung thất.

      • Thay đổi ECG tương ứng mức tăng Kali huyết thanh:

+ Kali huyết thanh 5.5-6 mmol/L: Sóng T cao nhọn- đối xứng- hẹp đáy

(T>2/3R từ V3- V6), khoảng QT ngắn lại.

+ Kali huyết thanh 6-7 mmol/L: khoảng PR kéo dài, QRS dãn rộng.

+ Kali huyết thanh 7-7.5 mmol/L: sóng P dẹt, QRS dãn rộng hơn nữa.

+ Kali huyết thanh > 8 mmol/L: xuất hiện sóng hình Sin 2 pha, phức bộ QRS

dãn rộng trộn lẫn sóng T, báo trước ngưng tim sắp xảy ra.

- Biến đổi về điện tim thấy rõ khi pH máu giảm, Na+ máu giảm, Ca++ máu giảm.


    1. Cận lâm sàng:

      • Đo ECG.

      • Điện giải đồ.

      • Chức năng thận: urê, creatinin ( nồng độ kali phải được xét nghiệm với chức năng thận vì những bệnh nhân suy thận có khả năng dung nạp với kali cao hơn).

    2. Nguyên nhân:

      • Giảm bài tiết qua thận: suy thận cấp, suy thận mãn, H/C Addison, H/C giảm Renin, bệnh thận tắc nghẽn.

      • Tái phân phối kali từ dịch nội bào ra ngoại bào:

+ Toan huyết.

+ Quá liều Digitalis, thiếu insulin ( tăng đường huyết), dùng nhiều dung dịch Glucose ưu trương, Mannitol.



  • Ngoại sinh: uống, truyền Kali, truyền máu, truyền PNC K+ liều cao (1 triệu đơn

vị PNC chứa 1.7 mEq kali).

  • Nội sinh do hủy hoại mô: tán huyết, ly giải vân, xuất huyết tiêu hóa, đại phẩu,

chấn thương do chèn ép).

  • Tăng kali giả:

+ Kali phóng thích từ các mẫu máu bị đông có tăng bạch cầu > 105/ul hoặc tăng

tiểu cầu > 106/ul.

+ Tán huyết do lấy máu bằng kim nhỏ, mẫu máu để lâu, buộc garrot kéo dài và siết quá chặt.

- Thuốc: lợi tiều tiết kiệm kali, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin,

NSAID…


  1. ĐIỀU TRỊ:

Cần điều trị cấp cứu khi kali máu > 6-7 mmol/l hoặc ECG có dấu hiệu tăng kali

máu. Theo dõi sát kali máu và ECG liên tục.



    1. Mục tiêu:

      • Bảo vệ tim tránh tác dụng của tăng kali trên dẫn truyền tim (dùng Calcium).

      • Chuyển kali từ ngoại bào vào nội bào (dùng Sodium bicarbonate, Insulin+ Glucose, Beta 2 receptor).

      • Giảm tổng lượng kali trong cơ thể (renins trao đổi cation, thẩm phân).

    2. Nguyên tắc:

      • Nếu kali máu 5.5-6 mmol/l: điều chỉnh chế độ ăn, không đưa thêm kali vào cơ thể, tăng thải kali qua đường tiểu và đường tiêu hóa.

      • Nếu kali máu 6-6.5 mmol/l: sử dụng thêm các thuốc giảm kali máu, chuẩn bị

lọc máu.

- Nếu kali máu ≥ 6.5 mmol/l: lọc máu cấp cứu.



  1. Phương pháp:

    1. Dùng thuốc:

Canxi gluconate 10% 10 ml (1g) tiêm TMC trong 2-5 phút. Nếu không đáp ứng; ( ECG không thay đổi) có thể lặp lại liều thứ 2 sau 5- 10 phút.
Chú ý: Canxi bắt đầu tác dụng trong vài phút và kéo dài khoảng 1 giờ. Không tiêm canxi qua đường truyền bicarbonate để tránh kết tủa nên dùng canxi trước khi dùng NaHCO3.

+ Natri bicarbonate 8.4% (150 mmol/l) pha 3 ống trong 1000ml

Glucose 5% truyền TM hoặc 50-100 mmol tiêm TMC > 5 phút bắt đầu tác dụng trong

15 phút và kéo dài 1-2 giờ. thể lặp lại sau 15- 30 phút nếu ECG còn bất thường.

Chú ý: tăng natri máu quá tải tuần hoàn khi dùng lượng lớn NaHCO3.



+ Insulin pha Glucose : 10 UI Insulin Actrapid + 50 ml Glucose 50%

(25g) > 5 phút, đáp ứng trong 30-60 phút.



+ Lợi tiểu Furosemide ≥ 40 mg TM

+ Đồng vận β2 adrenergic: Salbutamol 10-20 mg PKD hay 0.5 mg TM

có đáp ứng sau 30 phút, kali máu giảm 0.5-1 mmol/l, hiệu quả kéo dài 2-4 giờ.



+ Renin trao đổi cation.

    1. Chạy thận nhân tạo: Chỉ định khi

      • Kali máu ≥6.5 mmol/l hoặc

      • Hình ảnh ECG không biến mất sau khi điều trị nội khoa.

  1. Các biện pháp hạn chế tăng kali máu:

    • Không ăn thức ăn giàu kali: chuối, thực phẩm khô, thực phẩm đóng hộp, hoa

quả khô, nước quả ngâm…

    • Không sử dụng thuốc kali: Kali clorua, Kaleorid, Penicillin potasium…

    • Cắt lọc loại bỏ các ổ hoại tử, ổ mủ, ổ nhiễm khuẩn.

    • Nếu có chảy máu đường tiêu hóa cần loại nhanh máu ra khỏi đường tiêu hóa.

-----------------------------------

Tài liệu tham khảo:



  1. Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

  2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.

  3. Chẩn Đoán Điều Trị Y Học Hiện Đại 2013.



1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương