Phác Đồ Điều Trị



tải về 2.49 Mb.
trang9/13
Chuyển đổi dữ liệu26.04.2018
Kích2.49 Mb.
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Phần V. NỘI TIẾT




  1. ĐẠI CƯƠNG:


SUY GIÁP

    • Suy giáp một tình trạng bệnh gây ra do bất kỳ bất thường nào về cấu trúc và chức năng có thể dẫn đến sự tổng hợp không đủ hormon giáp trọng.

    • Đây là một bệnh thường gặp, đặc biệt là ở phụ nữ với tỉ lệ mắc vào khoảng 20% (so với

0,1% ở nam).

    • Nguyên Nhân:

  1. Nguyên phát: Chiếm 95% trường hợp.

    • Viêm giáp Hashimoto: là bệnh tự miễn, chủ yếu gặp ở nữ, tăng theo tuổi.

    • Do điều trị:

+ Phẫu thuật tuyến giáp.

+ Điều trị iod đồng vị phóng xạ.

+ Dùng thuốc kháng giáp tổng hợp quá liều.


    • Viêm tuyến giáp bán cấp.

    • Thiếu men tổng hợp hormon giáp bẩm sinh.

  1. Thứ phát:

  • U tuyến yên.

  • Phẫu thuật tuyến yên.

  • Hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên do mất máu sau đẻ).

  • Rối loạn chức năng

  1. Nguyên nhân khác: Do đề kháng ở ngoại vi với tác dụng hormon giáp có bất thường

thụ thể đối với T4 ở tế nào.

  1. CHẨN ĐOÁN:

    1. Lâm sàng:

1/ TC da niêm: Mặt tròn như mặt trăng, mi mắt phù, nhất là mi dưới, biểu lộ cảm xúc,

da khô, giọng khàn, tóc dễ rụng.

2/ Triệu chứng giảm chuyển hóa: Sợ lạnh, thân nhiệt giảm, tăng cân dù ăn uống kém,


táo bón, giảm trí nhớ.

3/ Triệu chứng tim mạch: Nhịp tim chậm < 60l/p, huyết áp thấp, có thể tràn dịch màng tim, tim đập yếu, tiếng tim nghe mờ, nhỏ.

4/ Triệu chứng nội tiết:



  • Bướu cổ to hay không to.

  • Rối loạn kinh nguyệt.

    1. Cận lâm sàng:

      • TSH tăng hoặc bình thường, FT4, FT3 giảm.

      • CTM: Thiếu máu, hồng cầu bình thường hoặc to.

      • Điện giải đồ.

      • Cholesterol, Triglyerid tăng.

      • Siêu âm tuyến giáp.

      • Siêu âm tim, ECG.

      • FNA (Fine needle Aspiration).

  1. ĐIỀU TRỊ:

  • Nếu trường hợp suy giáp do dùng thuốc kháng giáp thì phục hồi sau khi ngưng

thuốc.

  • Điều trị bằng hormon thay thế suốt đời.

  • Các thuốc hiện nay:

    • Levothyrox: 50μg, 100μg.

    • Berlthyrox: 100μg.

  • Liều dùng:

+ Người trưởng thành, khỏe mạnh không bệnh lý mạch vành 75 –100mg/ngày.

+ Bệnh nhân >60 tuổi và có bệnh mạch vành: 12,5mg/ngày, tăng liều từ từ

12,5mg/mỗi 2 – 3 tuần.


  1. THEO DÕI:

  • Định lượng (TSH, FT4, FT3): 3 – 6 tuần cho đến khi trở về bình thường.

  • Nhịp tim.

  • Cân nặng.

  • Lipid máu

Tài liệu tham khảo:

1/ Nội tiết học đại cương 2007.

--------------------------



2/ Nội tiết học trong thực hành lâm sàng 2012.

3/ Phác đồ điều trị Bạch Mai, 115, Chợ Rẫy. 4/ Chẩn đóan và điều trị y học hiện đại 2008. 5/ The Washington manual 2012

6/ Chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết chuyển hóa Bộ Y Tế 2014


BỆNH BASEDOW

I. ĐẠI CƯƠNG: Bệnh Basedow còn có tên gọi khác bệnh Graves, bệnh bướu giáp lồi mắt. Là nguyên nhân gây cường giáp hay gặp, Là một bệnh tự miễn, có tính gia đình, thường gặp ở nữ, tuổi 20-50, nữ: nam= 7 : 1.

- Bệnh thường biểu hiện:

+ Hộ chứng cường giáp.

+ Bướu giáp lan tỏa.

+ Phù niêm trước xương chày.

+ Lồi mắt.



  1. CHẨN ĐOÁN:

    1. Lâm sàng:

1/ Hội chứng cường giáp:

a/ Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sợ nóng, thích thời tiết lạnh, tắm nhiều lần, tăng tiết mồ hôi.

b/ Biểu hiện tim mạch: Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tiếng tim mạnh,

âm thổi tim thu liên sườn 2-3 bờ trái xương ức, huyết áp tâm thu cao.

c/ Biểu hiện thần kinh: bồn chồn, lo lắng, dễ xúc động, nói nhiều, khó ngủ, run đầu ngón tay, tần số cao, đều, biên độ nhỏ.

d/ Biểu hiện ở cơ: yếu cơ, teo cơ, dấu ghế đẩu (+) (cơ từ đầu đùi), liệt chu kỳ do

hạ kali máu.

e/ Biểu hiện tiêu hóa: tăng nhu động ruột, tiêu chảy. f/ Thay đổi cân nặng: ăn nhiều, sụt cân nhanh.

g. Các triệu chứng khác: Sạm da, rụng tóc, khát nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều.

2/ Lồi mắt: Lồi mắt một bên hay 2 bên, chảy nước mắt, chói mắt, cảm giác cộm, co cơ

mi trên (dấu Dalrymple, lidlag, von Graefe).

Tổn thương phần mềm quanh hốc mắt.

Tổn thương cơ vận nhãn

Tổn thương thần kinh thị giác

3/ Phù niêm trước xương chày:


  • Thường đối xứng 2 bên, vùng cẳng chân đôi khi lan xuống mu chân.

  • Phù cứng

  • Tổn thương màu vàng nâu hoặc đỏ tím.

4/ Bướu giáp: Bướu giáp lan tỏa, bướu có tính chất của bướu mạch, sờ có run miu,

nghe có âm thổi.



    1. CẬN LÂM SÀNG:

  • TSH giảm, FT4, FT3 tăng.

  • Cholesterol, Triglyceride máu giảm.

  • Công thức máu: Đa hồng cầu giả, thiếu máu thiếu sắc.

  • Ion đồ: có thể hạ Kali máu.

  • SÂ tuyến giáp: TG to, lan tỏa, tăng lưu lượng máu đến mô TG.

  • Xạ hình tuyến giáp (I131, I123, T99m).

    1. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN KHÁC GÂY CƯỜNG GIÁP:

1/ Bướu (đơn hoặc đa) nhân độc giáp:

      • Hội chứng cường giáp.

      • Không lồi mắt.

      • Xạ hình có những vùng tăng bắt xạ xen lẫn giảm bắt xạ.

      • Siêu âm tuyến giáp: có nhiều nhân 2/ Cường giáp do điều trị:

      • Do dùng quá liều Hormon giáp hay quá tải iod.

      • Không biểu hiện ở mắt.

      • Độ tập trung Iod phóng xạ ở tuyến giáp thấp.

      • Iod máu, niệu tăng.

3/ Cường giáp do viêm tuyến giáp:

      • Sốt, đau nhiều tại tuyến giáp.

      • Hội chứng cường giáp thoáng qua, khỏi trong vài tuần, vài tháng (< 2 tháng).

      • Cận lâm sàng: tốc độ máu lắng (VS) tăng, CRP tăng, TSH giảm.

4/ Cường giáp do u tuyến yên: rất hiếm gặp.

5/ Nguyên nhân khác:



      • Thai trứng.

      • Ung thư giáp.

  1. ĐIỀU TRỊ BASEDOW: 1/ Điều trị nội khoa:

a/ Thuốc ức chế ß: Nhằm giảm triệu chứng của cường giáp như nhịp nhanh, đổ mồ

hôi,hồi hộp.

Propranolol: 40 – 120mg/ngày uống 3 – 4 lần/ngày. Atenolol 50mg: 25-50mg/ngày.

Chống chỉ định: Hen phế quản, suy tim, bloc nhỉ thất.



b/ Thuốc kháng giáp tổng hợp:

  • Điều trị tấn công 6-8 tuần, duy trì 18-24 tháng.

  • Có 2 nhóm thuốc.

+ Thiamazone (Carbimazol, Thyrozol): 5mg, 10mg.

Liều tấn công: 15-30mg/ngày, uống 1 – 2 lần/ngày, uống sau ăn.

Chỉnh liều khi bệnh nhân về bình giáp. Liều duy trì: 5-10mg/ngày.

+ PTU (Propythiouracil): 50mg.

Liều tấn công: 200-400mg/ngày, uống 2-3 lần/ngày, uống sau ăn.

Chỉnh liều khi bệnh nhân về bình giáp. Liều duy trì: 50-100mg/ngày.

Tác dụng phụ: Dị ứng, đau cơ, đau khớp, giảm bạch cầu hạt, viêm gan, vàng

da, tắc ruột.



c/ Corticoidl:

  • Ngăn chặn tiết hormon tuyến giáp.

  • Ức chế chuyển T4 – T3 ngoại vi.

  • Chỉ định: Trong các trường hợp cường giáp nặng, cơn bão giáp, sửa soạn tiền phẫu:

Dexamethason 2mg uống hoặc tim mạch mỗi 6 giờ.

d/ iod vô cơ:

  • Iod liều cao ảnh hưởng qúa trình chuyển hóa của Iod hữu cơ trong TG.

  • Iod vô cơ ngăn cản chính nó vào tuyến giáp.

  • Iod liều cao ức chế sự phóng thích hormon ra khỏi tuyến giáp.

  • Các dạng thuốc: dung dịch glugol 1%, 5%, SSKI.

  • Liều dùng:

+ Lugol 1%: 20-60 giọt chia uống 3 lần/ngày.

+ Lugol 5%: 9-15 giọt chia uống 3 lần/ngày.

+ SSKI: 2-4 giọt chia uống 2 lần/ngày.

- Chỉ định: cường giáp nặng, cơn bão giáp, sửa soạn tiền phẫu, dị ứng thuốc kháng

giáp tổng hợp.

e/ An thần, nghỉ ngơi.

2/ Điều trị ngoại khoa:

- Chỉ định:

+ Nghi ngờ ung thư tuyến giáp.

+ BN từ chối điều trị phóng xạ.

+ Phụ nữ có thai không dung nạp kháng giáp tổng hợp.

- Bao giờ cũng điều trị nội khoa trước mổ, để giảm nguy cơ cường giáp.



3/ Điều trị Iod131:

Chỉ định: Bệnh nhân lớn tuổi, suy tim, tổng trạng gầy, tái phát sau điều trị nội khoa

hoặc ngoại khoa.

Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, cho con bú.



4/ Điều trị Basedow trên phụ nữ có thai:

Thuốc ưu tiên được chọn.

PTU: 50μg.

Liều sử dụng: 150μg/ngày dùng 3 – 4 tuần.

Duy trì nồng độ T4 ở trên mức bình thường, sau đó giảm liều 50μg/ngày và ngưng hẳn ở

quý 3 thai kỳ.


Tài liệu tham khảo:

1/ Nội tiết học đại cương 2007.
------------------------------

2/ Phác đồ điều trị Bạch Mai BV 115, Chợ Rẫy. 3/ Nội tiết học trong thực hành lâm sàng 2012. 4/ Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại 2008.

5/ Chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết chuyển hóa Bộ Y Tế 2014


SUY THƯỢNG THẬN DO DÙNG CORTICOID

(Hội chứng giả CUSHING)
I. ĐẠI CƯƠNG

Suy thượng thận do điều trị glucocorticoid là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nguyên nhân suy thượng thận thứ phát, xảy ra do glucocorticoid ức chế vùng hạ đồi tuyến yên làm giảm tiết ACTH.

Ở giai đoạn sớm, nồng độ ACTH nền cortisol nền có thể bình thường, tuy nhiên dự trữ của ACTH đã suy giảm. Khi có stress thì đáp ứng tiết cortisol không đủ áp ứng. Sự thiếu hụt kéo dài ACTH làm vùng lớp lưới vỏ thượng thận sẽ teo lại dẫn tới giảm tiết cortisol và adrogen thượng thận trong khi đó bài tiết aldosteron bình thường. Tiến triển tiếp theo là toàn bộ trục hạ đồi - yên - thượng thận sẽ bị suy yếu, do đó đáp ứng tiết ACTH khi có kích thích hoặc stress hoặc kích thích bằng ACTH ngoại sinh thì đáp ứng tiết cortisol của vỏ thượng thận cũng giảm.

Nguyên nhân do dùng glucocorticoid kéo dài: prednisolon, hydrocortisol, dexamethason… loại glucocorticoid hít, tiêm khớp, tiêm bắp, glucocorticoid được trộn trong thuốc gia truyền…

Phân loi theo cơ chế c chế trục đi- yên - thưng thn do steroid ngoi sinh:

+ Không ức chế trục đồi - yên - thượng thận.

+ Chỉ ức chế hạ đồi yên.

+ Ức chế toàn bộ trục hạ đồi - yên - thượng thận.



  1. CHẨN ĐOÁN

    1. LÂM SÀNG

      1. Hội chứng Cushing ngoại sinh

Tương tự như hội chứng Cushing, nếu dùng thuốc glucocorticoid liều cao, người bệnh có triệu chứng lâm sàng điển hình hơn so với hội chứng Cushing nội sinh như: tăng cân, mặt tròn, béo trung tâm, mỡ vùng cổ, sau gáy, mặt tròn đỏ, da mỏng, rạn da, yếu gốc chi, vết thương khó lành, rối loạn tâm thần…
Triệu chứng tăng huyết áp, rậm lông, nam hoá ít hơn hội chứng Cushing nội sinh nhưng loãng xương gặp nhiều hơn.

      1. Ảnh hưởng của glucocorticoid

Loi chế phm: thuc, thuc gia truyn.

Dưc đng hc của glucocorticoid.

Đưng dùng: tiêm, ung, bôi, hít.


      1. Triệu chứng xảy ra khi ngừng thuốc

Trục hạ đi - yên - thưng thn b c chế gây suy thưng thn thứ phát.

Bệnh lý nn nng lên.

Hi chng ngng thuc: ngưi bnh mt mi khó chu khi ngng thuc hay chỉ

giảm liều.

Chán ăn, đau cơ, nhc đu, st, bong vy da.


    1. CẬN LÂM SÀNG

H natri huyết, kali huyết không tăng vì không gim aldosterol,

H đưng huyết.

Cortisol sáng < 3mcg / dl thì chn đoán là suy thượng thn.

Nếu cortisol sáng > 20mcg / dl thì loi bỏ suy thưng thn.



    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Lâm sàng: tin s có dùng corticoid, có biu hin lâm sàng hi chng Cushing ngoi

sinh.


Cận lâm sàng:

Xét nghim cơ bn, đo mt đ xương.

Cortisol huyết tương gim.

c nghim pháp đánh giá:



Nghiệm pháp


Không ức chế trục hạ đồi - yên - thượng thận


Ức chế hạ đồi - yên -

thượng thận

Teo vỏ thượng thận

chức năng


Kích thích ACTH liều cao 250 mcg

Bình thường

Bình thường

Giảm

Hạ đường huyết

Bình thường

Giảm

Giảm

Metyrapone

Bình thường

Giảm

Giảm

Kích thích bằng CRH

Bình thường

Giảm

Giảm

Kích thích bằng ACTH

liều thấp 1 mcg



Bình thường

Giảm

Giảm




  1. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

  1. Điều trị suy thượng thận (xem Suy thượng thận)

  2. Phương pháp cai thuốc

Mặc dù glucocorticoid được dùng rộng rãi nhưng chưa có nghiên cứu nào tìm ra phương pháp tốt nhất để ngừng thuốc. Kế hoạch ngừng thuốc phải đạt hai mục tiêu:

Tránh tác dụng phụ của dùng glucocorticoid kéo dài.

Tránh xut hin suy thưng thn chc năng.


    1. Phương pháp Harrison

Giảm liều prednisolon từ từ 5mg / lần / mỗi 5 – 10 ngày.

Khi liều thuốc còn 15 mg/ngày (0,3 mg/ kg/ ngày) thì tiến tới dùng cách nhật.

Khi liều prednisolon còn 5 – 7,5mg/ ngày, có thể ngừng thuốc. Trước khi ngừng thuốc, nên kiểm tra cortisol huyết tương 8 giờ để đánh giá chức năng thượng thận.


    1. Phương pháp William

Giảm từ từ, từ liều cao dược lý tới liều sinh lý, prednisolon giảm từ 5–7,5mg/ ngày, hydrocortisone từ 15 – 20mg/ ngày. Sau khi đã giảm tới liều sinh lý thì có một số cách tiếp theo có thể áp dụng:

Chuyn sang dùng hydrocortisone có tác dụng ngn cho phép trục hạ đi


    • yên- thượng thận phục hồi.

Chuyển sang dùng cách nhật glucocorticoid có tác dụng trung bình: prednisolon dùng buổi sáng cách nhau 48 giờ.

Khi tới giai đoạn liều sinh lý, đo cortisol huyết tương 8 giờ sáng để đánh giá suy thượng thận.

Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng < 3mcg/dl: thiếu cortisol nền, vậy người bệnh tiếp tục dùng glucocorticoid liều sinh lý.

Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng > 20mcg/dl: tức là trục hạ đồi - yên - thượng thận đã phục hồi, vì vậy có thể ngừng thuốc.

Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng từ 3–20mcg/ dl: đã có cortisol nền nhưng chưa đủ vẫn có thể thiếu khả năng đáp ứng với stress.

Những trường hợp này cần làm nghiệm pháp kích thích đánh giá trục hạ đồi - yên- thượng thận, nếu không dùng nghiệm pháp đánh giá trục hạ đồi - yên - thượng thận thì có thể tiếp tục giảm liều glucocorticoid.

Tuy nhiên, cần dặn dò trong 1 năm sau khi ngừng người bệnh phải bù thêm glucocorticoid khi bị bệnh hay chấn thương.

--------------------------------

Tài liệu tham khảo:


  1. Nội tiết học trong thực hành lâm sàng 2012

  2. Chẩn đoán có điều trị y học hiện đại 2008

  3. Chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết chuyển hóa Bộ Y Tế 2014






  1. ĐẠI CƯƠNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1

    • Đái tháo đường típ là thể bệnh nặng của đái tháo đường, do tình trạng thiếu insulin trầm trọng, hậu quả sẽ tăng glucose máu acid béo gây ra tình trạng đa niệu thẩm thấu và nhiễm ceton.

    • Thể bệnh này thường gặp ở người trẻ và trẻ em nhưng cũng có thể gặp ở người trưởng thành không béo phì.

    • Nguyên nhân và cơ chế:

  1. Thể đái tháo đường qua trung gian miễn dịch

Có nhiều bằng chứng cho thấy đái tháo đường típ 1 có cơ sở miễn dích và là một bệnh tự miễn, có cơ chế bệnh sinh tương tự bệnh viêm giáp Hashimoto, bệnh Addison, suy buồng trứng tiên phát. Hơn 90% bệnh nhân đái tháo đường típ 1 trước lứa tuổi 10 và có kháng thể trong huyết thanh kháng một số protein kháng nguyên lúc bệnh được chẩn đoán.

Trong đa số trường hợp, đái tháo đường típ 1 xảy ra trên một cơ địa nhạy cảm về di truyền với sự phối hợp của các yếu tố nhiễm khuẩn, môi trường và miễn dịch. Bệnh nhân có cơ địa di truyền nhạy cảm với đái tháo đường típ 1 lúc đầu có tế bào β tụy bình thường, sau đó đáp ứng miễn dịch sẽ gây ra hiện tượng viêm và tổn thương tế bào β. Hiện tượng viêm này kéo dài nhiều tháng, nhiều năm. Lúc đầu sự dung nạp glucose còn bình thường. Tuy nhiên các dấu ấn miễn dịch đã xuất hiện. Giai đoạn đầu tế bào β còn, nhưng không đủ để duy trì thăng bằng bình thường của đường huyết. Các yếu tố làm đái tháo đường típ 1 lâm sàng xuất hiện thường là một tình trạng gia tăng đột ngột về nhu cầu insulin như có nhiễm trùng hoặc dậy thì. Sau giai đoạn này có thể một gia đoạn tương đối ổn định, khi đó bệnh nhân không cần đến insulin hoặc cần rất ít, đó là giai đoạn “trăng mật”. Khi tế bào β bị phá hủy hoàn toàn thì bệnh nhân luôn cần insulin để sống sót.



- Các yếu tố miễn dịch: hiện tượng gây cảm ứng đầu tiên có lẽ là một bệnh nhiễm làm phóng thích các tự kháng nguyên mà cơ thể không dung nạp, hoặc gây ra phản ứng chép giữa kháng nguyên lạ và kháng nguyên tự thân.



    • Các dấu ấn miễn dịch: sự hoạt hóa phản ứng tự miễn sẽ gây ra các tự kháng thể. Các kháng nguyên có thể là GAD- 64 (glutamic acid decarboxylase), insulin và một số protein khác trong bào tương. Phản ứng viêm do lympho bào T tại đảo rụy sẽ tiết ra lymphokin phá hủy tế bào β.

    • Có thể dùng phương pháp miễn dịch huỳnh quang để đo nồng độ các tự

kháng thể kháng tiểu đạo, kháng insulin, kháng GAD- 64.

    • Cơ địa di truyền: nghiên cứu các anh em sinh đôi cùng trứng, tỉ lệ 2 người cùng bị đái tháo đường típ 1 là 30-40% điều đó chứng tỏ ảnh hưởng của di truyền không phải là tuyệt đối.

    • Gen nhạy cảm chính với đái tháo đường típ 1 ở vùng HLA trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6. Quan trọng nhất phân tử DQ DR thuộc HAL lớp II. Khoảng 95% bệnh nhân đái tháo đường típ 1 da trắng có DR 3 hoặc DR 4 hoặc cả 2 so với 45- 50% người không bị đái tháo đường.

    • Các yếu tố môi trường: các yếu tố môi trường được cho là có kết hợp với thay đổi chức năng tế bào beta gồm virus (quai bị, coxsackie virus, rubella), các hóa chất độc như vacor và các chất độc phá hủy tế bào như hydrogen cyanid từ đậu tapioca bị biến chất hoặc rễ cây sắn.

  1. Thể đái tháo đường không qua trung gian miễn dịch

Một số trường hợp đái tháo đường típ 1 không có nguyên nhân. Những bệnh nhân này bị thiếu insulin và dễ nhiễm ceton aicd nhưng không có bằng chứng tự miễn. Những bệnh nhân này bị nhiễm ceton acid từng đợt, xen kẽ với các giai đoạn thiếu insulin ở nhiều mức độ khác nhau. Nhưng thiếu các yếu tố tự niễm với tế bào beta.

  1. CHẨN ĐOÁN

Đái tháo đường típ 1 thường được chẩn đoán khi có triệu chứng lâm sàng xuất hiện rầm rộ với ăn nhiều, khát nước, tiểu nhiều, sụt cân kèm theo đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/L).

    1. Cận lâm sàng

      1. Các xét nghiệm chẩn đoán



        • Các xét nghiệm đường huyết: theo các tiêu chí chẩn đoán (chi tiết trong bài chẩn đoán đái tháo đường).

        • Các xét nghiệm khác:

+ Định lượng C- peptid máu.

+ Định lượng insulin máu.

+ Xét nghiệm miễn dịch: Anti GAD (Glutamic Acid Decarboxylase

antibody), ICA (Islet cell antibody), Insulin antibody.



      1. Các xét nghiệm về tình trạng các bệnh lý miễn dịch liên quan đến đái tháo đường típ 1

        • TSH (test chức năng tuyến giáp).

        • Vitamin B12 trong máu.

  1. ĐIỀU TRỊ

  1. Mục tiêu

    • Làm giảm các triệu chứng liên quan đến tăng đường huyết.

    • Đạt được sự kiểm soát chuyển hóa.

    • Phòng ngừa biến chứng cấp. Ngăn chặn hoặc làm chậm sự xuất hiện các biên chứng mạch máu nhỏ và lớn.

    • Mục tiêu kiểm soát

+ Glucose máu (người lớn) theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2013:

      • Glucose huyết tương mao mạch lúc đói: 70-130mg/dL (3,9-7,2mmol/L).

      • Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn < 180mg/dL (<10mmol/L) (1-2 giờ sau khi bắt đầu ăn).

      • HbAlc < 7%.

+ Huyết áp: < 140/80 mmHg. HA tâm thu có thể < 130mgHg) ở một số bệnh

nhân trẻ.

+ Lipid máu: LDL-c: < 2,6mmol/L (< 100mg/dL) HDL-c: > 1,1 mmol/L (> 50mg/dL). Triglycerid: < 1,7 mmlo/L (<150mg/dl)





Chú ý: Người bị đái tháo đường típ 1 khi có thai sẽ theo bảng hướng dẫn riêng đối với

các mục tiêu glucose máu.



  1. Nguyên tắc

    • Insulin là thuốc điều trị suốt đời.

    • Điều trị với sự kết hợp các biện pháp như chế độ ăn, vận động thể lực

insulin.

    • Cân bằng insulin tiêm trước bữa ăn với lượng hấp thu carbohydrat, glucose

máu trước các bữa ăn và hoạt động thể lực.



  1. Điều trị đặc biệt

    1. Chế độ ăn: tính năng lượng và dinh dưỡng theo từng cá nhân, dựa vào độ tuổi, mức lao động và giới tính. Năng lượng cho người hoạt động trung bình khoảng 35Kcal/kg/ngày. Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn hàng ngày. 50-55% carbohydrate và chất xơ, protein 10-20%, lipid < 30% (mỡ bão hòa ở mức tối thiểu).

    2. Vận động thể lực: loại hình vận động tùy theo sở thích và phải phù hợp với tình trạng bệnh lý nhưng đảm bảo thời gian là 30 phút mỗi ngày hoặc ít nhất 150 phút mỗi tuần.

    1. Điều trị insulin

      • Tổng liều nhu cầu insulin biến thiên từ 0,25-1 đơn vị/kg/ngày, trung bình 0,5 đơn bị/kg/ngày. Liều insulin trước bữa ăn trung hình 0,13 đơn vị/kg hoặc 1/6 tổng liều insulin kết hợp với xem xét cùng với yếu tố hiệu chỉnh glucose máu tỷ số carbohydrate của insulin.

      • Tỷ sl61 insulin với cardbohydrate được ước tính bởi công thức 500/tổng nhu

cầu insulin

Ví dụ 500/tổng nhu cầu insulin 50 đơn vị = 10 như vậy mỗi 10g carbohydrate ăn vào cần 1 đơn vị insulin.



      • Yếu tố hiệu chỉnh glucose máu được tính theo công thức 1.800/tổng nhu cầu

insulin.

Ví dụ 1.800/50 (tổng nhu cầu insulin) = 36 nghĩa là 1 đơn vị insulin có thể giảm được 36mg/dL glucose trong máu.



      • Liều insulin nền khoảng 45 – 55% tổng nhu cầu insulin với insulin glargin hay determir tiêm một lần/ngày, hoặc insulin NPH tiêm 2 lần/ngày với liều khoảng 0,2 đơn vị/kg.

      • Các chế độ tiêm insulin

+ Chế độ điều trị thông thường: phác đồ tiêm insulin thông thường (qui ước)

  1. lần trong ngày. Thường sử dụng insulin premix hoặc insulin bán chậm.

+ Chế độ điều trị tích cực: là mấu chốt của cải thiện đường huyết và đạt được

kế quả tốt nhất.



    • Chế độ điều trị với tiêm insulin với nhiều mũi tiêm insulin mỗi ngày (3 đến 4 mũi

tiêm):

      • Tiêm 3 lần/ngày: có nhiều kiểu phối hợp.

      • Hoặc tiêm insulin tác dụng nhanh + bán chậm vào trước bữa ăn sáng, insulin tác dụng nhanh vào trước ăn chiều và insulin tác dụng bán chậm vào trước khi đi ngủ. Hoặc insulin premix vào trước các bữa ăn. Hoặc chỉ đơn thuần là sử dụng insulin bán chậm trước 3 bữa ăn chính.

      • Tiêm 4 lần/ngày: gồ các mũi tiêm insulin tác dụng nhanh vào ngay trước các bữa ăn và insulin nền (insulin bán chậm hoặc chậm) vào buổi tối hoặc sáng.

    • Truyền insulin dưới da liên tục, hoặc bơm tiêm insulin. Bơm tiêm insulin liên tục đặt dưới da có thể thay thế cho phương pháp tiêm nhiều lần trong ngày, tuy nhiên đòi hỏi huấn luyện bệnh nhân kỹ trước khi sử dụng và chi phí cao.

Chú ý: Không sử dụng insulin tác dụng nhanh cho lần tiêm trước khi đi ngủ. Khi đổi từ một phác đồ này sang phác đồ điều trị khác cần kiểm tra đường huyết để tránh xảy ra nguy cơ hạ đường huyết.

Phác đồ tiêm insulin nhiều hơn 2 lần/ngày cần cân nhắc cẩn thận ở người già cô đơn, người không có nhu cầu thực sự làm giảm đường huyết, người kém lanh lợi không thể thực hiện một chế độ điều trị phức tạp.



    1. Điều chỉnh liều: dựa vào glucose máu khi đói, glucose máu trước các bữa ăn và glucose máu ban đêm để chỉnh liều. Tăng/giảm liều thường từ 2-3 đơn vị/lần. Mỗi 2-3 ngày điều chỉnh liều một lần nếu như không có tăng glucose máu quá mức hoặc hạ đường

huyết.

      • Vị trí tiêm: vùng trước đùi, bụng, cánh tay.

      • Các loại insulin được sử dụng: Chọn loại insulin tùy theo thời gian tác dụng và phác đồ điều trị




Thời gian

bắt đầu


Thời gian đỉnh

Thời gian

tác dụng


Insulin tác dụng nhanh




Insulin aspart (novolog)

10-20 phút

1-3 giờ

3-5 giờ

Insulin lispro (Humalog)

10-15 phút

1-2 giờ

3-4 giờ

Insulin glulisin (Apidra)

10-20 phút

1 giờ

3-4 giờ

Insulin tác dụng ngắn

Regular

0,5-1 giờ

2-4 giờ

4-8 giờ

Insulin tác động trung bình

NPH

1,5-3 giờ


4-10 giờ

10-18 giờ


Insulin tác động kéo

dài




Determir (Levemir)

1-2 giờ

Không

24 giờ

Glargine (Lantus)

2-3 giờ

Không

24 giờ




        • Dụng cụ tiêm insulin thông thường: ống tiêm insulin loại U 100/ml hoặc bút

tiêm insulin.

        • Biến chứng của insulin:

+ Hạ đường huyết do quá liều, do bỏ bữa ăn, do vận động quá mức, do rối

loạn tiêu hóa.

+ Loạn dưỡng mỡ do insulin.

+ Kháng insulin.

+ Dị ứng tại chỗ tiêm (đỏ và đau). Ít khi bị dị ứng toàn thể như phù Quincke,


mẩn đỏ.
Tài liệu tham khảo:

----------------------------------



  1. Nội tiết học trong thực hành lâm sàng 2012

  2. Chẩn đoán có điều trị y học hiện đại 2008

  3. Chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết chuyển hóa Bộ Y Tế 2014






  1. ĐẠI CƯƠNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Đái tháo đường type 2 là một rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng đường

huyết do thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối xảy ra trên nền đề kháng insulin. Bệnh chiếm 90-95% người bị đái tháo đường. 50% bệnh nhân đái tháo đường type 2 đã có một hay nhiều biến chứng nay tại thời điểm phát hiện bệnh. Các biến chứng đặc biệt

biến chứng tim mạch (chiếm 70-80% các biến chứng) ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe người bệnh. Việc điều trị làm giảm đường huyết tích cực, sớm ngay từ ban đầu, sẽ ảnh hưởng tốt đến kết cục lâu dài cho người bệnh. Tuy nhiên cần phải cá nhân hóa mục tiêu điều trị để đảm bảo hiệu quả/nguy cơ.


  1. CHẨN ĐOÁN

    1. Lâm sàng

Triệu chứng điển hình của tăng cường đường huyết là ăn nhiều, khát nước, tiểu

nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân.

Tuy nhiên nhiều khi bệnh nhân không có triệu chứng rõ rệt hoặc có nhưng không đầy đủ. Nhiều khi phát hiện đái tháo đường do đi khám bệnh với các triệu chứng như mệt, mờ mắt, nhiễm trùng da hoặc nhiễm trùng cơ quan sinh dục lâu lành, lao phổi hoặc hôn mê…

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2 theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2012) như sau:

+ HbA1c ≥ 6.5%

+ Đường huyết tương khi đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥ 126mg/dl (7mmol/l)

+ Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dl (11mol/l)

+ Đường huyết ngẩu nhiên ≥ 200mg/dl (11.1 mmol/l), kèm triệu chứng kinh điển của đái tháo đường hoặc biến chứng cấp tính của tăng đường huyết.

+ Nếu bệnh nhân không có triệu chứ của tăng đường huyết, các tiêu chí từ 1 đến


  1. cần lặp lại lần nữa để khẳng đinh chẩn đoán.



  1. ĐIỀU TRỊ

    1. Mục tiêu

      • Làm giảm các triệu chứng.

      • Đạt được sự kiểm soát chuyển hóa.

      • Phòng ngừa biến chứng cấp và mạn.

      • Mục tiêu kiểm soát Glucose máu (người lớn) theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa

Kỳ 2012:

        • Glucose máu lúc đói: 70-130mg/dL (39-72mmmol/L).

        • Đỉnh glucose máu sau ăn < 180mgmg/dL (1-2 giờ sau khi bắt đầu ăn).

 HbA1c < 7%.

        • Huyết áp: < 130/80 mmHg (ở bệnh nhân giảm GFR tiểu đạm lượng lớn

(macroalbuminuria) HA mục tiêu là < 125/75mg Hg).

        • Lipid máu: LDL-c: < 2,6mol/L (< 100mg/dl)

HDL-c: > 1,1 mmol/L (> 40mg/dl với nam giới và > 50mg/dl với
nữ giới).

Triglycerid: < 1,7 mmol/L (<150mg/dl).



Chú ý: Người bị đái tháo đường típ 2 khi có thai sẽ theo bảng hướng dẫn riêng đối

với các mục tiêu glucose máu.

Cần cá nhân hóa mục tiêu điều trị glucose máu dựa vào các yếu tố: tuổi, thời gian bị đái tháo đường, các biên chứng đi kèm, đặc biệt là bệnh lý tim mạch, cơn hạ đường huyết, khả năng tự chăm sóc, sự hỗ trợ y tế.


    1. Nguyên tắc: Điều trị đái tháo đường típ 2 hiện nay đòi hỏi hướng tiếp cận đa yếu

tố với những nguyên tắc chiến lược:

      • Kiểm soát chặt chẽ và duy trì mức glucose máu ổn định không gây hạ đường

huyết. Nên kết hợp thuốc sớm, kiểm soát tích cực ngay từ đầu.

- Điều trị toàn diện để kiểm soát toàn bộ các yếu tố nguy khác trong hội chứng chuyển hóa (như rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp, tăng đông…) để làm giảm nguy cơ bị các biến chứng tim mạch.





    1. Phương pháp điều trị cụ thể

Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống với chế độ ăn uống và tập luyện thích hợp

là nền tảng trong điều trị đái tháo đường. Bao gồm:



      • Giảm trọng lượng cơ thể đối với người thừa cân, béo phì, duy trì cân nặng lý tưởng (BMI = 19 – 23 kg/m2)

  • Vận động thể lực thích hợp ít nhất 30 phút mỗi ngày (ít nhất 150 phút mỗi tuần). Nên lựa chọn các hình thức vận động làm tăng sức bền cơ thể, hạn chế các hoạt động với cường độ mạnh.

  • Chế độ ăn giảm năng lượng, nhiều rau quả giàu chất xơ (ít nhất 14 gam chất xơ/1.000 kcal), ít muối, mỡ, đặc biệt mỡ bão hòa (chỉ được 7% toàn bộ năng lượng), ít cholesterol. Hạn chế rượu, bia, bỏ thuốc lá.

Điều trị bằng thuốc

  1. Các thuốc hạ đường huyết uống

    • Tùy theo tình trạng bệnh nhân lựa chọn thuốc điều trị.

    • Cần lưu ý các thuốc tăng tiết insulin dễ gây hạ đường huyết đặc biệt là những thuốc có thời gian bán hủy kéo dài như Glibenclamid … (không được dùng bệnh nhân suy thận nặng).

    • Các nhóm thuốc đều có thể phối hợp với nhau nhưng không phối hợp các

thuốc trong cùng một nhóm.

    • Khi đã phối hợp 3 loại thuốc viên mà vẫn không kiểm soát được glucose

máu, nên chuyển sang phối hợp hoặc điều trị bằng insulin.

  1. Insulin

    • Mục tiêu: để đạt được mục đích kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 mà thuốc uống hạ đường huyết không còn đáp ứng hay có những chống chỉ định.

- Sử dụng insulin có nhiều cách, thường bắt đầu kết hôp thuốc viên hạ đường

huyết với insulin nền vào buổi tối, ít gây hạ đường huyết.


+ Nếu không đạt được mục đích kiểm soát, có thể chuyển sang chế độ dùng insulin hỗn hợp hay phối hợp insulin tác dụng chậm 1 lần/ngày, cùng insulin tác dụng nhanh trước mỗi bữa ăn.

+ Khi sử dụng insulin cần lưu ý tăng liều một cách từ từ tránh tình trạnh hạ đường huyết, và phải hướng dẫn bệnh nhân cũng như thân nhân một cách cẩn thận về những triệu chứng và các xử trí khi hạ đường huyết.



  1. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

    1. Lần khám đầu tiên: đánh giá tình trạng glucose máu, chức năng gan, thận, bilan lipid máu, cân nặng, huyết áp, tầm soát các biến chứng mạn tính của đái tháo đường. Các xét nghiệm theo dõi:

      • Glucose máu cần theo dõi tích cực để kiểm soát chặt chẽ đặc biệt là khi có bệnh lý cấp tính hoặc thay đổi phác đồ điều trị.

      • Khám định kỳ: theo dõi glucose huyết, huyết áp, cân nặng, khám bàn chân.

      • HbA1C nên kiểm tra mỗi 3 tháng hoặc ít nhất 2 lần/năm nếu đường huyết đói

sau ăn kiểm soát tốt.

      • Xét nghiệm A/C niệu, và khám đáy mắt mỗi năm một lần, nếu bình thường.

      • Giáo dục bệnh nhân tự theo dõi glucose máu, nhận biết và xử hạ đường huyết.

2. Tái khám theo định kỳ: Thời gian qui định tái khám tùy thuộc vào bệnh lý.

--------------------------------

Tài liệu tham khảo:


  1. Nội tiết học trong thực hành lâm sàng 2012

  2. Chẩn đoán có điều trị y học hiện đại 2008

  3. Chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết chuyển hóa Bộ Y Tế 2014





I. ĐẠI CƯƠNG

HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP

- Hội chứng nhiễm độc giáp là hội chứng gồm các triệu chứng lâm sàng do hormone

giáp tăng cao và tăng thường xuyên trong máu.

Nguyên nhân có thể do cường giáp, viêm giáp hay dùng hormon giáp không đúng cách.


  1. CHẨN ĐOÁN

    1. Các thể lâm sàng:

Rối loạn điều hòa nhiệt: Cảm giác sợ nóng, tăng tiết mồ hôi, da ấm ẩm và mịn, đặc

biệt lòng bàn tay.



Hệ tim mạch – hô hấp: Hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở khi gắng sức. Mỏm tim tăng động, nhịp tim nhanh cả khi nghỉ, T1 mạnh, âm vùng thổi tâm thu trước tim. Tăng HA tâm thu, giảm HA tâm trương. Đau thắt ngực nếu có bệnh mạch vành đi kèm.

Hệ thần kinh: Lo lắng, khó ngủ hay mất ngủ, cảm xúc không ổn định, rối loạn tâm

thần, tăng động. Run đầu ngón tay, nặng run toàn thân.



Hệ tiêu hóa: Thèm ăn, ăn nhiều nhưng sụt cân, nếu nặng có thể chán ăn, buồn nôn,

nôn. Tăng nhu động ruột, phân mềm, có thể có tiêu chảy. Gan to, vàng da. Lách to.



Hệ sinh dục:

+ Nữ: vô kinh, thiểu kinh, vô sinh, dễ sẩy thai.

+ Nam: nữ hóa tuyến vú 10%, và rối loạn cương dương.

Cơ vân: Yếu cơ nổi bật ở đầu gần của chi. Teo cơ. Liệt chu kỳ do hạ kali máu có

thể cùng xuất hiện.



Triệu chứng ở mắt:

+ Ánh mắt sáng long lanh, co kéo cơ nâng mi trên.

+ Da, tóc, móng:

+ Da: mịn, ấm, hồng hào.

+ Tóc: mảnh, dễ gãy, rụng tóc.

+ Móng mềm, dễ gãy, dấu bong móng.



Các biểu hiện khác:

+ Tuyến giáp tùy nguyên nhân có thể gặp: to lan tỏa (Basedow), một nhân, hay

nhiều nhân, bướu giáp lớn, đau trong viêm giáp.

+ Tăng bài tiết của Calci và Phospho trong nước tiểu và phân, mất chất khoáng

của xương.

+ Loãng xương.

+ Giảm albumin máu.

Bệnh ĐTĐ từ trước khó kiểm soát ĐH hơn.

Tăng axit béo tự do và glycerol, giảm cholesterol và triglyceride. Số lượng hồng cầu tăng, bạch cầu trung tính giảm.


    1. Cận Lâm Sàng:

Hormon giáp:

+ FT4 tăng, T3 tăng.

+ T3 tăng đơn thuần gặp trong giai đoạn sớm hoặc cường giáp do nhân giáp tự


chủ.

+ Nồng độ TSH huyết thanh

+ Bị ức chế: TSH < 0.1 mUI/L (0,1 – 4 mUI/L)

Đo độ thu nạp Iod phóng xạ.

+ Giúp phân biệt các nguyên nhân.

+ Tính liều I131 cần cho điều trị.

+ Sau một liều uống 120-200 µCi, đo hoạt động phát xạ tại tuyến giáp tại thời

điểm 4h, 6h, 24h.

+ Sự hấp thu Iode phóng xạ có thể thay đổi theo sự cung cấp iod:


      • Trong bệnh Basedow, độ hấp thu 24h 40–95%.

      • CCĐ: có thai, cho con bú.

+ Xạ hình tuyến giáp với Iod đồng vị phóng xạ. Giúp đánh giá:

      • Kích thước và vị trí của mô tuyến giáp.

      • Tổn thương khu trú hoặc lan tỏa.

      • Cường giáp, chức năng của nhân giáp.

      • Tăng bắt xạ lan toả: Basedow.

      • Giảm bắt xạ: viêm giáp, nhiễm độc giáp giả.




      • Nhân nóng: nhân độc giáp.

      • Siêu âm tuyến giáp

      • Đánh giá kích thước tuyến giáp, chẩn đoán phân biệt nhân đặc nang

      • Siêu âm Doppler tuyến giáp giúp chẩn đoán một số trường hợp Basedow

+ Kháng thể kháng tuyến giáp:

        • TPO Ab:

          • Có thể dương tính ở người khỏe mạnh bình giáp, khoảng 11-18% ở nữ

bình thường.

          • Tăng ở 70% bệnh Basedow và > 90% VG Hashimoto .

Tg Ab: (+) 90% bệnh Basedow, VG Hashimoto.



          • TRAb: kháng thể kháng thụ thể TSH, đặc hiệu cho bệnh Basedow.

    1. Chẩn đoán nguyên nhân:

  1. BỆNH BASEDOW

*Chiếm 50%-80% nguyên nhân nhiễm độc giáp, tuổi thường 20-50, nữ >

nam 7 lần. Là bệnh tự miễn.

*Triệu chứng lâm sàng


  • Hội chứng nhiễm độc giáp.

  • Triệu chứng mắt:

+ Thường cả hai mắt, có thể diễn tiến từ từ hoặc rất nhanh, độc lập với

diễn tiến của cường giáp.

+ Triệu chứng sớm: cảm giác như có dị vật trong mắt, chảy nước mắt.


Co cơ mi trên.
+ Mi nhắm không kín (dấu Stellwag).

+ Phù nề mi mắt, nhất là mi trên.

+ Kết mạc có thể xung huyết.

+ Lồi mắt: có thể không đối xứng.

+ Liệt cơ vận nhãn.

+ Nặng hơn: phù giác mạc, sung huyết giác mạc, loét giác mạc, tổn



thương dây thần kinh thị.

+ Phù niêm trước xương chày:



    • Gặp ít hơn 5% bệnh nhân.

    • Tổn thương tăng sắc tố, ấn không lõm, thường gặp trước xương

chày, mu bàn chân.

+ Tuyến giáp:


  • To trong hầu hết BN, 20% BN cao tuổi không có bướu giáp.

  • To thường đối xứng, bề mặt trơn lán nhưng có thể có thùy.

  • Mật độ thay đổi từ mềm đến chắc đàn hồi.

  • Trường hợp nặng có thể có âm thổi ở bướu, rung miu, thường

cực trên và dưới.

*Cận lâm sàng



  • Nồng độ T4, T3, FT4, FT3 huyết thanh cao.

  • TSH huyết thanh bị ức chế.

  • Đo độ thu nạp Iod phóng xạ tăng, độ hấp thu 24h 40–95%.

  • Đo TRAb (+) khoảng 80% - 90%.

  • Xạ hình tuyến giáp với 1 I13, 99mTc: tuyến giáp lớn, tăng bắt xạ.

  • Siêu âm tuyến giáp:

+ Tuyến giáp tăng thể tích, độ phản âm kém.

+ Doppler có tăng lưu lượng máu đến mô giáp, tăng vận tốc máu đến


động mạch giáp.

- Siêu âm mắt: tăng bề dày cơ vận nhãn.


*Biến chứng

  • Bệnh cơ tim nhiễm độc tuyến giáp:

  • Rung nhĩ, ngoại tâm thu thất.

  • Suy tim.

  • Cơn bão giáp:

+ Thường xảy ra ở người chưa điều trị hay điều trị không đầy đủ.

+ Yếu tố thúc đẩy: chấn thương, nhiễm trùng, phẫu thuật, viêm tuyến

giáp do xạ…

+ Triệu chứng: sốt cao, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, suy tim, trụy mạch,

rối loạn tâm thần, hôn mê, tiêu chảy, vàng da, teo cơ, liệt cơ …


  1. BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN ĐỘC

*Thường xuất hiện sau 50 tuổi, nữ nhiều hơn nam, có bướu giáp đa nhân không độc nhiều năm trước đó, mới xuất hiện hội chứng cường giáp.

*Lâm sàng:



    • Bướu giáp to, nhiều nhân, mật độ chắc.

    • Hội chứng cường giáp nổi bật là các triệu chứng tim mạch: nhịp nhanh,

rung nhĩ, suy tim...

*Cận lâm sàng



    • T3 và T4 có thể chỉ tăng trong giới hạn trên, TSH bị ức chế.

    • Siêu âm tuyến giáp nhiều nhân.

    • Độ thu nạp Iod phóng xạ tăng nhẹ hoặc bình thường.

    • Xạ hình có những vùng tăng bắt xạ xen lẫn vùng giảm bắt xạ.

  1. NHÂN ĐỘC GIÁP

  • Lâm sàng

    • Thường gặp ở độ tuổi 30-40.

    • Khám bướu giáp có một nhân, nhiễm độc giáp thường xảy ra khi bướu lớn

hơn 3 cm.
chỉ T3 tăng.



  • Hội chứng cường giáp nổi bật triệu chứng tim mạch.

*Cận lâm sàng

  • XN hormone giáp tùy thuộc giai đoạn bệnh, đôi khi FT4 bình thường



  • Xạ hình cho hình ảnh nhân tăng bắt xạ.

  • Siêu âm thấy một nhân giảm âm, calci hóa.




  1. NHIỄM ĐỘC GIÁP THOÁNG QUA DO VIÊM GIÁP

Viêm giáp bán cấp:

Sốt, tuyến giáp to thường hai thùy, đau, triệu chứng nhiễm độc giáp.

Tiền căn nhiễm siêu vi hô hấp trên.




tháng.


cao.

Nhiễm độc giáp thường thoáng qua và tự giới hạn, ít khi kéo dài trên 2

CLS: VS tăng, FT3, FT4 tăng, TSH giảm, kháng thể kháng giáp không

Viêm giáp lympho bào bán cấp:

VG yên lặng, VG không đau, VG sau sinh… LS: nhiễm độc giáp, TG lớn nhẹ, chắc.

Có thể kéo dài 3 tháng, tiếp đó giai đoạn suy giáp, sau đó về bình giáp.


5% SG vĩnh viễn.

Viêm giáp Hashimoto:

Ít gặp giai đoạn CG(<5%), thường đến khám đã có SG và BG lớn. Thường triệu chứng NĐG tự giới hạn.



  1. NHIỄM ĐỘC GIÁP DO THUỐC

Cường giáp do quá tải iod:

Tiền sử dùng thuốc chứa iod kéo dài.

Bổ sung iod cho các đối tượng bị bướu giáp dịch tễ do thiếu iod có thể

dẫn đến bệnh Basedow do iod.

Đo iod niệu tăng.

Nhiễm độc giáp do amiodarone:

Típ 1: cường giáp.

Típ 2: viêm phá hủy tuyến giáp.

CLS:

+ FT4 tăng, tăng FT3 ít gặp.



+ TSH bị ức chế.

+ Iod niệu > 100µg/24h.

Phân biệt típ 1 & típ 2 dựa vào:

+ Đo độ tập trung iod phóng xạ.

+ Siêu âm Doppler: tăng tưới máu kèm tuyến giáp lớn nghĩ đến típ 1,

tưới máu bình thường hay giảm và tuyến giáp bình thường nghĩ đến típ 2.



Nhiễm độc giáp do cytokin:

Điều trị Interferon-α làm tăng nguy cơ nhiễm độc giáp.

Nhiễm độc giáp có thể do viêm giáp không đau hoặc bệnh Basedow.



  1. CƯỜNG GIÁP DO U TUYẾN YÊN TIẾT TSH:

    • Bệnh rất hiếm.

    • Hầu hết u > 1cm, giảm thị lực gặp trong 40% ca.

    • Cường giáp với bướu giáp to lan tỏa.

    • Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ TSH bình thường / cao không thích hợp cùng với tăng FT4 và T3.

+ MRI tuyến yên thường hiện diện u.

+ Không có tiền sử đề kháng hormone giáp gia đình hoặc loại trừ qua
phân tích gen.


  1. CƯỜNG GIÁP LIÊN QUAN ĐẾN HCG

Cường giáp do thai trứng, ung thư nhau:

Triệu chứng nhiễm độc giáp thường không nổi bật. Bướu giáp thường không có hoặc nhỏ.

FT4, T3 hay cả hai tăng, TSH bị ức chế.

Hội chứng nhiễm độc giáp thai kỳ thoáng qua:

Do tăng kích thích TG sinh lý xảy ra trong ba tháng đầu thai kỳ.

Liên quan với nồng độ cao của hCG và thường kèm theo nôn kéo dài.



    1. Các Nguyên Nhân Nhiễm Độc Giáp Với Độ Thu Nạp Iod Phóng Xạ Thấp

Nhiễm độc giáp giả:

+ Do uống quá nhiều hormone tuyến giáp.

+ Tuyến giáp có thể teo và giảm chức năng, không lồi mắt.

+ T4 tăng trừ khi bệnh nhân dùng T3 ,TSH bị ức chế.

+ Độ thu nạp iode phóng xa thấp.

+ Tg huyết thanh thấp.

Nhiễm độc giáp do u quái giáp buồng trứng:


  • Mô TG chiếm 5-10% khối lượng u quái, tiết ra hormone giáp.

  • Lâm sàng:

+ Nhiễm độc giáp nhiều mức độ khác nhau.

+ Không có bướu giáp.

+ Triệu chứng đau hoặc khối u bụng dưới, (±) báng bụng.

- Cận lâm sàng:

+ TSH ↓,FT4↑, độ tập trung iod phóng xạ ↓,Tg có thể ↑.

+ Đo độ thu nạp Iod phóng xạ vùng chậu.

+ Siêu âm, chụp CT hay MRI bụng xác định u.

+ Nhiễm độc giáp do ung thư biểu mô tuyến giáp di căn:

+ Thường là biến chứng của tổn thương đã chẩn đoán trước đó.

+ Tg hầu hết tăng.

+ Đo độ tập trung iod phóng xạ tại TG: không bắt xạ.

+ Xạ hình toàn thân để xác định.



  1. ĐIỀU TRỊ CÁC NGUYÊN NHÂN NHIỄM ĐỘC GIÁP

  1. ĐIỀU TRỊ BỆNH BESEDOW

Các lựa chọn điều trị:

    • Nội khoa:

Lựa chọn ở BN dự đoán có tỷ lệ thuyên giảm cao: kích thước tuyến giáp

nhỏ, liều thuốc kháng giáp duy trì thấp, hiệu giá TRAb thấp.



    • Phẫu thuật:

Dị ứng với thuốc kháng giáp.

Nhân lạnh cùng hiện diện.

Bướu giáp lớn gây chèn ép, vấn đề thẩm mỹ.

Tái phát sau điều trị nội & không lựa chọn Iod phóng xạ.

- Iod phóng xạ:

BN trên 50 tuổi.



12 tháng.

BN < 50 tuổi, cần thử nghiệm trước bằng thuốc kháng giáp, thường trong

Tái phát sau điều trị nội.



 Điều trị nội khoa

  • Thuốc kháng giáp tổng hợp

  • Các nhóm thuốc:

    • Thiouracil: Propylthiouracil (PTU).

    • Imidazol: methimazole, carbimazole

    • Cơ chế tác dụng:

+ Ức chế hữu cơ hóa iod vô cơ.

+ Liều cao PTU (600mg) giảm chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi, ức chế



miễn dịch.

qua nhau thai.





  • Thời gian bán thải: MMI khoảng 6h, PTU khoảng 1.5h. Cả hai thuốc đều



  • Methimazole (hoặc carbimazole):

+ Nên chọn trong hầu hết BN, trừ 3 tháng đầu thai kỳ, cơn bão giáp, và

có phản ứng phụ.

+ Khởi đầu 10-20 mg ngày 1lần, duy trì 5-10 mg ngày 1lần.


    • PTU:

      • Dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ, nhiễm độc giáp nặng hay bão giáp.

      • Khởi đầu 50–150mg x 3 lần/ngày, duy trì 50mg x 2-3 lần/ngày.

      • Tấn công 6-8 tuần, duy trì 12-18.

      • CCĐ: Neutrophil <500/mm3 hoặc transaminase >5 lần giới hạn trên.

      • Theo dõi:

+ Đo FT4/T3 sau 4 tuần & dựa vào đó chỉnh liều thuốc, sau đó mỗi 4- 8 tuần đến khi bình giáp với liều duy trì thấp nhất.

+ Khi BN ổn định đánh giá lại mỗi 2-3 tháng.

+ Còn cường giáp sau 12-18 tháng: methimazole liều thấp có thể
được xem xét.



ngưng thuốc.

+ Lui bệnh 30% - 50%, khi TSH, FT4, và T3 bình thường 1 năm sau

+ Tái phát khoảng 50%:75% trong 3 tháng đầu, hầu hết còn lại xảy



ra trong 6 tháng tiếp theo.

+ Tiên lượng tái phát: bướu giáp to, CG nặng, TRAb cao khi ngưng

thuốc, tuổi, phái, hút thuốc.

+ Khi ngưng thuốc, đo chức năng tuyến giáp mỗi 1-3 tháng trong 6-

12 tháng đầu để chẩn đoán tái phát sớm.


  • Tác dụng phụ:

+ Nhẹ: phản ứng da, đau khớp, đau cơ.

+ Nặng mất bạch cầu hạt, viêm gan…

+ Mất bạch cầu hạt: 0,1% - 0,3%, thường trong vài tuần-tháng đầu, tăng nguy cơ với liều cao, BN lớn tuổi.

+ PTU liên quan với hoại tử tế bào gan, methimazole liên quan với ứ


mật.

+ Khi có tác dụng phụ nghiêm trọng phải ngưng thuốc và chọn

phương pháp điều trị khác.


  • Iod

    • Chỉ định: chuẩn bị tiền phẫu, cơn bão giáp, cường giáp nặng, thể tim

mạch nặng. Nếu sử dụng nên kèm thuốc KGTH trước.

    • Tác động chính là ức chế phóng thích hormone, hiệu quả nhanh hơn

so với thuốc KGTH.

    • Liều dùng:

+ Lugol 1% (1ml # 20 giọt = 25.3mg I2) 10 giọt × 3 lần/ngày.

+ Lugol 5% (1 giọt có 6,3mg Iodin) 3-5 giọt × 3 lần/ngày.

+ SSKI (1 giọt có 40mg I2) 1-2 giọt × 2 lần/ngày.

+ Tác dụng phụ: dị ứng, sốt do thuốc.



  • Thuốc ức chế β




    • Chỉ định: BN lớn tuổi, BN khác với nhịp tim lúc nghỉ >90l/phút

hoặc có bệnh tim mạch.

    • Dùng đến khi BN bình giáp.

    • Tác dụng

+ Giảm nhịp tim, huyết áp tâm thu, yếu cơ, run.

+ Propranolol giảm sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.

+ CCĐ: Hen phế quản, COPD, suy tim, block tim.

+ Khi có CCĐ thuốc (-)β có thể thay bằng Diltiazem 120mg/ngày hoặc Verapamid 240mg/ngày.



  • Dexamethasone

    • Tác dụng :

+ Ngăn chặn tuyến giáp tiết hormon .

+ Ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi, tăng thêm khi dùng đồng

thời với PTU, SSKI.

+ Ức chế miễn dịch.




    • Chỉ định :

+ Cường giáp nặng.

+ Cơn bão giáp.

+ Sửa soạn tiền phẫu.

+ Liều 2mg mỗi 6 giờ uống hoặc tiêm.

 Điều trị phẫu thuật


  • Cắt gần trọn tuyến giáp.

  • Chuẩn bị trước mổ:

    • Phục hồi bình giáp.

    • Thuốc kháng giáp & (-)β được ngưng tại thời điểm phẩu thuật.

    • Lugol 5–7giọt (8mg iodide/giọt) hoặc SSKI 1–2giọt (50mg iodide/giọt)

x3/ngày x 7-10 ngày.

  • Theo dõi sau mổ:

    • Đo TSH mỗi 6-8 tuần sau mổ, nếu ổn định đo lại hàng năm.

giáp.


  • Nếu có suy giáp thì điều trị L-thyroxin thay thế.

  • Biến chứng:

    • Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản gây khàn tiếng.

    • Chảy máu tại vị trí phẩu thuật gây chèn ép khí quản gây ngạt.

    • Suy tuyến cận giáp thoáng qua hay vĩnh viễn nếu cắt toàn bộ tuyến cận

 Điều trị iod phóng xạ



  • Chuẩn bị BN:

    • Điều trị tối ưu hóa các bệnh đi kèm.

    • BN có triệu chứng nặng hoặc FT4 gấp 2-3 lần giới hạn trên nên được

điều trị bằng (-)β trước.

      • Xem xét dùng KGTH ở BN nhiễm độc giáp nặng, BN lớn tuổi hoặc có bệnh đi kèm, ngưng 3-5 ngày trước xạ trị và dùng lại 3-7 ngày sau, giảm dần trong 4-6 tuần nếu chức năng tuyến giáp bình thường.

      • CCĐ: thai kỳ, cho con

  • Diễn tiến: hầu hết BN bình thường về LS và XN sau 4-8 tuần.

  • Theo dõi:

    • FT4 và T3 1-2 tháng đầu, nếu còn cường giáp thì theo dõi mỗi 4-6 tuần, khi bình giáp thì theo dõi hàng năm.

    • Nếu còn CG sau 6 tháng hoặc đáp ứng kém sau 3 tháng cần tái điều trị

với I131.



    • Biến chứng:

      • Suy giáp: sau năm đầu khoảng 10%, tăng khoảng 5% / năm.

      • Viêm giáp do xạ: thường trong tuần đầu tiên, có thể gây nhiễm độc

giáp 10-14 ngày.



        • Khoảng 10% BN có bệnh mắt xấu đi.



mắt.


 Điều trị bệnh mắt basedow:

- Mang kính râm, nâng cao đầu giường khi ngủ, methylcellulose 1% nhỏ





  • Glucocorticoids:



nhất.


    • Khi lồi mắt nặng hoặc phù kết mạc.

    • Prednisone 100 mg/ngày, nếu cải thiện thì giảm đến liều duy trì thấp



    • Hoặc prednisone 20-30mg/ngày, liều duy trì dài hạn 10-15 mg/ngày.

  • Xạ trị ngoài.

  • Phẩu thuật giải áp hốc mắt.

 Điều trị cơn bão giáp:

  • PTU: liều ban đầu 500-1000mg, sau đó 200mg/4-6h uống hay qua sonde dạ

dày, trực tràng, có thể hòa tan trong nước.



  • SSKI 5 giọt mỗi 6h, dùng sau thuốc kháng giáp ít nhất là 1 giờ.

  • Dexamethasone 8 mg/ngày uống hoặc hydrocortisone 100mg/8h.

  • Propranolol:

    • Thận trong khi BN suy tim hay có chống chỉ định khác.

    • Propranolol tĩnh mạch liều 1mg/phút trong vài phút hay đạt được tác

dụng (-)β thích hợp.

  • Dùng đồng thời với đường uống hay qua ống thông mũi - dạ dày liều 60-80mg mỗi 4-6 giờ.

Thuốc thay thế là esmolol liều ban đầu 250-500 µg/kg, sau đó truyền

TM 50 - 100 µg/kg/phút.



  • Nếu có chống chỉ định (-)β dùng (-)calcium như diltiazem.

  • Điều trị yếu tố thúc đẩy.

  • Điều trị triệu chứng:

    • Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải.

Hạ sốt: paracetamol, nằm phòng lạnh, đắp chăn lạnh.

    • Dùng lợi tiểu nếu có suy tim hay phù phổi.

  1. ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN ĐỘC

    • Điều trị I131: ưu tiên chọn, liều thường cao hơn trong Basedow.

    • Chuẩn bị BN:


giáp.


  • Dùng (-)β nếu CG nặng, trên 60 tuổi, có bệnh tim mạch đi kèm đến khi bình



  • Methimazole xem xét dùng ở BN lớn tuổi, bệnh tim mạch đi kèm, CG nặng,

ngưng 4-7 ngày trước khi điều trị I131, dùng lại sau 1 tuần đến khi I131 có tác dụng.

    • Khi có nhân lạnh kèm theo phải được đánh giá trước khi điều trị.

  • Theo dõi:

    • TSH, FT4, T3 1-2 tháng đầu tiên, lập lại mỗi 1-2 tháng đến khi ổn định, sau đó mỗi năm.

    • Nếu CG còn sau 6 tháng cần tái điều trị I131 hoặc phẩu thuật. Nếu CG nhẹ

cải thiện dần thì dùng MMI chờ I131 có hiệu quả.

    • Viêm giáp: có triệu chứng chèn ép có thể dùng corticosteroids.

  • Điều trị phẩu thuật: cắt gần toàn phần hay toàn phần tuyến giáp.

    • Chỉ định: bướu to chèn ép, thòng sau xương ức, nhân lạnh lớn, nghi hóa ác, điều trị I131 thất bại.

    • Chuẩn bị BN:

+ Dùng methimazole đưa về bình giáp, ngưng khi phẫu thuật.

+ Có thể cần dùng (-)β.



    • Theo dõi:

+ TSH mỗi 1–2 tháng đến khi ổn định, sau đó hàng năm.

+ Nếu tái phát sau mổ thì tái điều trị bằng I131.



  1. ĐIỀU TRỊ NHÂN ĐỘC GIÁP

  • Điều trị I131:

    • Chỉ định ở bệnh nhân trên 18 tuổi, đường kính nhân ≤ 5cm và chấp nhận nguy cơ suy giáp sau đó.

    • Chuẩn bị BN: giống điều trị BGĐN độc.

    • Liều I131 cố định 10-20mCi hoặc tính toán dựa trên kích thước nhân độc và độ

tập trung Iod phóng xạ lúc 24 giờ.

    • Theo dõi sau điều trị giống điều trị BGĐN độc.

  • Phẩu thuật:



trên.

  • Cắt thùy tuyến giáp cùng bên, hoặc cắt eo tuyến giáp nếu nhân độc nằm ở eo.

  • Dùng thuốc kháng giáp để đưa về bình giáp, ngưng khi mổ.

  • Theo dõi TSH và FT4 sau 4–6 tuần, bổ xung L-thyroxin nếu TSH trên giới hạn




  • Nếu tái phát thì tái điều trị bằng I131.




  1. ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP THOÁNG QUA DO VIÊM TUYẾN GIÁP

Chỉ điều trị triệu chứng bằng thuốc ức chế  , thuốc giảm đau hoặc corticoid

trong thời gian ngắn vì bệnh tự giới hạn .



  1. ĐIỀU TRỊ NHIỄM ĐỘC GIÁP DO THUỐC

    • Điều trị cường giáp do quá tải iodine:

      • Bệnh thường tự giới hạn, kéo dài 1-18 tháng.

      • Ngưng nguồn cung iod.

      • (-)β đơn thuần hoặc kết hợp methimazole tùy độ nặng liều methimazole 20- 40mg/ngày.

    • Điều trị nhiễm độc giáp do amiodarone:

      • Típ 1: methimazole liều khoảng 40mg/ngày đến khi bình giáp, thường trong

    1. tháng. Thêm perchlorate 500mg x 2 lần/ngày x1-2 tuần thúc đẩy nhanh hồi phục.

      • Típ 2: prednisone 40mg/ngày trong 2-4 tuần, giảm liều dần trong 2-3 tháng tùy tình trạng lâm sàng.

      • Kết hợp methimazole corticosteroids nếu đơn trị liệu không hiệu quả, hoặc

không thể phân biệt 2 típ.

      • Phẩu thuật khi BN không ổn định hoặc phải dùng amiodarone kéo dài.

  1. ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP DO U TUYẾN YÊN TIẾT TSH:

    • Phẩu thuật cắt bỏ u qua xương bướm. BN được đưa về bình giáp trước mổ.

    • BN không mổ được thì xem xét điều trị nội với octreotide.

    • Điều trị octreotide giảm được TSH và đạt được bình giáp trong > 50% BN.

    • Khối u giảm trong 20-50% BN.

    • Xạ trị ngoài sử dụng trên BN kháng với điều trị nội.




  1. ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP DO UNG THƯ NHAU, THAI TRỨNG:

    • Điều trị khối u nguyên phát.

    • Giảm đáp ứng với kích thích của hCG bằng thuốc kháng giáp.

  2. ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP DO CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC:

    • U quái giáp buồng trứng:

      • Phẩu thuật cắt bỏ buồng trứng.

      • Điều trị trước mổ bằng (-)β và thuốc kháng giáp.

      • Nếu u di căn, điều trị iod phóng xạ sau phẫu thuật.

    • Nhiễm độc giáp giả:

      • Ngưng/điều chỉnh liều hormone giáp ngoại sinh, điều trị tâm thần nếu cần.

      • Ung thư biểu mô tuyến giáp di căn:

      • Điều trị bằng I131, phẫu thuật

      • Thuốc kháng giáp nếu cần thiết.

-------------------------------

Tài liệu tham khảo:



  1. Nội tiết học trong thực hành lâm sàng 2012

  2. Chẩn đoán có điều trị y học hiện đại 2008

  3. Chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết chuyển hóa Bộ Y Tế 2014



NHIỄM CETON ACID VÀ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU


TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

  1. ĐẠI CƯƠNG

    • Nhiễm ceton acid có đặc điểm đường huyết tăng cao, thường lớn hơn 250mg/dL, pH

máu nhỏ hơn 7,3, dự trữ kiềm giảm dưới 15 mEq/l, ceton trong máu dương tính mạnh.

    • Tăng áp lực thẩm thấu máu xảy ra khi đường huyết tăng cao hơn 600mg/dL trong đa số các trường hợp, áp lực thẩm thấu máu lớn hơn 320 mOsm/kg nước, pH máu thường lớn hơn 7,3, dự trữ kiềm > 15 mEq/dL, nhiễm ceton không có hoặc rất ít.

    • Các yếu tố nguy cơ:

+ Đái tháo đường mới phát hiện.

+ Ngưng tiêm insulin hoặc ngưng thuốc viên hạ đường huyết.

+ Nhiễm trùng cấp hoặc mạn tính.

+ Chấn thương.

+ Phẫu thuật.

+ Sang chấn tâm lý…



  1. CHẨN ĐOÁN

    1. LÂM SÀNG

      1. Nhiễm ceton acid

Thường bệnh nhân có thể có các triệu chứng như:

- Ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút kết hợp với mệt mỏi, chán ăn, buồn ói, ói mửa, đau bụng, triệu chứng đau bụng đôi khi nổi bật khiến có thể lầm với cơn đau bụng cấp do các nguyên nhân khác như viêm tụy cấp, viêm ruột thừa.

- Mất nước rõ rệt, da niêm khô, mạch nhanh huyết áp hạ, hoặc hạ áp tư thế, tĩnh mạch cổ xẹp, lượng nước tiểu giảm. Bệnh nhân có thể thở nhanh sâu kiểu Kussmaul và mùi ceton trong hơi thở. Tình trạng tri giác thay đổi từ lơ mơ, lú lẫn, đến hôn mê. Hôn mê sâu chiếm khoảng 10%.

2. Tăng áp lực thẩm thấu máu

Tình trạnh bệnh nhân thường mất nước nặng hơn, rối loạn tri giác lơ mơ, hôn me.

Thời gian đi vào hôn mê lâu hơn so với hôn mê do nhiễm ceton acid, có thể kéo dài vài

ngày hay cả tuần. Bệnh nhân có thể có dấu thần kinh định vị như giảm cảm giác, liệt nhẹ một bên, bán manh cùng bên, tăn g hoặc mất phản xạ một bên hoặc hai bên, rung cơ, cổ gượng, kinh giật toàn thân hoặc từng phần thường xuất hiện trong 1/3 trường hợp nên dễ nhầm với bệnh thần kinh.



    1. CẬN LÂM SÀNG

      1. Trong nhiễm ceton acid

        • Glucose huyết trong khoảng 350-900mg/dL (19,4-50mmol/L). Ceton máu

dương tính ở độ pha loãng 1/8 hay hơn.

        • pH < 7,3, dự trữ kiềm < 15 mEq/l, PCO2 < 40mg khoảng trống anion tăng

        • Natri trong máu có thể bình thường, tăng hay giảm. Natri máu có thể giảm giả

bì đường huyết và ceton huyết tăng cao.

        • Kali máu có thể tăng so toan máu mặc dù có tình trạng thiếu tiêu hóa trung bình khoảng 3-5 mEq/kg cân nặng.

        • Phosphate máu tăng 6-7mg.dl.

        • Áp lực thẩm thấu máu thường dưới 320 mOsm/l

        • Creatinin máu và BUN có thể tăng do giảm lượng máu đến thận.

        • Khoảng 90% trường hợp tăng amylase máu ít liên quan đến viêm tụy cấp, cần đánh giá lipase máu để loại trừ viêm tụy cấp.

  1. Trong tăng áp lực thẩm thấu máu

    • Trong trường hợp nhẹ bệnh nhân mất nước ít, hạ Na do pha loãng cũng như

Na mất qua đường niệu do đó Na máu có thể giảm nhẹ từ 120-125 mEq/L.

    • Trong trường hợp nặng mất nước nhiều trung bình từ 8-10 lít, đường huyết tăng rất cao từ 800-2400mg/dL, áp lực thẩm thấu máu tăng từ 330-440 mOsmol/kg, tăng natri máu > 150 mEq.L.

- Ceton máu có thể dương tính nhẹ trong một số trường hợp.

    1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH




      1. Tiêu chí chẩn đoán nhiễm ceton acid tăng áp lực thẩm thấu máu (ADA

2009)










Tiêu chí chẩn đoán

Nhiễm ceton

acid

Tăng ALTTM

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Đường huyết

> 250

> 250

> 250

> 600

pH máu ĐM

7.25-7.30

7.00-7.24

< 7.00

> 7.30

Bicarbonat (mEq/L)

15-18

10 đến < 15

< 10

> 15

Ceton nước tiểu

Dương

Dương

Dương ít




Ceton huyết thanh

Dương

Dương

Dương ít




ALTT

(mOsm/kg)



Thay đổi

Thay đỏi

Thay đỏi

> 320

Khoảng trống

anion


> 10

> 12

> 12

< 12

Thay đổi tri giác

Tính táo

Tỉnh/ngủ gà

Hôn mê

Mê mệt/hôn mê



      1. Công thức tính khoảng trống anion

Na+ - (Cl- + HCO3-) = 12

      1. Tính áp lực thẩm thấu máu

ALTT máu = 2 Na+ (mEq/L) + Đường huyết (mmol/L)


  1. XỬ TRÍ

Mục tiêu điều trị

  • Phục hồi thể tích tuần hoán, tưới máu mô.

  • Giảm glucose huyết và đưa áp lực thẩm thấu máu về mức bình thường, điều chỉnh ceton máu, điều chỉnh điện giải, xác định điều trị các yếu tố thúc đẩy, ống dẫn lưu dạ dày nên được đặt trong trường hợp bệnh nhân hôn mê để dự phòng các biến chứng.

  1. Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

đoán.


    1. Bệnh nhân nhiễm ceton acid

      • Lượng dịch mất trung bình khoảng 4-5 lít trong nhiễm ceton acid khi chẩn



      • Dung dịch được dùng đầu tiên thường là dung dịch đẳng trương NaCl 9 ‰.

      • Truyền 2 lít trong 2 – 3 giờ đầu giúp phục hồi thể tích tuần hoàn. Sau đó nên

dùng dung dịch nhược trương 4,5% truyền với tốc độ 300 – 400 ml/giờ. Lượng dịch bù tối thiểu 3-4 lít trong 8 giờ để phục hồi tưới máu bình thường.



        • Trong trường hợp bù dịch > 5 lít trong 8 giờ thường dễ góp phần gây các

biến chứng như hội chứng suy hô hấp cấp, phù não…

        • Khi glucose huyết xuống khoảng 250mg/dL nên thêm dịch glucose 5% để duy trì mức đường huyết trong giới hạn 250-300mg/dL, điều này ngăn ngừa tình trạng hạ đường huyết cũng như phù não do hậu quả giảm đường huyết quá nhanh.

    1. Bệnh nhân tăng áp lực thẩm thấu máu

      • Bù nhiều dịch hơn, bệnh nhân mất trung bình 100-200ml/kg hay khoảng 9

lít.

      • Trong trường hợp bệnh nhân hạ huyết áp nên sử dụng dung dịch dẳng

trương NaCl 0,9%, tất cả những trường hợp khác nên sử dũng dung dịch nhược trương.



      • Lượng dịch bù trung bình 4-6 lít trong 4-8 giờ đầu.

      • Theo dõi cẩn thận lượng dịch bù, nước tiểu, huyết áp, và tình trạng chức

năng thận.

5%.




    • Khi glucose huyết khoảng 250mg/dL nên sử dụng thêm dung dịch glucose




  1. Sử dụng insulin

    1. Trong nhiễm ceton acid

- Sử dụng insulin sớm ngay khi bù dịch thay thế, dùng insulin tác dụng nhanh (Actrapid, Regular).

- Tiêm tĩnh mạch liều 0,15 đơn vị/kg cân nặng, mục đích kích thích thụ thể

của insulin ở mô, ức chế sự tân sinh đường và sản sinh các thể ceton.

- Duy trì truyền insulin 0,1 đơn vị/kg/giờ.






      • Trong trường hợp đường huyết không giảm tối thiểu 10% trong giờ đầu tiên, lặp lại liều tiêm tĩnh mạch.

      • Trong trường hợp hiếm gặp đề kháng insulin sau 2 liều tiêm mạch, liều gấp đôi insulin được khuyến cáo mỗi 2-4 giờ.

      • Liều insulin truyền tĩnh mạch nên hiệu chỉnh với mục tiêu giảm đường huyết

50-70mg/dL/giờ.

  • Khi đường huyết giảm đến 250mg/dL, nên chú ý sử dụng thêm đường

glucose 5%.

  • Khi pH máu về bình thường, bicarbonat > 15mEq/L có thể chuyển đường tiêm dưới da.

  • Trước khi ngưng truyền tĩnh mạch nên sử dụng mũi tiêm dưới da insulin 1

giờ trước đó.

    1. Trong tăng áp lực thẩm thấu máu

      • Nhu cầu insulin sử dụng ít hơn.

      • Tiêm tĩnh mạch liều 0,15 đơn vị/kg cân nặng, duy trì truyền insulin 0,1 đơn vị/kg/giờ theo dõi đường huyết và chỉnh liều insulin để đạt mục tiêu giảm đường huyết 50-70mg/dL mỗi giờ.

      • Khi bệnh nhân ổn định và đường huyết khoảng 250mg/dL có thể chuyển sang insulin tiêm dưới da.

  1. Bù kali phosphate máu

    1. Trong nhiễm ceton acid

      • Nếu không có suy thận và lượng nước tiểu đầy đủ, bù kali sau 2 đến 3 giờ bù dịch đầy đủ, lượng kali bù khoảng 10-30 mEq/giờ. Có thể bù sớm hơn nếu kali bình thường hay thấp. Không bù khi kali vẫn còn > 5,5 mEq/L và bệnh nhân suy thận, cần đánh giá tình trạng chức năng thận và kali máu để xử trí thích hợp.

  • Theo dõi các dấu hiệu tăng giảm kali trên điện tâm đồ. Khi bệnh nhân phục

hồi nên cho ăn thức ăn chứa nhiều kali như nước cà chua, chuối…

  • Bù phosphate máu ít khi cần, tuy nhiên khi phosphate máu < 1mg/dL nên bù thêm phosphate.



  • Cẩn thận khi bù nhanh phosphate có thể gây hạ calci máu xuất hiện những

con tetany.
3.2. Tăng áp lực thẩm thấu máu

- Hạ kali máu trong TALTT ít hơn so với nhiễm toan acid, hạ kali thường do sử dụng insulin do đó nên bù kali sớm ngay khi sử dụng insulin, liều kali cần khoảng 10mEq kali trong những lít dịch đầu tiên, theo dõi sát điện giải khi bù kali.



  • Bù phosphate khi phosphate máu < 1mg/dL, khi bệnh nhân tỉnh có thể bù theo đường uống.

  1. bicabonate

- Bicarbonat được sử dụng khi pH < 7 và cần theo dõi cẩn thận để ngăn ngừa sử

dụng quá mức.

- Trong trường hợp cần bù bicarbonat liều dùng 50-100ml bicarbonat 7,5% (44- 88mEq) pha trong 1 lít dung dịch nhược trương 0,45%, tránh pha bicarbonat trong dung dịch đẳng trương.


  • Nên sử dụng sớm và có thể lặp lại cho đến khi pH > 7,1

  • Không sử dụng sớm bicarbonat khi pH > 7,1 gia tăng nguy cơ kiềm chuyển hóa

và gây loạn nhịp.

  1. Điều trị các yếu tố thúc đẩy

Nếu nghi có nhiễm trùng có thể dùng ngay kháng sinh để điều trị trong khi chờ đợi

kết quả xét nghiệm



  1. Điều trị hỗ trợ

    • Bệnh nhân hôn mê cần xoay trở, hút đàm nhớt.

    • Nếu bệnh nhân ói nhiều, hút dịch dạ dày sau khi ống dạ dày. Đặt nội khí quản

khi cần, vô trùng thật kỹ các vùng tiêm chích.

  1. THEO DÕI:

  1. Theo dõi

    • Mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi 30 phút. Lượng nước tiểu mỗi giờ.

    • Nhiệt độ mỗi 4 giờ.



    • Theo dõi đường huyết mao mạch mỗi 30-60 phút trong 4 giờ đầu tiên, sau đó

mỗi 2 giờ. Khi có vấn đề bất thường về đường huyết, kiểm tra lại bằng máu tĩnh mạch.

    • Theo dõi điện giải trong máu mỗi 2 giờ cho đến khi ổn định, sau đó theo dõi mỗi 4 giờ. Có thể theo dõi toan máu bằng pH máu tĩnh mạch mỗi 2-4 giờ cho đến khi pH>7.

    • Không theo dõi tình trạng toan máu bằng thể ceton.

    • Các xét nghiệm cần làm khi mới nhập viện và lặp lại khi cần: Công thức máu, BUN, creatinin máu, pO2, pCO2 calci, phosphat trong máu, tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, cấy máu, điện tâm đồ, X-quang phổi…

  1. Khi bệnh nhân xuất viện

    • Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân, kiểm soát huyết áp, đường huyết, lipid máu.

    • Bệnh nhân đái tháo đường type 2 sau khi nhiễm toan cetom có thể dùng trở lại

thuốc viên điều trị đái tháo đường sau vài tháng.

----------------------------

Tài liệu tham khảo:
1/ Nội tiết học đại cương 2007.

2/ Phác đồ điều trị Bạch Mai BV 115, Chợ Rẫy. 3/ Nội tiết học trong thực hành lâm sàng 2012. 4/ Chẩn đoán và điều trị Y học hiện đại 2008.

5/ Chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết chuyển hóa Bộ Y Tế 2014





A. ĐAI CƯƠNG

SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN MẠN

Trục thượng thận là một cân bằng phức tạp của các hormon được tiết ra từ vùng dưới đồi, tuyến yên , tuyến thượng thận.Tổn thương bất kỳ vị trí nào kể trên có thể dẫn đến suy giảm chức năng tuyến thượng thận

  1. NGUYÊN NHÂN

    1. NGUYÊN NHÂN NGUYÊN PHÁT

Tự miễn

Suy thượng thận đơn độc (kết hợp với HLA-DR3)

Hội chứng đa tuyến tự miễn type I(đột biến ở gien AIRE) Hội chứng đa tuyến tự miễn type II(kêt hợp với HLA-DR3) Nhiễm khuẩn và thâm nhiễm

Lao (7% - 20%)

Nhiễm Pneudomonas lan tỏa, bệnh Histoplasmosis

HIV và các nhiễm trùng cơ hội (CMV,Mycobacterium avium, Cryptococcus,

viêm phổi do Pneumocystis carrininn, Toxoplasmosis)

Giang mai

Thoái hóa dạng tinh bột (Amyloidosis)

Bệnh Sarcodoisis

Ung thư di căn

K phổi, vú đại tràng, U hắc tố

Thuốc: Rifampin, Phenitoin, các Barbiturate,Ketoconazole,Etomidate Chảy máu, nhồi máu thượng thận

Nhiễm khuẩn huyết não mô cầu với hội chứng Waterhouse-Friderichsen Hội chứng Antiphospholipid tiên phát

Bệnh đông máu nội mac rải rác

Rối loạn gen

Loạn dưỡng chất trắng thượng thận (Adrenoleukodystrophy ) đột biến gien
ABCD1


Tăng sản thượng thận bẩm sinh (thiếu hụt các protein điều hòa sinh steroid, 21- hydroxylase, 11beta-hydroxylase, 3beta-hydroxy—5-steroid dehydrogenase)

Đột biến các yếu tố sao chép DAX-1 và SF-1

Hội chứng Smith-Lemli-Opitz (đột biến gien DHCR7)

Hội chứng Kearm-Sayre (mất đoạn DNA ty thể)

Thiếu hụt Glucocorticoid mang tính chất gia đình - Hội chứnng Allgrove (đột biến gen AAAS)



2. NGUYÊN NHÂN TRUNG ƯƠNG (THỨ PHÁT)

Sử dụng Glucocorticoide ngoại sinh kéo dài U tuyến yên /vùng dưới đồi

Adenoma tuyến yên U sọ hầu

Nang Rathke

Tổn thương cuống tuyến yên Nhiễm khuẩn và thâm nhiễm Lao

Bệnh Histoplamosis

Bệnh Sarcodosis thần kinh

Di căn ung thư

Nhồi máu , chảy máu/ ngập máu

Hội chứng Sheehan Phình mạch lớn trong sọ Chấn thương đầu

Viêm tuyến yên Lympho

Bất thường tuyến yên do đột biến gien : đột biến ở PROP-1 và các yếu tó sao

chép khác của tuyến yên

Thiêu hụt ACTH đơn độc

Thiếu hụt globulin gắn cortisol gia đình

Ngừng sử dụng Megesterol (một progestin có vài hoạt tính glucocorticoid) đột

ngột


  1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

    1. LÂM SÀNG

      1. SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN NGUYÊN PHÁT

MỆT: Là triệu chứng đáng lo ngại, thường là lí do đưa bệnh nhân đi khám bệnh Mệt thể xác, tinh thần và sinh dục. Ngay khi ngủ dậy đã mệt và tăng dần lên trong ngày, dần dần bệnh nhân không đi được, phải nằm liệt giường , không ăn không nói. Mệt mỏi tâm thần biểu hiện bằng suy nghĩ chậm, vô cảm, trầm cảm xen lẫn với những lúc nóng nảy, gây gổ.

GẦY:

Luôn luôn có, xuất hiện từ từ nhiều khi bệnh nhân không để ý.

Gầy do mất nước, mất nước, mất muối, kém ăn.

RỐI LOẠN TIÊU HÓA:

Đau bụng không khu trú, buồn ói, ói thường gặp, tiêu chảy ít gặp.

Các triệu chứng này có thể làm nặng bệnh thêm, trong cơn suy thượng thận cấp

có thể lầm với bụng ngoại khoa.



XẠM DA RẢI RÁC:

Màu nâu đồng, rất điển hình.

Xạm da xuất hiện trước hết ở vùng hở, tiếp xúc với ánh mặt trời, những vùng cọ sát và các vùng có sẹo mới.

Mặt, cổ, bàn tay như xạm nắng, mặt sau cánh tay, thắt lưng, đầu gối, vùng dây

đeo quần.

màu.


Ở bàn tay đặc biệt các nếp gấp đều màu nâu hoặc đen, móng tay có gạch sậm

Đầu vú nâu sẫm như có ghét.

Ở niêm có có thấy những đốm màu đá đen, tuy hiếm nhưng rất có giá trị nhất là


ở nguồi da màu: trong má, lợi, sàn miệng, niêm mạc quanh âm đạo, hậu môn.

Các vết sẹo xuất hiện sau khi tăng ACTH sẽ bị xạm đen, các vết sẹo cũ không


xạm.

HẠ HUYẾT ÁP:

Huyết áp bệnh nhân thường thấp, mạch yếu, rất thường gặp hạ huyết áp tư thế. Trong cơn suy thượng thận cấp có huyết áp kẹp và choáng.



NHỮNG TRIỆU CHỨNG KHÁC:

Hạ đường huyết thường xảy ra ở trẻ em, hoặc khi bệnh nhân ói, nhịn đói, có

thêm bệnh khác.

Bệnh nhân cũng dễ bị vọt bẻ, thèm ăn muối.



      1. SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN THỨ PHÁT

Các triệu chứng diễn tiến từ từ, đôi khi cũng có bệnh cảnh cấp khi có stress.

Vì không có sự tăng tiết ACTH và các Peptid liên hệ nên không có triệu chứng

xạm da, bệnh nhân suy tuyến yên thường có màu da nhợt nhạt

Vì sự tiết Adosterol còn duy trì nên bệnh nhân không có các triệu chứng giảm Natri máu, tăng Kali máu, toan máu nhẹ. Nếu có giảm Natri máu thì nguyên nhân là giảm độ lọc vi cầu hoặc suy giáp kết hợp

Các triệu chứng khác của suy tuyến yên có thể cùng hiện diện

Hạ đường huyết thường gặp hơn vì thiếu đồng thời ACTH và hormon tăng


trưởng

Nếu suy tuyến thượng thân thứ phát do u tuyến yên có thể có triệu chứng của


khối choáng chỗ

    1. CẬN LÂM SÀNG

CÁC XÉT NGHIỆM THÔNG THƯỜNG

CTM thiếu máu nhẹ đẳng sắc, đẳng bào, đôi khi giảm sắc nhẹ, Hct tăng-do cô

đặc máu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính, tăng lympho bào,tăng đa nhân ái toan Ion đồ Na+/máu giảm ,K+/máu tăng ,giảm tỷ số Na +/K +trong máu BUN,creatinin máu tăng do giảm thể tích huyết tương

ĐH khi đói thấp:60-65mg% Ca++máu tăng: gặp 6% bệnh nhân Toan máu nhẹ

Giảm khả năng thải nước tự do (Test ROBINSON)

ĐỊNH LƯỢNG TĨNH HORMON

Cortisol/ HT 8h sáng: giảm <3 mcg/dl (83nmol/l)

17-hydroxycorticosteroid trong nước tiểu <3mg/ 24h (bt 2-20mg/ 24h) 17-cetosteroid trong nước tiểu

Nam: <5mg/ 24h (bt 7-25 mg/ 24h) Nữ : <3mg/ 24h (bt 4-15 mg/ 24h)

Giảm Aldosteron, tetrahydroaldosteron/ máu và nước tiểu.

ACTH: - STTT nguyên phát> 250 pg/ml (20-150 pg/ml) thường nằm trong

khoảng 400-2000pg/ml

- STTT thứ phát :ACTH:0-50 pg/ml và thường <20pg/ml



CÁC NGHIỆM PHÁP ĐỘNG

Nghiệm pháp kích thích bằng ACTH:

NPKT nhanh bằng ACTH là test sàng lọc giúp chẩn đoán phân biệt STTT

nguyên phát và STTTTP

TB 25 UI (250mcg) cosyntropin

Đo cotisol/ht trước và sau khi chích 30ph và 60ph

BT cortisol/ht tăng ít nhất 7mcg/ dl so với mức đo trước khi chích (Cortisol bt sẽ tăng ít nhất đến mức 18mcg/ dl)

Nếu đáp ứng BT chứng tỏ chức năng vỏ thượng thận BT

Truyền tĩnh mạch anpha 1.24 ACTH tổng hợp (cosyntropin) pha trong 500-1000 ml Nacl 9‰với tốc độ 2-3 UI/h trong 24h.

BT:17-OH corticosteroid tăng ít nhất là 25 mg/24h,cortisol huyết tương >40 mcg/dl

Suy TTNP; đáp ứng ít hơn hoặc không đáp ứng.

Suy TTTP :17-OH corticosteroid/nt 24h =3-24 mcg/nt 24h cortisol huyết tương ở giờ thứ 24:10-40 mcg/dl.

Gần đây, nghiệm pháp kích thich cosyntropin liều thấp (sử dụng 1mcg) được cho là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, vơi cách thức tiến hành và tiêu chuẩn chấn đoán tương tự như với liều chuẩn(250mcg). Cosyntropin chỉ có ở dạng ống 250mcg khiến cho pha loãng tới 1mcg sẽ bất tiện và nhiều khả năng dẫn đến sai lầm

Điều quan trọng cần ghi nhớ là nghiệm pháp kích thích cosyntropin có thể bình thường nếu tiến hành ở những bệnh nhân suy tuyến thượng thận mới khởi phát do tuyến thượng thận chỉ teo sau hàng tuần ngừng tiết ACTH đột ngột



Nghiệm pháp Metyrapon

Phương pháp gây stress hạ đường huyết bằng insulin

CÁC XÉT NGHIỆM VỀ HÌNH ẢNH

XQ – Phổi: Tim nhỏ hình giọt nước.

XQ - Bụng không sửa soạn : có thể thấy hình ảnh calci hóa vùng thượng thận có thể

nghỉ do lao

CT- Scan : phát hiện vôi hóa và phì đại TTT,nguyện nhân phì đại TTT có thể do

Lao,nhiễm nấm,CMV,bệnh lý tẩm nhuận ác tính và không ác tính,xuất huyết TTT.

ECG điện thế thấp , trục trung gian ,PR-QT dài , sóng ST và T bất thường do RL điện giải.

EEG sóng alpha chậm,sóng bất thường đa ổ..



    1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Xam da :

Mệt mỏi tâm thần

Xam da do nội tiết ngoài bệnh Addison còn có thể gặp trong HC Nelson, HC tiêt ACTH lạc chỗ..

Xạm da do chuyển hóa : bệnh Porphyria da , nhiễm sắc tố sắc , thiếu sinh


tố B12..

Xạm da do bệnh tự miễn có thể gặp trong bệnh xơ gan do tắc mật, bệnh

xơ cứng bì.

Xạm da toàn thân có thể gặp khi dùng một số thuốc hoặc kim loại như Busulfan

, cyclophosphamid, ACTH liều cao..


  1. ĐIỀU TRỊ

    1. SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN NGUYÊN PHÁT

      1. Nguyên tắc

Điều trị nguyện nhân Điều trị thay thế

Giáo dục cho bệnh nhân



b. Điều trị thay thế: Suốt đời

Glucocorticoides:



  • Cortison 37,5 mg/ngày (u)

  • Hydrocortisone 15-30 mg/ngày (u)

  • Prednison: 5- 7,5 mg/ngày (u)

 Liều thuốc có thay đổi tùy từng người bệnh

Mineralocorticoides: 9 anpha-fludrocortisone (florinef ) 0.05-0,2 mg/ngày uống vào buổi sáng (quá liều gây phù,cao HA,suy tim ứ huyết ,yếu liệt do hạ Kali /máu )

10-20% BN chỉ cần uống glucocorticoid và ăn muối đầy đủ( NaCl 10-15g /ngày)

 Trường hợp HA giảm nặng có thể cần điều trị phối hợp bằng DOCA

(deoxycorticoterone acetat ) 5mg/TB ngày.

Chú ý: tác dụng phụ giữ nước,muối có thể gây phù não

Một số tác giả dùng thêm Depotestosterone 25mg/TB mỗi 4-6 tuần. Giáo dục bệnh nhân:

Bệnh Addison thường phải dùng thuốc điều trị thay thế suốt đời do đó cần phải giải thích

cho bệnh nhân biết rõ,và khi có stress cần phải tăng liều thuốc



Tiên lượng:

Chẩn đoán sớm,điều trị thay thế thích hợp tiên lượng bệnh Addison thường tốt Đề phòng suy thượng thận mãn trở thành cấp

Không ngưng thuốc đột ngột ,khi có bệnh phối hợp cần phải tăng liều thuốc điều trị.


    1. SUY TUYẾN THƯỢNG THẬN MẠN THỨ PHÁT

Nguyên tắc điều trị giống như điều trị suy tuyên thượng thận nguyên phát ( vì không thiếu Aldosterol nên không cần bù)

Nếu có suy các tuyến khác kèm theo như tuyến giáp , tuyến sinh dục thì phải kết

hợp điều trị

---------------------------------


Tài liệu tham khảo:

1. Phát Đồ Điều Trị Bệnh Viện Chợ Rẫy 2013.

2. Bệnh Nội Khoa Bệnh Viện Bạch Mai.


1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13


Cơ sở dữ liệu được bảo vệ bởi bản quyền ©hocday.com 2016
được sử dụng cho việc quản lý

    Quê hương