Biểu đồ 2.2. Giá trị của điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu

Nhận xét: Ở thời điểm T0 khi bệnh nhân hết tác dụng giảm đau của gây tê tủy sống, chúng đánh giá mức độ đau bằng thuốc đo độ đau VAS. Hầu hết các bệnh nhân có điểm đau VAS = 5, tức là đều có nhu cầu dùng thuốc giảm đau. Sau khi bolus thuốc tê thi điểm VAS giảm xuống ở thời điểm T1 (sau bolus 5 phút) giảm so với thời điểm T0 có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 và tiếp tục giảm xuống ở các thời điểm T2, T3, T4, T5 và đạt VAS =0 ở thời điểm T6 – T10 (sau khi truyền thuốc tê lien tục 12 – 72 giờ).

30 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có tỷ lệ nam cao tương đương nhau. Độ tuổi, cân nặng và phân loại sức khỏe theo ASA (bảng 1, 2, 4) thì đều cho thấy bệnh nhân có sức khỏe tốt, ổn định về tâm lý, dễ dàng hợp tác với bác sĩ gây mê. Phân bố bệnh nhân cho thấy phẫu thuật vùng đùi chiếm tỷ lệ 60%, phẫu thuật vùng cẳng chân chiếm tỷ lệ 40% (bảng 3).

Thời gian phẫu thuật chi dưới là 101,5± 22,01 phút, cao nhất là 150 phút, thấp nhất là 80 phút. Thời gian giảm đau trung bình của gây tê tủy sống là 140,00 ± 10,98 phút. So với thời gian phẫu thuật chi dưới trung bình là 101,5± 22,01 phút, tác dụng giảm đau của gây tê tủy đủ để phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật.

2. Kết quả giảm đau của phương pháp gây tê ngoài màng cứng

2.1. Số lần chọc kim gây tê ngoài màng cứng: 40% trường hợp phải chọc kim gây tê 2-3 lần vì đây là kỹ thuật khó, mới được thực hiện lần đầu tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên, tuy nhiên tỷ lệ thành công cao, 60% trường hợp chỉ cần gây tê 1 lần. thời gian thực hiện kỹ thuật tê trung bình là 13,65 ± 6,23 tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thu Chung (1). Vì vậy chúng tôi không thất bại trong kỹ thuật gây tê NMC

2.2. Điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu

Từ T0 đến T1 điểm đau giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Từ T1 đến T6 điểm đau thay đổi không có ý nghĩa thống kê. Từ T6 đến T10 bệnh nhân không đau đớn gì, tương đương với kết quả nghiên cứu của Lê Văn Chung (2) và Nguyễn Thị Phương Dung (2).

2.3. Ảnh hưởng của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên hô hấp, huyết động

Mạch, huyết áp giảm tại thời điểm T1 so với T0 có ý nghĩa thống kê với p<0,05, sau đó ổn định trong xuốt quá trình giảm đau sau mổ. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thu chung(1). Như vậy đau làm cho mạch, huyết áp, nhịp thở tăng và khi bệnh nhân được giảm đau thì mạch, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân giảm xuống rõ rệt và ổn định sau đó.

Tác dụng không mong muốn chiếm tỷ lệ thấp, thường gặp là buồn nôn và bí tiểu, các bệnh nhân ổn định sau khi được xử trí. Các biến chứng khác không gặp trong nghiên cứu.

1. 
   Nguyễn Thu Chung. Hiệu quả vô cảm CSE bằng Marcain và fanyl trong và sau mổ thay khớp chi dưới tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 18, Phụ bản của Số 4, 2014.(1)
   
2. 
   Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng. Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tuỷ sống phối hợp cho các phẫu thuật Chỉnh hình vùng chi dưới. Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản Số 1, 2008.(2)
   
3. 
   Nguyễn Thị Phương Dung, Nguyễn Văn Chừng. Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoàimàng cứng trong phẫu thuật chi dưới. Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản của Số 1, 2010. (3)
   
4. 
   Công Quyết Thắng (2002), Gây tê tuỷ sống - tê ngoài màng cứng, Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập 2, Nxb Y học, tr. 44-83.
   
5. 
   R.G. Wheatley, S.A. Schug and Watson. Safe and efficacy of postoperative epidural anagesia. 2001;87: 47_61.(4)
   
6. 
   Joel Katz, Michel Clairoux, Brian P. Kavanagh, Sandra Roger, Hilary Nierenberg, Cormac Redahan and Alan N. Sandler. Pre-emptive lumbar epidural anaesthesia reduces postoperative pain and patient-controlled morphine consumption after lower abdominal surgery.(5)
   

CẮT MỘNG GHÉP KẾT MẠC MẢNH RỘNG

Vũ Thị Kim Liên, Bộ môn Mắt

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên
TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật cắt mộng và tổ chức tenon rộng kết hợp ghép kết mạc tự thân mảnh rộng trong điều trị mộng mắt nguyên phát.

Phương pháp: Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang lấy mẫu thuận tiện.

Đối tượng: 27 bệnh nhân với 31 mắt có mộng nguyên phát được phẫu thuật cắt mộng và tổ chức tenon rộng sau đó được ghép kết mạc tự thân mảnh rộng kích thước trung bình 12 x 13mm.

Kết quả: Phẫu thuật an toàn không có biến chứng. Sau 1 tháng đạt kết quả thẩm mĩ tốt và không thấy mộng tái phát sau 3 tháng.

Kết luận: Phương pháp phẫu thuật cắt mộng và tổ chức tenon rộng kết hợp ghép kết mạc tự thân mảnh rộng có ưu điểm đạt kết quả thẩm mĩ tốt và không thấy tái phát sau phẫu thuật. Cần tiếp tục theo dõi số bệnh nhân phẫu thuật trong thời gian lâu hơn để đánh giá đúng tỷ lệ tái phát.

Từ khóa: Cắt mộng, ghép kết mạc, tenon, mảnh rộng, tái phát
ĐẶT VẤN ĐỀ

Mộng mắt là một bệnh mắt phổ biến gặp ở nhiều nơi trên thế giới với tỷ lệ mắc trung bình khoảng 10,2% dân số [1]. Nhiều nghiên cứu dịch tễ nhận định tiếp xúc lâu với ánh sáng mặt trời và sống ở khu vực ngoài kinh tuyến 37⁰ nam - bắc thì có nhiều nguy cơ bị mộng [2]. Mộng tuy không gây ảnh hưởng trầm trọng đến thị lực nhưng gây khó chịu và ảnh hưởng tới thẩm mĩ của người bệnh. Đã có nhiều phương pháp điều trị mộng với mục đích hạn chế sự tái phát, trong đó ghép kết mạc tự thân là phương pháp đã được lựa chọn nhiều nhất với ưu điểm an toàn cho bệnh nhân, dễ áp dụng và tỷ lệ tái phát thấp [3].

Mục tiêu chính của phẫu thuật mộng là cắt sạch tổ chức mộng, giác mạc biểu mô nhanh sau mổ, quá trình viêm sau phẫu thuật ở mức thấp nhất, bệnh nhân đỡ kích thích, giảm hình thành sẹo và giảm tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật [4]. Phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân đã đáp ứng được các mục tiêu này, tuy nhiên tỷ lệ tái phát vẫn còn từ 2-15% [5]. Theo nhiều nghiên cứu, phẫu thuật mộng ghép kết mạc tự thân có áp chất chống chuyển hóa làm giảm tỷ lệ tái phát hơn so với cắt mộng ghép kết mạc đơn thuần nhưng lại tiềm ẩn những nguy cơ liên quan đến chất chống chuyển hóa. Hơn nữa chất chống chuyển hóa Mytomycin C lại không sẵn có đặc biệt ở các bệnh viện tuyến tỉnh, do vậy lựa chọn hàng đầu phổ biến nhất vẫn là phương pháp cắt mộng ghép kết mạc đơn thuần. Gần đây có nghiên cứu đã chỉ ra rằng cắt tenon rộng kết hợp với ghép kết mạc tự thân mảnh rộng sẽ giảm tỷ lệ tái phát đáng kể, mang lại thẩm mĩ tốt cho bệnh nhân và không có nguy cơ tiềm ẩn như áp chất chống chuyển hóa [6, 7].

Tại Khoa Mắt, Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân với kích thước mảnh ghép kết mạc trung bình khoảng 4 x 6 mm đang được áp dụng. Sau phẫu thuật, kết mạc vùng khe mi góc trong vẫn còn nhìn thấy ranh giới sẹo ở vùng ghép kết mạc và cũng còn có tỷ lệ tái phát.

Vấn đề nghiên cứu đặt ra là cắt mộng và tổ chức tenon rộng sau đó ghép kết mạc tự thân mảnh rộng có hạn chế được tái phát và đạt được thẩm mĩ tốt hơn so với phương pháp điều trị cắt mộng ghép kết mạc đơn thuần hiện nay đang áp dụng. Chúng tôi tiến hành làm đề tài nghiên cứu:

Đánh giá kết quả phương pháp phẫu thuật cắt mộng ghép kết mạc tự thân mảnh rộng trong điều trị mộng mắt nguyên phát tại Khoa Mắt, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

1. 
   Đối tượng nghiên cứu
   

Bệnh nhân được khám mắt chi tiết và làm xét nghiệm chuẩn bị cho phẫu thuật. Bệnh nhân được làm cam đoan trước phẫu thuật. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được phẫu thuật chung 1 kỹ thuật. Sau phẫu thuật 1 ngày, 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng bệnh nhân được khám lại để đánh giá kết quả theo chỉ tiêu nghiên cứu.

• 
  Bệnh nhân có mộng tái phát.
  
• 
  Bệnh nhân có mộng nhưng có các bệnh toàn thân không phẫu thuật được.
  
• 
  Bệnh nhân có mộng trên mắt nhưng đã phẫu thuật Glôcôm cắt bè củng giác mạc.
  
• 
  Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
  

2. 
   Thiết kế nghiên cứu
   

3. 
   Phương tiện nghiên cứu:
   

4. 
   Chỉ tiêu nghiên cứu
   

• 
  Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: tuổi, giới.
  
• 
  Vị trí mộng: góc trong, góc ngoài.
  
• 
  Kích thước mộng bò qua vùng rìa giác mạc: tính từ vùng rìa giác mạc tới đầu mộng được đo bằng mm.
  
• 
  Tính chất mộng thuộc loại mộng tiến triển hay mộng xơ.
  
• 
  Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc đặt vành mi bắt đầu phẫu thuật đến khi kết thúc băng mắt.
  
• 
  Kích thước mảnh kết mạc ghép: đo bằng mm.
  
• 
  Tình trạng giác mạc ở diện đầu mộng bám; kết mạc cực trên, kết mạc mảnh vá sau phẫu thuật 1 ngày, 10 ngày, 1 tháng và 3 tháng.
  
• 
  Biến chứng trong phẫu thuật và tình trạng tái phát sau phẫu thuật.
  

5. 
   Cỡ mẫu nghiên cứu
   

6. 
   Thu thập số liệu và xử lý số liệu
   

Số liệu được nhập và xử lý bằng thống kê Y học.

7. 
   Phương pháp phẫu thuật
   

Bệnh nhân được tê hậu nhãn cầu bằng Lidocain 2% tại 2 điểm: thần kinh dưới hố x 3,5ml; thần kinh trên hố x 1ml. Dán mi, đặt vành mi. Dùng kéo kết mạc cắt dời đầu mộng và thân mộng cách rìa giác mạc 2mm. Gọt đầu mộng khỏi diện giác mạc bằng dao lạng mộng. Tiếp tục tách tổ chức thân mộng khỏi diện kết mạc và củng mạc sau đó cắt hết tổ chức thân mộng và đốt cầm máu diện củng mạc. Không đốt cầm máu quá kỹ diện củng mạc. Tiếp tục cắt rộng thêm tổ chức tenon phía trong đến tận nếp bán nguyệt và hai bên tiếp cận gần đến cơ trực trên và cơ trực dưới. Sau đó cắt lọc sửa diện kết mạc lại cho gọn theo hình thang: đáy nhỏ phía vùng rìa khoảng 8mm, đáy lớn phía nếp bán nguyệt khoảng 15 mm, đoạn giữa khoảng 12mm từ phía cơ trực trên đến cơ trực dưới. Làm sạch và gọn nền củng mạc để chuẩn bị ghép kết mạc, đốt cầm máu diện củng mạc thêm nếu cần bằng móc lác hơ nóng.

Lấy mảnh ghép kết mạc cực trên. Dùng kim 3ml đặt mũi vát quay lên trên cách vùng rìa giác mạc 2mm bơm dung dịch ringerlactat vào dưới kết mạc. Dung dịch ringerlactat sẽ làm phồng kết mạc và tách kết mạc khỏi tổ chức tenon bên dưới. Dùng kéo kết mạc bấm kết mạc gần rìa giác mạc, sau đó luồn kéo xuống dưới kết mạc và tách kết mạc bỏ lại tenon ở phía dưới. Chú ý khi lấy kết mạc cố gắng không đụng chạm tới tổ chức tenon để hạn chế chảy máu ở mức thấp nhất. Cắt mảnh ghép kết mạc hình thang có đường kính trung bình rộng 12x13mm: đáy lớn cách rìa 15mm sau đó cắt xuống 2 cạnh và đáy nhỏ cách rìa giác mạc 2mm để bảo tồn tế bào mầm vùng rìa. Mảnh kết mạc ghép được lấy cách diện khuyết kết mạc sau khi đã cắt tổ chức mộng khoảng 3-5mm tính từ vùng rìa.

Đặt mảnh ghép đúng bình diện cách rìa giác mạc 1-2mm và dàn mảnh ghép kín diện khuyết kết mạc. Khâu cố định 2 đỉnh mảnh ghép ở vùng rìa theo trình tự kim liền chỉ vicryl 8/0 đi từ đỉnh mảnh ghép đính xuống lớp trên củng mạc rồi đâm lên kết mạc nhãn cầu rồi buộc lại. Tương tự khâu cố định 2 điểm phía trong góc cực trên và cực dưới mảnh ghép kết mạc cách rìa giác mạc khoảng 14 mm và cách cơ trực trên khoảng 3mm. Bổ sung mỗi cạnh bên của hình thang 3 mũi chỉ. Phần đáy lớn mảnh kết mạc ghép khâu vắt với kết mạc nếp bán nguyệt, lưu ý tránh không khâu vào cơ trực trong. Đo kích thước mảnh ghép sau khi khâu xong.

Sau phẫu thuật bệnh nhân được uống kháng sinh Amoxicillin 2g/ngày trong 7 ngày và thuốc giảm đau Paracetamol 500mg x 2 viên trong 02 ngày đầu sau phẫu thuật. Mắt phẫu thuật được tra dung dịch Maxitrol 4 lần/ngày và dung dịch Oflovid 6 lần/ ngày. 7 ngày sau phẫu thuật cắt chỉ kết mạc và vẫn tiếp tục tra thuốc đến hết 1 tháng sau phẫu thuật.

8. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

Tái phát được xác định là tổ chức kết mạc ở diện ghép phát triển bò qua vùng rìa vào giác mạc 1mm [14, 15].

Kết quả phẫu thuật được đánh giá đạt thẩm mĩ ở các mức: tốt khi kết mạc ghép phẳng, không có u hạt, không có tân mạch bò vào vùng rìa và không có sẹo ở vùng mộng cắt và màu sắc diện kết mạc ghép giống kết mạc lành; trung bình khi mạch máu kết mạc thay đổi thành đám rối ở đúng vùng ghép; kém khi nhìn thấy sẹo kết mạc dúm hoặc phát triển thành hình mũi tên.

Sẹo mờ trên giác mạc ở diện đầu mộng cắt không được tính vào kết quả điều trị vì nó là tổn thương của lớp mô nhục giác mạc khi mộng xâm lấn đến.

1. 
   Tình hình bệnh nhân nghiên cứu
   

Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là: 1/3.

2. 
   Vị trí và tính chất mộng
   

3. 
   Lý do phẫu thuật mộng
   

4. 
   Thời gian phẫu thuật
   

5. 
   Kích thước mảnh kết mạc ghép
   

Sau 1 tháng khám lại bệnh nhân hết cộm vướng và mắt thấy thoải mái. Biểu mô kết mạc ở diện ghép và rìa cực trên hàn gắn tốt. 02 trường hợp xuất hiện tân mạch vùng rìa nhưng không bò vào giác mạc. 02 bệnh nhân này được tiếp tục tra corticoid thêm 2 tuần và theo dõi không thấy tân mạch bò qua giác mạc.

Phẫu thuật ghép kết mạc tự thân được giới thiệu từ năm 1985 bởi tác giả Kenyon [8] đã nhanh chóng trở thành phương pháp phổ biến điều trị mộng. Thay thế các phương pháp điều trị trước đó, phẫu thuật ghép kết tự thân an toàn hơn vì không có biến chứng nguy hiểm của áp tia hay hóa chất chống chuyển hóa. Phương pháp hiện nay đang áp dụng, lấy mảnh ghép ở kết mạc cực trên kích thước khoảng 4 x 6 mm đặt vào diện củng mạc hở sau khi đã cắt bỏ tổ chức mộng và khâu cố định mảnh ghép bằng chỉ. Kích thước mảnh kết mạc sau khi ghép ít được đo lường cụ thể ở các nghiên cứu. Một nghiên cứu ở khoa Mắt bệnh viện 198 Bộ Công an ghép kết mạc mảnh rộng với kích thước trung bình 5 x 8 mm [16]. Tỷ lệ tái phát rất khác nhau từ 0 đến 39% [9, 10, 11] do các nghiên cứu tiến hành bởi nhiều tác giả, quần thể nghiên cứu khác nhau, cỡ mẫu khác nhau và thời gian theo dõi cũng khác nhau.

Phương pháp ghép kết mạc tự thân đã được coi là tiêu chuẩn vàng với ưu điểm mảnh ghép được cố định tốt và tỷ lệ tái phát ít. Tuy nhiên xét đến yếu tố thẩm mỹ sau phẫu thuật thì phương pháp này còn để lại sẹo ở khu vực ranh giới giữa vùng kết mạc ghép vì diện mảnh ghép nhỏ ở giữa vùng khe mi.

Tác giả Hirst của Australia nghiên cứu cắt tổ chức tenon và ghép kết mạc mảnh rộng trên 250 mắt (phương pháp FERFECT tác giả đặt tên theo các chữ viết tắt Pterygium extended removal followed by extended conjunctival transplant) với tỷ lệ tái phát có 0.4% [6,7]. Tác giả nhận định tỷ lệ tái phát gần bằng không là do tổ chức tenon được cắt bỏ rộng và mảnh ghép phải đủ lớn.

Một số nghiên cứu đã chỉ ra tổ chức tenon có yếu tố nguy cơ dẫn tới mộng tái phát [12]. Với phương pháp phẫu thuật này tổ chức tenon được cắt rộng phía trên và phía dưới lên tới tận cơ trực và trực dưới và tới gần nếp bán nguyệt nên góp phần hạn chế tỷ lệ tái phát mộng.

Chúng tôi bắt đầu áp dụng kỹ thuật này và bước đầu thấy kết quả tốt về mặt thẩm mĩ. Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là yếu tố thẩm mĩ sau phẫu thuật. Với phương pháp phẫu thuật cắt tenon rộng và ghép kết mạc mảnh rộng, mảnh ghép kết mạc với kích thước 12 x 13mm sẽ được che giữa mi trên và mi dưới, kết mạc góc trong ẩn dấu dưới nếp bán nguyệt do vậy không nhìn thấy vùng tiếp nối giữa kết mạc mảnh ghép và kết mạc thường của bệnh nhân, điều mà vẫn tồn tại ở những trường hợp ghép kết mạc với mảnh ghép nhỏ [13].

Tuy thời gian theo dõi chưa đủ dài để đánh giá nhưng sau 3 tháng không thấy có tái phát. Nghiên cứu này gợi ý không cần dùng thêm các phương pháp điều trị phối hợp như là áp tia, dùng chất chống chuyển hóa hay màng ối mà vẫn giảm tỷ lệ tái phát tới mức thấp nhất. Các nhà nhãn khoa cho rằng mộng tái phát là sau phẫu thuật mộng phát triển trở lại xâm lấn qua vùng rìa vào giác mạc quá 1mm [14,15]. Theo nghiên cứu của Avisar, để đánh giá được kết quả điều trị mộng có tái phát hay không thì bệnh nhân cần được theo dõi ít nhất 1 năm sau phẫu thuật [14]. Nhưng trên thực tế tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, bệnh nhân sau khi phẫu thuật ổn định 3 tháng thấy mắt phẫu thuật yên ổn thì thường họ không đến theo dõi thời gian sau nữa.

Trong phương pháp phẫu thuật này mảnh ghép kết mạc đã được lấy cách rìa giác mạc 1-2mm để bảo vệ các tế bào mầm vùng rìa, điều này rất có lợi cho việc tổ chức giác mạc khi có tổn thương. Khi ghép kết mạc, mảnh ghép cũng để cách rìa 1-2mm theo đúng giải phẫu tự nhiên. Tổ chức kết mạc khi biểu mô luôn có xu hướng bò dần về phía giác mạc nên trong phẫu thuật này mảnh kết mạc ghép để cách rìa giác mạc 1-2mm để khi kết mạc biểu mô sẽ không bò qua giác mạc. Điều này có lợi hơn nếu so sánh với cách để mảnh ghép kết mạc sát vùng rìa giác mạc.

Điều còn hạn chế của phương pháp này thời gian phẫu thuật kéo dài do phải cắt thêm tổ chức tenon rộng và mảnh ghép rộng nên khâu còn lâu. Bệnh nhân còn đau nhiều sau mổ do can thiệp sâu và tổ chức tenon và kết mạc. Đề tài nghiên cứu còn hạn chế vì cỡ mẫu chưa đủ lớn và thời gian theo dõi còn hạn chế.

Nghiên cứu này đã thấy được lợi ích của việc cắt tổ chức tenon rộng và ghép kết mạc mảnh rộng trong việc hạn chế tái phát mà không cần phải dùng đến thuốc ức chế chuyển hóa và mang lại thẩm mĩ cho người bệnh. Đề tài cần theo dõi trong thời gian dài hơn để đánh giá đúng mức tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật và mở ra hướng nghiên cứu tiếp theo làm thế nào để cố định mảnh kết mạc ghép mà không cần dùng chỉ khâu để rút ngắn thời gian phẫu thuật.

KẾT LUẬN

Phương pháp phẫu thuật cắt mộng và tổ chức tenon rộng kết hợp ghép kết mạc tự thân mảnh rộng là một phương pháp điều trị có hiệu quả trong điều trị mộng mắt nguyên pháp khi xét đến yếu tố thẩm mĩ tốt (87,5%) và tỷ lệ tái phát (0%). Tuy thời gian phẫu thuật kéo dài hơn nhưng kết quả phẫu thuật mang lại thẩm mĩ tốt hơn cho bệnh nhân. Với bệnh nhân không có điều kiện theo dõi kéo dài và để tránh tái phát sau phẫu thuật phương pháp phẫu thuật cắt mộng và tổ chức tenon rộng phối hợp với ghép kết mạc mảnh rộng nên được áp dụng.

1. 
   Lui L , Wu J , Geng J et al. Geographical prevalence and risk factor for pterygium: a systematic review and meta-analysis, BMJ Open 2013; 3:1-8.
   
2. 
   Sherwin JC, Hewit AW, Kearns LS et al. The association between pterygium and conjuntival ultraviolet autofluorescence: The Norfolk Island Eye study, Acta Ophthalmol 2013; 91:363-370.
   
3. 
   Mohammed I. Treatment of Pterygium, Annals of African Medicine 2011; 10:197-203.
   
4. 
   Hossain P. Pterygium surgery. The Royal College of Ophthalmologist 2011; Autumn: 5-6.
   
5. 
   Farid M, Pirnaza JR. Pterygium recurrence after excision with conjuntival autograft: a comparison of fibrin tissue adhesive to absorbable sutures. Cornea 2009; 28(1): 43-5.
   
6. 
   Hirst, LW. Recurrent Pterygium Surgery Using Pterygium Extended Removal Followed by Extended Conjuntivival Transplant: Recurrence Rate and Cosmetic, American Academy of Ophthalmology 2009; 116: 1278-1286.
   
7. 
   Hirst, LW. Prospective Study of Primary Pterygium Surgery Using Pterygium Extended Removal Followed by Extended Conjuntivival Transplantation, American Academy of Ophthalmology 2008; 115: 1633-1672.
   
8. 
   Kenyon, KR, Wagoner MD, Hettinger ME, Conjuntival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology 1985; 92: 1461-1470.
   
9. 
   Ang LP, Chua JL, Tan DT. Current concepts anf techniques in pterygium treatment. Current Opinion Ophthalmol, 2007, 18 pp 308-313
   
10. 
    Mejia LF, Sanchesz JG, Escoba H. Management of primary pterygia using free conjuntival and limbal – conjuntival autograft without antimetabolities. Cornea 2005; 24: 972-5.
    
11. 
    Fernades M; Sangwan VS, Bansal AK et al. Outcome of pterygium surgery: analysis over 14 years. Eye 2005; 19: 1182-90.
    
12. 
    Kria L, Ohira A, Amemiya T. Growth factors in cultured pterygium fibroblasts: immunohistochemical and ELISA analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol ; 236:702-8
    
13. 
    Đinh Thị Bích Thanh, Yên Ung Thị Hoài, Nga Dương Quang Quỳnh và cộng sự. “Đánh giá hiệu quả của phẫu mộng thịt ghép kết mạc tự thân.”. Y học thành phố Hồ Chí Minh 2009; 13 (6):261-267
    
14. 
    Al.Fayez MF. Limbal versus conjuntival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology 2002; 109: 1752-5
    
15. 
    Mutlu FM, Sobaci G, Tarta T et al. A comparative study of recurrent pterygium surgery. Ophthalmology 1999; 106: 817-21.
    
16. 
    Lý Minh Đức, Kỹ thuật cắt mộng thịt nguyên phát ghép kết mạc tự thân mảnh rộng. http://www.khotailieu.com/luan-van-do-an-bao-cao/y-duoc/y-da-khoa/ky-thuat-cat-mong-thit-nguyen-phat-ghep-ket-mac-tu-than-manh-rong.html. Ngày 1/12/2015.
    

TỔN THƯƠNG TẠNG ĐẶC DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

NĂM 2015

Lê Thành Trung

Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

TÓM TẮT

1. 
   Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn tổn thương tạng đặc do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên năm 2015.
   
2. 
   Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu trên 27 bệnh nhân điều trị bảo tồn tổn thương tạng đặc do chấn thương bụng kín tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 1/2015 đến tháng 10/2015.
   
3. 
   Kết quả, bàn luận: Trong nhóm nghiên cứu có 27 bệnh nhân; 20 nam (74,1%), 7 nữ (25,9%), tuổi trung bình 26,33; thấp nhất 5; cao nhất 66 tuổi. Nguyên nhân do tai nạn giao thông đứng hàng đầu chiếm 55,56%, cao hơn hẳn các loại nguyên nhân khác.
   

27 bệnh nhân điều trị bảo tồn có 21 trường hợp (77,78%) thành công. Trong đó 15 bệnh nhân có kết quả tốt, 6 trường hợp cần phải truyền máu và dùng giảm đau kéo dài, tuy nhiên huyết động ổn định, không cần phẫu thuật. 6 bệnh nhân được được chỉ định phẫu thuật.

4. 
   Kết luận: Chụp Cắt lớp vi tính ổ bụng đã được chỉ định rộng rãi giúp phân độ tổn thương và chỉ định điều trị. Điều trị bảo tồn không mổ bước đầu đạt kết quả tốt.
   

Tổn thương tạng đặc (gan, lách, thận, tụy) do chấn thương bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trình tự các loại tổn thương thường gặp như sau: Lách: 50%; Gan: 25%; Thận: 10%; Tụy: 5%.

• 
  Nhóm I: Các bệnh nhân có chẩn đoán dựa vào đặc điểm lâm sàng kết hợp với chụp cắt lớp vi tính, được điều trị bảo tồn không mổ thành công.
  
• 
  Nhóm II: Các bệnh nhân điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển mổ cấp cứu.
  

• 
  Các trường hợp hồ sơ bệnh án không có đủ các dữ kiện nêu trên.
  
• 
  Tổn thương tạng đặc do chấn thương bụng kín được chỉ định mổ cấp cứu ngay.
  
• 
  Bệnh nhân có vết thương bụng.
  

- Địa điểm: khoa Ngoại tiêu hóa gan mật Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến hành ở 2 giai đoạn:

• 
  Hồi cứu từ tháng 01/2015 đến tháng 03/2015
  
• 
  Tiến cứu từ tháng 04/2015 đến tháng 10/2015
  

- Toàn thân: mạch, huyết áp, tình trạng sốc.

- Cơ năng: hoa mắt, chóng mặt, đau bụng, đau ngực, khó thở, nôn, chướng bụng.

- Thực thể: vết xây sát da thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.

- Các tổn thương phối hợp: trong ổ bụng, ngoài ổ bụng.

- Phân độ tổn thương theo AAST.

- Tạng tổn thương

- Tổn thương phối hợp khác

- Phân độ theo AAST

- Phân loại kết quả điều trị bảo tồn:

+ Kết quả tốt: không có biến chứng, bệnh nhân ổn định ra viện.

+ Kết quả trung bình: có biến chứng nhẹ, điều trị nội khoa khỏi, không cần can thiệp.

+ Kết quả xấu: điều trị bảo tồn thất bại, phải chuyển mổ.

+ Kết quả rất xấu: tử vong, nặng xin về.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung

Trong nhóm nghiên cứu có 27 bệnh nhân trong đó có 20 bệnh nhân nam (74,1%), 7 bệnh nhân nữ (25,9%). Tuổi trung bình là 26,33; tuổi thấp nhất là 5; tuổi cao nhất là 66. Nhóm tuổi có tỷ lệ bị chấn thương cao nhất là từ 15 đến 30 tuổi.

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện

Nguyên nhân gây tổn thương tạng đặc do CTBK do tai nạn giao thông đứng hàng đầu chiếm tới 55,56%, cao hơn hẳn các loại nguyên nhân khác. Qua rất nhiều nghiên cứu, nguyên nhân TNGT luôn đứng đầu, nhất là ở những quốc gia có nền công nghiệp phát triển. Ngoài ra với đặc điểm lực tác động mạnh và cơ chế chấn thương phức tạp, TNGT thường gây chấn thương mức độ nặng và nhiều tổn thương phối hợp trên nhiều vùng cơ thể, do đó làm tăng tỷ lệ biến chứng so với các nguyên nhân khác .

Các phương pháp cận lâm sàng được dùng trong chẩn đoán bao gồm: các xét nghiệm máu, siêu âm, X quang ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ. Trong nhóm nghiên cứu không có trường hợp nào áp dụng phương án chọc dò ổ bụng giúp chẩn đoán.

Trong 27 trường hợp có 9 bệnh nhân có tổn thương phối hợp, 18 bệnh nhân chỉ tổn thương 1 tạng đặc đơn thuần. Các tổn thương phối hợp bao gồm 4 trường hợp tổn thương trong ổ bụng (14,8%), 5 trường hợp tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng (18,5%). Trong 9 trường hợp này có 3 trường hợp điều trị bảo tồn không hiệu quả phải chuyển mổ, 1 trường hợp bảo tồn chấn thương bụng kết hợp dẫn lưu khoang màng phổi.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 27 bệnh nhân điều trị bảo tồn tổn thương tạng đặc do chấn thương bụng kín tại Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 1/2015 đến tháng 10/2015, chúng tôi thu được các kết quả như sau:

Tỷ lệ nam nữ ~ 3/1. Tuổi trung bình là 26,33; tuổi thấp nhất là 5; tuổi cao nhất là 66. Nhóm tuổi có tỷ lệ bị chấn thương cao nhất là từ 15 đến 30 tuổi.

Nguyên nhân do tai nạn giao thông đứng hàng đầu chiếm 55,56%; 100% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng với các mức độ và vị trí khác nhau.

Chụp Cắt lớp vi tính ổ bụng đã được chỉ định rộng rãi giúp phân độ tổn thương và chỉ định điều trị. Trong nghiên cứu 100% các bệnh nhân được chụp CT bụng.

Điều trị bảo tồn không mổ bước đầu đạt kết quả tốt. Trong 27 bệnh nhân điều trị bảo tồn có 21 trường hợp (77,78%) thành công không cần chỉ định phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Lộc (2006), "Thái độ xử trí và kết quả điều trị chấn thương gan", Y học Việt Nam. Số đặc biệt, tr. 345-356.

2. Trần Đức Quý và Nguyễn Đức Thế (2006), "Nghiên cứu 57 bệnh nhân vỡ gan do chấn thương bụng kín tại Thái Nguyên", Ngoại khoa. 4(56), tr. 65-75.

3. Hà Văn Quyết và Nguyễn Văn Sơn (2006), "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tổn thương hệ tĩnh mạch gan - chủ trong chấn thương và vết thương gan", Ngoại khoa. 1, tr. 14-23.

4. Nguyễn Tiến Quyết và Dương Trọng Hiền (2007), "Chấn thương gan - các yếu tố quyết định thái độ điều trị tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức", Ngoại khoa. 1, tr. 34-43.

5. Trịnh Hồng Sơn và các cộng sự. (1999), "Chấn thương và vết thương gan: phân loại mức độ tổn thương, chẩn đoán và điều trị (198 trường hợp trong 6 năm 1990 - 1995)", Y học thực hành. 1, tr. 40-46.

6. Trịnh Hồng Sơn, Lê Thành Trung và Trần Đức Quý (2011), "Điều trị bảo tồn chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên", Y học thực hành. 10(787), tr. 45-49.

7. Lê Thành Trung (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm điều trị chấn thương gan tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Phẫu thuật Ngoại chung, Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên, Thái Nguyên.

8. M. Alkan và các cộng sự. (2012), "Severe abdominal trauma involving bicycle handlebars in children", Pediatr Emerg Care. 28(4), tr. 357-60.

9. M. A. Kanakis và các cộng sự. (2012), "Successful management of severe blunt hepatic trauma by angiographic embolization", Updates Surg. 64(4), tr. 303-6.

10. N. A. Stassen và các cộng sự. (2012), "Nonoperative management of blunt hepatic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline", J Trauma Acute Care Surg. 73(5 Suppl 4), tr. S288-93.

11. C. Swift và J. P. Garner (2012), "Non-operative management of liver trauma", J R Army Med Corps. 158(2), tr. 85-95.

12. W. Yoon và các cộng sự. (2005), "CT in blunt liver trauma", Radiographics. 25(1), tr. 87-104.



ASSESSMENT OF RESULTS OF CONSERVATIVE TREATMENT FOR SOLID ORGAN TRAUMA CAUSED BY CLOSED ABDOMINAL INJURY IN THAI NGUYEN CENTRAL GENERAL HOSPITAL IN 2015.

By Le Thanh Trung

Thai Nguyen University of Medicine and Pharmacy

SUMMARY

Objective: To assess results of conservative treatment for solid organ trauma caused by closed abdominal injury in Thai Nguyen Central General Hospital in 2015.Subjects and method: A retrospective and prospective descriptive study was conducted in 27 patients treated conservatively for solid organ trauma caused by closed abdominal injuries at Dpt of Gastrointestinal Surgery in  Thai Nguyen Central General Hospital between January 2015 and October 2015.

Rrsults and discussion : The study conducted in 27 patients in which including 20 male patients (74.1%) and 7 female (25.9%) , mean age of 26.33; ranging from 5 to 66 years. A leading cause was traffic accidents (55.56%), and was higher than other causes. 100% of patients had symptoms of abdominal pain with different levels and locations. 100% of the cases were conducted an abdominal ultrasound, and an abdominal CT scan . 27 patients treated conservatively with 21 cases were successful (77.78%) . Of these 15 patients had good results, 6 cases need blood transfusions and used prolonged analgesia. However, hemodynamics was stable, and not requiring surgery. 6 patients were indicated for surgery. Conclusion: The abdominal CT scan was widely used to help clasify trauma degrees and treatment indications. Non-surgical conservative treatment obtained good results initially.

Keywords: Solid organ trauma, closed abdominal injuries , conservative treatment

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN ĐKTW THÁI NGUYÊN

Nguyễn Thế Anh

Chấn thương khớp gối gây tổn thương đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là một thương tổn thường gặp. Khi dây chằng chéo trước bị đứt, trong quá trình hoạt động xương chày sẽ bị trượt ra trước so với xương đùi, khớp gối bị mất vững, người bệnh đi lại khó khăn, làm giảm hoặc mất khả năng lao động, sinh hoạt và các hoạt động thể thao, giải trí. Tình trạng mất vững khớp gối kéo dài có thể dẫn đến các tổn thương thứ phát như rách sụn chêm, giãn các dây chằng, bao khớp và tổn thương sụn khớp, về lâu dài có thể gây thoái hoá khớp. Để phục hồi lại độ vững chắc của khớp gối và tránh các biến chứng trên thì chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT là cần thiết.

Mục tiêu nghiên cứu:

Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu 87 bệnh nhân đứt DCCT từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 7 năm 2015 được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và cơ bán gân tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.

Các bệnh nhân được chỉ định mổ dựa vào thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.

Thăm khám lâm sàng dựa vào các triệu chứng đau, lỏng khớp, khó khăn khi lên xuống bậc thang, khám thấy lỏng gối ra trước qua các dấu hiệu Lachmann, Pivot shift và ngăn kéo ra trước.

Chụp Xquang, MRI khớp gối.

Phương pháp phẫu thuật

+ Tiến hành nội soi gối để đánh giá lại mức độ tổn thương dây chằng và các thương tổn khác.

+ Lấy gân cơ thon và cơ bán gân với chiều dài tối thiểu 22cm qua đường mổ dài khoảng 2 - 3cm ở mặt trước trong đầu trên cẳng chân, phía trong lồi củ trước xương chày 2cm. Đây cũng chính là vị trí để khoan đường hầm xương chày.

+ Chuẩn bị mảnh ghép: Lấy bỏ hết phần cơ còn dính với gân. Dùng chỉ Vicryl số 1.0 để khâu bện đi và về ở phía đầu tự do của 2 gân 1 đoạn khoảng 3cm để làm chắc thêm khi cố định vít trong đường hầm. Gập đôi cả 2 sợi gân tạo thành mảnh ghép 4 dải.

+ Tái tạo DCCT qua nội soi: Khoan đường hầm ở xương chày và xương đùi, xác định chiều dài đường hầm xương đùi để chọn số XO button thích hợp.

+ Cố định mảnh ghép bằng vít chêm trong đường hầm xương chày.

+ Kháng sinh dự phòng dùng Cefotaxim 1g, 3 lọ tiêm tĩnh mạch trước mổ 30 phút, trong và sau khi mổ.

Phương pháp theo dõi và đánh giá:

+ Theo dõi trong phẫu thuật: Mức độ tổn thương dây chằng, các thương tổn phối hợp, chiều dài và đường kính mảnh ghép, chiều dài XO button sử dụng.

+ Theo dõi các biến chứng trong phẫu thuật và thời kỳ hậu phẫu.

+ Tập phục hồi chức năng trong nẹp và sau khi bỏ nẹp.

+ Tái khám bệnh nhân sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và xa hơn.

- Đánh giá độ căng DCCT bằng máy đo KT- 1000 theo thang điểm của Feagin

. Rất tốt từ 0 - 2mm

. Tốt từ trên 2 - 5mm

. Trung bình từ trên 5 - 8mm

. Xấu: > 8mm

- Đánh giá kết quả về chức năng vận động khớp theo thang điểm của Lysholm

. Rất tốt và tốt từ 84 - 100 điểm

. Trung bình từ 65 - 83 điểm

. Xấu < 65 điểm

Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 10 SE.

KẾT QUẢ

Dịch tễ học

Nguyên nhân đứt DCCT

Dấu hiệu lâm sàng

Mức độ tổn thương DCCT

Các thương tổn kết hợp

Có 18 bệnh nhân rách sụn chêm trong kết hợp

Có 6 bệnh nhân rách sụn chêm ngoài kết hợp

Có 7 bệnh nhân rách cả 2 sụn chêm

Kỹ thuật phẫu thuật

Biến chứng

Chúng tôi không ghi nhận biến chứng nguy hiểm nào trong phẫu thuật.

Tất cả các bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu và cắt chỉ sau 14 ngày. Có 3 bệnh nhân sau khi ra viện 10 ngày xuất hiện tràn dịch, khớp gối sưng, nóng. Chúng tôi tiến hành chọc hút dịch, kháng sinh, sau 5 ngày bệnh nhân ổn định; 2 bệnh nhân có tụ máu vết mổ lấy gân, được mở vết mổ lấy bỏ máu tụ, dùng kháng sinh, sau 5 ngày bệnh nhân ổn định.

Có 01 BN sau phẫu thuật 2 năm xuất hiện phản ứng đào thải vít cố định tại vị trí đường hầm chày.

Tê, dị cảm vùng lấy gân: 10 bệnh nhân.

Hạn chế vận động gấp khớp gối: 1 bệnh nhân hạn chế gấp 10 độ. Không có bệnh nhân nào bị hạn chế duỗi.

Kết quả xa

Chúng tôi theo dõi, đánh giá chức năng khớp và đo độ căng của dây chằng cho 83 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình là 28,61 tháng.

+ Kiểm tra biên độ vận động gấp duỗi khớp gối thu được kết quả như sau: Biên độ gấp khớp gối hoàn toàn bình thường ở 83 bệnh nhân (100%), có 1 bệnh nhân hạn chế duỗi 10 độ.

+ Kiểm tra theo thang điểm Lysholm thu được kết quả như sau:

Bảng 7: Chức năng khớp gối theo Lysholm

+ Kiểm tra độ căng dây chằng bằng máy KT - 1000:

Chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng trong đó dấu hiệu Lachmann và Pivot- Shift là tương đối đặc hiệu và xuất hiện sớm sau đứt DCCT. Dấu hiệu ngăn kéo sau thường xuất hiện muộn hơn khi đã có những tổn thương thứ phát tại khớp gối. Chụp Xquang khớp gối để đánh giá tình trạng thưa loãng xương và thoái hóa khớp là cần thiết. Chụp cộng hưởng từ khớp gối là một phương pháp có giá trị.

+ Lựa chọn mảnh ghép: Mảnh ghép là gân xương bánh chè tự than đó được nhiều tác giả sử dụng, ngay cả trong phẫu thuật tái tạo DCCT theo kỹ thuật mổ mở như kỹ thuật của Kennet Jones. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây tổng kết điều trị tái tạo DCCT bằng kỹ thuật nội soi với chất liệu là gân xương bánh chè tự than đều chỉ ra các nhược điểm là để lại di chứng đau ở vùng lấy xương bánh chè, nguy cơ vỡ xương bánh chè nhiều hơn và thời gian phục hối chức năng sau mổ cũng chậm hơn.

Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân cũng đã được nhiều phẫu thuật viên chỉnh hình trong và ngoài nước sử dụng như Nguyễn Tiến Bình [2], Đặng Hoàng Anh [1], Nguyễn Văn Hỷ [3], Jarvinen[6],… qua các nghiên cứu các tác giả đều đó khẳng định mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon có những ưu điểm sau:

- Là 2 gân hằng định.

- Khi lấy đi gân bán gân và gân cơ thon để làm mảnh ghép không ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động của chi dưới.

- Khi dây chằng bên trong bình thường, gân cơ bán gân và gân cơ thon được lấy để làm mảnh ghép cũng không ảnh hưởng đến độ vững chắc phía trong của khớp gối bởi vì dây chằng bên trong rất dày và chắc.

- Lấy mảnh ghép nhanh và thuận lợi. Đường rạch da để lấy gân nhỏ và cũng chính là vị trí để khoan đường hầm xương chày.

- Hai gân này khi chập đôi vẫn đủ độ dài.

- Tỷ lệ bị di chứng đau ở mặt trước khớp gối sau phẫu thuật thấp hơn so với mảnh ghép lấy từ gân bánh chè. Không làm yếu động tác duỗi.

+ Khoan đường hầm đùi: Chúng tôi tiến hành đưa định vị qua đường hầm chày ở vị trí khớp gối gấp 90⁰, cách này có nhược điểm nếu hướng của đường hầm chày không chuẩn (góc tạo với mặt phẳng mâm chày là 45⁰ và tạo với mặt phẳng đứng dọc của xương chày góc khoảng 20 - 25⁰) thì rất khó khăn khi khoan đường hầm đùi, thậm chí đường hầm đùi có thể sai hoàn toàn so với vị trí chuẩn hoặc làm biến dạng đường hầm chày. Vì vậy phải hết sức thận trọng khi khoan đường hầm chày và đòi hỏi phẫu thuật viên có những kinh nghiệm nhất định. Ưu điểm của cách khoan đường hầm này là phẫu thuật viên có thể quan sát rõ ràng bờ sau của lồi cầu ngoài và khe giữa mặt trong lồi cầu ngoài và DCCS, đồng thời luồn chỉ qua 2 đường hầm để kéo mảnh ghép cũng dễ dàng hơn.

Về kết quả

Đánh giá theo thang điểm Lysholm cho kết quả tốt và rất tốt đạt 92,77%, đo độ căng dây chằng bằng máy KT- 1000 cho kết quả tốt và rất tốt là 95,18%. Đây là kết quả khả quan và cũng tương tự như nhiều tác giả trong và ngoài nước [1, 2, 3, 6, 8].

Đo tầm vận động gối: Chỉ có 1 bệnh nhân hạn chế biên độ duỗi 10 độ. Các bệnh nhân còn lại tầm vận động bình thường.

Về biến chứng

Chúng tôi không gặp biến chứng nào trong phẫu thuật. Có 1 bệnh nhân trong quá trình khoan đường hầm nhận định mật độ xương không chắc, chúng tôi quyết định sử dụng vít chèn cố định tại đường hầm đùi. Có 2 bệnh nhân tràn dịch khớp gối sau phẫu thuật 10 ngày, sau khi tiến hành chọc hút, dùng kháng sinh 5 ngày bệnh nhân đều ổn định xuất viện. Có 1 BN sau phẫu thuật 2 năm xuất hiện sưng, nóng, đỏ, đau vùng sẹo lấy gân. Khi tiến hành trích rạch chúng tôi thấy phản ứng đào thải vít cố định, vít bị tiêu, nạo dọc đường hầm cũ thấy vít mủn nát. Tuy nhiên miệng đường hầm đã được bịt kín phía trong, kiểm tra gối vững. BN đã được đi khám tại bệnh viện Việt Đức, được điều trị một đợt kháng sinh, bệnh nhân ổn định.

Ảnh hưởng vùng lấy gân là không đáng kể.

KẾT LUẬN

Phấu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và cơ bán gân là phẫu thuật mang lại kết quả rất khả quan, là kỹ thuật an toàn không có biến chứng trong và sau mổ. Tỷ lệ đạt kết quả tốt và rất tốt là 92,77%.

1. 
   Đặng Hoàng Anh (2009), "Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng chéo khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon", luận án tiến sỹ y học.
   
2. 
   Nguyễn Tiến Bình (2003), "Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân bánh chè với kỹ thuật nội soi", Tạp chí y dược Việt Nam, (10), tr. 53 - 59.
   
3. 
   Nguyễn Văn Hỷ (2008), "Kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân cơ bán gân gấp bốn và Endobutton qua nội soi", Y học thực hành, (620 – 621), tr. 210 - 218.
   
4. 
   Aglietti P., Buzzy R., Zaccherotti G., Debiase P. (1994), "Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendon for ACL reconstruction". Am. J. Sport Med. (22), pp. 211-218.
   
5. 
   Nikar Chhabra, James S. Starman, Mario Ferretti, Armando F. Vidal, Thore Zantop and Freddie H. Fu (2006), “Anatomic, Radiographic, Biomechanical, and Kinematic Evaluation of the Anterior Cruciate Ligament and Its Two Functional Bundles” J Bone Joint Surg Am, 88A(4), pp. 2-10.
   
6. 
   Jarvinen M., Timo J. (2007), "Double-Bundle ACL Reconstruction Using a Hamstring Autograft and Bioabsorbable Screw Fixation", Annual Meeting Poster Presentations. Sports medicine/Arthroscopy, pp. 406.
   
7. 
   Miller III RH , Azar FM (2007), "Knee Injury", Campbell’s Operative Orthopaedics, Mosby Company, 11^th edition in USA, pp. 2396 – 2527.
   
8. 
   Williams R.J., Hyman J., Petrigliano F., Rozental T., Wickiewicz T. L. (2005), "Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with a Four-Strand Hamstring Tendon Autograft", J. Bone Joint Surg., 87A, pp. 51 - 66.
   

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO TẠI KHOA NGOẠI THẦN KINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

THÁI NGUYÊN

Trần Chiến

Vết thương sọ não là vết thương làm rách da đầu, vỡ xương hộp sọ và rách màng cứng làm cho khoang dưới nhện thông thương với môi trường bên ngoài. Chính vì có sự thông thương này nên nguy cơ chính của vết thương sọ não là nhiễm khuẩn mà chủ yếu là viêm màng não. Trước kia nhiễm khuẩn do vết thương sọ não là những biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao và nhiều biến chứng thần kinh, nhưng ngày nay với nhiều loại kháng sinh phổ rộng ngấm tốt qua hàng rào máu não nên nhiễm khuẩn do vết thương sọ não không còn đáng lo ngại như trước kia. Tuy nhiên có một số trường hợp vết thương sọ não có lỗ vào nhỏ khi có chảy máu, máu không ra được qua vết thương do máu cục làm bít tắc có thể hình thành khối máu tụ gây chèn ép não, hoặc những vết thương sâu vào não thất gây chảy máu não thất, hay vết thương xuyên thấu não làm tổn thương tổ chức não, phù não bệnh nhân hôn mê giống như trong chấn thương sọ não kín[3].

1. 
   ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
   

- Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

• 
  Những bệnh nhân được chẩn đoán VTSN bằng lâm sàng, phim chụp Xquang và cắt lớp vi tính và được phẫu thuật điều trị tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viên Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
  
• 
  Bệnh nhân mọi lứa tuổi, giới.
  
• 
  Có tiêu chuẩn chẩn đoán:
  

+ Vết thương da đầu + tổ chức não lòi ra.

+ Vết thương da đầu + trên Xquang, CT Scanner thấy dị vật.

+ Vết thương da đầu + cắt lọc thấy thông thương với tổ chức não.

Khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Thời gian nghiên cứu từ 1/2015 đến 10/2015

3. 
   Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng,
   

• 
  Tuổi, giới.
  
• 
  Thời gian từ lúc chấn thương tới khi phẫu thuật: ≤ 6 giờ và > 6 giờ.
  
• 
  Tri giác bệnh nhân lúc nhập viện tính bằng điểm Glasgow.
  
• 
  Chẩn đoán trước mổ: VTSN đơn thuần, tổn thương phối hợp (máu tụ nội sọ, dập não, phù não, nhiều tổn thương phối hợp).
  
• 
  Khuyết sọ sau phẫu thuật (cm²).
  
• 
  Tình trạnh nhiễm trùng sau phẫu thuật: vết mổ, viêm màng não, áp xe não.
  

• 
  Đánh giá kết quả điều trị dựa vào Glasgow outcome scale (GOS)[3] sau 1 tháng ra viện.
  

2. 
   Kết quả
   

Bảng 3: Tri giác của bệnh nhân khi nhập viện (Glasgow)

Bảng 4: Các tổn thương phối hợp kèm theo trong sọ

Bảng 6: Tình trạng nhiễm trùng sau phẫu thuật

Bảng 7: Kết quả điều trị sau 1 tháng ra viện ( điểm GOS)

3. 
   BÀN LUẬN
   

Với mạng lưới giao thông thuận tiện và phương tiện giao thông phát triển, trình độ dân trí cao, nên thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện được rút ngắn: Trước 6 giờ 93,5%; sau 6 giờ 6,5%. Thời gian nhập viện sau tai nạn có liên quan đến vấn đề điều trị, nếu bệnh nhân đến trước 6 giờ thường tỉnh táo, chưa có nguy cơ nhiễm khuẩn, tình trạng toàn thân còn tốt thì tiên lượng tốt. Nếu bệnh nhân đến sau 6 giờ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, điều trị phức tạp hơn[3].

Nghiên cứu của chúng tôi có 67,8% bệnh nhân vào viện tỉnh táo có điểm Glasgow 13 - 15 điểm. Số bệnh nhân hôn mê sâu Glasgow ≤8 điểm chiếm 9,7%. Đây là đặc điểm lâm sàng khác biệt so với các chấn thương sọ não kín, do vết thương hở hạn chế tăng áp lực nội sọ.

Các tổn thương phối hợp kèm theo gặp 83,9%, trong đó tổn thương kèm theo nhiều nhất là máu tụ NMC gặp 35,5% và dập não tại chỗ 29,0%. Tổn thương phối hợp như dập não có nguy cơ gây ra các di chứng cho bệnh nhân sau điều trị.

Diện tích khuyết sọ, phản ánh kích thước tổn thương xương, xương khuyết càng lớn càng giảm được áp lực nội sọ sau phẫu thuật hạn chế tăng áp lực nội sọ sau chấn thương. Tuy nhiên khuyết xương lại đòi hỏi bệnh nhân phải phẫu thuật lần 2 nhằm tạo hình lại hộp sọ, dẫn đến tốn kém trong điều trị. Trong nghiên cứu này khuyết sọ với diện tích trung bình 32,6±4,3 cm², trong đó khuyết sọ lớn >40 cm² chiếm 29,1%.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật gặp 22,5%, trong đó có 1/31 bệnh nhân bị viêm màng não. Bệnh nhân này có tổn thương lớn, nằm viện kéo dài, tri giác sau phẫu thuật khoảng 6 điểm glasgow, phải mở khí quản thở máy kéo dài, sau điều trị có giãn não thất phải dẫn lưu.

Hồi phục tốt sau mổ là 52,8%, bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường. Nghiên cứu của Hoàng Chí Thành[2], là 78,7%. Phục hồi khá có biểu hiện di chứng thần kinh nhẹ sau mổ là 22,5%, như đau đầu, ít ngủ, trở lại cuộc sống gia đình bình thường, nhưng khả năng lao động có giảm và phải thay đổi công việc khác. Trong nghiên cứu của Hoàng Chí Thành là 10%.

Phục hồi kém có biểu hiện di chứng thần kinh nặng là 12,9% bệnh nhân phải có người hỗ trợ trong cuộc sống hàng ngày do liệt 1/2 người, có cơn động kinh không thường xuyên, mất thị lực một mắt. Greenberg[3] tỷ lệ này là 10%.

Phẫu thuật điều trị vết thương sọ não càng sớm càng tốt, hạn chế nhiễm trùng. Trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong 6 giờ đầu chiếm 93,5%, tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật 22,5% trong đó chủ yếu là nhiễm trùng nông, chỉ có 1 bệnh nhân duy nhất bị viêm màng não.

1. 
   Bùi Thanh Hoàng (2010), Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật cho những bệnh nhân chấn thương sọ não tại bệnh viện 103. Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
   
2. 
   Hoàng Chí Thành (2014), Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật vết thương sọ não tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Luận án bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
   
3. 
   Greenberg MD (2010), Head trauma, Handbook of neurosurgery, Thieme, pp 012-016.