Căn cứ Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân ngày 26 thánh 11 năm 2003

I. CƠ SỞ BỨC XẠ

Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điện thoại: . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. LÝ LỊCH CÁ NHÂN

Ngày tháng năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nơi sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Số CMND: . . . . . . . . . . Ngày cấp: . . . /. . . /. . . . . Nơi cấp: CA . . . . . . . . .

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Địa chỉ hiện nay: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trình độ đào tạo: . . . . . . . . . . . . . . . chuyên ngành: . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trình độ nghiệp vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Phòng/khoa/phân xưỡng đang làm việc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điện thoại: . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quyết định bổ nhiệm là cán bộ phụ trách an toàn bức xạ số: . . . . . . . ngày ký: . . . . /. . . /. . . . . .

Có được đào tạo về an toàn bức xạ không: Có , không 

Giấy chứng nhận số: . . . . . . . . . . . . ngày: . . . /. . . /. . . . .

Cơ quan cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . ngày tháng năm 200

Người lập phiếu Người quản lý cơ sở bức xạ

Mẫu 12.ATBX-CP

Tên cơ sở bức xạ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điện thoại: . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Họ và tên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ngày tháng năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nơi sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Số CMND: . . . . . . . . . . Ngày cấp: . . . /. . . /. . . . . Nơi cấp: CA . . . . . . . . . . . .

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Địa chỉ hiện nay: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trình độ đào tạo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trình độ nghiệp vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Phòng/khoa/phân xưỡng đang làm việc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Điện thoại: . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . .

Làm việc với loại bức xạ nào ?:

Tia X		Gamma	
Alpha		Beta	
Nơtron			

Kín



Hở



X quang y tế		Xạ trị	
Y tế hạt nhân		Chụp ảnh phóng xạ	
Hệ đo công nghiệp		Thăm dò giếng khoan	
Thăm dò địa chất		Nghiên cứu và giảng dạy	

Làm nhân viên bức xạ từ ngày, tháng, năm nào?: . . . . /. . . . ./. . . . . .

Có đào tạo về an toàn bức xạ không?

Không  Có

Nếu có thì:

Giấy chứng nhận: Số: Ngày Cơ quan cấp:

Có được theo dõi liều bức xạ nghề nghiệp không?

Không  Có 

Nếu có từ năm nào ? Liều hàng năng trong 5 năm gần nhất (mSv/năm):

Liệt kê danh sách các cơ sở bức xạ khác mà nhân viên bức xạ đang tham gia làm việc đồng thời:

-

-

.................

Tên cơ sở bức xạ thứ nhất/thứ hai: . . .

Thời gian bắt đầu: Thời gian kết thúc

Công việc:

Có dùng liều kế cá nhân không ?

Có  Không 

Các lần nhận liều vượt mức cho phép (Thời gian và liều đã nhận):
Vĩnh Long, ngày tháng năm

NGƯỜI LẬP PHẾU NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ

(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Mẫu 13/ATBX-CP
Phần III. DÀNH CHO MÁY PHÁT TIA X

(dùng để khai báo cho từng máy)

I. ĐẶC TÍNH CỦA MÁY PHÁT TIA X

2.8. Liệt kê các bộ phận chính của máy cùng với mã hiệu:

2.9. Mục đích sử dụng: Chụp X-quang thông thường

Chiếu chẩn đoán (CĐ)		Chiếu CĐ có tăng sáng truyền hình	
Chụp CĐ tổng hợp		Chụp mạch máu (Angio)	
Chụp răng		Chụp vú	
Chụp cắt lớp CT		Chụp ảnh công nghiệp	
Soi kiểm tra hành lý		Phân tích huỳnh quang tia X	

2.11. Cố định hay di chuyển

Cố định 

Di chuyển 

2.12. Tình trạng sử dụng:

2.13. Nơi đặt máy:

BM75- ATBX01

1. Thông tư 05/2006/TT-BKHCN ngày 11/01/2006 V/v Hướng dẫn thủ tục khai báo, cấp giấy đăng ký và cấp phép cho các hoạt động liên quan đến bức xạ.

2. Công văn 1092/BKHCNMT-ATBX ngày 02/5/2002 của Bộ khoa học, Công nghệ và Môi trường V/v Cấp phép an toàn bức xạ.

3. TCVN 6561:1999 - An toàn bức xạ ion hoá tại các cơ sở X-quang Y tế.

- Phòng chờ (hoặc nơi chờ) của bệnh nhân;

- Phòng đặt máy X quang;

- Phòng xử lý phim (phòng tối);

- Phòng (hoặc nơi) làm việc của các nhân viên bức xạ.

1/ Phòng chờ (hoặc nơi chờ) của bệnh nhân:

Phòng chờ (hoặc nơi chờ) của bệnh nhân phải tách biệt với phòng máy X quang. Liều giới hạn ở mọi điểm trong phòng này không được vượt quá liều giới hạn cho phép là 1 mSv/năm ...

a) Thuận tiện cho việc lắp đặt, vận hành thao tác máy, di chuyển an toàn bệnh nhân.

b) Khi tính toán, thiết kế độ dầy của tường, trần, sàn và các cửa của phòng X quang phải chú ý đến đặc trưng của thiết bị (điện thế, cường độ dòng điện), thời gian sử dụng máy, hệ số chiếm cứ bên ngoài phòng X quang mà tính toán chiều dày thích hợp cho từng bức tường, cửa, trần, sàn nhà. Đặc biệt ở các chỗ giáp nối giữa tường và các cửa hoặc giữa các bức tường của phòng máy X quang phải được thiết kế, xây dựng bảo đảm mức bức xạ rò thoát ra ngoài không vượt quá 1 mSv/năm (không kể phông bức xạ tự nhiên). Các bức tường của phòng X quang phía ngoài có lối đi lại phải bảo đảm liều bức xạ cho phép trong một năm không được vượt quá 1 mSv (không kể phông bức xạ tự nhiên).

c) Mép dưới của các cửa thông gió, các cửa sổ không có che chắn bức xạ của phòng X quang phía ngoài có người qua lại phải có độ cao tối thiểu là 2 m so với sàn nhà phía ngoài phòng X quang;

d) Phải có đèn hiệu và biển cảnh báo bức xạ ở ngang tầm mắt gắn phía bên ngoài cửa ra vào phòng X quang. Đèn hiệu phải phát sáng trong suốt thời gian máy ở chế độ phát bức xạ;

e) Việc lắp đặt máy X quang phải bảo đảm: khi máy hoạt động, chùm tia X không phát ra hướng có cửa ra vào hoặc hướng có nhiều người qua lại và phải được che chắn bảo vệ tầm nhìn của mắt khỏi nguồn bức xạ. Chiều cao tấm chắn phải trên 2 m kể từ sàn nhà, chiều rộng tấm chắn tối thiểu là 90 cm và độ dầy tương đương là 1,5 mm chì;

g) Các phòng có bố trí 2 máy X quang thì mỗi khi chiếu, chụp chỉ cho phép vận hành 1 máy;

h) Tuỳ theo mỗi loại máy mà bàn điều khiển được đặt trong hoặc ngoài phòng X quang. Phải có kính chì để quan sát bệnh nhân và phải bảo đảm liều giới hạn tại bàn điều khiển không đưọc vượt quá 20 mSv/năm từ là 10 Sv/h, (không kể phông bức xạ tự nhiên).

k) Kích thước phòng X-Quang quy định như sau:

- Phòng X-quang không có bàn bệnh nhân, diện tích của phòng không được nhỏ hơn 12m², kích thước một chiều không nhỏ hơn 3m;

- Phòng X-quang có trang bị bàn bệnh nhân cố định hay di động, diện tích của phòng không được nhỏ hơn 14m², kích thước một chiều không nhỏ hơn 3m;

- Phòng X-quang có trang bị bàn bệnh nhân có thể lật nghiêng được, diện tích của phòng không được nhỏ hơn 20m², kích thước một chiều không nhỏ hơn 3,5m;

- Nếu máy X-quang có bản thiết kế phòng của nhà sản xuất kèm theo, kích thước phòng tối thiểu phải không nhỏ hơn kích thước quy định bởi nhà sản xuất.

Đối với các phòng X-quang có kích thước nêu trên, tủ điều khiển phải đặt ở bên ngoài phòng X-quang.

- Phòng xử lý phim phải biệt lập với phòng X quang.

- Phòng xử lý phim phải bảo đảm liều không ảnh hưởng đến quá trình xử lý phim và bảo đảm cho các phim chưa xử lý không bị chiếu quá liều 10 Gy/tuần (1,13 mR/tuần), không kể phông bức xạ tự nhiên.

- Cửa ra vào phòng xử lý phim không bị chiếu bởi các tia trực tiếp.

- Hộp chuyển catset đặt trong phòng X quang phải có vỏ bọc có độ dày tương đương là 2mm chì.

4/ Phòng (hoặc nơi) làm việc của nhân viên bức xạ

Phòng (hoặc nơi) làm việc của nhân viên bức xạ phải biệt lập với phòng máy X quang. Liều giới hạn cho phép tại bất kỳ điểm nào trong phòng không được vượt quá 1 mSv/năm (không kể phông bức xạ tự nhiên).

• 
  Vị trí đặt máy, vị trí tủ điều khiển, bình phong cản xạ di động (nếu có), hợp chuyển caset, các cửa ra vào, cửa sổ hoặc cửa thông gió (kèm theo kích thước), phòng tối, khu vực chờ của bệnh nhân.
  
• 
  Mục đích sử dụng của không gian bao quanh phòng X-quang.
  
• 
  Vật liệu làm tường và chiều dày của chúng (nếu là gạch thì ghi rõ gạch đặc hay rỗng).
  
• 
  Kích thước phòng X-quang (dài - rộng - cao), các tín hiệu cảnh báo theo qui định.
  

Cung cấp các kết quả đo hoặc tính toán suất liều cực đại ở một số vị trí bên ngoài phòng X-quang với các che chắn đang tồn tại (vị trí điều khiển máy X-quang, cửa ra vào, cửa sổ, các mặt tiếp giáp với phòng X-quang kể cả mặt sàn phía trên và mặt phía dưới nếu ở giữa hai tầng, phòng bệnh nhân chờ, buồng tối, ...). Khi đo hoặc tính toán cần để chùm bức xạ được hướng vào vị trí đo hoặc tính toán với liều cao nhất. Đánh giá liều đối với nhân viên bức xạ trong suốt quá trình làm việc bình thường. Chỉ rõ khả năng và độ lớn của sự chiếu xạ đối với nhân viên bức xạ khi xảy ra sự cố hoặc tai nạn.