Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009

- Rạch mở động mạch (khoảng 4-7mm).

- Khâu nối tĩnh mạch (đầu tận)-Động mạch (bên). Kiểm tra tĩnh mạch xem có xoắn vặn, gập. (hình mô phỏng bên cạnh)

- Kiểm tra đặc điểm rung của tĩnh mạch sau nối thông.

- Kiểm tra toàn bộ đường đi của tĩnh mạch.

- Cầm máu toàn bộ trường mổ. - Khâu da đóng kín vết mổ. VI. THEO DÕI 1. Trong khi tiến hành thủ thuật 2. Theo dõi mạch, huyết áp, tri giác 3. Sau khi tiến hành thủ thuật 4. Theo dõi mạch, huyết áp, tri giác

5. Khám/đánh giá quá trình phát triển của thông động tĩnh mạch sau 1 tháng.

6. Xem xét đưa thông động tĩnh mạch vào sử dụng sau 1 tháng.

- Tắc miệng nối do huyết khối: đây là biến chứng thường gặp nhất. Thường do rất nhiều yếu tố, luôn luôn phải xét đến khả năng do kỹ thuật thao tác: bao gồm, xoắn, vặn, gập miệng nối; do các mũi chỉ khâu quá chặt; do đóng da quá chặt; hoặc do hiện tượng hẹp, tắc tĩnh mạch máu về ở vị trí gần hơn.

- Chảy máu sau phẫu thuật: thường ít gặp, nếu chảy nhiều và xuất hiện hiện tượng huyết khối trong vết mổ gây chèn ép đòi hỏi phải can thiệp mổ lại cầm máu.

- Biến chứng nhiễm trùng: đây là biến chứng hiếm khi xảy ra, liên quan trực tiếp đến quá trình vô khuẩn trong mổ và chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật.

- Thiếu máu đầu chi: rất ít gặp, thông thường trên những người bệnh có sẵn bệnh về mạch máu (xơ vữa, calci, phospho lắng đọng, bất thường giải phẫu...) có dự đoán trước thông qua thăm khám lâm sàng trước phẫu thuật một cách tỷ mỉ (trong đó có thực hiện Allen test).

2. Biến chứng muộn

- Hẹp Fistula: có thể xuất hiện dưới bất kỳ cấp độ nào, vị trí thường gặp nhất là đoạn cách miệng nối 1-2cm.

- Giả phình mạch tại vị trí miệng nối: đây thường là hiện tượng chảy máu giữa các mũi khâu

- Tắc thông động tĩnh mạch do huyết khối: thông thường đây là bước cuối cùng của quá trình hẹp Fistula.

- Tăng áp lực tĩnh mạch bàn tay: xuất hiện khá thường xuyên nếu miệng nối được thực hiện bởi kỹ thuật bên bên (15-20%). Khi người bệnh xuất hiện đau, hoặc có những dấu hiệu thiếu máu đầu chi thì có chỉ định can thiệp loại bỏ dòng trào ngược.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ingemar J.A. Davidson, 2008. Access for Dialysis: Surgical and Radiologic Procedures, 2^nd edition (ISBN: 1-57059-627-1).

2. Oxford University Press, 2008. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909-1926 (Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243).

3. Brenner and Rector, 2008. The Kidney, 2008. (ISBN 978-1-4160-3105-5).

NỐI THÔNG ĐỘNG MẠCH CÓ DỊCH CHUYỂN MẠCH

Thông động tĩnh mạch là lựa chọn tốt nhất để làm đường mạch máu cho người bệnh lọc máu chu kỳ. Trong thực tế, không ít trường hợp tĩnh mạch dưới da đã đủ trưởng thành nhưng vẫn rất khó khăn trong thực hành chọc kim thường qui khi tiến hành lọc máu. Những cản trở bao gồm, tĩnh mạch không thẳng, nằm sâu dưới da (trên 6mm), tại vị trí rất khó thực hành (tĩnh mạch nằm phía mặt trong-tĩnh mạch nền), hoặc những vị trí tĩnh mạch không thể thực hiện chích kim: tĩnh mạch cánh tay. Trong những trường hợp này, phẫu thuật di tạo thông động tĩnh mạch có kèm dịch chuyển tĩnh mạch ra một vị trí mới sẽ tiện lợi trong thực hành thường quy, loại bỏ được các khó khăn mà thông động tĩnh mạch nguyên thủy gặp phải.

- Người bệnh có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ và có:

+ Nối thông động tĩnh mạch thực hiện với tĩnh mạch nền (nằm ở mặt trong cẳng tay), tĩnh mạch cánh tay.

+ Đã có thông động tĩnh mạch, trong đó tĩnh mạch nối là tĩnh mạch nền, hoặc tĩnh mạch cánh tay không thực hiện chọc kim A.V.F lọc máu thường quy được.

- Hội chứng suy tim sung huyết có EF<30%.

- Rối loạn đông cầm máu: Số đếm tiểu cầu máu < 50.000/ml.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 01 hoặc 02 bác sỹ chuyên ngành Thận-Lọc máu được đào tạo phẫu thuật mạch máu.

- 01 hoặc 02 bác sỹ chuyên khoa ngoại.

- 02 điều dưỡng.

- Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain 1%.

- Thuốc an thần: Seduxen 10mg.

- Heparin 5000UI/ml.

- Cefazolin 1g (dự phòng nhiễm khuẩn)

2.2. Dụng cụ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thường.

- 01 dụng cụ vi phẫu phẫu thuật mạch máu.

- 1 bộ tunneler đưa tĩnh mạch đi ngầm dưới da.

- Người bệnh có thể được thực hiện theo điều trị nội trú hay ngoại trú

- Có đầy đủ các xét nghiệm cơ bản.

- Có đầy đủ thăm dò hình ảnh động/tĩnh mạch tham ra nối thông.

- Được giải thích rõ lý do thực hiện phẫu thuật, các lợi ích cũng như khó khăn của phương pháp.

- Người bệnh nhịn ăn trước 6 tiếng. - Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn. 3. Hồ sơ bệnh án - Bệnh án chi tiết. - Có đủ các xét nghiệm. + Đông máu cơ bản. + Huyết học, Sinh hóa, chức năng gan,….
	Hình 1: Đánh dấu vị trí của tĩnh mạch trên da.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị người bệnh

- Người bệnh được giải thích rõ toàn bộ quá trình phẫu thuật.

- Được cắt toàn bộ móng tay, rửa sạch toàn bộ cánh tay bằng xà phòng diệt khuẩn

- Tư thế: nằm ngửa.

- Tay phẫu thuật để ngang thân người, đặt trên bàn mổ.

- Đặt Máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trong quá trình thực hiện phẫu thuật.

- Đánh dấu các vị trí dưới da của tĩnh mạch lên da.

2. Phương pháp vô cảm Gây tê đám rối cánh tay hay gây tê dưới da bằng Lidocain 1%. 3. Kỹ thuật Bước 1: Bộ lộ tĩnh mạch - Rạch da, bộc lộ toàn bộ tĩnh mạch của thông động tĩnh mạch ban đầu. - Thắt bỏ miệng nối cũ. Cắt rời tĩnh mạch tại vị trí miệng nối ban đầu. (hình 2)
	Hình 2: Bóc tách toàn bộ tĩnh mạch

Bước 2: Bộ lộ động mạch nối thông

Bóc tách và bộc lộ động mạch tại vị trí thông động tĩnh mạch mới.

Luồn tĩnh mạch vào tunneler, đưa tĩnh mạch đi ngầm dưới da đến vị trí động mạch.

- Kiểm tra toàn bộ thông động tĩnh mạch mới.

- Đóng da 1 lớp.