III. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ - Ý NGHĨA BỆNH LÝ

- Mất nước

- Hội chứng tăng tiết ADH bất thường (SIADH)

- Suy thượng thận

- Đái tháo đường

- Tăng Natri máu

- Chế độ ăn nhiều protid

2. Nguyên nhân gây giảm áp lực thẩm thấu niệu

- Uống nhiều nước

- Đái tháo nhạt

- Suy thận cấp (giai đoạn tiểu nhiều)

- Viêm cầu thận (cấp, mạn tính)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Allen C. Norton. Using osmometry for water-electrolyte balance experiments in the instructional laboratory. University of southern california.

2. Janine Denis Cook, Mark W. Hannon, Tamdan Vo, Yale H. Caplan (2002). Evaluation of freezing point depression osmolarity for classifying random urine specimens defined as substituted under HHS/DOT criteria. Journal of Analytical Toxicology, Vol 26

3. Hiren P. Patel (2006). The abnormal urinalysis. Pediatric Clin. N. Am, 53, 325-337.

4. Robert A. Oppliger, Scott A. Magnes et al (2005). Accuracy of urine specific gravity and osmolarity as indicators of hydration status. International Journal of sport nutrition and exercise metabolism, 15, 236-251.

LẤY SỎI NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI

Trong số các trường hợp sỏi tiết niệu thì bệnh lý sỏi niệu quản gặp khá phổ biến. Kỹ thuật điều trị kinh điển thường là các kỹ thuật mổ mở. Tuy nhiên kỹ thuật mổ mở thường có một số nhược điểm như xâm lấn nhiều, các biến chứng thường nặng nề, thời gian nằm viện dài ngày. Bên cạnh kỹ thuật tán sỏi qua nội soi niệu quản thì kỹ thuật lấy sỏi qua nội soi niệu quản là một phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật mổ mở như ít xâm lấn hơn, ít biến chứng hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, mang lại hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị.

- Sỏi niệu quản 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới.

- Sỏi niệu quản 1/3 trên nhưng không có chỉ định tán sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể thất bại.

- Sỏi niệu quản tái phát sau mổ lấy sỏi có biến chứng hẹp niệu quản.

- Rối loạn đông máu.

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đang trong giai đoạn cấp chưa được điều trị hiệu quả.

- Người bệnh có bệnh lý nội khoa nặng như bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, suy tim nặng), hô hấp, nội tiết…có nguy cơ khi gây tê hoặc gây mê.

- Người bệnh bị bệnh xương khớp không nằm được tư thế sản khoa.

- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi.

- 01 bác sĩ chuyên khoa (bác sĩ chính).

- 01 bác sĩ phụ.

- 01 bác sĩ gây mê.

- 01 kỹ thuật viên gây mê.

- 01 điều dưỡng phụ dụng cụ.

- 01 điều dưỡng chăm sóc và theo dõi người bệnh.

2. Phương tiện

- Máy nội soi niệu quản với ống soi niệu quản, nguồn sáng, camera, dây dẫn (guidewire).

- Dụng cụ gắp sỏi: rọ lấy sỏi, kìm kẹp sỏi.

- Sonde JJ (double J) hoặc sonde plastic kích thước 6 - 8 Fr x 01 bộ.

- Khám bệnh và làm các xét nghiệm cơ bản:

+ Xét nghiệm máu: Công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu, HBsAg, anti HIV, anti HCV.

+ Tổng phân tích nước tiểu.

+ Siêu âm bụng tổng quát.

+ Chụp X quang: Hệ tiết niệu không chuẩn bị, UIV, tim phổi...

+ Nếu người bệnh trên 50 tuổi: làm điện tâm đồ; nếu trên 60 tuổi: siêu âm tim.

- Giải thích cho người bệnh hiểu về thủ thuật, mục đích và tai biến, viết giấy cam đoan.

- Động viên người bệnh yên tâm điều trị.

- Nhịn ăn uống trước khi nội soi 6 giờ và thụt tháo sạch.

- Dùng kháng sinh dự phòng trước khi nội soi.

4. Hồ sơ, bệnh án.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án: Họ tên, tuổi người bệnh, chú ý các chống chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh: Đã được giải thích kỹ, vệ sinh, thụt tháo sạch.

3. Thực hiện kỹ thuật: Thực hiện tại buồng vô trùng.

- Người bệnh nằm tư thế sản khoa.

- Người bệnh được tiền mê kỹ, gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.

- Sát khuẩn bộ phận sinh dục và trải vải mổ vô trùng.

- Đặt ống soi niệu quản vào bàng quang.

- Xác định lỗ niệu quản bên có sỏi.

- Đặt dây dẫn (guidewire) vào niệu quản bên có sỏi.

- Đặt ống soi vào niệu quản theo dây dẫn, khi ống soi vào niệu quản thì rút dần dây dẫn ra.

- Nhờ camera quan sát niệu quản để xác định vị trí sỏi. Nếu sỏi nhỏ thì dùng dụng cụ lấy sỏi ra, nếu sỏi kích thước lớn thì tán nhỏ nhờ máy tán sỏi sau đó dùng dụng cụ lấy ra qua ống soi niệu quản và kết hợp bơm rửa sạch niệu quản.

- Trước khi rút ống soi thì đặt lại dây dẫn để dẫn đường cho sonde niệu quản.

- Đặt sonde niệu quản theo dây dẫn, có thể đặt bằng sonde plastic hoặc sonde double J.

- Rút ống soi và dây dẫn, đặt sonde bàng quang qua đường niệu đạo và kết thúc thủ thuật.

- Nếu tổn thương nhỏ, tổn thương niêm mạc niệu quản: Chỉ cần đặt sonde niệu quản tốt là đủ và thời gian lưu sonde cần lâu hơn.

- Thủng niệu quản: Xử trí tùy theo mức độ tổn thương.

2. Chảy máu: Thông thường sau nội soi niệu quản có thể có chảy máu nhưng không đáng kể, chỉ cần đặt sonde niệu quản và điều trị nội khoa là đủ.

3. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng: Cấy nước tiểu và điều trị kháng sinh tùy theo mức độ nhiễm khuẩn.

4. Biến chứng xa: Hẹp niệu quản, có thể phải tạo hình niệu quản.

VII. CHĂM SÓC, THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU THỦ THUẬT

Sau nội soi Người bệnh có thể biểu hiện đau hông lưng, mạn sườn bên nội soi niệu quản, đi tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu hồng.

- Khi người bệnh được chuyển về buồng bệnh sau 6 tiếng thì cho ăn nhẹ và bắt đầu vận động dần.

- Ngày hôm sau cho vận động và ăn uống bình thường. Chú ý cho người bệnh uống nhiều nước đảm bảo 2- 3 lít/ngày.

- Theo dõi nước tiểu về màu sắc, tính chất và số lượng.

- Đảm bảo cân bằng dịch- điện giải.

- Theo dõi nhiệt độ để phát hiện nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Nếu có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì điều trị kháng sinh đến khi hết viêm.

- Nếu không có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì ngày hôm sau rút sonde bàng quang và cho người bệnh ra viện (thông thường người bệnh ra viện sau 24 - 48h).

- Trước khi người bệnh ra viện cho kiểm tra lại sỏi bằng chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị và siêu âm hệ tiết niệu.

- Khi người bệnh ra viện hẹn thời gian khám lại để kiểm tra sỏi còn hay hết và rút sonde niệu quản. Thời gian lưu sonde niệu quản tùy theo từng trường hợp cụ thể có thể từ 1- 4 tuần.

- Hẹn người bệnh khám lại định kỳ 6 tháng/lần để phát hiện sỏi tái phát hoặc biến chứng xa là hẹp niệu quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (1999), “Quy định chung về phẫu thuật tiết niệu”, Hướng dẫn quy trình kĩ thuật bệnh viện, tập I, Nhà xuất bản Y học, tr.365-367.

2. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2007), “Thăm khám bằng dụng cụ và nội soi tiết niệu”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr.99-103.

3. Vũ Nguyễn Khải Ca (2007), “Sỏi niệu quản”, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, tr.202-207.

4. Assaad El-Hakim, Beng Jit Tan, Arthur D. Smith (2007), “Ureteroscopy”, Urinary stone disease, Humana Press, p.589-608.

5. Matthew T. Gettman, Joseph W. Segura (2007), “Indications and outcomes of ureteroscopy for urinary stones”, Urinary stone disease, Humana Press, p.571 - 588.

LỌC MÀNG BỤNG CẤP CỨU LIÊN TỤC 24 GIỜ

Lọc màng bụng cấp cứu hay thẩm phân phúc mạc cấp cứu là biện pháp lọc máu cấp cứu nhờ sự trao đổi một số chất giữa máu và dịch lọc trong ổ bụng thông qua màng bán thấm là phúc mạc khi chức năng thận bị suy giảm đột ngột.

Chỉ định lọc màng bụng cấp cứu khi có suy thận cấp do các nguyên nhân khác nhau. Chỉ định bắt buộc khi có thiểu niệu - vô niệu, Kali máu > 6,5 mmol/l, ure > 35 mmol/l. Trong một số trường hợp ngộ độc, có thể chỉ định lọc màng bụng cấp cứu nhằm mục đích loại bổ chất độc ra khỏi cơ thể càng sớm càng tốt khi không có điều kiện lọc máu thận nhân tạo.

Không tiến hành lọc màng bụng cấp cứu trong những trường hợp sau:

- Viêm ruột thừa, viêm phúc mạc

- Tưới máu kém các tạng

- Tắc ruột, thủng ruột

- Dò ổ bụng, dò cơ hoành

- Viêm da

- Ghép động mạch chủ

- 01 bộ catheter thường dùng loại cứng đầu cong (Troca catheters) hoặc catheter Tenckhoff với 1 cuff Dacron

- 01 nòng sắt dẫn đường

- 01 bộ dây - túi dẫn lưu dịch vào - ra

- Dịch lọc các thành phần: 30 lít - 40 lít

- Lidocain hoặc xylocain 2% 10ml x 1 ống

- Bộ dụng cụ làm thủ thuật vô trùng: xăng gạc, panh, kéo, bông băng,..

- Betadin 10% 100ml x 1 lọ

- Bộ quần áo vô trùng x 2 bộ

3. Người bệnh

- Người bệnh và người nhà được giải thích về thủ thuật và ký cam kết đồng ý làm thủ thuật.

- Người bệnh có đủ xét nghiệm sinh hóa, huyết học, đông máu cơ bản trước khi tiến hành; được khám lâm sàng, đo huyết áp, số lượng nước tiểu, cân nặng.

4. Hồ sơ bệnh án: kẻ bảng theo dõi dịch vào - ra, cân bằng dịch,..

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ đối chiếu người bệnh và chỉ định

2. Chuẩn bị người bệnh

- Nhịn ăn

- Vô trùng thành bụng,

- Gây tê tại chỗ vị trí quanh rốn bằng Lidocain hoặc Xylocain

- Xác định vị trí chọc catheter tại đường trắng giữa , dưới rốn 2 cm

- Rạch da tại đường trắng giữa đủ cho Trocat đưa qua

- Dùng Trocat dẫn đường đưa catheter qua phúc mạc vào ổ bụng.

- Dùng kim nòng kim loại dẫn đường cho catheter đi sát dưới cơ thẳng trước bụng, hướng về phía túi cùng Douglas. Khi đầu catheter đưa vào túi cùng Douglas thì dừng lại (người bệnh có cảm giác tức vùng hạ vị), rút kim nòng kim loại ra khỏi lòng catheter.

- Cố định catheter với thành bụng để tránh di lệch:

+ Khâu quanh chân ống catheter để tránh dò rỉ dịch trong quá trình lọc.

+ Cho 2 lít dịch lọc 1.5% chảy vào ổ bụng với thời gian 15 phút/ chảy vào và 15 phút/chảy ra, rửa sạch ổ bụng.

+ Các túi dịch tiếp theo 2 lít/lần, lưu trong ổ bụng từ 30- 60 phút rồi xả dịch ra ngoài để tiếp tục lọc tiếp. Dịch lọc có thể pha 500 UI Heparin/lit dịch lọc ở tất cả các túi để phòng ngừa tắc catheter. Tùy từng người bệnh cụ thể sẽ quyết định liều thuốc chống đông hợp lý.

+ Số lượng dịch: 30- 40 lit/ngày lọc hàng ngày cho đến khi chức năng thận phục hồi, hết tình trạng đe dọa để có thể tiến hành được các chỉ định khác cần thiết cho chẩn đoán và điều trị.

+ Theo dõi cân bằng dịch mỗi lần lọc và điều chỉnh loại dịch tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh. Lưu ý nguy cơ mất dịch, thừa dịch, rồi lọan điện giải có thể xảy ra, cần được điều chỉnh sớm.

VI. THEO DÕI

- Tình trạng lâm sàng nói chung: Mạch, HA, nhiệt độ

- Tình trạng bụng, chảy máu thành bụng, thủng tạng rỗng; dò rỉ dịch, tắc dịch, tốc độ dịch chảy vào, chảy ra, biểu hiện viêm phúc mạc…

VII.TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Những tai biến có thể: thủng tạng rỗng khi đưa catheter vào ổ bụng, tắc catheter do mạc nối quấn xung quanh, chảy máu, đau bụng, sốt nhiễm trùng, tắc catheter do fibrin, catheter quặt lên trên…Xử trí tùy thuộc vào từng biến chứng cụ thể.

LỌC MÀNG BỤNG CHU KỲ (CAPD)

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD-Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) là một trong những biện pháp điều trị thay thế cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối (hay bệnh thận mạn giai đoạn cuối) có hiệu quả, đơn giản và tiết kiệm nhân lực y tế đang được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới. Đây là phương pháp sử dụng màng bụng của chính người bệnh làm màng lọc như một màng bán thấm để đào thải một số sản phẩm chuyển hóa ra ngoài cơ thể. Một số chất như ure, creatinin và điện giải…

Trải qua nhiều thời kỳ kỹ thuật của phương pháp đã được nhiều nhà khoa học cải tiến liên tục nhằm ứng dụng rộng rãi trên lâm sang và giảm biến chứng.

Năm 1963 Henry Tenckhoff cùng với nhóm Boen sử dụng catheter đưa vào ổ bụng nối với túi dịch để lọc liên tục cho người bệnh tại nhà và sống được 3 năm. Năm 1976 Popovich và Moncrief đã phát triển phương pháp lọc máu này thành Lọc màng bụng liên tục để lọc máu cho người bệnh tại nhà (gọi là CAPD).

Người bệnh mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 (hay suy thận mạn giai đoạn cuối) khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút . Đặc biệt những người bệnh có các tình trạng sau: Suy tim nặng, thiếu máu nặng, huyết động không ổn định, tăng huyết áp khó kiểm soát, hội chứng mất cân bằng sau lọc máu thận nhân tạo, đường vào mạch máu kém, vữa xơ mạch máu, những người bệnh ở xa trung tâm lọc máu thận nhân tạo…

Chống chỉ định đối với những người bệnh mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau đây:

- Tình trạng viêm dính sau phẫu thuật ổ bụng

- Khiếm thính, khiếm thị, thiểu năng trí tuệ, rối loạn tâm thần hoặc hạn chế vận động mà không có người trợ giúp,

- Đã có can thiệp ngoại khoa ổ bụng, nội soi ổ bụng, hiện viêm phúc mạc

- Hiện đang có nhiễm trùng ngoài da, hoặc nguy cơ nhiễm trùng ngoài da cao.

- Thoát vị thành bụng , túi thừa ruột,

- Dò hệ thống tiêu hóa, tử cung - phần phụ

- 01 bộ catheter Tenckhoff chuyên dùng cho lọc màng bụng loại 2 cuff, đầu thẳng hoặc đầu cong, hoặc cổ ngỗng (có nhiều loại với giá thành khác nhau và ưu - nhược điểm khác nhau) để đặt vào ổ bụng qua phẫu thuật ổ bụng bằng phương pháp mổ mở hoặc mổ nội soi.

- 01 bộ dây nối transfer set nối giữa catheter và hệ thống dây và dịch lọc.

- 01 đầu nối giữa catheter và transferset bằng chất liệu Titanium.

- Hệ thống túi đôi chứa dịch lọc 2lit x 4túi/ngày x 30 ngày/tháng x hàng tháng.

- Các loại dịch lọc: loại 1,5%, 2,5%, 4,25% x 1500 ml - 2000 ml/túi

- Được tư vấn về biện pháp điều trị, theo dõi lâu dài tự nguyện viết đơn và cam kết trước khi tiến hành phẫu thuật.

- Được thông qua mổ để đặt catheter vào ổ bụng.

- Được bác sĩ và điều dưỡng huấn luyện trong 2 tuần để thực hiện thành thạo các thao tác thay dịch lọc và bơm thuốc tự điều trị hàng ngày.

- Được huấn luyện theo dõi và tự phát hiện, xử trí ban đầu các biến chứng đơn giản có liên quan đến quá trình lọc màng bụng tại nhà.

4. Hồ sơ bệnh án

- Lập bệnh án theo dõi hàng tháng ngoại trú lâu dài cho người bệnh.

- Lập lịch khám và xét nghiệm định kỳ hàng tháng.

- Lập lịch đánh giá chất lượng và hiệu quả lọc màng bụng 6 tháng/1 lần bao gồm: PET test, Kt/V.

- Kê đơn thuốc bao gồm: dịch lọc màng bụng, thuốc chống đông, kháng sinh nếu cần thiết, thuốc điều trị biến chứng của suy thận mạn (Hạ huyết áp, điều trị thiếu máu (sắt, vitamin, EPO), dự phòng loãng xương do suy thận (tiền Vitamin D3).

- Chống suy dinh dưỡng (chế độ ăn uống)…).

- Khám lâm sàng người bệnh toàn diện: đánh giá tình trạng catheter, đường hầm dưới da, tình trạng ổ bụng, dinh dưỡng, nước tiểu tồn dư, cân bằng dịch vào - ra, huyết áp, thiếu máu…

- Yêu cầu xét nghiệm cần thiết và các thăm dò cận lâm sàng cần thiết.

- Y lệnh điều trị: số lượng dịch, loại dịch, thời gian lưu dịch trong ổ bụng, các thuốc phối hợp điều trị...

- Giám sát người bệnh thực hiện các qui trình thay dịch, lấy dịch xét nghiệm, bơm thuốc vào dịch (nếu có).

- Đánh giá tốc độ dịch chảy vào- ra ở bụng, tính chất dịch lọc, cân bằng dịch

- Cân bằng dịch vào- ra,

- Chất lượng dịch vào- ra,

- Kết quả xét nghiệm sinh hóa, huyết học…

- Diễn biến lâm sàng: sốt, đau bụng, dịch đục, tắc dịch, viêm tây chân catheter

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Dịch chảy vào - ra chậm.

2. Dò dịch vào khoang khác (màng phổi, sau phúc mạc..)

3. Thủng tạng rỗng

4. Tắc catheter hoặc thay đổi vị trí catheter

5. Dịch đục, máu…

6. Viêm phúc mạc,

7. Viêm chân catheter

8. Viêm đường hầm catheter

9. Xử trí biến chứng sẽ tùy thuộc vào từng biến chứng.

LỌC HUYẾT TƯƠNG SỬ DỤNG 2 QUẢ LỌC (QUẢ LỌC KÉP)

Là một biện pháp lọc máu mà huyết tương sau khi được tách ra qua màng lọc thứ nhất được đi qua màng lọc thứ hai với kích cỡ lỗ nhỏ, các protein có trọng lượng phân tử cao sẽ bị giữ lại, các chất có trọng lượng phân tử thấp bao gồm cả Albumin sẽ đi qua và quay trở về người bệnh, trong một vài trường hợp có thể bù lại một phần nhỏ Albumin bị mất trong quá trình lọc.

Lọc huyết tương theo phương pháp này có chọn lọc, tùy thuộc vào từng bệnh lý và mục đích điều trị mà lựa chọn quả lọc có kích cỡ lỗ màng tương ứng.

II. CHỈ ĐỊNH

- Được dùng để loại bỏ các chất có hại trong huyết tương như các phức hợp miễn dịch trong hội chứng Guillain-Barré, nhược cơ, các bệnh hệ thống như lupus ban đỏ hệ thống…

- Loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử cao như LDL-Cholesterol trong huyết tương ở các bệnh rối loạn lipid máu …

- Suy gan cấp.

- Trong các bệnh bất đồng nhóm máu mẹ con, tắc mạch do xơ cứng động mạch, trước và sau ghép thận…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn đông máu nặng

- Bác sỹ chuyên khoa: 01

- Điều dưỡng chuyên khoa: 01

- Kỹ thuật viên chuyên khoa: 01

- Hệ thống máy lọc -thay huyết tương: 01

- Catheter 2 nòng để lọc máu: 01 cái

- Quả lọc huyết tương (màng lọc) 1: 01

- Quả lọc huyết tương (màng lọc ) 2: 01

- Bộ dây lọc máu tương thích với máy và 2 quả lọc: 01 bộ

- Phin lọc khí: 4 cái

- Bơm kim tiêm 10ml: 02 cái

- Bơm kim tiêm 20ml: 02 cái

- Găng vô trùng: 04 đôi

- Albumin 20%: Tùy theo mức độ thiếu hụt của Người bệnh.

- Nước muối sinh lý (%o) 1000ml: 03 chai

- Thuốc chống đông Heparin 25000 UI: 01 lọ

- Gạc vô trùng: 02 gói

- Túi nhựa thải huyết tương: 02 túi

3. Người bệnh

- Người bệnh và người nhà người bệnh được giải thích rõ về phương pháp điều trị.

- Ký cam kết trước làm thủ thuật

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án đầy đủ thủ tục hành chính.

Đủ xét nghiệm cần thiết trước khi tiến hành: CTM, Chức năng gan thận, điện giải đồ Na, K, Cl, Ca, đông máu cơ bản, các xét nghiệm miễn dịch tùy theo yêu cầu của bệnh.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: đủ các nội dung theo yêu cầu

2. Kiểm tra người bệnh: Khám lâm sàng chung, Mạch, HA, Nhịp thở, nhiệt độ, số lượng nước tiểu.

3. Thực hiện kỹ thuật

+ Đặt catheter lọc máu vào TM bẹn hoặc cảnh (có thể đặt trước).

+ Chuẩn bị máy- test.

+ Lắp bộ lọc và rửa hệ thống dây quả bằng dung dịch NaCl 9% có pha Heparin dự phòng tắc quả lọc.

+ Chuẩn bị Albumin 20 % để bổ xung. Số lượng tùy thuộc vào cân nặng từng người bệnh, trung bình 2000 ml.

+ Tiến hành lọc huyết tương theo lập trình trên máy. Đặt chế độ lọc.

Theo dõi tình trạng chung của người bệnh, Mạch, HA, nhiệt độ, nhịp thở, tình trạng chảy máu…

Theo dõi số lượng, màu sắc huyết tương được lọc ra.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến có thể gặp: dị ứng màng lọc, tắc màng lọc, rách màng lọc, chảy máu, nhiễm trùng, tắc mạch…

Xử trí tùy vào từng trường hợp cụ thể có biện pháp xử trí phù hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Liu et al. (2011) Successful treatment of patients with systemic lupus erythematosus complicated with autoimmune thyroid disease using double- filtration plasmaphersis: a retrospective study. J clin Aphen. 26: 174 - 80,

2. Klingel et al. (2004) Lipidfiltration- safe and effective methodology to perform lipid - apheresis. Transfusion and Apheresis science, 30: 245 - 254,

3. Higgins R. et al. (2010) Double filtration plasmapheresis in antibody- incompatible kidney transplantation. Ther Apher Dial Aug 1, 14 (4)392-399

LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC 24 GIỜ BẰNG MÁY

I. ĐẠI CƯƠNG

- Lọc màng bụng là một trong các phương pháp điều trị thay thế thận suy.

- Lọc màng bụng bằng máy hay còn gọi là thẩm phân phúc mạc tự động (APD = Automated peritoneal dialysis): là một phương thức lọc màng bụng có dùng máy thay dịch tự động (cycler).

- Máy được thiết kế để giảm số lần thay dịch -> giảm nguy cơ nhiễm trùng. Các thông số điều trị như lượng dịch cho vào, thời gian ngâm dịch, số chu kỳ thực hiện đều được lập trình trên máy.

- Tăng cường siêu lọc: trong trường hợp Người bệnh đang được lọc màng bụng liên tục ngoại trú nhưng vì nguyên nhân gì đó làm Người bệnh bị quá tải dịch, phù toàn thân, đe dọa phù phổi cấp.

- Suy thận cấp và có chỉ định lọc màng bụng cấp (Người bệnh có chống chỉ định thận nhân tạo cấp).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh bị gan thận đa nang, tiền sử bị mổ can thiệp vào ổ bụng và bị dày dính phúc mạc...

- Người bệnh đang bị viêm phúc mạc.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 01 bác sỹ, 01 điều dưỡng, 01 kỹ thuật viên.

2. Phương tiện

1. Máy thay dịch tự động Cycler.

2. Túi dịch thẩm phân (số lượng tùy chỉ định, thường dùng túi 5 lít); tổng số lượng dịch tùy theo chỉ định (có thể từ 8 đến 20 lít/24giờ); nồng độ dịch tùy theo chỉ định: 1.5%, 2.5%, 4.25%.

3. Bộ cassette (đầu Luer lock)

4. Túi xả 15 lít

5. Minicap: 5 cái

6. Dung dịch sát khuẩn: Betadine 10%

7. Găng vô trùng: 02 đôi

8. Người bệnh

9. Giải thích Người bệnh về thủ thuật để Người bệnh hợp tác

- Thông báo Người bệnh ngày, giờ tiến hành lọc màng bụng liên tục 24 giờ bằng máy.

1. The HomeChoice and HomeChoice PRO APD Systems Trainer’s Guide (October 2. 2009). Baxter International Inc 07-19-61-245.

2. Baxter Renal division Setting up the Homechoice Machine (2004)

3. Nottingham University Hospitals NHS Trust (2011), Infection Control Policy

4. V Keill (Nov 2011), ISPD Position Statement on Reducing The Risks of Peritoneal Dialysis Related infections.

LỌC MÁU BẰNG KỸ THUẬT THẨM TÁCH SIÊU LỌC DỊCH BÙ TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC (Hemodiafiltration Online - HDF Online)

Người bệnh được lọc máu kéo dài sẽ xuất hiện nhiều các biến chứng do kỹ thuật lọc máu thông thường (HD) không đào thải được hoặc đào thải rất ít các chất có trọng lượng phân tử trung bình, chất lượng cuộc Người bệnh giảm. Kỹ thuật HDF-Online khắc phục được phần lớn vấn đề này, mức làm sạch máu tăng lên, giảm các biến chứng do lọc máu lâu năm. Kỹ thuật này ở một số nước tiên tiến đã trở thành thường quy, một số nước khác áp dụng bổ xung.

- Ở các nước phát triển: thường quy 3 lần/ tuần như HD thông thường.

- Ở các nước do điều kiện kỹ thuật không thể áp dụng như vậy nên HDF-Online được áp dụng trong một số trường hợp sau:

+ Tăng phospho máu

+ Suy dinh dưỡng

+ Thiếu máu

+ Các biến chứng nhiễm trùng

+ Đau khớp, ngứa, mất ngủ

+ Amyloidosis

+ Bệnh lý tim mạch

+ Các biến chứng thần kinh

+ Lọc máu cấp cứu trong một số trường hợp huyết động không cố định, cần lọc các cytokin…

- Không có chống chỉ định tuyệt đối.

- Lưu ý trong một số trường hợp Người bệnh có nguy cơ chảy máu… như HD thường quy.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị Người bệnh

- Bác sỹ khám bệnh:

+ Khám toàn thân, kiểm tra huyết áp, xác định cân khô… Kiểm tra các xét nghiệm và các thăm dò gần nhất.

+ Ra các y lệnh điều trị: số cân rút trong buổi lọc máu, tốc độ máu, bù dịch trước hoặc sau màng, số lượng dịch bù, tốc độ dịch lọc, quả lọc, thời gian lọc máu…

- Người bệnh sẵn sàng lọc máu, điều dưỡng sát trùng vùng chọc kim.

2. Chuẩn bị máy lọc máu

- Máy: thẩm tách siêu lọc (5008S, Fresenius 4008S-Plus,…)

- Quả lọc: có hệ số siêu lọc cao (HF 80S, HF 60S,…)

+ K₀A Urea: 805 ml/phút

+ Hệ số siêu lọc UF Coefficient: 55 ml/h/mmHg

+ Hệ số dây S: Sieving coefficient ₂M: 0,65

+ Diện tích màng: 1,8 m²

+ Chất liệu polysulfone

- Khởi động máy

- Nhúng dịch

- Lắp quả lọc, dây máu

- Đặt các thông số theo y lệnh: UF, vào các dữ kiện (Hematocrit, đặt cân khô, chiều cao, tuổi, giới…)

- Đặt online: bù dịch trước màng hoặc sau màng, đặt tốc độ dịch bù.

- Sau khi T1 Test hoàn thành → lắp cổng online, lắp 2 cổng dịch vào quả lọc.

+ Bấm nút Start, máy tự động đuổi khí ở quả lọc, lớp bơm tiêm chống đông.

+ Tiến hành thủ thuật chọc kim vào cầu nối Người bệnh. Kim lấy máu ra hướng về miệng nối. Kim đưa máu vào cơ thể hướng về tim Người bệnh.

+ Kết thúc đuổi khí. Bơm máu sẽ tự về tốc độ 50 ml/phút. Nhấm vào nút Blood Pump, và thực hiện các kết nối online, kết nối các đường máu, bơm chống đông.

+ Theo dõi các thông số trong buổi lọc

+ Sau 4giờ, kết thúc buổi lọc, trả máu về cho Người bệnh.

+ Sát trùng máy

- Dịch lọc máu (Dịch Bicarbonate): Thành phần gồm dịch 1B và 2A

Kydheamo - 1B: Mỗi lít dung dịch chứa:

Natribicarbonat 84g

Nước cất pha tiêm vừa đủ 1000 ml

Kydheamo - 2A: Mỗi lít dung dịch chứa: Natriclorid 210,7g Kaliclorid 5,222g Calciclorid 2H2O 9,000g Magnesiclorid 6H2O 3,558g Acid Acetic 6,310g Dextrosemonohydrat 38,5g

Nước cất pha tiêm vừa đủ: 1000 ml

Khi dùng pha loãng theo tỷ lệ:

Kydheamo - 2A (acide) 1.000 thể tích

Kydheamo - 1B (Bicarbonat) 1.225 thể tích

Nước cất (R.O) 32.775 thể tích

Sau khi pha loãng 2 dung dịch trên, thành phần sẽ như sau:

Na⁺ 138,00 mEg/lít

K⁺ 2,00 mEg/lít

Ca⁺⁺ 3,50 mEg/lít

Mg⁺⁺ 1,00 mEg/lít

Cl^- 109,50 mEg/lít

HCO₃^- 32,00 mEg/lít

CH₃CO₃^- 3,00 mEg/lít

Glucose 1,00 g/lít

Dịch pha loãng trên gọi là dịch lọc (Dialysal): Dịch lọc màng sẽ đi vào quả lọc, quá trình thẩm tách giữa máu và dịch lọc qua màng bán thấm diễn ra trong quả lọc thận.

Một phần dịch lọc được tách ra trước khi đi vào quả lọc và được truyền trực tiếp vào máu Người bệnh gọi là dịch bù (trong HDF Online).

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Giống như lọc máu thường quy.

1. Canaud B (2007). “Online Hemodiafiltration technical options and Best Clinical practices”. Hemodiafiltration, Karger, pp 110- 123.

2. Locatelli F et al (2007). “Clinical Aspacts of heamodiafiltration”. Hemodiafiltration, Karger, pp 185- 194.

3. Von Albertini B (2011). “Producing on-line ultrapure dialysis fluid”. On-line Hemodiafiltration, The Journey and the vision, pp 35-46.

4. Panichi V et al (2011). “On-line Hemodiafiltration in the Large RISCAVID study”. On-line Hemodiafiltration, The Journey and the vision, pp 117 - 129.

LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC 24 GIỜ

Lọc màng bụng liên tục 24 giờ hay thẩm phân phúc mạc liên tục 24 giờ là một trong các biện pháp lọc máu để điều trị cho người bệnh suy thận cấp hoặc điều trị thay thế cho người bệnh mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối sau 2 tuần đặt catheter ổ bụng.

Mục đích của lọc màng bụng liên tục 24 giờ nhằm đào thải một số sản phẩm chuyển hóa ra ngoài cơ thể, đồng thời huấn luyện người bệnh và người nhà người bệnh làm quen với phương pháp lọc màng bụng liên tục để chuẩn bị cho việc thực hiện phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú khi ra viện.

II. CHỈ ĐỊNH

- Suy thận cấp đã được đặt catheter ổ bụng.

- Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đã được đặt catheter ổ bụng (thường là sau 2 tuần)

- Người bệnh lọc màng bụng liên tục ngoại trú bị viêm phúc mạc

- Viêm dính sau phẫu thuật ổ bụng

- Bệnh thận mạn tính do thận đa nang

- Đã có can thiệp ngoại khoa ổ bụng

- Thoát vị thành bụng, dò hệ thống tiêu hóa vào trong ổ bụng, tử cung - phần phụ.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 1 bác sỹ, 1 điều dưỡng

2. Phương tiện

- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh, cồn 900

- Hộp đựng khăn lau tay: 01 hộp

- Kẹp xanh: 02 cái

- Minicap 4 -20 cái ( tùy theo từng trường hợp người bệnh nêu ở trên)

- Khay Inox: 01 cái

- Bàn tiêm hoặc xe tiêm: 01 cái

- Cọc truyền dịch: 01 cái

- Cân (loại cân treo loại nhỏ dùng để cân dịch): 01 cái

- Túi dịch pha sẵn theo tiêu chuẩn quốc tế (Dianeal Low Calcium 1.5 hoặc 2.5): 4 - 20 túi (2lít/1 túi).

- Heparine: 1 lọ 25.000 UI.

- Bơm tiêm 1 ml: 01 cái

- Bộ quần áo blue: 02 cái

- Khẩu trang: 03 cái

+ Người bệnh suy thận cấp: người bệnh đã được đặt catheter ổ bụng trước và catheter thông tốt.

+ Người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị điều trị thay thế đã được đặt catheter ổ bụng trước đó 2 tuần và catheter thông tốt.

Xét nghiệm sinh hóa máu trước khi tiến hành, khám lâm sàng, đo huyết áp, cân nặng.

+ Người bệnh được giải thích về phương pháp điều trị đồng thời ký cam kết.

+ Cho người bệnh vào phòng cách ly để đảm bảo vô trùng

+ Người bệnh được đeo khẩu trang y tế

- Thay dịch:

+ Lau bàn ( khay) bằng cồn 900.

+ 2 kẹp xanh và các minicap để vào khay đã vô trùng

+ Xé bao ngoài túi dịch, để túi dịch vào khay.

+ Đeo khẩu trang

+ Rửa tay theo qui trình

+ Kiểm tra túi dịch 7 bước: hạn dùng, thể tích, nồng độ, ấn túi dịch xem có rò rỉ không, kiểm tra độ trong của dịch, khoen xanh và khóa an toàn đảm bảo.

+ Kẹp dây túi dịch, bẻ khóa

+ Bộc lộ vùng bụng người bệnh và lấy ống thông ra (catheter).

+ Sát khuẩn tay nhanh lần 1.

+ Kết nối túi dịch vào ống thông.

+ Treo túi dịch lên, bỏ túi xả xuống

+ Mở khóa xoay (trắng) để xả dịch trong bụng người bệnh ra đến hết.

+ Đóng khóa xoay (trắng) , chuyển kẹp đếm chậm từ 1 đến 5 (đuổi khí)

+ Mở khóa xoay (trắng) để cho dịch mới vào

+ Dịch vào hết, kẹp 2 đường dây túi dịch, đóng khóa xoay (trắng).

+ Sát khuẩn tay nhanh lần 2.

+ Mở minicap (nắp đậy) - kiểm tra màu vàng của thuốc bên trong nắp.

+ Tháo kết nối, đậy minicap lại.

+ Quan sát màu, tính chất túi dịch xả trong hay đục, có vẩn không

+ Cân túi dịch xả, ghi sổ theo dõi dịch.

- Đối với người bệnh suy thận mạn điều trị thay thế bằng lọc màng b ụng liên tục 24giờ: Việc thực hiện thay dịch là 4 lần, mỗi lần ngâm dịch trong ổ bụng 6 giờ; khối lượng dịch mỗi lần cho vào ổ bụng tùy theo đáp ứng của người bệnh ( thường mỗi lần cho vào ổ bụng < 2 lít dịch) .

- Đối với người bệnh suy thận cấp:

+ Cho 2 lít dịch lọc 1.5% chảy vào ổ bụng với thời gian 15 phút chảy vào và 15 phút chảy ra, rửa sạch ổ bụng.

+ Các túi dịch tiếp theo 2 lít /lần, lưu trong ổ bụng từ 30- 60 phút rồi xả dịch ra ngoài để tiếp tục lọc tiếp. Dịch lọc có thể pha 500 UI Heparin/lít dịch lọc ở tất cả các túi để phòng ngừa tắc catheter. Tùy từng người bệnh cụ thể sẽ quyết định liều thuốc chống đông hợp lý.

+ Số lượng dịch: 30- 40 lít/ngày lọc hàng ngày cho đến khi chức năng thận phục hồi, hết tình trạng đe dọa để có thể tiến hành được các chỉ định khác cần thiết cho chẩn đoán và điều trị.

+ Theo dõi cân bằng dịch mỗi lần lọc và điều chỉnh loại dịch tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh. Lưu ý nguy cơ mất dịch, thừa dịch, rồi lọan điện giải có thể xảy ra, cần được điều chỉnh sớm.

Tình trạng lâm sàng nói chung: Mạch, HA, nhiệt độ, tình trạng bụng, dò rỉ dịch, tắc dịch, tốc độ dịch chảy vào, chảy ra.

Hiếm gặp (viêm phúc mạc, đau bụng do co thắt dạ dày,..) Tùy theo loại tai biến mà có phương pháp điều trị thích hợp.

1. Ash SR. (2004) Peritoneal dialysis in acute renal failure of aldults: the under- utilized modality. Contrib Nephrol 44: 239- 254.

2. Chitalia VC, Almeida AF et al. (2002) Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in developing countries ? Kidney Int. 61: 747-757.

3. Gabriel DP, Nascimento GV et al. (2007) High volume peritoneal dialysis for acute renal failure . Pert Dial Int 277- 282.

NONG HẸP NIỆU QUẢN QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA MÀN TĂNG SÁNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Hẹp niệu quản là một trong những nguyên nhân hay gặp gây ứ nước, ứ mủ bể thận niệu quản. Dẫn lưu bể thận qua da cấp cứu và sau đó nong hẹp niệu quản là thủ thuật xâm nhập tối thiểu nên được cân nhắc sớm để chỉ định cho Người bệnh. Nong hẹp niệu quản qua da kết hợp đặt sonde JJ xuôi dòng là một trong những phương pháp được áp dụng phổ biến nhằm tái lập lưu thông đường bài xuất hệ thống thận-tiết niệu.

- Hẹp niệu quản gây ứ nước ứ mủ bể thận

- Viêm xơ hóa co thắt chít hẹp niệu quản

- Chít hẹp niệu quản sau phẫu thuật niệu quản

- Rối loạn đông máu nặng không đáp ứng với điều trị

- Đang được điều trị với chống đông: Aspirin, Warfarin, Heparin

- Tăng huyết áp không kiểm soát được

- Khối u thận, lao thận.

- Bệnh toàn thể nặng tiên lượng tử vong

- Túi thừa bàng quang

- Tiểu không tự chủ

- Hội chứng bàng quang bé

- Nhiễm trùng đường bài xuất cấp tính

- Chảy máu đường bài xuất sau dẫn lưu bể thận qua da

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 02 bác sỹ thực hiện thủ thuật

- 01 kỹ thuật viên phòng chụp mạch, điện quang can thiệp

- 01 điều dưỡng: phụ giúp các bác sỹ tiến hành thủ thuật

- Thuốc gây tê thông thường: Lidocain ống 200mg

- Thuốc chống sốc: Solumedrol ống 40mg, Adrelanin ống 1mg, Dobutamin ống 250mg.

- Thuốc chống nôn: Primperan ống 10mg. Ondansetron ống 4-8mg.

- Thuốc chống đông Heparin

- Thuốc giãn mạch loại chẹn kênh canxi: Nimodipin lọ 10mg

- Thuốc cản quang không ion: Xenetic, Ultravist, Iopamidon, Pamiray…

2.2. Dụng cụ

- Guidewire: 0.035 J-tipped wire (Terumo), 0.035-inch stiff Amplatz wire (Boston Scientific)

- Catheter: 5-Fr Kumpe catheter (Cook, Bloomington)

- Ống nong (fascial dilators): Dilators (Cook, Bloomington)

- 6-Fr coaxial introducer (Cook, Bloomington)

- Ống dẫn lưu (pigtail): Dawson-Mueller Drainage Catheters (Cook, Bloomington).

- Stent niệu quản (Double J) 6-8Fr với chiều dài 22-28cm.

- Máy X quang tăng sáng truyền hình

- Lưỡi dao và kẹp phẫu thuật

- Kim chỉ khâu da

- 3 bát kim loại đựng nước và thuốc cản quang

- 1 khay rửa dụng cụ

- Khóa 3 chạc

- Các bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml.

- Găng phẫu thuật, toan gạc vô trùng.

- Sonde dẫn lưu cỡ 14G -18G, có nhiều lỗ bên để dẫn lưu (Pigtail catheter)

- Cồn sát trùng, bông, gạc, khăn mổ phẫu thuật, áo phẫu thuật được hấp sấy tiệt khuẩn

2.3. Dụng cụ và thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ

3. Người bệnh

- Người bệnh đã được làm các xét nghiệm về đông máu cơ bản và các xét nghiệm cơ bản khác.

- Người bệnh được siêu âm thận tiết niệu.

- Người bệnh có thể được chụp X quang hệ tiết niệu trong trường hợp sỏi đường tiết niệu hoặc có chụp cắt lớp vi tính trong các trường hợp ung thư gây chèn ép, có thể có MRI hoặc MSCT dựng hình niệu quản trong các trường hợp chít hẹp niệu quản.

- Người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng, thận ứ mủ được dùng kháng sinh trước khi làm thủ thuật, thời gian và liều lượng tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng.

- Người bệnh được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.

- Trước 1 ngày: được bác sỹ điện quang can thiệp giải thích và hướng dẫn về mục đích, quy trình, những biến chứng có thể gặp trong và sau can thiệp.

- Tại phòng can thiệp: Người bệnh nằm ngửa, lắp mointor theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da bằng dung dịch povidone - iodine sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

4. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho người bệnh tiến hành làm thủ thuật: hồ sơ đã duyệt can thiệp can thiệp thủ thuật, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

- Qua ống thông dẫn lưu bể thận qua da, tiến hành bơm thuốc cản quang chụp bể thận, niệu quản

- Đánh giá mức độ và phạm vi tắc nghẽn.

3.2. Tạo đường vào đường bài xuất

- Đưa dây dẫn 0.035-0.038’ vào trong bể thận và niệu quản để rút ống thông dẫn lưu (Pigtail).

- Đưa sheath 6-8Fr vào trong bể thận theo dây dẫn.

3.3. Tiếp cận tổn thương

- Dùng ống thông và dây dẫn đi từ bể thận, qua niệu quản xuống bàng quang.

- Thay dây dẫn tiêu chuẩn bằng dây dẫn cứng (stiff wire).

- Rút ống thông

- Đưa stent niệu quản vào bể thận, niệu quản và bàng quang theo dây dẫn cứng. Rút dây dẫn trở lại bể thận

- Đặt ống thông dẫn lưu bể thận qua da.

- Thuốc cản quang vào bể thận, kiểm tra vị trí đầu trên của stent niệu quản và sự lưu thông của stent.

- Cố định và khóa ống thông dẫn lưu bể thận qua da.

- Sau 24-48giờ, kiểm tra thấy stent niệu quản hoạt động tốt, không tắc ngẽn thì rút ống thông dẫn lưu bể thận qua da

- Băng vùng chân dẫn lưu

- Cho Người bệnh về giường bệnh

VI. THEO DÕI

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Theo dõi dịch số lượng, tính chất, màu sắc qua sonde dẫn lưu

- Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24h

- Kháng sinh theo tình trạng bệnh.

Là biến chứng toàn thân nghiêm trọng nhất có thể gặp ở những Người bệnh có nhiễm trùng từ trước, vi khuẩn và nội độc tố được phát tán từ nước tiểu vào trong quá trình làm thủ thuật. Đối tượng có nguy cơ khi tuổi cao, bệnh đái tháo đường và có sỏi đường tiết niệu.

Để ngăn chặn sốc nhiễm trùng và hoại tử, điều trị kháng sinh được khuyến cáo. Thông thường nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn Gram âm bao gồm E.coli, Proteur, klebsiella, enterococcus... do đó nên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch như cephalosporin, quinolon hoặc carbapenem...

2. Chảy máu

Có thể chảy máu từ nhu mô hoặc từ mạch máu liên sườn. Chảy máu thông thường tự cầm và không ảnh hưởng đến huyết động.

Trường hợp chảy máu nghiêm trọng từ từ các nhánh của động mạch thận. Truyền máu để giúp ổn định tình trạng của Người bệnh và nên tiến hành chụp mạch để xác định nguồn chảy máu và nút mạch nếu cần.

3. Các biến chứng khác: ít gặp

- Tổn thương cơ quan lân cận như đại tràng. Trong hầu hết các trường hợp điều trị bảo tồn với kháng sinh và nhịn ăn.

- Tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dịch màng phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Karim SS R, Samanta S, Aich RK et al. (2010). “Percutaneous nephrostomy by direct puncture technique: An observational study”. Indial journal of Nephology 20 (2): pp.84 - 8.

2. Radecka E MA (2004). “Complications associated with percutaneous nephrostomies. A retrospective study”. Acta Radiol 45 (2): pp.184 - 8.

3. Camunez F EA, Prieto ML, Salom P et al. (1989). “Percutaneous nephrostomy in Pyonephrosis”. Urol Radiol 11: pp.77-81.

4. Elias N, Brountzos AP. (2003). “Quality improvement guidelines for percutaneous nephrostomy”. CIRSE 30: pp.1-8

5. Polytimi Leonardou, Sofia Gioldasi, Paris Pappas (2011). Percutaneous Management of Ureteral Stenosis of Transplanted Kidney: Technical and Clinical Aspects. Urol Int;87:375-379 DOI: 10.1159/000331897

NONG NIỆU ĐẠO VÀ ĐẶT SONDE ĐÁI

I. ĐẠI CƯƠNG

Nong niệu đạo là thủ thuật làm rộng lòng niệu đạo đã bị hẹp do nhiều nguyên nhân (di chứng của chấn thương, di chứng viêm nhiễm niệu đạo, tai biến sau đặt sonde niệu đạo, mổ lấy sỏi niệu đạo,...) nhằm mục đích đặt sonde tiểu thuận lợi.

Đặt sonde tiểu thất bại do hẹp niệu đạo

Chấn thương niệu đạo

Hẹp niệu đạo do phì đại tuyến tiền liệt

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: 01 Bác sĩ và 01 điều dưỡng

2. Phương tiện

1. Bộ dụng cụ nong niệu đạo: kích cỡ ống từ 16 đến 32.

2. Gạc miếng: 2 gói

3. Gạc củ ấu: 2 gói

4. Dung dịch sát khuẩn (thuốc đỏ 2% hoặc thuốc tím 1%)

5. Bơm tiêm 10ml: 1 cái

6. Bơm tiêm 20 ml: 1 cái

7. Nước muối sinh lý 0,9%: 1 chai 100ml

8. Gel Xylocain 2%, dầu parafine.

9. Găng vô trùng: 02 đôi

10. Săng mổ có lỗ: 1 cái

11. Kìm Kose: 1 cái

12. Bộ sonde Nelaton 16 - 18 và túi đựng nước tiểu.

13. Khay chữ nhật: 1 cái

14. Khay quả đậu: 1 cái

15. Bô dẹt: 1 cái

16. Bát kền: 1 cái

3. Người bệnh

1. Người bệnh được giải thích rõ về chỉ định, quá trình diễn ra cũng như

biến chứng của thủ thuật.

2. Ký cam kết

Mang hồ sơ bệnh án của Người bệnh đến phòng thủ thuật

- Cho Người bệnh nằm ngửa, hai chân co và hơi dạng ra để bộc lộ bộ phận sinh dục.

- Đặt bô dẹt dưới mông Người bệnh.

- Đổ dung dịch sát khuẩn vào bát kền đã có gạc củ ấu.

- Bác sĩ rửa tay, đi găng vô khuẩn

- Sát trùng vùng hạ vị và cơ quan sinh dục cho Người bệnh

- Trải săng vô khuẩn.

- Bơm gel Xylocain 2% hoặc xylocain vào lỗ niệu đạo Người bệnh nhằm gây tê niêm mạc niệu đạo.

- Bôi trơn ống nong bằng gel hoặc parafine.

- Nếu Người bệnh là nam giới: nâng dương vật lên 900, đưa ống nong vào tại vị trí 2 giờ, sau đó xoay ống nong về vị trí 12 giờ để ống nong tự trượt 1 cm vào bên trong niệu đạo. Dùng tay kéo nhẹ dương vật lên để ống nong đi sâu vào bên trong. Hạ dương vật xuống để ống nong cắm sâu đến cổ bàng quang, chú ý để bề dẹt của đầu ống nong phải nằm ngang.

- Nếu Người bệnh là nữ thì đưa ống nong vào niệu đạo.

- Rút ống nong ra và lặp lại thủ thuật với các ống nong có kích thước lớn hơn.

- Dùng ống sonde Nelaton số 16 hoặc 18 để đặt sonde đái: theo quy trình đặt sonde tiểu thường qui. Khi ống sonde vào tới bàng quang, tùy theo chỉ định mà lấy nước tiểu để xét nghiệm hoặc tháo nước tiểu. Nếu lưu sonde tiểu thì bơm 10 ml nước muối sinh lý vào cuff để giữ cho sonde không bị tuột ra ngoài, sau đó nối sonde với túi đựng nước tiểu.

VI. THEO DÕI

Mạch, huyết áp, toàn trạng và các tai biến có thể xảy ra

1. Đau: nếu đau nhiều thì dùng thuốc giảm đau hoặc phải dừng thủ thuật.

2. Chảy máu: ngừng thủ thuật và dùng thuốc cầm máu.

3. Chấn thương niệu đạo: dừng thủ thuật và theo dõi.

4. Nhiễm trùng: kháng sinh phù hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Steenkamp J.W, Heyns C.F et al (1997). Internal Urethrotomy Versus Dilation as Treatment for Male Urethral Strictures: A Prospective, Randomized Comparison. The journal of Urology, Volume 157, Issue 1, P 98-101.

2. Steenkamp J.W, Heyns C.F et al (1998). Traitement of male urethral strictures: is repeated dilation ỏ internal urethrotomy useful? The journal of Urology, Volume 160, Issue 2, P 356-358.

3. Milroy E.J.G, Cooper J.E, et al (1988). A new treatment for urethral strictures. The Lancet, Volume 331, issue 8600, p 1424 - 1427.

NỐI THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH
(arteriovenous fistula-a.v.f)

I. ĐẠI CƯƠNG

Lỗ thông động tĩnh mạch (Fistula) được Michael Brescia và James E. Cimino đưa vào sử dụng từ năm 1966. Đây là đường vào mạch máu lâu dài, có nhiều ưu điểm nhất khi so sánh với các dạng còn lại (căn cứ trên các yếu tố: khả năng cung cấp dòng máu ổn định, tuổi đời sử dụng và tỷ lệ biến chứng). Trong phẫu thuật nối thông động tĩnh mạch, căn cứ vào vị trí giải phẫu, chúng ta có các kiểu nối sau đây (được đề cập từ xa đến gần)

+ Vị trí hõm lào giải phẫu tại bàn tay.(vị trí 1) Đây là vị trí xa nhất ở chi trên có thể thiết lập được đường vào mạch máu. + Vị trí cổ tay: miệng nối được tạo bởi động mạch quay và tĩnh mạch đầu. (vị trí 2) Đây là vị trí kinh điển và phổ biến nhất. Vị trí này được giới thiệu đầu tiên năm 1966 bởi Bresscia và Cimino, và cũng là ý tưởng đầu tiên chủ động tạo một miệng nối thông giữa động mạch và tĩnh mạch nhằm thiết lập đường mạch máu cho lọc máu chu kỳ. + Vị trí cổ tay: miệng nối tạo bởi động mạch trụ và tĩnh mạch nền (vị trí 3) Trong một số trường hợp, hệ tĩnh mạch đầu ở cẳng tay không cho phép thiết lập cầu nối, có thể vị trí này cũng là một lựa chọn.

Suy thận giai đoạn cuối lựa chọn điều trị thay thế chức năng thận bằng thẩm tách máu (HD-Hemodialysis).

- Hội chứng suy tim sung huyết có EF<30%.

- Rối loạn đông cầm máu: Số đếm tiểu cầu máu < 50.000/ml.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Cần 1 nhóm phẫu thuật viên bao gồm:

- 01 hoặc 02 bác sỹ chuyên ngành Thận-Lọc máu được đào tạo phẫu thuật mạch máu.

- 02 điều dưỡng.

- Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain 1%.

- Thuốc an thần: Seduxen 10mg.

- Heparin 5000UI/ml.

- Cefazolin 1g. (dự phòng chống nhiễm khuẩn)

2.2 . Dụng cụ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thường.

- Bộ dụng cụ vi phẫu phẫu thuật mạch máu.

- Kính lúp phóng đại.

- Dao điện cao tần.

- Bàn mổ.

- Đèn mổ.

3. Người bệnh

- Người bệnh có thể được thực hiện theo điều trị nội trú hay ngoại trú

- Có đầy đủ các xét nghiệm cơ bản.

- Có đầy đủ thăm dò hình ảnh hệ động tĩnh mạch tạo nối thông.

- Được giải thích rõ lý do thực hiện phẫu thuật, các lợi ích cũng như khó khăn của phương pháp.

- Người bệnh nhịn ăn trước 6 tiếng.

- Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn.

4. Hồ sơ bệnh án

- Bệnh án chi tiết.

- Có đủ các xét nghiệm.

+ Đông máu cơ bản.

+ Huyết học, Sinh hóa, chức năng gan,…

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị người bệnh

- Người bệnh được giải thích rõ toàn bộ quá trình phẫu thuật.

- Được cắt toàn bộ móng tay, rửa sạch toàn bộ cánh tay bằng xà phòng diệt khuẩn.

- Tư thế: nằm ngửa.

- Tay phẫu thuật để ngang thân người, đặt trên bàn mổ.

- Đặt Máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trong quá trình thực hiện phẫu thuật.

2. Sát trùng

Toàn bộ cánh tay được sát trùng bằng iod hữu cơ: Betadin10%.

3. Phương pháp vô cảm

- Rạch da: vị trí gần cổ tay, dài khoảng 5cm. - Bộc lộ tĩnh mạch. - Bộc lộ động mạch.