Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009

1. Trong khi tiến hành thủ thuật: Theo dõi mạch,nhiệt độ, huyết áp, tri giác.

2. Sau khi tiến hành thủ thuật: theo dõi mạch,nhiệt độ, huyết áp, tri giác.

3. Chụp Xquang kiểm tra vị trí catheter.

1. Ingemar J.A. Davidson, 2008. Access for Dialysis: Surgical and Radiologic Procedures, 2nd edition (ISBN: 1-57059-627-1).

2. Oxford University Press, 2008. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909- 1926(Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243).

3. Brenner and Rector, 2008. The Kidney, 2008.(ISBN 978-1-4160-3105-5).

ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG KỸ THUẬT LASER PHÓNG BÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt còn gọi tăng trưởng lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh thường gặp ở nam giới trên 45 tuổi gây ra hội chứng đường tiểu dưới.

Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng kỹ thuật laser phóng bên là can thiệp sử dụng hiệu ứng quang nhiệt của laser với bước sóng phù hợp nhằm lấy bỏ mô tổ chức tuyến tiền liệt thông. Khoảng bước sóng laser phù hợp nhất cho tổ chức mô tuyến tiền liệt là 1000nm.

Việc dẫn truyền tia Laser nhiều cách: tiếp xúc, phóng thẳng... nhưng để quan sát tốt nhất khi dùng với hệ thống nội soi tiết niệu dưới, người ta sử dụng cách dẫn truyền phóng bên thông qua 1 gương gắn trên đầu dây dẫn nhằm chuyển hướng laser 700 cho phép can thiệp viên quan sát tốt nhất với ống kính 300.

Người bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình hoặc nặng có chỉ định phẫu thuật.

- Thể tích tuyến tiền liệt > 60 gr.

- Đang có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Hẹp niệu đạo.

- Các bệnh lý khác làm cho người bệnh không thể nằm tư thế sản khoa: gù, vẹo, gãy cổ xương đùi…

- Có các bệnh kèm theo gây ra hoặc việc điều trị gây rối loạn đông máu

- U bàng quang

- Ung thư tuyến tiền liệt.

- 2 bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật tiết niệu, 2 điều dưỡng được huấn luyện về phẫu thuật nội soi.

- 1 bác sĩ gây mê, 1 kỹ thuật viên gây mê.

2. Phương tiện

- Phòng phẫu thuật tiêu chuẩn với bàn phẫu thuật phù hợp nội soi tiết niệu.

- Hệ thống laser diode Ceralas HPD 150, hãng Biolatec-CHLB Đức với bước sóng 980nm.

- Dây dẫn truyền laser: đường kính sợi quang là 600microm, đường kính toàn bộ là 1,95mm, đầu mút có gương chuyển hướng laser 700.

- Hệ thống máy soi.

- Bộ dụng cụ soi bàng quang cứng với Optic 300, 3 kênh: kênh nước vào và ra, kênh đưa dây dẫn.

- Dịch rửa dùng dung dịch NaCl 0,9% loại truyền tĩnh mạch, cần có thiết bị làm ấm dung dịch rửa nếu can thiệp vào mùa lạnh.

3. Người bệnh

- Kiểm soát đường máu, huyết áp, hỏi về tiền sử dị ứng thuốc.

- Tư vấn, giải thích cho người bệnh về các tai biến có thể xảy ra do gây mê, gây tê và do thủ thuật.

- Người bệnh ký giấy cam đoan lựa chọn thủ thuật sau khi đã được bác sỹ giải thích và hiểu rõ về thuận lợi và khó khăn của phương pháp.

- Khám hội chẩn trước phẫu thuật: hội chẩn chuyên khoa gây mê và ban lãnh đạo viện xét duyệt.

- Kháng sinh dự phòng trước và trong can thiệp.

- An thần bằng Seduxen 5mg x 2 viên tối trước.

- Thụt tháo bằng Microlismi 9gr x 2 tuýp trước phẫu thuật 45 phút.

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục phẫu thuật thông thường: hồ sơ duyện can thiệp, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh và người nhà, bản hội chẩn duyệt can thiệp với chữ ký duyệt của lãnh đạo bệnh viện, các thành viên hội chẩn.

Các thông số đường máu, huyết áp, tâm lý…các bất thường khác.

- Vô cảm bằng tê tủy sống.

- Đặt người bệnh theo tư thế sản khoa.

- Thực hiện khâu sát trùng da rộng bộ phận sinh dục, bụng ngang rốn, nửa trên đùi và vùng tầng sinh môn.

- Trải săng, lắp máy.

- Đặt máy soi niệu đạo bàng quang đánh giá tình trạng: niệu đạo, tuyến tiền liệt, bàng quang cùng 2 lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.

- Tiến hành luồn dây dẫn Laser, khởi động máy phát laser, tiến hành can thiệp từng thuỳ với công suất khởi đầu 80W. Có thể tăng giảm công suất tùy theo đánh giá của can thiệp viên.

- Vừa quét bay hơi, vừa cầm máu các vị trí chảy từng thuỳ cho tới sát ụ núi.

- Bơm rửa cầm máu kỹ.

- Đặt sonde Foley 3 chạc số 18-22 tùy trường hợp. Nhỏ giọt bàng quang liên tục.

- Sỏi bàng quang: có thể tiến hành tán gắp sỏi bàng quang ngay trước khi tiến hành can thiệp laser phóng bên trong cùng 1 cuộc can thiệp.

- Hẹp niệu đạo: có thể nong bằng benique hoặc xẻ niệu đạo bằng laser phóng bên ngay trước khi tiến hành laser tuyến tiền liệt trong cùng 1 cuộc can thiệp.

VI. THEO DÕI

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Lưu thông sonde tiểu, tính chất màu sắc nước tiểu qua sond. Rút sonde sau 15giờ.

- Kháng sinh sau mổ 5 ngày.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu nặng: rất hiếm, truyền máu nếu thiếu máu cấp, chuyển phẫu thuật mổ bóc tuyến tiền liệt.

- Thủng trực tràng: dừng can thiệp, đặt sond, kháng sinh mạnh, chuyển phẫu thuật dò bàng quang trực tràng có chuẩn bị sau.

- Cơn tăng huyết áp do hấp thu dịch rửa: Lợi tiểu trong can thiệp.

- Biến chứng xa hẹp niệu đạo: nong, xẻ vị trí hẹp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ngô Gia Hy (1984), Niệu học IV, NXB Y học.

2. Trần Đức Hòe (2003), Những kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu, NXB khoa học kỹ thuật.

3. Hướng dẫn xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, Hội tiết niệu thận học Việt Nam, 2013.

4. Vũ Công Lập, Trần Công Duyệt, Đỗ Kiên Cường (1999), Đại cương về Laser y học và Laser ngoại khoa, Nhà xuất bản y học 12/1999, tr 13-23.

5. Philip M. Hanno, Alan J-Wein, Mc Graw- Hill. Clinical manual of Urology, International Edition, Medical Series

ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHÁT NHIỆT VI SÓNG QUA ĐƯỜNG NIỆU ĐẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt còn gọi tăng trưởng lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh thường gặp ở nam giới trên 45 tuổi gây ra hội chứng đường tiểu dưới.

Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng cách sử dụng phát nhiệt vi sóng qua đường niệu đạo (TUMT) phá hủy vùng mô chuyển tiếp của tuyến tiền liệt. Các ăng ten phát vi sóng được tích hợp trên 1 loại sond đặc biệt có bóng bơm như Foley. Người ta luồn loại sond này vào bàng quang, bơm bóng để giữ sond trong lòng bàng quang. Khi kéo nhẹ, bóng sẽ bị cổ bàng quang giữ lại, các ăng ten tích hợp ngay dưới bóng và vùng phát vi sóng sẽ là 1 đoạn cây ăng ten ngay dưới bóng giữ. Vi sóng sẽ phát nhiệt duy trì 60-800 C phá hủy vùng mô cần lấy đi. Kết thúc can thiệp, người ta sẽ đặt lưu sond Foley từ 3-5 ngày nhằm tránh bí tiểu do phù nề.

Để kiểm soát nhiệt vi sóng gây tổn thương vùng vỏ, bàng quang, trên loại sond này có tích hợp các cảm biến nhiệt được hiển thị trên màn hình: cảm biến nhiệt niệu đạo và cổ bàng quang. Cũng như vậy có 1 bộ cảm biến được đặt trong trực tràng áp sát tuyến tiền liệt, cảm biến sẽ tự ngắt nếu nhiệt độ trực tràng đạt 42,50 C.

Trong quá trình can thiệp, dịch rửa lạnh 8 độ C nhằm làm mát để duy trị nhiệt độ niệu đạo 39-410 C.

Đây là phương pháp điều trị tối thiểu dành cho Người bệnh ngoại trú hoặc Người bệnh có thể trạng không cho phép tiến hành các phương pháp điều trị ngoại khoa khác.

TUMT có quy trình tiến hành tốt với trang thiết bị của cơ sở y tế điều trị nội khoa.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình hoặc nặng có chỉ định phẫu thuật: PSA>12, QoL>3, Qmax <12 ml/s, PSA<4ng/ml

- Đang có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Hẹp niệu đạo.

- Các bệnh lý khác làm cho người bệnh không thể nằm tư thế sản khoa: gù, vẹo, gãy cổ xương đùi…

- Có các bệnh kèm theo gây ra hoặc việc điều trị gây rối loạn đông máu

- U bàng quang

- Ung thư tuyến tiền liệt

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

2 bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, 2 điều dưỡng được huấn luyện về nội soi.

- Phòng soi tiết niệu tiêu chuẩn có trang bị monitoring.

- Dụng cụ trong thủ thuật TUMT bao gồm:

+ Máy TUMT Prostation, Urowave….

+ Ống thông phát nhiệt vi sóng niệu đạo bàng quang thông thường 21F.

+ Catheter cảm biến nhiệt trực tràng.

+ Dịch rửa được làm lạnh 8 độ C.

3. Người bệnh

- Kiểm soát đường máu, huyết áp, hỏi về tiền sử dị ứng thuốc.

- Tư vấn, giải thích cho người bệnh về các tai biến có thể xảy ra do gây tê và do thủ thuật.

- Người bệnh ký giấy cam đoan lựa chọn thủ thuật sau khi đã được bác sỹ giải thích và hiểu rõ về thuận lợi và khó khăn của phương pháp.

- Khám hội chẩn trước can thiệp: hội chẩn ban lãnh đạo viện xét duyệt.

- Kháng sinh dự phòng trước và trong can thiệp.

- An thần bằng Seduxen 5mg x 2 viên tối trước.

- Thụt tháo bằng Microlismi 9gr x 2 tuýp trước can thiệp 45 phút.

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục can thiệp thông thường: hồ sơ duyện can thiệp, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh và người nhà, bản hội chẩn duyệt can thiệp với chữ ký duyệt của lãnh đạo bệnh viện, các thành viên hội chẩn.

- Vô cảm bằng tiền mê với 10 mg Diazepam tĩnh mạch.

- Giảm đau trong can thiệp bằng 1gr Paracetamol đường tĩnh mạch.

- Đặt người bệnh theo tư thế sản khoa.

- Thực hiện khâu sát trùng da rộng bộ phận sinh dục, bụng ngang rốn, nửa trên đùi và vùng tầng sinh môn.

- Trải săng, lắp máy.

- Gây tê tại chỗ bằng 10-20 ml Gel Xylocaine 2% niệu đạo.

- Đặt ống thông TUMT vào bằng quang, bơm bóng giữ, kéo nhẹ, cố định ống thông. Đặt bóng có gắn 5 cảm biến vào lòng trực tràng.

- Tiến hành phát nhiệt vi sóng, điều khiển công suất căn cứ vào các hiển thị nhiệt của các cảm biến nhiệt niệu đạo và trực tràng. Thời gian phát nhiệt tùy theo tuyến, trung bình 30 phút.

- Đặt sonde Foley 3 chạc số 18-22 tùy trường hợp. Lưu sonde 3-5 ngày.

- Sỏi bàng quang: có thể tiến hành tán gắp sỏi bàng quang ngay trước khi tiến hành can thiệp TUMT trong cùng 1 cuộc can thiệp.

- Hẹp niệu đạo: có thể nong bằng benique ngay trước khi tiến hành TUMT trong cùng 1 cuộc can thiệp.

VI. THEO DÕI

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Lưu thông sonde tiểu, tính chất màu sắc nước tiểu qua sonde. Rút sonde sau 3- 5 ngày.

- Kháng sinh sau can thiệp 5 ngày.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Bí tiểu: hay xảy ra do can thiệp gây phù nề nặng đặc biệt trên các tuyến to và kéo dài cần lưu thông tiểu dài.

- Nhiễm trùng do hoại tử mô bong tróc và do lưu thông tiểu dài cần làm kháng sinh phổ rộng hoặc theo kháng sinh đồ.

- Đau kéo dài sau can thiệp: giảm đau thần kinh.

- Tiểu không tự chủ do tổn thương cơ thắt ngoài: bơm keo sinh học hoặc phẫu thuật cấy van.

- Các tai biến ít gặp khác: thủng bàng quang, chấn thương niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo…

1. Ngô Gia Hy (1984), Niệu học IV, NXB Y học

2. Trần Đức Hòe (2003), Những kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu, NXB khoa học kỹ thuật.

3. Hướng dẫn xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, Hội tiết niệu thận học Việt Nam, 2013

4. Philip M. Hanno, Alan J-Wein, Mc Graw- Hill. Clinical manual of Urology, International Edition, Medical Series

ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI XƠ HẸP CỔ BÀNG QUANG BẰNG KỸ THUẬT LASER PHÓNG BÊN

Xơ hẹp cổ bàng quang hay chít hẹp cổ bàng quang là bệnh lý nguyên phát hoặc thứ phát sau can thiệp ngoại khoa đường niệu dưới, do bệnh lý sỏi bàng quang hoặc do viêm. Cơ chế bệnh sinh là sự tăng sinh mô xơ, mô liên kệt hoặc mô cơ trơn tại vùng cổ bàng quang khiến cổ bàng quang bị thu hẹp, bị đẩy cao cản trở hiệu quả tổng xuất nước tiểu của bàng quang. Bệnh được biểu hiện với các triệu chứng của hội chứng đường tiểu dưới.

Điều trị xơ hẹp cổ bàng quang kỹ thuật laser phóng bên là can thiệp sử dụng hiệu ứng quang nhiệt của laser với bước sóng phù hợp nhằm lấy bỏ mô tổ chức vùng cổ bàng quang, mở rộng cổ và hạ thấp cổ bàng quang. Khoảng bước sóng laser phù hợp nhất cho tổ chức mô tuyến tiền liệt là 1000nm.

Việc dẫn truyền tia Laser nhiều cách: tiếp xúc, phóng thẳng... nhưng để quan sát tốt nhất khi dùng với hệ thống nội soi tiết niệu dưới, người ta sử dụng cách dẫn truyền phóng bên thông qua 1 gương gắn trên đầu dây dẫn nhằm chuyển hướng laser 700 cho phép can thiệp viên quan sát tốt nhất với ống kính 300.

- Thể tích tuyến tiền liệt >= 30 gr.

- Đang có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Hẹp niệu đạo.

- Các bệnh lý khác làm cho người bệnh không thể nằm tư thế sản khoa: gù, vẹo, gãy cổ xương đùi…

- Có các bệnh kèm theo gây ra hoặc việc điều trị gây rối loạn đông máu

- U bàng quang, ung thư tuyến tiền liệt

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 2 bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, 2 điều dưỡng được huấn luyện về nội soi tiết niệu.

- 1 bác sĩ gây mê, 1 kỹ thuật viên gây mê.

2. Phương tiện

- Phòng phẫu thuật tiêu chuẩn với bàn phẫu thuật phù hợp nội soi tiết niệu.

- Hệ thống laser diode Ceralas HPD 150, hãng Biolatec-CHLB Đức với bước sóng 980nm.

- Dây dẫn truyền laser: đường kính sợi quang là 600microm, đường kính toàn bộ là 1,95mm, đầu mút có gương chuyển hướng laser 700.

- Hệ thống máy soi.

- Bộ dụng cụ soi bàng quang cứng với Optic 300, 3 kênh: kênh nước vào và ra, kênh đưa dây dẫn.

- Dịch rửa dùng dung dịch NaCl 0,9% loại truyền tĩnh mạch, cần có thiết bị làm ấm dung dịch rửa nếu can thiệp vào mùa lạnh.

3. Người bệnh

- Kiểm soát đường máu, huyết áp. Khai thác tiền sử dị ứng, cơ địa sẹo lồi.

- Tư vấn, giải thích cho người bệnh về các tai biến có thể xảy ra do gây mê, gây tê và do thủ thuật.

- Người bệnh ký giấy cam đoan lựa chọn thủ thuật sau khi đã được bác sỹ giải thích và hiểu rõ về thuận lợi và khó khăn của phương pháp.

- Khám hội chẩn trước can thiệp: hội chẩn chuyên khoa gây mê và ban lãnh đạo viện xét duyệt.

- Kháng sinh dự phòng trước và trong can thiệp.

- An thần bằng Seduxen 5mg x 2 viên tối trước.

- Thụt tháo bằng Microlismi 9gr x 2 tuýp trước can thiệp 45 phút.

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục can thiệp thông thường: hồ sơ duyện can thiệp, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnhvà người nhà, bản hội chẩn duyệt can thiệp với chữ ký duyệt của lãnh đạo bệnh viện, các thành viên hội chẩn.

- Vô cảm bằng tê tủy sống.

- Đặt người bệnh theo tư thế sản khoa.

- Thực hiện khâu sát trùng da rộng bộ phận sinh dục, bụng ngang rốn, nửa trên đùi và vùng tầng sinh môn.

- Trải săng, lắp máy.

- Đặt máy soi niệu đạo bàng quang đánh giá tình trạng: niệu đạo, tuyến tiền liệt, bàng quang cùng 2 lỗ niệu quản đổ vào bàng quang, đặc biệt vùng cổ bàng quang: mức độ hẹp, mức độ ccỏ bàng quang bị đẩy cao.

- Tiến hành luồn dây dẫn Laser, khởi động máy phát laser, công suất ban đầu mặc định 80W, có thể tăng giảm công suất tùy can thiệp viên. Tiến hành can thiệp mở rộng cổ bàng quang từ vị trí 6giờ sang 2 bên, mở rộng tới sát ụ núi. Tiếp tục hạ cổ bàng quang tối đa tới gần bằng mặt phẳng tam giác cổ bàng quang.

- Vừa quét bay hơi, vừa cầm máu các vị trí chảy máu cho tới sát ụ núi.

- Bơm rửa cầm máu kỹ.

- Đặt sonde Foley 3 chạc số 16 - 18 tùy trường hợp.

- Nhỏ giọt bàng quang liên tục bằng dung dịch NaCl 0,9%.

4. Các bệnh lý khác kèm theo

- Sỏi bàng quang: có thể tiến hành tán gắp sỏi bàng quang ngay trước khi tiến hành can thiệp laser phóng bên trong cùng 1 cuộc can thiệp.

- Hẹp niệu đạo: có thể nong bằng benique hoặc xẻ niệu đạo bằng laser phóng bên ngay trước khi tiến hành laser phóng bên vùng hẹp cổ bàng quang trong cùng 1 cuộc can thiệp.

VI. THEO DÕI

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Lưu thông sonde tiểu, tính chất màu sắc nước tiểu qua sonde.

- Rút sonde sau 15giờ.

- Kháng sinh sau mổ 5 ngày.

- Thủng trực tràng: hay gặp khi hạ cổ bàng quang, dừng can thiệp, đặt sonde, kháng sinh mạnh, chuyển phẫu thuật dò bàng quang trực tràng có chuẩn bị sau.

- Cơn tăng huyết áp do hấp thu dịch rửa: rất hiếm, lợi tiểu trong can thiệp.

- Biến chứng xa hẹp niệu đạo: nong, xẻ vị trí hẹp.

- Xơ chít hẹp cổ bàng quang tái phát: do cơ địa xơ hóa, dự phòng bằng dùng Corticoid liều thấp toàn thân hoặc tiêm Corticoid liều thấp bằng nội soi tại cổ bàng quang sau can thiệp 10 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ngô Gia Hy (1984). Niệu học IV, NXB Y học.

2. Trần Đức Hòe (2003). Những kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu, NXB khoa học kỹ thuật.

3. Hướng dẫn xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, Hội tiết niệu thận học Việt Nam, 2013.

4. Vũ Công Lập, Trần Công Duyệt, Đỗ Kiên Cường (1999). Đại cương về Laser y học và Laser ngoại khoa, Nhà xuất bản y học 12/1999, Tr13-23.

5. Philip M. Hanno, Alan J-Wein, Mc Graw- Hill. Clinical manual of Urology, International Edition, Medical Series

6. Nahum Silber, MD, and Cirro Servadio, Md. Neodymium: YAG laser treatment of bladder neck conctracture following prosattectomey, Laser in Surgery and Medicine 12: 370-374

ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG KỸ THUẬT BỐC HƠI BẰNG KIM QUA NIỆU ĐẠO

Phì đại lành tính tuyến tiền liệt còn gọi tăng trưởng lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh thường gặp ở nam giới trên 45 tuổi gây ra hội chứng đường tiểu dưới.

Điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng cách bốc hơi mô tuyến tiền liệt bằng kim sử dụng dòng điện gian mô tần số thấp qua đường niệu đạo (TUNA) cắm sâu vào mô tuyến, dòng điện đôt nóng 1 vùng khoảng 100-110 độ C gây bốc hơi tổ chức.

Đây là phương pháp điêu trị tối thiểu dành cho Người bệnh ngoại trú hoặc Người bệnh có thể trạng không cho phép tiến hành các phương pháp điều trị ngoại khoa khác.

TUNA có quy trình tiến hành tốt với trang thiết bị của cơ sở y tế điều trị nội khoa.

II. CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh phì đại lành tính tuyến tiền liệt rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình hoặc nặng có chỉ định phẫu thuật: PSA>12, QoL>3, Qmax<12 ml/s, PSA<4ng/ml.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đang có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu.

- Hẹp niệu đạo.

- Các bệnh lý khác làm cho Người bệnh không thể nằm tư thế sản khoa: gù, vẹo, gãy cổ xương đùi…

- Có các bệnh kèm theo gây ra hoặc việc điều trị gây rối loạn đông máu

- U bàng quang

- Ung thư tuyến tiền liệt

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

02 bác sĩ chuyên khoa tiết niệu, 02 điều dưỡng được huấn luyện về nội soi.

- Phòng soi tiết niệu tiêu chuẩn có trang bị monitoring.

- Dụng cụ trong thủ thuật TUNA bao gồm:

+ 1 vỏ máy soi cứng chuyên biệt 22F được gắn với máy phát tần số radio. + 1 cây cần lõi có đầu hơi cong, gắn 2 kim TUNA.

+ Máy phát dòng điện tần số radio thấp

- Hệ thống quang học.

- Dịch rửa dùng dung dịch NaCl 0,9% loại truyền tĩnh mạch.

3. Người bệnh

- Kiểm soát đường máu, huyết áp, hỏi về tiền sử dị ứng thuốc.

- Tư vấn, giải thích cho người bệnh về các tai biến có thể xảy ra do gây tê và do thủ thuật

- Người bệnh ký giấy cam đoan lựa chọn thủ thuật sau khi đã được bác sỹ giải thích và hiểu rõ về thuận lợi và khó khăn của phương pháp

- Khám hội chẩn trước can thiệp: hội chẩn ban lãnh đạo viện xét duyệt.

- Kháng sinh dự phòng trước và trong can thiệp.

- An thần bằng Seduxen 5mg x 2 viên tối trước.

- Thụt tháo bằng Microlismi 9gr x 2 tuýp trước can thiệp 45 phút.

- Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục can thiệp thông thường: hồ sơ duyện can thiệp, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh và người nhà, bản hội chẩn duyệt can thiệp với chữ ký duyệt của lãnh đạo bệnh viện, các thành viên hội chẩn.

- Vô cảm bằng tiền mê với 10 mg Diazepam tĩnh mạch.

- Đặt người bệnh theo tư thế sản khoa.

- Thực hiện khâu sát trùng da rộng bộ phận sinh dục, bụng ngang rốn, nửa trên đùi và vùng tầng sinh môn.

- Trải săng, lắp máy.

- Gây tê tại chỗ bằng 10 ml Gel Xylocaine 2% niệu đạo.

- Đặt máy soi niệu đạo bàng quang đánh giá tình trạng: niệu đạo, tuyến tiền liệt, bàng quang cùng 2 lỗ niệu quản đổ vào bàng quang, xác định 2 mặt phẳng mốc:

+ Mốc trên là mặt phẳng ngang dưới cổ bàng quang 1 cm.

+ Mốc dưới là mặt phẳng ngang trên ụ núi 1 cm.

+ Chiều sâu của kim cắm được xác định bằng bán kính chiều ngang tuyến tiền liệt trừ đi 6mm.

- Tiến hành cắm kim trên từng thùy, khởi động máy phát mỗi lần cắm kim ban đầu với công suất 3W, tăng dần trong 4-5 phút. Trong quá trình dùng dịch rửa bằng dung dịch NaCl 0,9%. Quy trình cắm kim và phát dòng điện lặp lại đến mốc dưới của từng thùy.

- Đặt sond Foley 3 chạc số 18-22 tùy trường hợp.

- Sỏi bàng quang: có thể tiến hành tán gắp sỏi bàng quang ngay trước khi tiến hành can thiệp laser phóng bên trong cùng 1 cuộc can thiệp.

- Hẹp niệu đạo: có thể nong bằng benique ngay trước khi tiến hành TUNA tuyến tiền liệt trong cùng 1 cuộc can thiệp.

VI. THEO DÕI

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Lưu thông sonde tiểu, tính chất màu sắc nước tiểu qua sond. Rút sonde sau 3 ngày.

- Kháng sinh sau mổ 5 ngày.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu nặng: rất hiếm, truyền máu nếu thiếu máu cấp, chuyển phẫu thuật mổ bóc tuyến tiền liệt.

- Thủng trực tràng: dừng can thiệp, đặt sonde, kháng sinh mạnh, chuyển phẫu thuật dò bàng quang trực tràng có chuẩn bị sau.

- Cơn tăng huyết áp do hấp thu dịch rửa: Lợi tiểu trong can thiệp.

- Biến chứng xa hẹp niệu đạo: nong, xẻ vị trí hẹp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ngô Gia Hy (1984). Niệu học IV, NXB Y học.

2. Trần Đức Hòe (2003). Những kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu, NXB khoa học kỹ thuật.

3. Hướng dẫn xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, Hội tiết niệu thận học Việt Nam, 2013

4. Philip M. Hanno, Alan J-Wein, Mc Graw- Hill. Clinical manual of Urology, International Edition, Medical Series

ĐO LƯỢNG NƯỚC TIỂU 24 GIỜ

Là đo lượng nước tiểu của Người bệnh trong thời gian 24giờ

- Định lượng protein niệu, ure niệu, creatinin niệu, điện giải niệu… 24giờ

- Tính bilan dịch vào ra

- Theo dõi số lượng và tính chất của nước tiểu

Không có

- Một bình nhựa có thể tích khoảng 3-5 lít

- Bình thủy tinh có vạch chia thể tích

- Hóa chất bảo quản: Acid HCl 1%

- Gạc vô trùng

- Dung dịch vô khuẩn

- Găng tay không vô khuẩn loại dùng 1 lần

3. Người bệnh: giải thích cho người bệnh lý do và qui trình đo nước tiểu 24giờ

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Đối với người bệnh tiểu tự chủ

- Giải thích cho Người bệnh mục đích cần đo nước tiểu 24 giờ.

- Buổi sáng sớm thức dậy đi tiểu bỏ hết (ví dụ thức dậy lúc 6h sáng thì lấy nước tiểu đến 6h sáng hôm sau).

- Kể từ lần đi tiểu kế tiếp, tất cả nước tiểu được gom vào bình chứa (kể cả nước tiểu hứng được lúc đi đại tiện).

- Sáng hôm sau thức dậy đi tiểu lần cuối vào bình chứa.

- Đo thể tích nước tiểu trong 24 giờ.

- Khuấy đều nước tiểu trong bình, lấy một mẫu nước tiểu cho các xét nghiệm cần thiết.

3.2. Đối với người bệnh đặt sonde tiểu

- Giải thích cho Người bệnh và người nhà về thủ thuật

- Rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn

- Đeo găng tay thường loại dùng 1 lần để đề phòng nước tiểu bị nhiễm bẩn.

- Sát trùng đầu túi đựng nước tiểu bằng gạc có dung dịch sát khuẩn để tránh làm nhiễm bẩn nước tiểu.

- Tháo nước tiểu từ túi đựng nước tiểu vào bình chứa, có thể lặp lại nhiều lần trong ngày nếu túi nước tiểu quá đầy.

- Đo lượng nước tiểu và quan sát tính chất của nước tiểu

- Khuấy đều nước tiểu trong bình, lấy một mẫu nước tiểu cho các xét nghiệm cần thiết.

- Số lượng nước tiểu 24 giờ.

- Tên người tiến hành hướng dẫn Người bệnh.

VI. THEO DÕI

Số lượng nước tiểu và tính chất nước tiểu

1. Iwata, A., T. Okada, et al. (2013). Is it necessary to collect and store 24-h urine samples at 4 degrees C?. Clin Exp Nephrol 17(1): 144-146.

2. Giddens, J. and G. Robinson (1998). How accurately do parents collect urine samples from their children? A pilot study in general practice. Br J Gen Pract 48(427): 987-988.

3. Hu, Y., J. Beach, et al. (2004). Disposable diaper to collect urine samples from young children for pyrethroid pesticide studies. J Expo Anal Environ Epidemiol 14(5): 378-384.

ĐO ÁP LỰC ĐỒ BÀNG QUANG THỦ CÔNG

- ĐẠI CƯƠNG

Là phương pháp để đo áp lực và dung tích bàng quang, đồng thời qua đó các thông số khác cũng được quan sát gồm hoạt động của cơ chóp bàng quang, cảm giác của bàng quang, dung tích và độ chun giãn của bàng quang.

Kỹ thuật đo áp lực bàng quang thủ công được thực hiện thông qua dụng cụ cột nước đơn giản và ống thông niệu đạo bàng quang thông thường.

- CHỈ ĐỊNH

Đo áp lực bàng quang trong các trường hợp cần theo dõi, đánh giá áp lực bàng quang như trong bàng quang thần kinh

Nhiễm trùng đường tiểu chưa được điều trị ổn định

- 01 Dụng cụ đo niệu động học đơn giản bằng cột nước

- 01 bàn để Người bệnh nằm

- 01 Ống thông niệu đạo bàng quang Nelaton

- 01 chai Nước muối sinh lý loại 1000ml

- Dụng cụ sát khuẩn, găng vô khuẩn…

- Khám kỹ Người bệnh để có chỉ định đúng

- Điều trị tình trạng nhiễm trùng đường niệu trước nếu có

- Kháng sinh dự phòng nên được cho trước và kéo dài trong 48 giờ sau thủ thuật.

- Giải thích kỹ cho Người bệnh về thủ thuật (các bước thực hiện, những khó chịu có thể gặp như đặt thông niệu đạo bàng quang…).

- Cho Người bệnh đi tiểu trước khi thực hiện thủ thuật

- Hoàn tất hồ sơ Người bệnh.

- Hoàn tất việc chẩn đoán và chỉ định đo áp lực bàng quang

- CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra, đối chiếu Người bệnh với hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh: Đối chiếu Người bệnh với hồ sơ

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Chuẩn bị dụng cụ đo bằng cột nước đơn giản.

- Chuẩn bị các ống thông niệu đạo bàng quang.

- Tư thế Người bệnh: có thể nằm hoặc ngồi.

- Sát trùng bộ phận sinh dục ngoài.

- Đặt thông niệu đạo bàng quang, lấy hết nước tiểu để đo thể tích nước tiểu tồn lưu, đồng thời làm các xét nghiệm cần thiết ( 10 thông số nước tiểu hoặc cấy và kháng sinh đồ nếu cần).

- Nối hệ thống với thông niệu đạo bàng quang và chai nước muối sinh lý vào cột nước của dụng đo.

- Cho nước chảy vào bàng quang từ từ. Kiểm soát dòng chảy bằng khóa. Cột nước sẽ dao động.

- Quan sát Người bệnh và ghi nhận thời điểm Người bệnh bắt đầu cảm giác buồn tiểu đầu tiên, lúc có cảm giác muốn đi tiểu, lúc đòi hỏi đi tiểu. Các thời điểm được ghi nhận bằng cách ghi vào giấy thời điểm và áp lực của cột nước vào thời điểm tương ứng.

- Khi Người bệnh không thể nhịn tiểu được, ngừng truyền nước và cho Người bệnh đi tiểu để đánh giá.

- Ghi nhận kết quả và vẽ thành biểu đồ bằng cách nối các điểm được ghi nhận lại.

- Tháo bỏ các thông, cho Người bệnh mặc quần áo lại.

Hình 1: Cột nước đo áp lực bàng quang	Hình 2: Biểu đồ áp lực đo bằng dụng cụ đơn giản

Theo dõi người bệnh đặc biệt là nhiễm trùng đường tiểu sau thủ thuật

Thường ít có các tai biến và biến chứng.

1. Nguyễn Văn Ân. (2003), Đại cương về các phép đo niệu động học. Y học TP HCM, Tập 7* Số 2 * 2003: 68-72

2. Hosker G., Rosier P., Gajewski J., Sand P., Szabo L., Capewell A. (2009), Dynamic Testing, in “INCONTINENCE” (Paul Abrams, Editor) 4th International Consultation on Incontinence, © Health Publication Ltd: 417-522.

3. Blaivas, J.G., Chancellor, M.B.(1996), Atlas of Urodynamics. Baltimore: Williams and Wilkins.

4. Abrams, P.(1997), Urodynamics. London: Springer.

5. Schafer, W., et al., (2002). Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn, . 21(3): p. 261-74.

6. Hosker, G., (2004). Urodynamics, in “The Yearbook of Obstetrics and Gynaecology”, (Hillard T., Purdie, D., Editor.), RCOG Press: London. p. 233-254.

ĐO ÁP LỰC ĐỒ BÀNG QUANG BẰNG MÁY

Là phương pháp để đo áp lực và dung tích bàng quang, đồng thời qua đó các thông số khác cũng được quan sát gồm hoạt động của cơ chóp bàng quang, cảm giác của bàng quang, dung tích và độ chun giãn của bàng quang.

Kỹ thuật đo áp lực bàng quang tùy thuộc vào từng loại máy với phần mềm chuyên biệt, loại ống thông… Tuy nhiên nguyên tắc và các thao tác thường giống nhau.

Trong nội dung bài này chúng tôi giới thiệu kỹ thuật đo áp lực bàng quang kèm đo áp lực ổ bụng, áp lực cơ chóp bàng quang.

- Tình trạng bàng quang kích thích chưa rõ nguyên nhân

- Tiểu không tự chủ

- Bệnh lý bàng quang thần kinh

Nhiễm trùng đường tiểu chưa được điều trị ổn định

- 01 Máy đo niệu động học

- 01 bàn để Người bệnh nằm

- 01 Ống thông niệu đạo bàng quang thông thường (Foley, Nelaton…)

- 01 Ống thông để đo áp lực bàng quang loại 8Fr (dành cho người lớn) hoặc 6Fr cho trẻ em.

- 01 Dây bơm nước bàng quang.

- 01 Ống thông đặt hậu môn để đo áp lực ổ bụng.

- 01 chai Nước muối sinh lý loại 1000ml

- 02 Dây truyền dịch nối với máy

- Dụng cụ sát khuẩn, găng vô khuẩn, bơm tiêm vô khuẩn loại 10 hoặc 20cc…

- Khám kỹ Người bệnh để có chỉ định đúng

- Điều trị tình trạng nhiễm trùng đường niệu trước nếu có

- Kháng sinh dự phòng nên được cho trước và kéo dài trong 48 giờ sau thủ thuật

- Giải thích kỹ cho Người bệnh về thủ thuật (các bước thực hiện, những khó chịu có thể gặp như đặt thông niệu đạo bàng quang…).

- Cho Người bệnh đi tiểu trước khi thực hiện thủ thuật

4. Hồ sơ bệnh án

- Hoàn tất hồ sơ Người bệnh.

- Chẩn đoán và chỉ định đo áp lực bàng quang

- CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra, đối chiếu Người bệnh với hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh: Đối chiếu Người bệnh với hồ sơ

3. Thực hiện kỹ thuật:

- Khởi động máy đo niệu động học. Khởi động phần đo áp lực bàng quang

- Chuẩn bị các ống thông niệu đạo bàng quang

- Chuẩn bị ống thông đo áp lực ổ bụng đặt vào trực tràng: bơm đầy nước vào bóng cao su, đuổi hết khí trong bóng.

- Đuổi hết khí trong hệ thống máy bằng cách sử dụng bơm tiêm vô khuẩn

- Tư thế Người bệnh: có thể nằm hoặc ngồi

- Sát trùng bộ phận sinh dục ngoài

- Đặt thông niệu đạo bàng quang, lấy hết nước tiểu để đo thể tích nước tiểu tồn lưu, đồng thời làm các xét nghiệm cần thiết (10 thông số nước tiểu hoặc cấy và kháng sinh đồ nếu cần)

- Đặt thông đo áp lực bàng quang

- Đặt thông đo áp lực ổ bụng vào trực tràng

- Cân bằng zero hệ thống

- Nối hệ thống với thông niệu đạo bàng quang và thông đặt trực tràng

- Kiểm tra xem các ống thông đã đúng vị trí bằng cách cho Người bệnh ho và quan sát áp lực trong bàng quang và ổ bụng

- Bắt đầu bơm, nên thực hiện ở mức độ vừa khoảng 30-40ml/ph

- Quan sát Người bệnh và ghi nhận thời điểm Người bệnh bắt đầu cảm giác buồn tiểu đầu tiên, lúc có cảm giác muốn đi tiểu, lúc đòi hỏi đi tiểu

- Khi Người bệnh không thể nhịn tiểu được, ngừng bơm và cho Người bệnh đi tiểu để đánh giá

- Ghi nhận kết quả, in kết quả

- Tháo bỏ các thông, cho Người bệnh mặc quần áo lại

- THEO DÕI

Theo dõi người bệnh đặc biệt là nhiễm trùng đường tiểu sau thủ thuật

1. Thường ít có các tai biến và biến chứng

Hình: Áp lực đồ bàng Quang bình thường

1. Nguyễn Văn Ân. (2003), Đại cương về các phép đo niệu động học. Y học TP HCM, Tập 7* Số 2 * 2003: 68-72

2. Hosker G., Rosier P., Gajewski J., Sand P., Szabo L., Capewell A. (2009), Dynamic Testing, in “INCONTINENCE” (Paul Abrams, Editor) 4th International Consultation on Incontinence, © Health Publication Ltd: 417-522

3. Schafer, W., et al., (2002). Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn,. 21(3): p. 261-74.

4. Hosker, G., (2004). Urodynamics, in “The Yearbook of Obstetrics and Gynaecology”, ( Hillard T., Purdie, D., Editor.) , RCOG Press: London. p. 233-254.

ĐO NIỆU DÕNG ĐỒ

Niệu dòng đồ là biểu đồ phân tích tích chất của dòng tiểu. Việc xác định được thực hiện thông qua lượng nước tiểu được bài xuất qua niệu đạo trong một đơn vị thời gian.

4. Đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới và đánh giá điều trị các trường hợp tắc nghẽn đường tiểu dưới.

5. Những rối loạn tổng xuất nước tiểu ở bàng quang.

6. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

7. Trước và sau mỗi can thiệp đến chức năng đường tiểu dưới bị thay đổi.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

8. Chuẩn bị về mặt tinh thần.

9. Giải thích cho Người bệnh về thủ thuật sẽ tiến hành.

10.Hướng dẫn cho Người bệnh cách đi tiểu vào dụng cụ hứng nước tiểu của máy lúc đo.

11.Cho Người bệnh uống nước nhiều (ví dụ khoảng 750ml nước ) để có cảm giác buồn tiểu trước khi thực hiện thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án: Kiểm tra hồ sơ bệnh án đầy đủ. Có chẩn đoán và chỉ định của thầy thuốc

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra hồ sơ gồm các phần hành chánh (Họ, tên Người bệnh, tuổi, chẩn đoán, y lệnh thực hiện đo niệu dòng đồ)

2. Kiểm tra người bệnh: Kiểm tra họ tên Người bệnh đúng với hồ sơ

3. Thực hiện kỹ thuật

- Khởi động máy đo niệu dòng đồ. Kiểm tra sự vận hành của máy để sẵn sàng đo.

- Cho Người bệnh vào vị trí của dụng cụ hứng nước tiểu.

- Cho máy chạy.

- Bảo Người bệnh tiểu một cách bình thường vào dụng cụ hứng nước tiểu của máy. Tiểu cho đến khi hết.

- Thao tác dừng máy, in kết quả thu được. Các thông số thu được cần lưu ý bao gồm:

+ Biểu đồ biểu thị tình trạng dòng tiểu

+ Tốc độ dòng tiểu trung bình

+ Tốc độ dòng tiểu cực đại

+ Lượng nước tiểu

+ Thời gian đi tiểu

+ Thời gian đạt tốc độ cực đại