Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009

Dẫn lưu bể thận qua da dưới hướng dẫn siêu âm là dẫn lưu trực tiếp nước tiểu ra ngoài để nhu mô thận có cơ hội hồi phục chức năng, do đó bảo tồn được chức năng thận, giải quyết được tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, hạn chế khả năng nhiễm trùng lan rộng hơn như nhiễm trùng máu... tạo điều kiện cho việc giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn.

Tắc nghẽn đường bài xuất trên có thể do một trong các nguyên nhân:

- Bệnh ác tính: Ung thư tử cung, tuyến tiền liệt, xương chậu di căn, ung thư của hệ tiết niệu…

- Sỏi thận, sỏi niệu quản, viêm xơ hóa co thắt niệu quản

- Chít hẹp niệu quản sau phẫu thuật

- Viêm ứ mủ bể thận

- Tắc nghẽn đường bài xuất trong thai kỳ và chưa thể xử trí triệt để được nguyên nhân tắc nghẽn

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Rối loạn đông máu nặng không đáp ứng với điều trị

- Đang được điều trị với chống đông: Aspirin, Warfarin, Heparin.

- Tăng huyết áp không kiểm soát được.

- Khối u thận, lao thận.

- Bệnh toàn thể nặng tiên lượng tử vong.

- 02 bác sỹ: 1 bác sỹ cầm đầu dò siêu âm, 1 bác sỹ thực hiện đưa dẫn lưu vào bể thận

- 01 điều dưỡng: phụ giúp các bác sỹ tiến hành thủ thuật

2. Phương tiện

- Giường thực hiện thủ thuật: 01

- Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5 MHz đã được sát khuẩn

- Túi camera vô khuẩn: 1 bộ

- Bộ Sonde dẫn lưu 6 - 8F: 01 bộ

- Bộ dây truyền huyết thanh: 01 bộ

- Túi đựng nước tiểu: 01 chiếc

- Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ

- Săng vô khuẩn loại không lỗ: 04 chiếc

- Panh kẹp săng: 04 chiếc

- Thuốc gây tê lidocain 2%: 04 ống

- Nước muối sinh lý 0,9%: 1000ml

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 02 chiếc

- Bơm tiêm 20ml: 02 chiếc

- Bông băng, gạc vô trùng: 04 gói

- Găng tay vô trùng: 03 đôi

- Ống nghiệm: 04

- Bộ dụng cụ và thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ

3. Người bệnh

- Người bệnh đã được làm các xét nghiệm về đông máu cơ bản và các xét nghiệm cơ bản khác.

- Người bệnh được siêu âm thận-tiết niệu.

- Người bệnh có thể được chụp X quang hệ tiết niệu trong trường hợp sỏi đường tiết niệu hoặc có chụp cắt lớp vi tính trong các trường hợp ung thư gây chèn ép, có thể có MRI hoặc MSCT dựng hình niệu quản trong các trường hợp chít hẹp niệu quản.

- Người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng, thận ứ mủ được dùng kháng sinh trước khi làm thủ thuật, thời gian và liều lượng tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng.

- Người bệnh và gia đình được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho Người bệnh tiến hành làm thủ thuật: hồ sơ đã duyệt can thiệp can thiệp thủ thuật, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

- Người bệnh được thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain

- Người bệnh được kiểm tra mạch, huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật

- Người bệnh được nằm nghiêng bộc lộ bên thận cần dẫn lưu

- Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng

- Sát trùng da vùng định dẫn lưu

- Trải săng vô trùng

- Định vị bằng siêu âm để tìm điểm đưa dẫn lưu vào bể thận

- Gây tê vùng dẫn lưu

- Đưa sonde chuyên dụng vào bể thận dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Dùng bơm 20 ml rút dịch trong bể thận ra ngoài.

- Lấy mẫu xét nghiệm dịch: sinh hóa, tế bào, cấy định danh vi khuẩn, PCR lao nếu cần.

- Luồn ống dẫn lưu vào trong bể thận, rút nòng sonde và luồn sonde vào bể thận

- Khi sonde dẫn lưu đã đặt đúng vị trí trong bể thận thì tiến hành nối sonde dẫn lưu với bộ dây truyền và túi đựng nước tiểu

- Khâu cố định sonde dẫn lưu

- Siêu âm kiểm tra lại vị trí sonde dẫn lưu trong bể thận

- Băng vùng chân dẫn lưu

- Cho Người bệnh về giường bệnh

VI. THEO DÕI

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở

- Kiểm soát đau

- Theo dõi dịch số lượng, tính chất, màu sắc qua sonde dẫn lưu

- Siêu âm lại thận - tiết niệu sau 24h

- Kháng sinh theo tình trạng bệnh

- Đau

+ Có thể chảy máu từ nhu mô hoặc từ mạch máu liên sườn. Chảy máu thông thường tự cầm và không ảnh hưởng đến huyết động.

+ Trường hợp chảy máu nghiêm trọng từ các nhánh của động mạch thận. Cần truyền máu để giúp ổn định tình trạng của Người bệnh. Nên tiến hành chụp mạch để xác định nguồn chảy máu và nút mạch nếu cần.

- Nhiễm khuẩn

- Tổn thương cơ quan lân cận hiếm gặp ví dụ như đại tràng, trong hầu hết các trường hợp điều trị bảo tồn với kháng sinh và nhịn ăn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mark J, Hogan M, Brian D et al. (2001). “Percutaneous Nephrostomy in Children and Adolescents: Outpatient Management”. Radiology 218: pp.207- 10

2. Mosbah A, Siala A (1990). “Percutaneous nephrostomy in the treatment of Pyonephrosis. A comparative study apropos of 36 cases” . Ann Urol (Paris) 24 (4): pp.279 - 81.

3. Ogg CS, Pedersen JS (1969). “Percutaneous Needle Nephrostomy”. Bristish Medical Journal 4: pp.657 - 60.

4. Karim SS R, Samanta S, Aich RK et al. (2010). “Percutaneous nephrostomy by direct puncture technique: An observational study”. Indial journal of Nephrology 20 (2): pp.84 - 8.

5. Radecka E MA (2004). “Complications associated with percutaneous nephrostomies. A retrospective study”. Acta Radiol 45 (2): pp.184 - 8.

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH ĐỂ LỌC MÁU CẤP CỨU DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặt catheter tĩnh mạch cảnh dưới hướng dẫn của siêu âm có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng, làm giảm số lần chọc vào tĩnh mạch và giảm thời gian làm thủ thuật. Đường vào tĩnh mạch thường được sử dụng catheter lọc máu hai nòng lớn đặt vào tĩnh mạch trung tâm lớn do vậy việc thủ thuật an toàn và nhanh chóng rất có ý nghĩa trong việc thiết lập chính xác đường vào mạch máu cho ở những Người bệnh có chỉ định cần lọc máu cấp cứu.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chỉ định cần đặt đường vào mạch máu để lọc máu cấp cứu.

- Rối loạn đông máu nặng không đáp ứng với điều trị

- Đang được điều trị với chống đông: Aspirin, Warfarin, Heparin

- Bướu cổ lan tỏa

- Dị dạng xương đòn lồng ngực

- Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực

- Khí phế thủng

- Xuất huyết

- Bệnh toàn thể nặng tiên lượng tử vong

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- 02 bác sỹ: 01 bác sỹ cầm đầu dò siêu âm, 01 bác sỹ thực hiện thủ thuật

- 01 điều dưỡng: phụ giúp các bác sỹ tiến hành thủ thuật

2. Phương tiện

- Giường thực hiện thủ thuật: 01 giường

- Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5 MHz đã được sát khuẩn

- Túi camera vô khuẩn: 01 bộ

- Catheter hai nòng lọc máu cấp cứu (short-term)

- Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ

- Săng vô khuẩn loại có lỗ: 01 chiếc

- Săng vô khuẩn không có lỗ: 01 chiếc

- Thuốc gây tê lidocain 2%: 04ống

- Nước muối sinh lý 0,9%: 500ml

- Heparin 3-5 ml

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 01 chiếc

- Bơm tiêm 20ml: 02 chiếc

- Bông băng, gạc vô trùng: 04 gói

- Găng tay vô trùng: 03 đôi

- Bộ dụng cụ và thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ

3. Người bệnh

- Người bệnh đã được làm các xét nghiệm về đông máu cơ bản và các xét nghiệm cơ bản khác.

- Người bệnh và người nhà được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho người bệnh tiến hành làm thủ thuật: hồ sơ đã duyệt can thiệp can thiệp thủ thuật, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

- Người bệnh được thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain

- Người bệnh được kiểm tra mạch, huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật

- Người bệnh được nằm ngửa, đầu nghiêng tư thế Trendelenburg, đầu quay 45 độ về phía đối diện

- Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ thuật

- Sát trùng da vùng định đặt catheter

- Trải săng vô trùng loại có lỗ

- Xác định tam giác được tạo thành bởi hai đầu của cơ ức đòn chũm và xương ức

- Bắt mạch cảnh

- Định vị bằng siêu âm để tìm điểm đưa catheter vào tĩnh mạch cảnh

- Gây tê da và tổ chức dưới da vùng đặt catheter

- Bắt mạch cảnh. Chọc bên ngoài động mạch cảnh bằng kim thăm dò, góc chọc kim lên 30-450 so với Người bệnh, hướng về núm vú cùng bên trong khi vừa đi vừa hút chân không trong tay. Khi có máu trào ra, đánh dấu hướng và độ sâu của kim, rút kim thăm dò

- Đưa kim dẫn đường chính xác theo đường đi của kim thăm dò khi có máu tĩnh mạch ra luồn guide-wise. Đưa kim mở đường vào theo guide-wise sau đó dùng dao để mở đường qua da cho kim mở đường vào để mở đường vào tĩnh mạch. Rút kim mở đường vào tĩnh mạch và luồn catheter vào tĩnh mạch cảnh trong

- Rút guide-wise và dung bơm tiêm heparin bơm chậm vào hai nhánh catheter, thông thường khoảng 1,5 ml mỗi bên

- Khâu cố định chân catheter

- Băng vùng chân catheter

- Cho Người bệnh về giường bệnh

- Chụp X quang tim phổi thẳng cấp trước khi tiến hành lọc máu

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến thường gặp nhất khi đặt catheter tĩnh mạch cảnh là chọc vào động mạch. Xử trí bằng tạm dừng thủ thuật, ép vào vị trí chọc khoảng 15 phút.

1. Scott O. Trerotola. 2000. Hemodialysis Catheter Placement and Management. Radiology. 215:651-658.

2. Julie AG, Alan DK. 2012. Ultrasound-Guided Central vein Cannulation: Current recommendations and guideline. Anesthesiology News. June: 1-6.

3. Gibbs FJ, Murphy MC. 2006. Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement. Hospital physician. March: 23-31.

ĐẶT SONDE BÀNG QUANG

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặt sonde niệu đạo-bàng quang là thủ thuật dùng để chẩn đoán và điều trị trong một số bệnh tiết niệu. Đây là kỹ thuật sử dụng một ống thông đặt từ lỗ niệu đạo vào đến bàng quang để dẫn lưu nước tiểu ra ngoài.

1. Bí tiểu

2. Để làm trống bàng quang trước khi phẫu thuật

3. Để bơm thuốc vào bàng quang trong điều trị chảy máu bàng quang hoặc nhiễm trùng bàng quang

4. Xác định khối lượng nước tiểu tồn dư khi không xác định được chính xác khi siêu âm

5. Chụp phát hiện tào ngược bàng quang niệu quản ngược dòng

6. Rửa bàng quang

7. Chuẩn bị cho nghiên cứu can thiệp đường tiết niệu dưới

8. Tiểu tiện không tự chủ

9. Chờ hồi phục tổn thương đường tiết niệu dưới sau phẫu thuật

- Viêm niệu đạo cấp

- Hẹp niệu đạo

- Chấn thương vỡ niệu đạo, đứt niệu đạo

- Bác sỹ: 01 bác sỹ thực hiện thủ thuật

- Điều dưỡng: 01 người

2. Phương tiện

- Giường thực hiện thủ thuật: 01

- Sonde bàng quang: các loại kích cỡ tùy thuộc người bệnh

- Gel bôi trơn hoặc dầu paraffin

- Dung dịch Betadin sát trùng: 01lọ

- Săng vô khuẩn loại có lỗ: 01 chiếc

- Săng vô khuẩn không có lỗ: 01 chiếc

- Mảnh vải nhựa đặt dưới mông người bệnh

- Nước muối sinh lý 0,9%: 100ml

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 01 chiếc

- Bông băng, gạc vô trùng: 04 gói

- Găng tay vô trùng: 02 đôi

- Ống nghiệm: 04

3. Người bệnh

Người bệnh và người bệnh được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho người bệnh tiến hành làm thủ thuật.

- Người bệnh được kiểm tra mạch, huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật

- Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ thuật

- Người bệnh nằm ngửa, co chân, đầu gối chống lên khoảng 600, bàn chân đặt thoải mái

- Trải mảnh vải nhựa dưới mông Người bệnh sau đó trải săng vô khuẩn không lỗ

- Sát trùng rộng toàn bộ bộ phận sinh dục và bàng quang

- Trải 01 săng vô khuẩn có lỗ bộc lộ vùng lỗ niệu đạo

-Dùng tay trái để tách hai mép âm hộ hoặc miệng sáo, tay này đã được coi như nhiễm khuẩn nên không dùng để cầm sonde.

- Đẩy sonde vào khoảng 6-8 cm sau đó xem nước tiểu đã chảy theo sonde ra ngoài chưa. Nếu đã thấy nước tiểu ra ngoài, điều chỉnh sonde và bơm cuff 10ml Natriclorua 9% cố định sonde tiểu.

- Dùng bơm 20 ml lấy nước tiểu vào các ống xét nghiệm.

- Nối sonde tiểu với túi đựng nước tiểu.

- Cho người bệnh về giường bệnh.

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu trong 24h

- Chảy máu niệu đạo do sang chấn

- Tổn thương niệu đạo do bơm cuff cố định khi sonde chưa được đặt đứng vị trí vào trong bàng quang. Xử trí: rút bơm cuff để chỉnh sonde lại đúng vị trí. Dùng thuốc giảm đau, chống viêm và theo dõi sự hồi phục.

- Nhiễm trùng: kháng sinh thích hợp như cephalosphorine hoặc quinolon.

- Phù nề niệu đạo do quá trình đặt sonde hoặc bơm bóng khi sonde vào chưa đúng vị trí. Xử trí: dùng thuốc giảm đau, chống viêm và theo dõi sự hồi phục.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Gardam MA, Amihod B, Orenstein P, et al. 1998. Overutilization of indwelling urinary catheters and the development of nosocomial urinary tract infections. Clin Perform Qual Health Care. 6:99.

2. Cravens DD, Zweig S. 2000. Urinary catheter management. Am Fam Physician. 61:369.

3. Holroyd-Leduc JM, Sands LP, Counsell SR, et al. 2005. Risk factors for indwelling urinary catheterization among older hospitalized patients without a specific medical indication for catheterization. J Patient Saf. 1:201.

4. Jain P, Parada JP, David A et al. 1995. Overuse of the indwelling urinary tract catheter in hospitalized medical patients. Arch intern med. 155:1425.

5. Givens CD, Wenzel RP. 1980. Catheter-associated urinary tract infections in surgical patients: a controlled study on the excess morbidity and costs. J Urol. 124:646.

ĐẶT CATHETER MÀNG BỤNG CẤP CỨU ĐỂ LỌC MÀNG BỤNG CẤP CỨU

Lọc màng bụng cấp cứu là một trong những biện pháp điều trị thay thế thận cấp cứu cho những người bệnh bị suy thận cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Hiệu quả lọc được tạo ra do sự trao đổi một số chất giữa máu và dịch lọc trong ổ bụng thông qua màng bán thấm là màng bụng.

Kỹ thuật đặt catheter lọc màng bụng cấp cứu là đặt catheter vào ổ bụng để thiết lập đường dẫn dịch lọc màng bụng vào ổ bụng nhờ đó tiến hành lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc).

Có nhiều cách đặt catheter vào ổ bụng với những ưu nhược điểm khác nhau, để lọc màng bụng cấp cứu thường tiến đặt catheter lọc màng bụng qua da.

Khi người bệnh bị suy thận cấp có chỉ định lọc máu cấp cứu

- Người bệnh đã có can thiệp ngoại khoa trong ổ bụng

- Người bệnh có tình trạng viêm phúc mạc,

- Hiện đang bị nhiễm trùng ngoài da.

- Bộ catheter Quinton hoặc Tenckhoff thẳng 1 cuff hoặc 2 cuff: 01 bộ

- Bộ dụng cụ đặt catheter bao gồm:

+ Trocat kim loại: 01 cái

+ Kim nong: 01 cái

+ Dẫn đường kim loại: 01 cái

+ Dao rạch da mở đường: 01 cái

- Bơm kim tiêm 5ml: 02 cái

- Gạc vô trùng: 01 gói (5 miếng)

- Bộ dây dẫn dịch nối với túi dịch lọc: 01 cái

- Dịch lọc màng bụng loại 1.5%: 01 túi

- Heparin 25000 UI: 01 lọ

- Thuốc gây tê Lidocain 2%: 02 ống

- Dung dịch sát trùng Betadine 10%: 01 lọ

- Găng vô khuẩn: 04 đôi

- Áo mổ: 02 cái

- Được giải thích về phương pháp điều trị và cách thức đặt catheter để đưa dịch lọc vào ổ bụng, ký giấy cam kết.

- Thụt tháo trước đó

- Đi tiểu hết

- Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng nhóm Cephalosporin thế hệ I liều duy nhất

- Vệ sinh và sát trùng toàn bộ vùng da bụng

Kiểm tra đủ thủ tục hành chính

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án xem có đầy đủ thủ tục hành chính trước khi tiến hành thủ thuật.

2. Kiểm tra người bệnh: tình trạng lâm sàng, chỉ định và chống chỉ định

3. Thực hiện kỹ thuật theo các bước:

+ Xác định vị trí trên đường trắng giữa, dưới rốn 2 cm

+ Gây tê tại chỗ

+ Rạch da mở đường vào ổ bụng vừa lỗ Troca (1 cm)

+ Nong đường vào

+ Đưa catheter có nòng kim loại vào ổ bụng đi sát thành bụng, hướng về phía túi cùng Douglas cho đến khi người bệnh có cảm giác tức vùng hạ vị. Rút kim nòng kim loại ra khỏi lòng catheter.

+ Khâu cố định catheter với thành bụng

+ Nối Catheter với bộ dây nối với túi dịch lọc màng bụng.

+ Cho dịch chảy vào ổ bụng với số lượng 1500 ml-2000 ml/túi có pha Heparrin 1000 UI/túi. Xả dịch ra ngay cho đến khi dịch trong.

Theo dõi tình trạng bụng ngoại khoa, thủng ruột, dò rit dịch, mầu sắc dịch, sốt, cân bằng dịch, điện giải…

Đau, chảy máu vào trong ổ bụng, thủng tạng rỗng, nhiễm trùng,…

Tùy vào từng tai biến để có biện pháp xử trí kịp thời.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abdel - Aal AK, Joshi AK et all. (2009) Fluoroscopic and sonographic guidance to place peritoneal catheters: how we do it. Am J Roentgerol 192: 1085 - 1089.

2. Alvarez AC, Salman L et al. (2009) Peritoneal dialysis catheter insertion by interventional nephrologists. Adv Chronic Kidney Dis 16: 378 - 385.

3. Stegmayr B, (2006) Advantages and disadvantages of surgical placement of PD catheters with regard to other methods. Int J Artif Organs 29: 95-100.

ĐẶT ỐNG THÔNG NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI (SONDE JJ)

I. ĐẠI CƯƠNG

- Đặt sonde JJ là thủ thuật luồn một ống rỗng bằng nhựa dẻo được thiết kế đặc biệt vào niệu quản và đưa lên bể thận.

- Mục đích:

+ Sonde JJ giúp nước tiểu có thể chảy từ thận xuống đến bàng quang. Bằng cách này, thận tiếp tục hoạt động và giảm tổn thương do tắc nghẽn, đồng thời tránh những cơn đau quặn dữ dội khi thận không được dẫn lưu tốt.

+ Sonde JJ còn bảo vệ niệu quản, giúp niệu quản lành vết thương.

+ Đặt sonde JJ có thể giúp niệu quản giãn rộng, giúp các tiếp cận vào niệu quản dễ thành công hơn.

Khi có tắc nghẽn hoặc dự phòng tắc nghẽn ở niệu quản hoặc thận.

Nhiễm khuẩn đường niệu: viêm bàng quang, viêm niệu đạo vì dễ gây viêm bể thận ngược dòng.

- Máy Xquang

- Máy soi bàng quang cứng (kim loại) hoặc mềm(sợi).

- Bộ cáp quang dẫn truyền hình ảnh và màn hình video

- Nguồn ánh sáng lạnh.

- Nguồn nước vô trùng và hệ thống dẫn nước vào máy.

- Giường kiểu khám phụ khoa có thể điều chỉnh lên xuống tự động.

- Găng vô trùng 2 đôi

- Cồn Betadin sát trùng: 1 lọ

- Gạc vô trùng: 1 gói

- Kẹp vô trùng: 1 cái

- Quần áo mổ: 2 bộ

- Mũ, khẩu trang: 2 bộ

- Bộ sonde JJ: 1 bộ

- Thuốc gây mê hoặc gây tê tủy sống tùy từng trường hợp

3. Người bệnh: cần được giải thích kỹ trước khi làm thủ thuật, tiêm thuốc gây mê hoặc gây tê tủy sống

4. Hồ sơ bệnh án

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

- Giảm đau cho Người bệnh: bằng tiêm thuốc gây mê hoặc gây tê tủy sống.

- Tư thế Người bệnh nằm theo tư thế sản khoa.

- Soi kiểm tra: đặt máy soi bàng quang, cho nước và bàng quang kiểm tra tình trạng bàng quang, xác định vị trí 2 lỗ niệu quản và quan sát tình trạng lỗ niệu quản cần đặt sonde JJ.

- Đưa sonde JJ ngược dòng từ niệu đạo vào bàng quang, lên niệu quản, lên bể thận qua ống soi bàng quang

- Kiểm tra vị trí của sonde JJ bằng XQuang.

- Nhiễm khuẩn ngược dòng: điều trị kháng sinh.

- Đái máu: theo dõi, dùng thuốc cầm máu, truyền máu trong trường hợp mất quá nhiều máu.

- Thủng niệu quản: xử trí ngoại khoa

1. Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ, et all (2002) Complications of ureteral stent placement. Radiographics; 22:1005-1022

2. Ringel A, Richter S, Shalev M, Nissenkorn I. (2000) Late complications of ureteral stents. Eur Urol; 38:41-44

3. Maan Z, Patel D, Moraitis K, et al. (2010) Comparison of stent-related symptoms between conventional double-J stents and a new-generation thermoexpandable segmental metallic stent: a validated-questionnaire-based study. J Endourol; 24:589-593

4. Papatsoris AG, Buchholz N. (2010) A novel thermo-expandable ureteral metal stent for the minimally invasive management of ureteral strictures. J Endourol; 24:487-491

5. Akay AF, Aflay U, Gedik A, et all (2007) Risk factors for lower urinary tract infection and bacterial stent colonization in patients with a double J ureteral stent. Int Urol Nephrol; 39:95-98

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH ĐỂ LỌC MÁU CẤP CỨU

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặt catheter tĩnh mạch cảnh để lọc máu cấp cứu nhằm thiết lập đường vào mạch máu cho điều trị thay thế thận bằng lọc máu ở những người bệnh có chỉ định cần lọc máu cấp cứu.

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chỉ định đặt đường vào mạch máu cho lọc máu cấp cứu

- Rối loạn đông máu nặng không đáp ứng với điều trị

- Đang được điều trị với chống đông: Aspirin, Warfarin, Heparin

- Tăng huyết áp không kiểm soát được

- Bướu cổ lan tỏa

- Dị dạng xương đòn lồng ngực

- Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực

- Khí phế thủng

- Xuất huyết

- Bệnh toàn thể nặng tiên lượng tử vong

- 02 bác sỹ: 1 bác sỹ thực hiện thủ thuật, 1 bác sỹ chuẩn bị dụng cụ và phụ

- 01 điều dưỡng: phụ giúp các bác sỹ tiến hành thủ thuật

2. Phương tiện

- Giường thực hiện thủ thuật: 1

- Dung dịch Betadin sát trùng: 1lọ

- Săng vô khuẩn loại có lỗ: 1 chiếc

- Săng vô khuẩn không có lỗ: 1 chiếc

- Thuốc gây tê lidocain 2%: 4ống

- Nước muối sinh lý 0,9%: 500ml

- Heparin 3-5 ml

- Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 1 chiếc

- Bơm tiêm 20ml: 2 chiếc

- Bông băng, gạc vô trùng: 4 gói

- Găng tay vô trùng: 3 đôi

- Bộ dụng cụ và thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ

3. Người bệnh

- Người bệnh đã được làm các xét nghiệm về đông máu cơ bản và các xét nghiệm cơ bản khác.

- Người bệnh và người nhà được nghe bác sỹ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho người bệnh tiến hành làm thủ thuật: hồ sơ đã duyệt can thiệp can thiệp thủ thuật, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.

- Người bệnh dược thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain

- Người bệnh được kiểm tra mạch, huyết áp trước khi tiến hành thủ thuật

- Người bệnh được nằm ngửa, đầu nghiêng tư thế Trendelenburg, đầu quay 45 độ về phía đối diện

- Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ thuật

- Sát trùng da vùng định đặt catheter

- Trải săng vô trùng loại có lỗ

- Xác định tam giác được tạo thành bởi hai đầu của cơ ức đòn chũm và xương ức, bắt mạch cảnh

- Gây tê da và tổ chức dưới da vùng đặt catheter

- Bắt mạch cảnh. Chọc bên ngoài động mạch cảnh bằng kim thăm dò, góc chọc kim lên 30- 450 so với Người bệnh, hướng về núm vú cùng bên trong khi vừa đi vừa hút chân không trong tay. Khi có máu trào ra, đánh dấu hướng và độ sâu của kim, rút kim thăm dò

- Đưa kim dẫn đường chính xác theo đường đi của kim thăm dò khi có máu tĩnh mạch ra luồn guide-wise. Đưa kim mở đường vào theo guide-wise sau đó dùng dao để mở đường qua da cho kim mở đường vào để mở đường vào tĩnh mạch. Rút kim mở đường vào tĩnh mạch và luồn catheter vào tĩnh mạch cảnh trong.

- Rút guide-wise và dung bơm tiêm heparin bơm chậm vào hai nhánh catheter, thông thường khoảng 1,5 ml mỗi bên.

- Khâu cố định chân catheter

- Băng vùng chân catheter

- Cho Người bệnh về giường bệnh

- Chụp X quang tim phổi thẳng cấp trước khi tiến hành lọc máu

- Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.

- Kiểm soát đau.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến thường gặp nhất khi đặt catheter tĩnh mạch cảnh là chọc vào động mạch. Xử trí bằng tạm dừng thủ thuật, ép khoảng 15 phút.

Nhiễm trùng (liên quan đến đặt catheter, nhiễm trùng tại vị trí đặt, viêm mô tế bào). Dùng kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3 hoặc cân nhắc sử dụng kháng sinh diệt liên cầu, tụ cầu như vancomycine…

1.Scott O. Trerotola. 2000. Hemodialysis Catheter Placement and Management. Radiology. 215:651-658.

2. Julie AG, Alan DK. 2012. Ultrasound-Guided Central vein Cannulation: Current recommendations and guideline. Anesthesiology News. June: 1-6.

3. Gibbs FJ, Murphy MC. 2006. Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement. Hospital physician. March: 23-31.

ĐẶT CATHETER HAI NÒNG CÓ CUFF, TẠO ĐƯỜNG HẦM ĐỂ LỌC MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG

Khi có chỉ định điều trị thay thế chức năng thận, người bệnh cần có đường mạch máu sẵn sàng, thường là thông động tĩnh mạch. Hiện tại, đa số người bệnh khi có chỉ định lọc máu đều không có đường mạch máu sẵn sàng. Sử dụng Catheter đôi, có cuff, tạo đường hầm mang lại nhiều lợi ích: có thể sử dụng ngay sau khi đặt, độ ổn định cao, tuổi thọ của đường mạch máu khoảng 3-9 tháng phù hợp cho việc thiết lập đường mạch máu lâu dài.

Người bệnh có chỉ định chạy thận nhân tạo và cần có đường mạch máu:

- Đường mạch máu tạm thời: suy thận cấp, chuẩn bị ghép thận, thẩm phân phúc mạc.

- Hỗ trợ đường mạch máu, hay tắc catheter của thẩm phân phúc mạc.

- Sử dụng trong thời gian chờ thông động tĩnh mạch trưởng thành.

- Sử dụng là đường mạch máu lâu dài: chống chỉ định thông động tĩnh mạch, thất bại trong làm thông động tĩnh mạch.

- Rối loạn đông-cầm máu: số đếm tiểu cầu <50.000/ml.

- Chống chỉ định tương đối: tiền sử hẹp tĩnh mạch trung tâm, người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng cao/suy giảm miễn dịch.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

- Bác sỹ thận học.

- 02 điều dưỡng.

2. Phương tiện

2.1. Thuốc

- Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocain 1%.

- Thuốc an thần: Seduxen 10mg.

- Heparin 5000UI/ml.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thường.

- 01 bộ catheter đôi có cuff.

3. Người bệnh

- Người bệnh có thể được thực hiện theo điều trị nội trú hay ngoại trú

- Có đầy đủ các xét nghiệm cơ bản.

- Được giải thích rõ lý do thực hiện phẫu thuật, các lợi ích cũng như khó khăn của phương pháp.

- Người bệnh nhịn ăn trước 6 tiếng.

- Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn.

- Bệnh án chi tiết.

- Có đủ các xét nghiệm.

+ Đông máu cơ bản.

+ Huyết học, Sinh hóa, chức năng gan,…

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị người bệnh

- Người bệnh được giải thích rõ toàn bộ quá trình phẫu thuật.

- Tư thế: nằm ngửa.

- Vị trí xâm nhập tĩnh mạch trung tâm được bộc lộ.

- Đặt máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trong quá trình thực hiện phẫu thuật.

- Sát trùng rộng (đường kính 40cm)

- Gây tê dưới da bằng Lidocain 1%.

Vị trí: tĩnh mạch cảnh trong bên phải. (Hình 1 và Hình 2)
	Hình 1: Vị trí catheter sẽ được đặt.