Chương I nhi khoa đẠi cưƠng các thời kỳ phát triển của trẻ ĐẶC ĐIỂm chung

1. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “Đại cương về thiếu máu”, Bài giảng huyết học truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản Y học, trang 165-190.

2. Phạm Quang Vinh (2012), “Thiếu máu: phân loại và điều trị thiếu máu”, Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

3. Nguyễn Công Khanh (2004), “Phân loại và chẩn đoán thiếu máu”, Huyết học lâm sàng nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, Trang 33- 46.

4. Lanzkowsky P (1991), “Classification and diagnosis of anemia during childhood”. Manual of Pediatric Hematology and oncology. NewYork, Academic Press, 2000: 1-12.

5. Gree J.P. et al (2004), “Disorders of Red Cells”, in the Wintrobe’s Clinical Hematology, 2^nd edition.

6. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control. A guide for programe manager Genava, World Health Organization, 2001.

THIẾU MÁU THIẾU SẮT

1. KHÁI NIỆM

Thiếu máu thiếu sắt có đặc điểm là thiếu máu nhược sắc, sắt và ferritin huyết thanh giảm. Thiếu máu thiếu sắt rất phổ biến và là thiếu máu dinh dưỡng chủ yếu ở trẻ em. Ở các nước đang phát triển tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt khoảng 40 - 50 %. Các nguyên nhân hay gây thiếu máu thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em chủ yếu do cơ thể trẻ phát triển nhanh, thức ăn có nồng độ sắt thấp, ăn sữa bò hoàn toàn.

Thiếu máu khi hemoglobin giảm hơn bình thường theo lứa tuổi như sau:

(Theo Manual of Pediatric Hemataology and Oncology)

- Sơ sinh < 140g/L

- 2 tháng < 90g/L

- 3 - 6 tháng < 95g/L

- Từ 6 tháng đến 2 tuổi < 105g/ L

- 2 - 6 tuổi < 115g/L

- Từ 6 đến 14 tuổi < 120g/ L

- Người trưởng thành:

Nam < 130g/L

Nữ < 120g/ L

Phữ nữ có thai < 110g/L

- Cung cấp thiếu sắt (thiếu sữa mẹ, ăn bột kéo dài, trẻ đẻ non...).

- Mất máu mạn tính (chảy máu, đái máu, nhiễm KST...).

- Tăng nhu cầu sắt (đẻ non, dậy thì, phụ nữ có thai...).

- Kém hấp thu sắt (tiêu chảy kéo dài, kém hấp thu, cắt dạ dày...).

3. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm huyết học, sinh hóa.

- Thiếu máu xảy ra từ từ, mức độ thường nhẹ đến vừa, ít khi thiếu máu nặng, da xanh, niêm mạc nhợt; móng tay và móng chân nhợt nhạt, có thể có khía dễ gãy. Trẻ mệt mỏi, ít vận động, chậm phát triển, với trẻ lớn học kém tập trung.

- Các biểu hiện theo hệ thống cơ quan:

+ Tiêu hóa: chán ăn, viêm teo gai l­ưỡi, khó nuốt, kém hấp thu, giảm độ toan

+ Thần kinh trung ương: mệt mỏi, kích thích, rối loạn dẫn truyền, chậm phát triển, kém tập trung, sức học giảm, phù gai thị.

+ Tim mạch: tim to, nhịp nhanh, thở nhanh, tăng cung l­ượng tim, tăng khối lư­ợng huyết t­ương, tăng dung nạp digitalis.

+ Cơ xương: thiếu myoglobin, cytochrom, giảm khả năng luyện tập, giảm sức bền bỉ, tăng nhanh acid lactic ở mô vận động, giảm α-glycerophosphat oxidase, thay đổi khoang sọ trên Xquang.

+ Hệ miễn dịch: tăng nhiễm khuẩn: rối loạn chuyển dạng bạch cầu, giảm myeloperoxidase, rối loạn khả năng tiêu diệt vi khuẩn của bạch cầu trung tính, giảm khả giảm mẫn cảm da, tăng mẫn cảm với vi khuẩn.

Giảm nhiễm khuẩn: ức chế vi khuẩn phát triển (giảm transferin và Fe tự do) kích thích vi khuẩn không gây bệnh phát triển.

Hemoglobin giảm so với chỉ số bình thường theo tuổi

Hồng cầu nhỏ, nhược sắc: MCV, MCH, MCHC giảm hơn trị số bình thường theo tuổi

Thường chỉ số RDW > 14,5%

Sắt huyết thanh < 9mol/l

Ferritin huyết thanh < 12ng/ml

Chỉ số bão hòa sắt < 16%

Porphyrin tự do hồng cầu > 400mg/l

Dựa và lâm sàng và xét nghiệm

Điều trị càng sớm càng tốt và phải đảm bảo đủ liều, nâng lượng huyết sắc tố trở lại bình thường.

* Bổ sung sắt:

- Uống chế phẩm sắt, sulfat sắt (II) (chứa 20% sắt nguyên tố) hoặc phức hợp sắt (III) Hydroxide polymaltose:

4 - 6mg Fe/kg/ngày, trong 6 - 8 tuần lễ.

Nếu đúng là thiếu máu thiếu sắt:

Sau 5 - 10 ngày:

Hồng cầu lưới tăng

Hemoglobin tăng 2,5 - 4,0g/l/ngày

Trên 10 ngày: hemoglobin tăng 1,0 - 1,5g/l/ngày.

- Tiêm bắp trong trường hợp không thể uống được, không hấp thu được:

Hb (bn): Hemoglobin bệnh nhân

V (ml): 80ml/ kg

3,4: 1g Hb cần 3,4mg Fe

1,5: Thêm 50% cho sắt dự trữ

Phức hợp sắt dextran có 50mg Fe /ml

- Tiêm tĩnh mạch: sắt natri gluconate hoặc phức hợp sắt (III) hydroxide sucrose
an toàn và hiệu quả hơn sắt dextran.

Liều từ 1 - 4mg/kg/tuần

* Thêm vitamin C 50 - 100mg/ngày để tăng hấp thu sắt.

* Truyền máu, chỉ định khi:

- Hb  40g/ l

- Cần nâng nhanh lượng Hb (cần phẫu thuật, nhiễm khuẩn nặng).

- Suy tim do thiếu máu nặng.

Điều trị bệnh gây thiếu sắt

- Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng

- Điều trị các bệnh mạn tính đường ruột gây kém hấp thu sắt.

- Điều trị các nguyên nhân mất máu mạn tính.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Lượng huyết sắc tố thường phục hồi sau 2-3 tháng

- Trẻ thường có phân màu đen khi uống sắt

- Thiếu máu kéo dài có thể gây suy tim, mệt mỏi nhiều

- Bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu sau sinh.

- Bổ sung sữa có bổ sung sắt nếu không có sữa mẹ

- Thức ăn bổ sung có nhiều sắt và vitamin C (từ động vật và thực vật)

- Bổ sung sắt cho trẻ sinh thấp cân:

Với trẻ: 2,0 - 2,5kg: 1mg/kg/ngày

1,5 - 2,0kg: 2mg/kg/ngày

1,0 - 1,5kg: 3mg/kg/ngày

1. Nguyễn Công Khanh, Nguyễn Thanh Liêm (2006). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em. Nhà xuất bản Y học.

2. Nguyễn Công Khanh (2004). Huyết học lâm sàng nhi khoa, Nhà xuất bản Y học.

3. Philip Lanzkowshy(2011). Manual of Pediatric hematology and oncology 5^th, Elsevier.

4. Hoffbrand A.V, Hershko C, Camaschella C (2011). Iron metabolism, iron deficiency and disorders of haem synthesis , Posgraduate Haematology, 6^th, Edited by Hoffbrand A.V, Catovsky D, Tuddenham E.GD, Green A.R, Bladewell Publishing; 928-939.

BỆNH THALASSEMIA

1. ĐỊNH NGHĨA

Khiếm khuyết di truyền trong sự tổng hợp chuỗi globin, làm cho hemoglobin không bình thường, hồng cầu bị vỡ sớm gây thiếu máu. Bệnh được gọi tên theo chuỗi globin bị khiếm khuyết.

- Bệnh sử thời gian bắt đầu thiếu máu, diễn tiến thiếu máu

- Tiền sử cá nhân: chậm phát triển thể chất, vận động và tâm thần, dễ gãy xương hay sâu răng.

- Gia đình: có anh hay chị bị tương tự.

- Thiếu máu huyết tán mạn: da niêm nhợt nhạt, ánh vàng, sạm da.

- Gan và lách to, chắc.

- Biến dạng xương: trán dô, mũi tẹt, xương hàm trên nhô, u trán, u đỉnh.

- Chậm phát triển thể chất: nhẹ cân, thấp bé, không thấy dấu hiệu dậy thì ở trẻ lớn.

2.1.3. Đề nghị xét nghiệm

- Huyết đồ: Hb giảm, MCV < 78fl, MCH < 28pg.

- Dạng huyết cầu: hồng cầu nhỏ, nhược sắc, hồng cầu đa sắc +++, có thể có hồng cầu bia.

- Sắt huyết thanh và ferritin: sắt huyết thanh và ferritin bình thường hay tăng.

- Điện di hemoglobin (làm trước truyền máu): tỷ lệ Hb A giảm (< 96%).

2.2. Chẩn đoán xác định: điện di Hb

HbA , Hb F, Hb A2, có Hb E hay Hb H.

*  Thalassemia (thể ẩn): có MCV < 78fl, MCH <28pg, HbA2 <3,5%

*  Thalassemia (thể Hb H): Hb A giảm < 96%, xuất hiện Hb H và có thể có Hb Constant Spring.

*  Thalassemia (thể trung bình hay nặng, đồng hợp tử): có thiếu máu sớm nặng, có gan lách to. Có MCV < 78fl, MCH <28pg, điện di Hb A < 80%, Hb F 20 - 100%.

*  Thalassemia (thể nhẹ, dị hợp tử): không thiếu máu hay thiếu máu nhẹ, không có gan lách to. Có MCV < 78fl, MCH <28pg và hoặc điện di Hb A2 >3,5% hoặc Hb F=2-16%.

Nếu không làm được điện di Hb có thể chẩn đoán thalassemia dựa trên:

- Lâm sàng thiếu máu mạn và có gan lách to, biến dạng xương, chậm phát triển.

- Xét nghiệm: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, hồng cầu đa sắc, hồng cầu nhân, Bilirubin gián tiếp tăng, sắt huyết thanh tăng, ferritin tăng.

- Xét nghiệm cha và mẹ đều có hồng cầu nhỏ, nhược sắc.

- Tiền sử gia đình.

- Truyền máu

- Thải sắt

- Điều trị hỗ trợ

- Cắt lách khi có chỉ định

- Chủng ngừa

Chỉ định bệnh nhân thalassemia truyền máu lần đầu khi:

- Tiêu chuẩn lâm sàng: chậm phát triển, có thể có biến dạng mặt, gan lách to,
sạm da.

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Hb < 7g/dL (sau khi loại trừ nguyên nhân khác như thiếu sắt và nhiễm trùng kèm theo).

- Xét nghiệm chẩn đoán xác định thalassemia thể nặng.

- Chế phẩm máu: hồng cầu lắng phù hợp nhóm máu ABO và Rhesus.

- Nên khảo sát kháng nguyên hồng cầu trước khi truyền máu đầu tiên.

- Chỉ định truyền máu thường quy khi Hct < 25% hay Hb < 8g/dL.

- Số lượng truyền: 10 - 20ml/kg hồng cầu lắng/lần, truyền chậm 3-4ml/kg/giờ.

- Nếu có suy tim, truyền  2ml/kg/giờ, dùng lợi tiểu lasix 0,5mg/kg/tĩnh mạch chậm ngay trước truyền máu và điều trị suy tim đi kèm.

- Khoảng cách truyền máu khoảng 4 - 6 tuần tùy theo mức độ tán huyết của bệnh nhân, duy trì Hb ở ngưỡng 9,5 - 11g/dL sau truyền máu..

3.2.2. Thải sắt

● Chỉ định: khi ferritin máu > 1000ng/ml, hay sau truyền máu 10-20 lần.

● Cách thải sắt:

- Thải sắt bằng thuốc truyền dưới da desferrioxamine. Thời gian truyền từ 8 - 12 giờ/đêm trong 5- 6 đêm/tuần.

Liều truyền 20- 40mg/kg/ngày.

Uống vitamine C 3mg/kg, 1 giờ sau khi bắt đầu thải sắt.

Lưu ý khi dùng desferrioxamine:

Tuổi bệnh nhân: nên dùng cho trẻ trên 3 tuổi. Nếu dưới 3 tuổi cần theo dõi chậm phát triển thể chất và xương.

Tác dụng phụ của thuốc:

Phản ứng đỏ, ngứa, cứng da tại chỗ: chỉnh nồng độ pha loãng thuốc.

Loét da tại nơi tiêm trong da: luồn kim sâu hơn

Sốt: bệnh nhân bị sốt khi đang thải sắt cần tạm thời ngưng y lệnh thải sắt để tìm nguyên nhân sốt: cấy máu, lưu ý các tác nhân thường gặp là Yersinia, Klebsiella sp, Escherichia coli, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeroginosa. Sử dụng kháng sinh tùy tác nhân gây bệnh.

Biến chứng do thuốc sử dụng: dùng desferrioxamine quá liều có thể gây ra biến chứng ù tai, điếc, mù màu, giảm thị trường, nhìn mờ. Khi dùng desferrioxamine liều cao ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi có thể làm trẻ bị chậm phát triển, tổn thương xương.

Chỉ số điều trị: khi thải sắt liên tục cần theo dõi chỉ số điều trị, để giữ liều desferrioxamine ở mức an toàn, giữ chỉ số < 0,025.

Chỉ số điều trị = liều trung bình mỗi ngày (mg/kg) / ferritin (μg/l)

Liều trung bình mỗi ngày = liều thực tế truyền mỗi ngày x số lần truyền trong tuần, chia cho 7.

Khi lưu kim catheter trong cơ thể cần theo dõi nguy cơ nhiễm trùng và huyết khối.

- Thải sắt bằng đường uống deferasirox:

Liều: 20-30mg/kg/ngày, uống một lần mỗi ngày bằng cách hòa tan viên thuốc vào nước chín, nước cam hoặc nước táo trước bữa ăn cho trẻ ≥2 tuổi, tốt nhất là vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Không nhai viên thuốc hoặc nuốt nguyên viên.

Theo dõi ferritin mỗi tháng để đánh giá đáp ứng điều trị và điều chỉnh liều từng bước mỗi lần 5-10mg/kg mỗi 3-6 tháng để đạt mục tiêu điều trị.

Chống chỉ định: suy thận, suy tim có giảm phân suất tống máu thất trái (EF).

Lưu ý khi dùng deferasirox: (tác dụng phụ của deferasizox).

Rối loạn tiêu hóa gồm đau bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy và táo bón.

Thường kéo dài không quá 8 ngày và không cần phải điều chỉnh liều

Phát ban

Tăng creatinin máu: giảm liều 1/3 - 1/2 nếu như creatinin máu tăng trong 2 lần đo liên tiếp trên 33% mức creatinin bình thường.

- Thải sắt bằng đường uống deferiprone: liều 50 - 75mg/kg/ ngày, chia 2 -3 lần.

Lưu ý khi dùng deferiprone:

Tuổi bệnh nhân: chưa có khuyến cáo về độ an toàn của thuốc cho trẻ dưới
10 tuổi.

Theo dõi huyết đồ mỗi tuần.

Không cần bổ sung vitamine C.

Tác dụng phụ của deferiprone:

Giảm bạch cầu đa nhân trung tính, mất bạch cầu hạt, và giảm tiểu cầu. Do đó, khi dùng thải sắt đường uống, cần theo dõi huyết đồ mỗi tuần và ngưng thuốc khi số lượng bạch cầu đa nhân dưới 1500/mm³.

Triệu chứng tiêu hóa: nôn ói, thay đổi cảm giác thèm ăn.

Ảnh hưởng trên gan: thay đổi men gan.

Bệnh lý khớp: viêm khớp nhiều mức độ từ nhẹ đến viêm khớp có tổn thương phá hủy khớp. Cần ngưng thuốc deferiprone khi triệu chứng ở khớp vẫn tiến triển dù đã giảm liều và không đáp ứng với thuốc giảm đau không có steroide.

- Thải sắt tăng cường bằng thuốc phối hợp:

Chỉ định:

Ferritin huyết thanh cao (>2500ng/ml) và không đáp ứng với thuốc thải sắt
đơn liều.

Bệnh tim nặng: rối loạn nhịp tim nặng, bằng chứng suy chức năng thất trái.

Thuốc và liều phối hợp: có thể có chọn lựa

Chọn lựa 1: desferrioxamine tăng thời gian truyền thuốc 24 giờ/24 giờ; tăng liều desferrioxamine 50-60mg/kg/24 giờ hoặc tăng số lần truyền.

Chọn lựa 2: phối hợp desferrioxamine và deferiprone

Desferioxamine: 30-40mg/kg/truyền trong 2 đêm/tuần và

Deferiprone: 50-75mg/kg/ uống trong 5 ngày.

Lưu ý khi phối hợp thuốc:

Theo dõi tác dụng phụ của 2 thuốc và cần lưu ý giảm bạch cầu hạt.

Phối hợp hai thuốc thải sắt chỉ áp dụng cho desferioxamine và deferiprone.

3.2.3. Điều trị hỗ trợ

- Chế độ dinh dưỡng: nên hướng dẫn chế độ dinh dưỡng theo nhu cầu phát triển của trẻ, đầy đủ các chất đạm, đường, béo và bổ sung đầy đủ sinh tố và chất khoáng.

Cần lưu ý một số vấn đề:

- Bổ sung acid folic (5mg) ngày. Ưu tiên cho đối tượng thalassemia thể trung gian, đối tượng không truyền máu thường xuyên.

- Hạn chế tăng hấp thu sắt từ đường tiêu hóa: không sử dụng các thuốc bổ tổng hợp có chứa chất sắt. Trẻ lớn hay người lớn có thể khuyến cáo uống nước trà trong các bữa ăn. Hạn chế dùng vitamine C, chỉ sử dụng trong thời gian dùng thuốc thải sắt desferrioxamine.

- Hạn chế biến chứng tiểu đường thứ phát ở trẻ thanh thiếu niên: không sử dụng các chế phẩm có chứa đường tinh luyện (nước giải khát, đồ ăn nhẹ ...).

- Hạn chế nguy cơ sỏi thận ở người lớn bị thalassemia thể nặng: sử dụng cân đối lượng calcium và vitamine D dựa vào chế độ ăn có bổ sung đầy đủ (sữa, bơ, pho mát…), chỉ sử dụng calcium, vitamine D theo hướng dẫn của cán bộ y tế trong trường hợp có dấu hiệu suy tuyến cận giáp.

- Vitamine E: có tác dụng bảo vệ lớp lipid của màng tế bào khỏi sự tấn công của các gốc tự do, vitamine E cần cho bệnh thalassemia thể nặng. Có thể tăng cường vitamine E qua chế độ ăn có dầu thực vật.

Nội tiết tố: mục đích hỗ trợ hoạt động cơ thể khi có dấu hiệu suy hoạt động của cơ quan nội tiết vào giai đoạn cuối như khi bệnh nhân chậm dậy thì hay tiểu đường
thứ phát.

3.2.4. Cắt lách

Chỉ định trong những trường hợp:

- Lách to quá rốn (độ IV) và

- Truyền HCL > 250ml/kg/năm mới duy trì Hb ở ngưỡng an toàn (Hb>9-10g/dL) HOẶC:

- Thời gian giữa hai lần truyền ≤ 2 tuần, hay khối lượng truyền tăng 150% so với trước đây.

- Trẻ trên 6 tuổi (để giảm nguy cơ nhiễm trùng).

Chú ý: Cần loại trừ bệnh lý tán huyết miễn dịch thứ phát khi đánh giá lượng
máu truyền.

Kháng sinh phòng ngừa sau cắt lách cho đến 16 tuổi: phenoxylmethylpenicilline 250mg/viên uống ngày 2 lần, hay erythromycine 250mg mỗi ngày.

3.2.5. Chủng ngừa

Khuyên bệnh nhân chủng ngừa viêm gan siêu vi B, Streptococcus pneumonia, Nesseria meningitidis. Nhất là chủng Streptococcus pneumonia cần thực hiện từ 2 - 4 tuần trước cắt lách và lập lại sau mỗi 5 năm.

- Thiếu máu tán huyết miễn dịch thứ phát do cơ thể tạo kháng thể chống hồng cầu máu cho. Xử trí: nên truyền hồng cầu phenotype ngay từ đầu truyền máu, chú ý các nhóm máu Kell, Rhesus D và E.

- Phản ứng sốt sau truyền máu. Xử trí: nên truyền hồng cầu lắng, giảm bạch cầu. Hay cho uống paracetamol 30 - 40mg/kg/24 giờ chia 4 lần trong giai đoạn truyền máu.

3.2.7. Ghép tuỷ phù hợp HLA

Là biện pháp hiệu quả trong điều trị, tỷ lệ 90% trường hợp không triệu chứng sau 3 năm ở những trẻ không có gan to và xơ gan.

- Kiểm tra cân nặng, chiều cao, ferritin mỗi 6 tháng

- Tổng kết: truyền máu, ferritin sau mỗi 12 tháng.

3.2.9. Theo dõi diễn biến xét nghiệm

- Lần đầu trước khi truyền máu

- Huyết đồ

- Hồng cầu lưới

- Phết máu có hồng cầu nhân/ 100 bạch cầu

- Điện di hemoglobin,

- Kháng nguyên hồng cầu của bệnh nhân: lưu ý C, c, E, e và Kell

- Chẩn đoán gen (nếu có thể)

- Định lượng G6PD

- Huyết thanh chẩn đoán: HBsAg, Anti HBs, HIV, Anti CMV, Anti EBV, Toxoplasma, H. pylori, Yersinia.

- Trước mỗi lần truyền máu

- Huyết đồ đầy đủ (mỗi tuần nếu đang dùng deferiprone)

- Phản ứng chéo

- Coomb’s test

Mỗi 6 tháng:

- Kiểm tra sinh hóa: ALS, AST, bilirubin, LDH, protein, GGT, urea, creatinine, acid uric, cholesterol, HDL, LDL, triglyceride, calcium, phosphorus, sodium, magnesium, zinc, sắt huyết thanh, ferritin.

- Đông máu toàn bộ: PT, PTT, INR, fibrinogen.

- Coomb’s test

- ECG

- Siêu âm tim màu

- Tự kháng thể: AMA, ASMA, APCA, ANCA, C3,C4, định lượng kháng thể.

- Xét nghiệm hormone: prolactin, FSH, LH, estradiol, progesterone, testosterone, ACTH, cortisol, FT4, FT3, TSH.

- X quang ngực

- Đánh giá tuổi xương (nếu nghi chậm phát triển)

- Siêu âm bụng

- CT bụng

- MRI: tim và gan.

1. Androulla Eleftheriou.(2011). Thalassemia cartoon for young chidren. All about Thalassemia.1-32.

2. Androulla Eleftheriou (2003). About Thalassemia 2003, page 154-158.

3. Androulla Eleftheriou and Michael A ngastiniotis (2011). Beta Thalassemia, Alpha -Thalassaemia and sickle cell disorders. Hemoglobin Disorders Hemoglobinopathies. 4-40.

4. John Old et al (2003). Prevention of Thalassemias and other Hemoglobin Disorders. Volume2 17- 126.

5. Renzo Galanello et al (2003). Prevention of Thalassemias and other Haemoglobin Disorders (2005). Volume 1. 34-60.

6. Thalassemia International Federation (2008).Guideline for the clinical management of The Thalassemia. Revised 2nd edition.21-63.

ĐIỀU TRỊ SUY TỦY XƯƠNG MẮC PHẢI

1. ĐỊNH NGHĨA

Suy tủy là tình trạng bệnh lý của tế bào gốc tạo máu gây ra hậu quả tủy xương không sản sinh được đầy đủ các dòng tế bào dẫn đến giảm hồng cầu, bạch cầu, và tiểu cầu ở máu ngoại biên. Nguyên nhân có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ giới thiệu suy tủy toàn bộ mắc phải.

- Thiếu máu xảy ra từ từ ngày càng nặng và khó hồi phục bằng truyền máu. Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết.

- Xuất huyết kiểu giảm tiểu cầu.

- Có thể có sốt do giảm bạch cầu hạt.

- Không có gan lách hạch to

- Không có dị dạng cơ thể

Xét nghiệm thăm dò:

- Huyết - tủy đồ

- Sinh thiết tủy

- Phân tích chromosome: test đứt gẫy chromosome

- Flow cytometry (CD59) nếu có điều kiện để loại trừ PNH

- Chức năng gan thận

- Virus: viêm gan A, B và C, EBV, CMV, Parvo virus B19.

- Xét nghiệm đánh giá các bệnh tự miễn: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA.

- CD3, CD4 và CD8.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng, huyết tủy đồ và tổ chức học tủy xương đặc thù.

* Lâm sàng:

- Thiếu máu xảy ra từ từ ngày càng nặng và khó hồi phục bằng truyền máu. Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết.

- Xuất huyết do giảm tiểu cầu.

- Có thể có sốt và nhiễm khuẩn.

- Không có gan lách hạch to. Không có dị dạng cơ thể

* Huyết đồ:

- Hb giảm, tỷ lệ HCL giảm. Thiếu máu đẳng sắc kích thước hồng cầu bình thường.

- SLBC giảm, tỷ lệ BCĐNTT giảm.

- SLTC giảm, độ tập trung tiểu cầu giảm.

* Tủy đồ:

- Số lượng tế bào tủy giảm.

- Các dòng hồng cầu non, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm.

- Các loại tế bào trong tủy xương chủ yếu là loại trung gian và trưởng thành. Không tăng các tế bào blast.

- Sinh thiết tủy thấy tủy mỡ hóa, không tăng tê bào xơ và nghèo tế bào.

- Các bệnh suy tủy bẩm sinh

- Giảm sản nguyên hồng cầu thoáng qua

- Bạch cầu cấp thể giảm bạch cầu

Dưới đây chúng tôi xin giới thiệu cách phân loại mức độ nặng suy tủy theo Calmitta.

* Suy tủy nặng:

- Tế bào tủy xương < 25% hoặc từ 25-50% nhưng dưới 30% tế bào tạo máu còn lại.

- Có 2/3 các tiêu chuẩn sau: BCHTT < 500/µl, tiểu cầu dưới 20.000/µl, hồng cầu lưới dưới 20.000/µl.

* Suy tủy rất nặng: như suy tủy nặng nhưng BCHTT < 200/ µl.

* Suy tủy không nặng:

- Không đủ tiêu chuẩn suy tủy nặng

- Có giảm tế bào tủy đi kèm 2/3 tiêu chuẩn sau: 500 < BCHTT < 1.500/µl, 20.000
< TC < 100.00/µl, Hb < 10g/dl.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Điều trị đặc hiệu

4.1.1. Chiến lược điều trị

Điều trị suy tủy không rõ nguyên nhân tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Nguyên tắc điều trị suy tủy:

* Suy tủy không nặng:

Theo dõi sát và điều trị hỗ trợ

Nếu bệnh nhân phát triển suy tủy nặng và/hoặc giảm TC đi kèm chảy máu nặng và/hoặc, thiếu máu mạn phải truyền máu và/hoặc nhiễm khuẩn nặng thì diều trị như suy tủy nặng.

* Suy tủy nặng:

Trình tự ưu tiên như sau:

- Ghép tế bào gốc tạo máu nếu có người cho cùng huyết thống phù hợp HLA.

- Nếu không có sẵn người cho cùng huyết thống phù hợp HLA: ức chế miễn dịch bằng ATG, cyclosporine A, methylprednisolone, growth factors.

- Nếu không đáp ứng với ức chế miễn dịch, lựa chọn 1 trong 2 biện pháp:

+ Ghép tế bào gốc tạo máu phù hợp HLA người cho không có quan hệ huyết thống hay

+ Cyclophosphamide liều cao có thể phối hợp với cyclosporine A.

* Phương pháp ghép tế bào gốc (theo quy trình ghép tế bào gốc điều trị suy tủy của BV Nhi trung ương):

- Ngày -5 đến ngày -1: điều kiện hóa bằng cyclophosphamide và ATG.

- Ngày 0: truyền tế bào gốc. Tế bào gốc tốt nhất là lấy từ tủy xương.

Sau đó:

- Chống thải ghép bằng methotrexate và cyclosporin A

- Điều trị hỗ trợ

- Phòng và điều trị các biến chứng sau ghép

* Phương pháp ức chế miễn dịch bằng ATG Và CSA:

- ATG: Tổng liều 200mg/kg. Có thể phân bố liều trong khoảng 5 đến 8 ngày.

- Methylprednisolone 2mg/kg/ngày, chia 4 lần từ ngày 1-8 sau đó giảm dần liều tuần tiếp theo bằng prednisolone: liều 1,5mg/kg/24giờ ngày 9-10, liều 1,0mg/kg/24giờ ngày 11-12, liều 0,5mg/kg/24 ngày 13-14. Ngày thứ 15 liều 0,25mg/kg/24, sau đó ngừng thuốc.

- G-CSF 5µg/kg/ngày tiêm dưới da từ ngày thứ 5 (tính từ khi bắt đầu dùng ATG) cho đến khi không phụ thuộc truyền máu trong 2 tháng, ANC > 1000/µl trong 3 ngày liên tục rồi dừng.

- CSA 10mg/kg/ngày từ ngày 1. Liều khởi đầu 10mg/kg/24giờ chia làm 2 lần cách nhau 12 giờ. Kiểm tra nồng độ CsA 72giờ sau khi dùng liều CsA đầu tiên. Duy trì nồng độ CsA huyết thanh 100-250ng/ml. CSA cần dùng liên tục trong một năm để giẩm nguy cơ tái phát. Sau đó giảm dần liều mỗi 2mg/kg/2 tuần rồi ngừng hẳn.

* Phương pháp ức chế miễn dịch bằng cyclophosphamid liều cao, có thể phối hợp với CSA:

- Cyclophosphamide 45mg/kg/ngày x 4 ngày

- Mesna 360mg/m²/ liều. TM với cyclophosphamide trong 3 giờ, sau đó bolus 6 giờ, 9 giờ và 12 giờ sau cyclophosphamide.

- Chống thiếu máu: truyền khối hồng cầu để duy trì lượng Hb >80 g/L.

- Phòng chảy máu các bộ phận nguy hiểm: truyền khối tiểu cầu để duy trì số lượng tiểu cầu > 20 G/L.

- Lưu ý: Trong trường hợp có điều kiện ghép tủy, để tránh bệnh mảnh ghép chống vật chủ nếu phải truyền máu tránh truyền máu của người cho là cha mẹ, anh em, hay người có quan hệ họ hàng với bệnh nhi. Không nên truyền máu toàn phần mà chỉ truyền thành phần bệnh nhân thiếu như khối hồng cầu, khối tiểu cầu hay plasma. Chú ý là tất cả các chế phẩm máu ở trên đều phải được lọc bạch cầu.

- Đề phòng nhiễm khuẩn:

+ Vệ sinh cá nhân, chăm sóc răng miệng, không cặp nhiệt độ ở hậu môn, không để chấn thương da và niêm mạc.

+ Nếu có sốt cần tìm ổ nhiễm khuẩn, cấy các dịch, cho kháng sinh phổ rộng,
liều cao.

4.3. Theo dõi và đánh giá đáp ứng

4.3.1. Theo dõi

- Tổng phân tích tế bào máu

- Hồng cầu lưới

- Chức năng gan-thận

- Nồng độ CsA

- CD3, CD4, CD8

- Làm các xét nghiệm trên các thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. Riêng CsA cứ 1 tuần/lần hay khi có thay đổi về liều trong tháng đầu sau đó 1 tháng/1 lần.

4.3.2. Đánh giá đáp ứng

Thường đánh giá sau 3-4 tháng dùng ATG

* Tiêu chuẩn đáp ứng với ATG của suy tủy nặng:

- Không đáp ứng:

Vẫn nặng

- Đáp ứng một phần:

+ Không phụ thuộc truyền máu

+ Không lâu sau đó quay lại có đủ tiêu chuẩn suy tủy nặng

- Đáp ứng hoàn toàn:

+ Hemoglobin về bình thường so với tuổi

+ ANC > 1,5G/L

+ Tiểu cầu > 150G/L

* Tiêu chuẩn đáp ứng đối suy tủy không nặng:

- Không đáp ứng:

Xấu đi hay không đạt các tiêu chuẩn đáp ứng hoàn toàn hay một phần dưới đây.

- Đáp ứng một phần:

+ Không phụ thuộc truyền máu (nếu trước đây phụ thuộc truyền máu)

+ Hoặc tăng gấp đôi hay đạt bình thường ít nhất một dòng tế bào

+ Hoặc tăng hemglobin cơ bản > 30g/L (nếu lúc đầu <6)

+ Hoặc tăng ANC cơ bản > 0,5G/L (nếu lúc đầu < 0,5)

+ Hoặc tăng tiểu cầu cơ bản > 20G/L (nếu lúc đầu < 20)

- Đáp ứng hoàn toàn:

Tiêu chuẩn như suy tủy nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jeffrey D. Hord: The acquired Pancytopenias. The Pancytopenias. Nelson Textbook of pediatrics, 18th edition (2007): 2053-2055.

2. Nguyễn Công Khanh: Suy tủy xương. Chương 4: Bệnh tủy xương. Huyết học lâm sàng nhi khoa. Nhà xuất bản Y học (2008): 165-194.

3. Philip Lanzkowski: Bone Marrow failure. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 2012: 123-167.

4. Judith. C. W. Marsh, Sarah E. Ball, Jamia Cavenagh et al: Guideline for diagnosis and management of aplastic anemia. British journal of hematology (2009), 147: 43-70.

5. Judith C. W. Marsh and Austin G. Kulaseraraj: Management of the refractory aplastic anemia patient: what are the options?. Blood (2013), 122 (22): 3561-3567.

6. Neal S. Young, Rodrigo T. Calado, and Phillip Scheinberg: Current concepts in pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood (2006), 108 (15): 2509-2519.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT
GIẢM TIỂU CẦU NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM

1. ĐỊNH NGHĨA

Xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát là tình trạng rối loạn trung gian miễn dịch mắc phải, đặc trưng là số lượng tiểu cầu giảm đơn độc dưới 100x10⁹/L (100.000/mm³).

Do xáo trộn miễn dịch trong cơ thể: cơ thể tự sinh ra kháng thể kháng tiểu cầu, rối loạn sinh mẫu tiểu cầu, ảnh hưởng của tế bào T.

- Xuất huyết dưới da: chấm, nốt bầm tím tự nhiên

- Xuất huyết do va đập, cào xước

- Chảy máu kéo dài: mũi, chân răng, chỗ chọc kim, vết thương, nhổ răng...

- Kinh nguyệt ồ ạt ở trẻ gái lớn (rong kinh)

- Chảy máu nội tạng: đường tiêu hóa, đường tiết niệu, phổi, não

- Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000

- Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu bình thường theo lứa tuổi

- Hemoglobin bình thường hoặc giảm do chảy máu hoặc thiếu máu kèm theo.

- Đông máu cơ bản: PT bình thường, Fib bình thường, APTT không kéo dài

- Tủy đồ (không bắt buộc nếu các xét nghiệm ở máu ngoại vi đã khẳng định được chẩn đoán).

- Dòng mẫu tiểu cầu tăng sinh - tăng tỷ lệ mẫu tiểu cầu ưa base không sinh
tiểu cầu.

- Các dòng hồng cầu và bạch cầu hạt không có biến đổi (không suy, không tăng sinh ác tính).

Dựa vào lâm sàng có xuất huyết, không có gan lách to, hạch to và xét nghiệm có tiểu cầu giảm đơn độc, không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.

- Giảm tiểu cầu miễn dịch cấp tính khi tiểu cầu về bình thường (>150000/mm³) trong 3 tháng, không tái phát.

- Giảm tiểu cầu miễn dịch dai dẳng: không đạt được lui bệnh hoặc không giữ được bệnh ổn định sau khi ngừng điều trị, sau khi chẩn đoán 3- 12 tháng.

- Giảm tiểu cầu miễn dịch mãn tính: giảm tiểu cầu kéo dài > 12 tháng.

Dựa vào bảng 1 để quyết định điều trị