Chương I nhi khoa đẠi cưƠng các thời kỳ phát triển của trẻ ĐẶC ĐIỂm chung

1. Treatment Protocol of the Second International HLH Study 2004, Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Study Group 2004, 1-30.

2. Gholam C, Grigoriadou S, Gilmour KC, Gaspar HB. Familial haemophagocytic lymphohistiocytosis: advances in the genetic basis, diagnosis and management. Clin Exp Immunol. 2011 Mar;163(3):271-83. doi: 10.1111 /j.1365-2249.2010.04302.x.
THIẾU MÁU TÁN HUYẾT CẤP

1. ĐỊNH NGHĨA

Thiếu máu tán huyết là thiếu máu do giảm đời sống của hồng cầu lưu hành trong máu ngoại vi.

Thiếu máu tán huyết cấp là thiếu máu tán huyết xảy ra nhanh và cấp tính gây giảm đột ngột lượng hemoglobin và các triệu chứng mất bù của một tình trạng thiếu máu nặng.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Tiếp cận chẩn đoán

2.1.1. Hỏi

Thời gian, mức độ, diễn tiến của các triệu chứng:

- Thiếu máu: mệt, nhức đầu, chóng mặt, khó thở, đau ngực, ngất

- Tán huyết cấp: vàng da, vàng mắt, sốt lạnh run, tiểu sậm màu, đau lưng, đau bụng

Hoàn cảnh khởi phát:

- Sau sử dụng thuốc có tính oxy hóa: sulfonamides, thuốc kháng sốt rét, nalidixic acid, nitrofurantoin, phenazopyridine, phenylhydrazine.

- Sau nhiễm trùng, nhiễm siêu vi (viêm hô hấp trên, viêm phổi do Mycoplasma, sởi, quai bị, thủy đậu, nhiễm EBV).

- Sau lui tới vùng dịch tễ sốt rét trong vòng 6 tháng trước đó.

- Sau truyền máu.

- Sau phẫu thuật sửa chữa van tim hoặc các lỗ thông.

- Tiền căn gia đình: có người bị thiếu men G6PD, thalassemia, sốt rét, bệnh tự miễn.

2.1.2. Khám lâm sàng

Sinh hiệu: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, nước tiểu.

* Tìm dấu hiệu thiếu máu:

- Da xanh, niêm nhạt, lòng bàn tay, bàn chân nhợt nhạt.

- Thở nhanh, khó thở, tim nhanh, âm thổi thiếu máu, thiếu oxy não (ngủ gà, lơ mơ hoặc vật vã, bứt rứt).

* Tìm dấu hiệu tán huyết:

- Vàng da, vàng mắt, gan to, lách to.

- Dấu hiệu của đợt tán huyết cấp: tiểu sậm màu, tiểu màu xá xị.

- Dấu hiệu của bệnh lý tán huyết mạn đi kèm: biến dạng xương, da sạm, chậm lớn.

* Tìm các dấu hiệu biến chứng:

Tụt huyết áp, suy tim, suy thận cấp, thuyên tắc mạch (não, vành, phổi, chi).

* Các dấu hiệu khác:

- Chấm xuất huyết hoặc vết bầm ngoài da do tiểu cầu giảm hoặc do tiêu thụ yếu tố đông máu.

- Sốt: do tán huyết cấp, nhiễm trùng, nhiễm siêu vi, hoặc sốt rét.

* Xét nghiệm để chẩn đoán:

- CTM bằng máy đếm tự động:

Hb và Hct giảm. Trên bệnh nhân không có tiền sử thiếu máu từ trước, Hb có thể giảm nặng < 9g/dl. MCV, MCH bình thường hoặc tăng. RDW thường tăng. Trường hợp đợt thiếu máu tán huyết cấp trên bệnh nhân thalassemia hoặc bệnh hemoglobin có thể thấy MCV bình thường hoặc thấp.

Số lượng bạch cầu, bạch cầu hạt có thể tăng do phản ứng tủy xương. Số lượng tiểu cầu thay đổi, có thể bình thường; nếu giảm có thể do tán huyết nặng, tiêu thụ tiểu cầu, hội chứng tán huyết urê huyết cao, hội chứng Evans, hoặc đợt tán huyết cấp trên bệnh nhân thalassemia có cường lách.

- Phết máu ngoại biên: thường có nhiều hồng cầu đa sắc +++, kích thước hình dạng thay đổi ++ do tăng đáp ứng của tủy xương, có thể có hồng cầu nhân.

- Mảnh vỡ hồng cầu: bệnh nhân sau mổ sửa các tật ở van tim hoặc các lỗ thông, thiếu máu tán huyết vi mạch do DIC hoặc hội chứng thiếu máu tán huyết urê huyết cao.

Hồng cầu hình cầu: thiếu máu tán huyết miễn dịch, bệnh hồng cầu hình cầu

Hồng cầu hình elip: bệnh hồng cầu hình elip di truyền

Hồng cầu bia: thalassemia hoặc bệnh hemoglobin

- Hồng cầu lưới: thường tăng cao >1,5%. Số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối tăng (trị số bình thường từ 25000-75000/mm³). Cần tính số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối xem tủy xương có đáp ứng tăng tạo hồng cầu phù hợp với mức độ thiếu máu hay không.

- Chức năng gan: bilirubin toàn phần và bilirubin gián tiếp tăng chiếm ưu thế

- LDH thường tăng

- Chức năng thận, ion đồ để đánh giá biến chứng suy thận, tăng kali máu

- Khí máu động mạch khi khó thở hoặc có biểu hiện suy thận.

- Tổng phân tích nước tiểu: urobilinogen nước tiểu tăng. Nếu có tiểu huyết sắc tố, TPTNT sẽ có kết quả tiểu máu dương tính giả do không phân biệt được giữa tiểu máu và tiểu huyết sắc tố bằng máy TPTNT.

- Hemoglobin niệu dương tính nếu có tiểu huyết sắc tố.

- Nhóm máu: trường hợp thiếu máu tán huyết miễn dịch, định nhóm máu có thể rất khó do hồng cầu tự ngưng kết và dễ cho kết quả nhầm là nhóm máu AB.

* Xét nghiệm để tìm nguyên nhân:

- Ký sinh trùng sốt rét, cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết

- Coomb’s test: trực tiếp (+) trong thiếu máu tán huyết miễn dịch

- Chức năng thận để chẩn đoán hội chứng tán huyết urê huyết cao

- Định lượng men G6PD: giảm trong thiếu men G6PD thể nặng nhưng có thể bình thường trong các trường hợp thể nhẹ.

- Sức bền hồng cầu: tăng trong bệnh hồng cầu hình cầu

- Siêu âm tim nếu tán huyết cấp xảy ra sau mổ tim.

2.2. Chẩn đoán xác định

Triệu chứng thiếu máu cấp xảy ra nhanh và đột ngột, vàng da, vàng mắt, lách hoặc gan to, Hb và Hct giảm, hồng cầu lưới tăng, bilirubin toàn phần và gián tiếp tăng, nước tiểu sậm màu hoặc màu xá xị, urobilinogen nước tiểu tăng và/hoặc hemoglobin niệu (+).

- Tiểu máu do viêm cầu thận cấp: phù, cao huyết áp, ít khi thiếu máu, không vàng da, nước tiểu có hồng cầu, hemoglobin niệu âm tính.

- Tiểu myoglobin: bệnh cảnh của hội chứng vùi lấp.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

- Duy trì thể tích tuần hoàn

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị nguyên nhân

Truyền dịch dextrose saline hoặc dextrose 5% trong 0,45% saline (Dextrose 10% 250ml + NaCl 0,9% 250ml) để làm tăng lưu lượng nước tiểu càng sớm càng tốt. Có thể làm kiềm hóa nước tiểu để cho pH nước tiểu > 6,5 bằng cách pha thêm 50ml natri bicarbonate 4,2% cho mỗi 500ml dịch truyền nhất là khi có kèm tiểu myoglobin để ngừa tắc nghẽn ống thận gây suy thận cấp. Không nên truyền natri bicarbonate nếu pH máu > 7,5, hạ calci máu nặng, hoặc bicarbonate máu > 30mEq/l.

Tốc độ truyền tùy thuộc vào tình trạng huyết động học, thông thường từ
3-5ml/kg/giờ cho đến khi bệnh nhân tiểu khá và nước không còn sậm màu nhiều. Truyền quá nhanh có thể gây phù phổi trên bệnh nhân thiếu máu. Trường hợp có suy thận cấp tại thận, dịch truyền cần tính theo lượng nước mất và nhu cầu của bệnh nhân (xem bài Suy thận cấp).

3.3. Điều trị triệu chứng

- Thở oxy

- Truyền hồng cầu lắng nếu có dấu hiệu thiếu máu mất bù ảnh hưởng trên tim mạch, thần kinh, hô hấp. Thiếu máu tán huyết cấp trên bệnh nhân không có tiền sử thiếu máu từ trước, chỉ định truyền máu khi Hb < 9g/dl.

Chú ý đối với thiếu máu tán huyết miễn dịch, chỉ định truyền máu khi có thiếu máu nặng với Hct < 15-20% hoặc đe dọa tính mạng, vì nguy cơ bệnh có thể nặng hơn nếu truyền không phù hợp nhóm máu. Cần chọn đơn vị máu phù hợp nhất với nhóm máu của bệnh nhân (xem bài Thiếu máu tán huyết miễn dịch).

Một số nguyên nhân được trình bày trong các bài riêng như sốt rét, thiếu máu tán huyết miễn dịch, nhiễm trùng huyết, ong đốt, ngộ độc, truyền lầm nhóm máu, bất dồng nhóm máu ABO ở trẻ sơ sinh

- Thiếu men G6PD: phòng ngừa tái phát bằng tránh các tác nhân oxy hóa.

- Sau mổ tim: hội chẩn với bác sĩ tim mạch và bác sĩ phẫu thuật tim.

- Hội chứng thiếu máu tán huyết urê huyết cao: truyền huyết tương, thay huyết tương, lọc máu nếu có suy thận cấp…

4. THEO DÕI

- Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, monitoring nhịp tim, SaO₂ mỗi 2-4 giờ.

- Hct mỗi 4-6 giờ và sau truyền máu, ion đồ, chức năng gan thận, khí máu động mạch, TPTNT mỗi 12-24 giờ tùy theo mức độ nặng trên lâm sàng.

- Định lượng G6PD sau 1 tháng nếu nghi ngờ thiếu G6PD mức độ nhẹ.

1. Lee GR. Hemolytic disorders: General consideration (1999). In: Lee GR, Foerster J et al (eds). Wintrobe’s Clinical hematology. Vol 1, 10^th ed, pp 1109-1131. Williams & Wilkins, Baltimore

2. Wolfe L. General approach to diagnosis of hemolytic anemia (2011). In: Philip Lanzkowsky (ed). Manual of Pediatric Hematology and Oncology. pp 172-199.

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT MIỄN DỊCH

1. ĐỊNH NGHĨA

Thiếu máu tán huyết miễn dịch (TMTHMD) là bệnh lý được đặc trưng bởi sự hiện diện các kháng thể bám trên bề mặt hồng cầu do chính cơ thể bệnh nhân sản xuất ra, làm cho các hồng cầu này bị phá hủy sớm hơn bình thường. Chẩn đoán xác định dựa trên Coomb’s test trực tiếp dương tính. Nguyên nhân của bệnh đa số trường hợp là tiên phát. Các nguyên nhân thứ phát có thể gặp là lupus đỏ, suy giảm miễn dịch mắc phải, rối loạn tăng sinh của dòng tế bào lympho, sau nhiễm Mycoplasma pneumoniae, EBV, sởi, quai bị, thủy đậu, viêm hô hấp trên, chích ngừa hoặc sử dụng thuốc.

Trường hợp TMTHMD tiên phát kèm giảm tiểu cầu được gọi là hội chứng Evans.

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Tiếp cận chẩn đoán

2.1.1. Hỏi bệnh

Thời gian, mức độ, diễn tiến của các triệu chứng:

- Thiếu máu: mệt, chóng mặt, khó thơ, chán ăn

- Tán huyết: vàng da, tiểu sậm màu, đau lưng, đau bụng

Triệu chứng đi kèm: sốt, xuất huyết, buồn nôn, nôn ói, hiện tượng Raynauld.

Trong vòng 3 tuần qua có:

- Sử dụng thuốc: penicillin hay cephalothin liều cao, quinin, quinidin, α methyldopa.

- Trong vòng vài phút hoặc vài giờ trước khi khởi phát bệnh: có tiếp xúc với lạnh (nhúng tay, chân vô nước lạnh; tắm nước lạnh).

Tiền căn cá nhân hoặc gia đình có bệnh tự miễn như lupus đỏ.

Sinh hiệu: tri giác, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu

* Tìm dấu hiệu thiếu máu:

- Da xanh, niêm nhạt, lòng bàn tay, bàn chân nhợt nhạt

- Thở nhanh, khó thở, tim nhanh, có âm thổi thiếu máu, thiếu oxy não (ngủ gà, lơ mơ, bán mê).

* Tìm dấu hiệu tán huyết:

- Vàng da, vàng mắt, tiểu sậm màu, tiểu màu xá xị

- Gan to, lách to

* Các dấu hiệu khác: xuất huyết da niêm, hiện tượng Raynauld, dấu chứng của mắc sởi, thủy đậu trước đó.

2.1.3. Đề nghị cận lâm sàng

* Xét nghiệm để chẩn đoán:

- Công thức máu, tiểu cầu đếm hay Data cell: MCV bình thường hoặc tăng.

- Dạng huyết cầu - Ký sinh trùng sốt rét: thường có hồng cầu đa sắc, hồng cầu nhân, có thể có mãnh vỡ hồng cầu.

- Hồng cầu lưới: thường tăng

- Nhóm máu

- Chức năng gan, thận: bilirubin toàn phần và ưu thế là bilirubin gián tiếp thường tăng.

- Tổng phân tích nước tiểu

- Hemoglobin niệu nếu nghi tiểu huyết sắc tố

- Coomb’s test

* Xét nghiệm để tìm nguyên nhân:

- Kháng thể bất thường

+ Nếu kháng thể bất thường là IgG: làm ANA, LE cells để tầm soát lupus; test nhanh chẩn đoán HIV (nếu nghi ngờ suy giảm miễn dịch mắc phải).

+ Nếu kháng thể bất thường là IgM: làm X quang phổi, huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma, EBV.

- Nếu kèm theo tiểu cầu giảm hoặc nghi bệnh lý ác tính: tủy đồ

2.2. Chẩn đoán xác định

Triệu chứng thiếu máu, vàng da, vàng mắt, lách hoặc gan to, có thể kèm theo tiểu sậm màu và xét nghiệm Coomb’s test trực tiếp dương tính.

Có triệu chứng thiếu máu tán huyết nhưng xét nghiệm Coomb’s test trực tiếp âm tính mà không phải do sốt rét, thalassemia, bệnh hemoglobin, thiếu G6PD, không đáp ứng với điều trị truyền máu, thuốc kháng sốt rét, chỉ cải thiện sau khi được điều trị với steroids.

- Sốt rét: vùng dịch tễ sốt rét hoặc lui tới vùng dịch tễ sốt rét trong vòng 6 tháng trước đó, KSTSR trong máu (+).

- Nhiễm trùng huyết: tổng trạng kém, vẻ mặt nhiễm trùng, sốt thường kéo dài, CRP thường tăng rất cao, bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp đều tăng, SGOT, SGPT thường tăng, X quang phổi, cấy máu hoặc cấy nước tiểu cho gợi ý vị trí
nhiễm trùng.

- Thalassemia, bệnh hemoglobin: bệnh di truyền, biến dạng xương, da sạm, hồng cầu nhỏ nhược sắc, điện di hemoglobin cho chẩn đoán xác định.

- Thiếu men G6PD: giới nam, di truyền, sau sử dụng thuốc có tính oxy hóa, thiếu máu tán huyết cấp có thể tiểu huyết sắc tố, tự giới hạn, định lượng men G6PD cho chẩn đoán xác định.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị đặc hiệu

3.2. Xác định kiểu khởi phát và mức độ nặng của bệnh

3.2.1. Khởi phát

Cấp tính: xuất hiện đột ngột và từ lúc có triệu chứng đến khi nhập viện ≤ 2 tuần.

Từ từ: xuất hiện từ từ và từ lúc có triệu chứng đến khi nhập viện > 2 tuần.

3.2.2. Mức độ nặng

Nặng: Hct < 15% hoặc Hb < 5g/dl và/hoặc có biểu hiện sốc, suy tim, suy thận tiểu huyết sắc tố, thiếu oxy não.

Trung bình: Hct 15-25% hoặc Hb 5-8g/dl và không có các biểu hiện nặng nói trên.

Nhẹ: Hct > 25% và/hoặc Hb > 8g/dl và không có các biểu hiện nặng nói trên.

Chỉ định trong trường hợp TMTHMD cấp tính

Loại dịch: dextrose salin, tốc độ 3-5ml/kg/giờ trong 24-48 giờ đầu

Theo dõi tình trạng tim mạch trong khi truyền

Chỉ định:

- Trường hợp mới nhập viện mà thiếu máu nặng Hct < 15-20%: hồng cầu lắng 10ml/kg và chỉ cần nâng Hct bệnh nhân lên trên 15-20%. Sau khi có kết quả Coomb’s test dương tính, bệnh nhân sẽ được điều trị đặc hiệu và nếu còn cần truyền máu sẽ dùng hồng cầu lắng phù hợp ba giai đoạn.

- Trường hợp đã xác định chẩn đoán nhưng kém đáp ứng với điều trị methyl-prednisolone, Hct vẫn < 20%: hồng cầu lắng phù hợp ba giai đoạn 5-10ml/kg và chỉ cần nâng Hct bệnh nhân lên trên 20%.

Tốc độ truyền: truyền chậm 2-3ml/kg/giờ

Nếu do kháng thể lạnh IgM cần làm ấm bịch máu trước khi truyền.

Bệnh khởi phát cấp tính và nặng: methyl-prednisolone 10mg/kg/ngày đường tĩnh mạch x 3 ngày hoặc 2mg/kg x 4 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển sang prednisone 2mg/kg/ngày đường uống x 3-4 tuần rồi giảm liều dần.

Bệnh khởi phát từ từ, nhẹ-trung bình: prednisone 1-2mg/kg/ngày x 3-4 tuần rồi giảm liều dần.

Giảm liều steroids: sau khi đã dùng đủ 3-4 tuần, prednisone sẽ được giảm liều dần trong vòng 8-12 tuần cho đến liều 0,25-0,5mg/kg/ngày.

Sau đó nếu bệnh ổn có thể ngưng thuốc. Nếu bệnh đã tái phát nhiều lần thì cần duy trì ở liều này trong 1 tháng rồi chuyển sang cách ngày và giảm liều dần mỗi tháng 0,15mg/kg cho đến liều tối thiểu là 0,15mg/kg/cách ngày. Liều tối thiểu này có thể giữ trong nhiều tháng trước khi ngưng hẳn thuốc.

Nếu có tái phát trong khi giảm liều thì lấy lại liều ngay trước khi bị tái phát đó và duy trì trong nhiều tuần trước khi bắt đầu thử tiếp tục giảm liều trở lại.

Trường hợp thiếu máu tán huyết nặng nghi có thể do miễn dịch mà Coomb’s test âm tính thì cũng được điều trị với steroids như trên.

Không phải là thuốc hàng đầu trong điều trị TMTHMD

Ít dùng, là biện pháp xâm lấn đối với bệnh nhi

Mỗi 2-4 tuần tùy lâm sàng, Hct, tiểu cầu (nếu là hội chứng Evans)

Cân nặng, huyết áp, dấu hiệu thiếu máu tán huyết, tác dụng phụ của steroids, Hct, hồng cầu lưới, tiểu cầu đếm.

Kiểm tra Coomb’s test:

Mỗi 8 -12 tuần

Hoặc trước khi ngưng steroids

Hoặc khi có dấu hiệu thiếu máu tái phát sau khi ngưng steroids

Ware RE. Autoimmune hemolytic anemia (2009). In: Orkin SH, Nathan DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE (eds). Nathan and Oski’s: Hematology of Infancy and Childhood. 7^th ed, pp 613-658. Saunders Elservier, Philadenphia.

Bệnh bạch cầu cấp là bệnh do tăng sinh ác tính trong quá trình tạo máu của dòng tế bào lympho hoặc dòng tế bào tủy. Đây là bệnh ác tính thường gặp nhất ở trẻ em dưới 15 tuổi, chiếm khoảng 31% các bệnh ác tính ở trẻ em. Bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) chiếm 75% các bệnh bạch cầu ở trẻ em. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, khoảng 200 trẻ bị ALL được chẩn đoán hàng năm. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi mắc bệnh cao nhất là 3-5 tuổi. Nam nhiều hơn nữ. Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em đã được coi là bệnh chữa khỏi được.

Biểu hiện không đặc hiệu, khởi phát bệnh một vài tuần đến một vài tháng. Mệt mỏi, chán ăn, sốt kéo dài, ra nhiều mồ hôi ban đêm, nhiễm trùng khó điều trị, thiếu máu, xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc, gan, lách, hạch to, đau xương hoặc khớp. Biểu hiện hiếm gặp hơn: tăng áp lực nội sọ, liệt dây thần kinh sọ, khó thở do u trung thất, tinh hoàn to.

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: hầu hết bệnh nhân có Hb và tiểu cầu (TC) giảm nhưng có thể bình thường; số lượng bạch cầu (BC) tăng, giảm hoặc bình thường, tỷ lệ bạch cầu trung tính (BCTT) giảm, có hoặc không có bạch cầu non (BCN).

- Tủy đồ: ≥ 25% tế bào của tủy xương là nguyên bào lympho, lấn át các dòng tế bào khác.

- Đông máu cơ bản: bình thường hoặc rối loạn đông máu

- Sinh hóa: ure, creatinin, kali, acid uric máu tăng, calci giảm nếu có hội chứng phân giải khối u. LDH, GOT, GPT máu tăng hoặc bình thường.

- Xét nghiệm dịch não tủy khi tiêm hóa chất tủy sống

- X quang phổi: u trung thất trước

- Siêu âm: thâm nhiễm thận, hạch ổ bụng, gan lách to

- Theo hình thái học và hóa học tế bào (Phân loại FAB): L1, L2, L3

- Theo miễn dịch tế bào: dựa vào dấu ấn miễn dịch

+ ALL dòng tiền B hay gặp hơn dòng T: CD19, CD20, và CD22 (+)

+ ALL dòng T: CD3, CD5, CD7 (+)

+ ALL phối hợp 2 dòng T và B hoặc phối hợp dòng tủy.

- Theo di truyền tế bào (nhuộm băng G, FISH): bất thường số lượng hoặc cấu trúc nhiễm sắc thể (chuyển đoạn, mất đoạn, đảo đoạn...).

- Theo nhóm nguy cơ:

+ Nguy cơ không cao: tuổi từ 1 đến dưới 10 tuổi, số lượng bạch cầu ban đầu trong máu < 50.000/mm³, không có bất thường nhiễm sắc thể có tiên lượng xấu như thiểu bội ≤ 44 nhiễm sắc thể, chuyển đoạn t (9;22), t (4;11), t (1;19).

+ Nguy cơ cao: tuổi dưới 1 và trên 10, hoặc số lượng bạch cầu ban đầu trong máu ≥ 50.000/mm³, hoặc có bất thường nhiễm sắc thể có tiên lượng xấu.

- Dựa vào lâm sàng và tủy đồ ≥ 25% nguyên bào lympho

- Thâm nhiễm thần kinh trung ương (TKTƯ):

+ TKTƯ - 1: khi dịch não tủy bình thường, không có biểu hiện lâm sàng

+ TKTƯ - 2: < 5 BCN/mm³ dịch não tuỷ, không có triệu chứng của thâm nhiễm TKTƯ.

+ TKTƯ - 3:  5 BCN/mm³ dịch não tuỷ hoặc liệt dây thần kinh sọ não hoặc chụp CT hoặc MRI sọ não có khối u nội sọ hoặc tổn thương mắt hoặc võng mạc.

- Thâm nhiễm tinh hoàn: tinh hoàn to, có BCN khi chọc hút tinh hoàn.

6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Bạch cầu cấp dòng tủy.

- Các bệnh ác tính khác có di căn tuỷ xương (u lympho, u nguyên bào thần kinh, u cơ vân, sarcoma Ewing, và u nguyên bào võng mạc).

- Các nguyên nhân gây suy tuỷ tiên phát như suy tuỷ bẩm sinh hoặc mắc phải, xơ hoá tuỷ; thiếu máu tăng nguyên hồng cầu thoáng qua, giảm bạch cầu hạt; giảm tiểu cầu miễn dịch

- Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng ở giai đoạn khởi phát; viêm khớp có sốt;

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Hóa trị liệu toàn thân

- Bạch cầu cấp dòng lympho L3: điều trị theo phác đồ u lympho không Hodgkin tế bào B (xem phác đồ UK CCSG NHL 902 hoặc 903).

- Bạch cầu cấp dòng lympho tiền B: đáp ứng điều trị sớm nếu tủy đồ ngày thứ 7 của giai đoạn cảm ứng là TX1/TX2. Các giai đoạn cụ thể: Cảm ứng  Củng cố  Duy trì tạm thời lần I  Tích cực muộn lần 1  Duy trì tạm thời lần II  Tích cực muộn lần II^* Duy trì.

* Chỉ áp dụng cho ALL nguy cơ cao hoặc phác đồ tăng cường cho ALL nguy cơ không cao.

TX: tình trạng của tủy xương. TX1: BCN ≤ 5% tế bào tủy; TX2: 5 - ≤ 25%; TX3: > 25%. Xét nghiệm tủy đồ ngày thứ 7, 14 và 28 của giai đoạn điều trị cảm ứng để đánh giá đáp ứng điều trị.

Xét nghiệm MRD (bệnh tồn dư tối thiểu) ngày 28 của giai đoạn cảm ứng bằng kỹ thuật Flow cytometry.

Nhóm nguy cơ không cao: điều trị phác đồ CCG 1991, nhánh OS (chi tiết xem sau). Bệnh nhân đáp ứng điều trị chậm nếu xét nghiệm tủy đồ ngày thứ 7 của giai đoạn cảm ứng là TX3 và ngày thứ 14 là TX2 hoặc ngày thứ 14 là TX3, chuyển sang phác đồ tăng cường.

Nhóm nguy cơ cao: điều trị phác đồ CCG 1961, nhánh B (chi tiết xem sau). Bệnh nhân đáp ứng điều trị chậm nếu xét nghiệm tủy đồ ngày thứ 7 là TX3, chuyển sang phác đồ đáp ứng chậm.

Bệnh nhân có tủy đồ ngày thứ 28 của giai đoạn cảm ứng là TX3 sẽ không tiếp tục điều trị theo phác đồ. Nếu MRD > 0,01% vào ngày 28 của giai đoạn cảm ứng , chuyển sang phác đồ tăng cường.

Bạch cầu cấp dòng lympho T: điều trị theo phác đồ AZNCCSG Study VII (chi tiết xem sau). Các giai đoạn cụ thể: Cảm ứng  Củng cố  Tích cực muộn  Tái tấn công / Tái củng cố  Duy trì.

Lưu ý: Chọc dò tuỷ sống có máu do chạm ven (>10 hồng cầu/mm³) và có BCN sẽ điều trị như TKTƯ-2 (tăng cường tiêm tủy sống, không xạ trị).

Cảm ứng / Tấn công: tiền B, nguy cơ không cao - 3 thuốc; tiền B, nguy cơ cao và dòng T - 4 thuốc.