2.4. Khám toàn thân
Nhiệt độ
Khi trẻ có sốt thường gợi ý đến nguyên nhân bệnh là do nhiễm trùng, nhưng cũng có thể sốt là do co giật hoặc rét run kéo dài.
Phát ban
Khám toàn thân trẻ có thể thấy các dạng phát ban, từ dạng mẩn gặp trong phản ứng dị ứng; hoặc ban xuất huyết, tụ máu trong nhiễm khuẩn huyết hoặc trẻ bị xâm hại, hoặc mề đay lớn có phỏng nước gặp trong phản ứng dị ứng và một số dạng nhiễm trùng.
3. CÁCH TIẾP CẬN MỘT TRẺ BỊ BỆNH NẶNG
Xử trí cấp cứu một trẻ cần phải đánh giá nhanh và can thiệp kịp thời. Các bước tiếp cận một trẻ bị bệnh nặng gồm:
1. Đánh giá bước đầu
2. Hồi sức
3. Đánh giá bước hai và tìm những vấn đề mấu chốt
4. Xử trí cấp cứu
5. Ổn định và vận chuyển bệnh nhân đến đơn vị điều trị
3.1. Đánh giá bước đầu và hồi sức
Đường thở (Airway)
Đánh giá ban đầu: đánh giá sự thông thoáng đường thở theo trình tự:
- Nhìn di động lồng ngực và bụng
- Nghe thông khí phổi
- Cảm nhận luồng khí thở chỉ có hiệu quả khi bệnh nhân thở tự nhiên.
Nếu trẻ nói được hoặc khóc được chứng tỏ đường thở thông thoáng, hô hấp đảm bảo.
Nếu trẻ tự thở, chú ý đến các dấu hiệu khác có thể gợi ý tắc đường hô hấp trên như:
+ Tiếng thở rít
+ Các dấu hiệu co kéo
Nếu không có bằng chứng chắc chắn về sự lưu thông của đường thở thì làm kỹ thuật ấn hàm và nâng cằm, sau đó đánh giá lại. Nếu đường thở vẫn chưa lưu thông thì có thể tiến hành mở miệng bệnh nhân và thổi ngạt.
Hồi sức
Bằng các kỹ thuật: nhìn, nghe và cảm nhận mà thấy đường thở không thông thoáng thì có thể mở thông đường thở bằng:
Kỹ thuật nâng cằm và ấn hàm
Điều chỉnh tư thế bệnh nhân để đảm bảo sự thông thoáng
Có thể đặt nội khí quản (NKQ) nếu thấy cần thiết.
Hô hấp (Breathing)
Đánh giá ban đầu
Đường thở thông thoáng chưa chắc thông khí đã đầy đủ. Thông khí chỉ đạt được hiệu quả khi có sự phối hợp của trung tâm hô hấp, phổi, cơ hoành và các cơ lồng ngực.
Hồi sức
Sử dụng oxy lưu lượng cao (15lít/phút) cho những bệnh nhân có rối loạn hô hấp hoặc thiếu oxy tổ chức. Những bệnh nhân có suy hô hấp cần được thông khí với oxy qua mặt nạ có van và túi hoặc đặt ống NKQ và cho thở áp lực dương ngắt quãng.
Tuần hoàn (Circulation)
Đánh giá ban đầu
Các bước đánh giá tuần hoàn đã được mô tả.
Hồi sức
Tất cả các trường hợp suy tuần hoàn (sốc) nên được cho thở oxy qua mặt nạ, hoặc qua ống NKQ (nếu cần phải đặt ống để kiểm soát đường thở).
Sử dụng đường truyền tĩnh mạch hoặc đường truyền trong xương để truyền ngay dung dịch điện giải hoặc dung dịch keo với lượng dịch là 20ml/kg và lấy các mẫu máu xét nghiệm ngay thời điểm này.
Đánh giá chức năng thần kinh
Đánh giá ban đầu
Thiếu oxy tổ chức hoặc sốc đều có thể gây rối loạn ý thức. Vì vậy cần đánh giá theo ABC trước khi xem xét các rối loạn ý thức là do nguyên nhân thần kinh. Thêm nữa, cần làm test đường máu trước bất cứ trẻ nào có suy giảm tri giác hoặc co giật.
Hồi sức
Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức ở mức độ P hoặc U (chỉ đáp ứng với đau hoặc không đáp ứng), phải cân nhắc đặt ống NKQ để kiểm soát đường thở.
Điều trị hạ đường huyết bằng dung dịch glucose 10% 2ml/kg. Trước khi truyền đường, lấy máu xét nghiệm đường và các xét nghiệm.
3.2. Đánh giá bước hai và điều trị cấp cứu
Chỉ được thực hiện sau khi đã tiến hành đánh giá ban đầu và điều trị các dấu hiệu đe doạ tính mạng. Đánh giá bước hai gồm hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm đặc hiệu. Do thời gian có hạn nên việc tiếp cận phải tập trung vào những vấn đề thiết yếu. Khi đánh giá bước hai xong, bác sĩ phải hiểu hơn về bệnh của trẻ và có chẩn đoán phân biệt. Việc điều trị cấp cứu ở giai đoạn này là phù hợp, cả điều trị tình trạng chuyên biệt (như hen phế quản) lẫn điều trị hội chứng (tăng áp lực nội sọ).
Hô hấp: Đánh giá bước hai
Các triệu chứng hô hấp thường gặp:
Triệu chứng
Khó thở
Sổ mũi
Ho
Thở ồn ào (thở rên, thở rít, khò khè...)
Khàn tiếng
Không uống được
Đau bụng
Tím tái
Co rút lồng ngực
Đau ngực
Ngừng thở
Không ăn được
Nhịp thở nhiễm toan
|
Dấu hiệu
Nhịp thở nhanh
Co rút lồng ngực
Thở rên
Cánh mũi phập phồng
Thở rít
Khò khè
Lép bép thành ngực
Khí quản bị đẩy lệch
Tiếng gõ bất thường
Nghe tiếng ran nổ
|
Xét nghiệm
Đo lưu lượng đỉnh nếu nghi ngờ hen, chụp Xquang phổi, khí máu động mạch, độ bão hoà oxy.
|
Điều trị cấp cứu
Nếu nghe thấy tiếng lọc sọc do đường thở có nhiều dịch thì phải hút đờm dãi.
Khi có thở rít kết hợp với ho ông ổng và khó thở nặng thì nghĩ đến viêm tắc thanh quản nặng, điều trị bằng khí dung adrenalin 1‰ 5ml và oxy.
Nếu có tiếng rít nhẹ và trẻ mệt thì xem có viêm nắp thanh môn không, tuy nhiên bệnh này hiếm gặp. Có thể liên hệ bác sỹ gây mê để trợ giúp. Không nên có các can thiệp thô bạo vào đường thở.
Nếu bệnh của trẻ khởi phát đột ngột và có tiền sử sặc rõ thì nghĩ đến dị vật thanh quản. Làm các biện pháp tống dị vật ra ngoài không thành công thì phải soi thanh quản gắp dị vật. Không được can thiệp thô bạo vào đường thở. Khi cần, liên hệ với bác sĩ gây mê để mở khí quản gấp.
Tiếng thở rít xảy ra sau khi bệnh nhân tiêm hoặc ăn phải dị nguyên thì nghĩ đến phản vệ. Cho adrenalin 1‰ 10g/kg, tiêm bắp.
Những trẻ có tiền sử hen phế quản, thở khò khè, suy hô hấp nặng, lưu lượng đỉnh giảm hoặc thiếu oxy tổ chức thì phải được điều trị bằng khí dung các thuốc chủ vận 2 và ipratropium với oxy.
Đối với trẻ bị nhiễm toan, cần lấy máu làm khí máu và đường máu. Điều trị nhiễm toan do đái tháo đường bằng huyết thanh mặn 9‰ và insulin.
Tuần hoàn (Circulation): Đánh giá bước hai
Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp:
Triệu chứng
Khó thở
Sốt
Nhịp tim nhanh
Ăn uống khó
Tím tái
Xanh xao
Giảm trương lực cơ
Tình trạng ngủ gà
Mất dịch
Thiểu niệu
|
Dấu hiệu
Nhịp tim nhanh
Nhịp tim chậm
Rối loạn nhịp và biên độ mạch
Màu sắc và tưới máu da bất thường
Giảm HA
Tăng HA
Rối loạn nhịp thở và biên độ thở
Gan to
Phổi có ran
Các tiếng thổi ở tim
Phù ngoại biên
Tĩnh mạch cổ nổi
|
Các xét nghiệm
Urê, điện giải đồ, khí máu, Xquang phổi, điện tâm đồ, công thức máu, cấy máu.
|
Điều trị cấp cứu
Bơm thêm dịch nếu bệnh nhân sốc, không đáp ứng với lần bơm dịch thứ nhất. Cân nhắc dùng thuốc vận mạch và đặt NKQ nếu phải bơm dịch lần 3.
Cân nhắc việc sử dụng kháng sinh TM trong trường hợp trẻ sốc nếu không có dấu hiệu mất nước vì có thể là nhiễm khuẩn máu.
Nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp tim thì dùng phác đồ loạn nhịp thích hợp.
Nếu sốc phản vệ thì dùng adrenalin TB liều 10mcg/kg và theo phác đồ sốc phản vệ.
Thần kinh (disability): Đánh giá bước hai
Các triệu chứng thường gặp:
Triệu chứng
Đau đầu
Co giật
Thay đổi hành vi
Rối loạn ý thức
Giảm vận động
Rối loạn thị giác
Sốt
|
Dấu hiệu
Rối loạn ý thức
Co giật
Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng thay đổi
Tư thế bất thường
Phản xạ mắt - não bất thường
Các dấu hiệu màng não
Phù gai thị và xuất huyết võng mạc
Phản xạ gân xương thay đổi
Tăng huyết áp
Mạch chậm
|
Xét nghiệm
Urê, ĐGĐ, đường máu, cấy máu (có chọn lọc)
|
Điều trị cấp cứu
Nếu co giật kéo dài, dùng phác đồ xử trí trạng thái động kinh
Nếu có bằng chứng của tăng áp lực nội sọ như mất ý thức cấp tính, tư thế bất thường hoặc phản xạ vận động nhãn cầu bất thường, trẻ cần được đặt ống NKQ và thông khí nhân tạo. Cân nhắc dùng manitol 0,5g/kg tĩnh mạch.
Nếu tri giác giảm hoặc co giật, cần nghĩ đến viêm màng não hoặc viêm não và cho cefotaxim/acyclovir.
Nếu trẻ lơ mơ và thở yếu, cần kiểm tra đường máu, khí máu, định lượng salicylate trong máu. Điều trị nhiễm toan do đái tháo đường bằng huyết thanh mặn 9‰ và insulin.
Nếu trẻ hôn mê, đồng tử co nhỏ thì nghĩ đến ngộ độc opiate, có thể dùng thử naloxone.
Khám toàn thân (exposure): Đánh giá bước hai
Các triệu chứng thường gặp:
Triệu chứng
Ban dị ứng
Sưng môi, lưỡi
Sốt
|
Dấu hiệu
Ban hoại tử
Mày đay
Phù mạch
|
Điều trị cấp cứu
Nếu trẻ có triệu chứng rối loạn tuần hoàn và thần kinh, có ban xuất huyết thì gợi ý có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não mủ, điều trị bằng cefotaxim và cấy máu.
Nếu trẻ có triệu chứng hô hấp, tuần hoàn, có ban mề đay hoặc phù mạch thì gợi ý có sốc phản vệ, điều trị bằng epinephrin 10 mcg/kg tiêm bắp.
Tiêu hoá
Cấp cứu tiêu hoá thường gặp là sốc do mất dịch. Điều này dễ nhận thấy khi đánh giá ban đầu về tuần hoàn hoặc đánh giá bước hai về tim mạch. Và cũng cần tìm để loại trừ các dấu hiệu ngoại khoa.
Bệnh sử bổ sung
Môi trường sống và sự phát triển của trẻ
Đặc biệt là đối với trẻ nhỏ và trẻ nhũ nhi, hiểu biết về quá trình phát triển, tiêm chủng và hoàn cảnh gia đình của trẻ rất hữu ích. Người nhà có thể nhớ các bệnh đã mắc của trẻ.
Thuốc và dị ứng
Nếu nghi ngờ trẻ bị ngộ độc thì phải quan tâm đến tiền sử dùng thuốc ở nhà hoặc điều trị trước đó.
TÓM TẮT
Các bước nhận biết các dấu hiệu đe dọa chức năng sống cho phép thầy thuốc chẩn đoán và điều trị bệnh của trẻ trong những giờ đầu một cách thích hợp. Đánh giá ban đầu và hồi sức nhằm duy trì chức năng sống cơ bản, đánh giá bước hai và điều trị cấp cứu cho phép điều trị đặc hiệu hơn. Giai đoạn điều trị xác định đòi hỏi người thầy thuốc phải làm từng bước, có hệ thống để tránh bỏ sót những dấu hiệu thay đổi trên lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Simon Nadal, Nirajan, Suchitra R (2008) “Recognition and intial Management of Shock” Roger textbook of PICU 4th edition William & Willkins, p 372- 380.
2. Advanced Paediatric Life Support: The Practical Approach, Chapter 7 “ The structured approach to the seriously ill child”Fifth Edition Australia and New Zealand 2012. , p 207-218.
3. Bebra L, Weinner (2008)” Respiratory Distress” Texbook of Pediatric Emergency Medecine, 4th p 553-564.
CẤP CỨU CƠ BẢN
1. GIỚI THIỆU
Cấp cứu cơ bản trong nhi khoa là việc áp dụng chính xác các kỹ thuật cấp cứu cơ bản theo kích thước của trẻ. Ranh giới giữa các lứa tuổi được áp dụng: trẻ nhũ nhi (dưới 1 tuổi) và trẻ nhỏ (dưới 8 tuổi).
Ở trẻ em, nguyên nhân chính gây suy hô hấp - tuần hoàn là do thiếu oxy. Vì vậy, việc cung cấp oxy cho trẻ còn cần thiết hơn cả việc chống rung thất. Đây là điều khác biệt chính so với phác đồ cấp cứu áp dụng cho người lớn.
2. ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ
-
-
R
|
|
Hỏi: “Cháu có bị sao không”
|
-
-
-
B
|
|
Nhịp thở bình thường?
Thổi ngạt 2 lần
|
-
C
|
|
Kiểm tra mạch
Không quá 10 giây
Bắt đầu CPR
15 ép tim: 2 lần thổi ngạt
|
-
D
|
|
Kết nối máy shock điện
Chắc chắn giúp đỡ đang đến
|
-
Tiếp tục CPR cho đến khi trẻ có đáp ứng
Hoặc nhịp thở bình thường
|
Sơ đồ 1. Cấp cứu cơ bản
Sau khi trẻ đã được tiếp cận an toàn, đánh giá mức độ tri giác bằng phương pháp đơn giản, tiến hành đánh giá và xử trí trẻ theo trình tự A - B - C. Trình tự cấp cứu cơ bản chung cho trẻ bị ngừng thở - ngừng tim được tóm tắt trong sơ đồ 1.
Chú ý: Hướng dẫn này dành cho một hoặc nhiều người cấp cứu.
Tháng 4 2011, Hiệp hội hồi sức Úc và New Zealand dành cho đào tạo các nhân viên y tế.
Xem sơ đồ gốc tại www.resus.org.au
Tiếp cận ban đầu: Danger, Responsive, Send for help (DRS)
Người cấp cứu không được để mình trở thành nạn nhân thứ hai, đứa trẻ phải được thoát khỏi sự nguy hiểm càng nhanh càng tốt. Những việc này phải được thực hiện trước khi tiến hành đánh giá đường thở. Trong trường hợp có một người cấp cứu, nên gọi sự hỗ trợ ngay khi phát hiện nạn nhân không đáp ứng. Các bước tiếp cận được tóm tắt trong sơ đồ 2.
-
-
R
|
|
Hỏi: “Cháu có bị sao không”
|
-
Sơ đồ 2. Tiếp cận ban đầu
Khi có trên 2 người tiến hành cấp cứu thì một người sẽ làm cấp cứu cơ bản trong khi người thứ hai gọi cấp cứu.
Trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ, nhân viên cứu hộ có thể bế đứa trẻ ra nơi để điện thoại và vẫn tiếp tục làm cấp cứu cơ bản trên đường.
“Gọi điện thoại trước”
Trong một vài trường hợp, trình tự trên bị đảo ngược như trong ngừng tim do rối loạn nhịp tim thì tiến hành sốc điện sớm để có thể cứu được tính mạng trẻ. Trường hợp này, nếu có 2 người 1 người cấp cứu cơ bản, 1 người gọi cấp cứu. Nếu chỉ có một nhân viên thì nên tiến hành gọi trung tâm cấp cứu trước và tiến hành cấp cứu cơ bản ngay sau đó.
Khởi động thiết bị y tế trước khi tiến hành cấp cứu cơ bản khi chỉ có một người cứu hộ trong trường hợp:
• Chứng kiến một người đột ngột ngất xỉu mà không có dấu hiệu báo trước gì.
• Chứng kiến một trẻ đột ngột ngất xỉu mà trẻ này có bất thường về tim và không có nghi ngờ nguyên nhân do hô hấp hay tuần hoàn.
Cháu có bị sao không?
Hỏi trẻ: “Cháu có bị sao không?” và kích thích trẻ như giữ đầu và lay tay trẻ. Những trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, nếu vì quá sợ mà không trả lời được, vẫn có thể đáp ứng bằng cách mở mắt hoặc kêu lên những tiếng nhỏ.
Chia sẻ với bạn bè của bạn: |